Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" Собрание закон

Вид материала

Закон

Содержание Обратная сторона справки Карта медицинского освидетельствования гражданина Акт исследования состояния здоровья Карта медицинского освидетельствования гражданина

Подобный материал:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 г. N 390 "Об утверждении, 3066.14kb.
• Вооруженных Силах Российской Федерации постановля ю:   Утвердить комплексный план, 123.93kb.
• Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2003 г. N 252-р Собрание закон, 84.32kb.
• Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года №332 «Об утверждении Положения, 88.89kb.
• Постановления Правительства Российской Федерации от 11 февраля 2005 г. N 71 Собрание, 12.8kb.
• Правительства Российской Федерации от 18 января 2003 г. №69-р Собрание закон, 289.92kb.
• Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. №395 "Об утверждении, 2247.33kb.
• Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 1999 г. N 1441 "Об утверждении, 549kb.
• Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 года n 395 "Об утверждении Положения, 2586.4kb.
• Правительства Российской Федерации от 27 августа 2004 года n 443 "Об утверждении Положения, 2104.5kb.

Приложение N 1

к Инструкции (пп.85, 86, 94, 95, 113, 116, 123, 125,

145, 151, 188, 199, 200, 202, 203,

212, 224, 225, 239, 240, 246)


Книга

протоколов заседаний военно-врачебной комиссии


________________________________________________________

(наименование комиссии)


——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

N п/п| Фамилия, имя, |Жалобы и | Данные | Заключение |Заключение

| отчество, дата | краткий |объективного | ВВК о |штатной ВВК

| рождения (день, | анамнез |обследования,| категории |

| месяц, год), | | результаты | годности к |

|воинское звание, | | специальных | военной |

| занимаемая | |исследований,| службе, |

| должность, | | диагноз | службе по |

|войсковая часть, | |(по-русски) и|специальнос-|

| призван на | | заключение | ти и др. |

| военную службу | | ВВК о | |

| (указать | | причинной | |

| призывную | |связи увечья | |

|комиссию города, | | (ранения, | |

| района субъекта | | травмы, | |

| Российской | | контузии), | |

|Федерации, день, | | заболевания | |

| месяц, год), | | | |

| поступил по | | | |

| контракту на | | | |

| военную службу | | | |

| (день, месяц, | | | |

| год, кем | | | |

| отобран), кем | | | |

| направлен на | | | |

|освидетельствова-| | | |

| ние | | | |

——————|—————————————————|—————————|—————————————|————————————|————————————

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

——————|—————————————————|—————————|—————————————|————————————|————————————

| | | | |

| | | | |


Приложение N 2

к Инструкции (пп.85, 86, 110, 145, 146, 151,

162, 213, 224, 225, 227, 234,

239, 240, 243, 246, 248)


Угловой штамп

военно-медицинского учреждения

(военно-врачебной комиссии)


Справка N ____


"__"________ 200_ г.

военно-врачебной комиссией _________________________________________

(наименование комиссии)

по направлению __________________________________________________________

_______________________________________________________ освидетельствован

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________, в Вооруженных силах РФ с ______

(день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

(месяц, год)

3. Воинское звание _________________________________________________

4. Занимаемая должность ___________________________________________,

специальность ___________________________________________________

5. Войсковая часть _________________________________________________

6. Поступил на военную службу:

а) по призыву ___________________________________________________

(указать военный комиссариат (город, район,

_________________________________________________________________________

субъект Российской Федерации), день, месяц, год)

б) по контракту _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать с кем и когда (день, месяц, год) заключен контракт о

прохождении военной службы)


Обратная сторона справки


7. Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) категория годности к военной службе (годность к службе по военной

специальности, др.):

На основании статьи___ графы___ расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Председатель комиссии ______________________________________________

(указать воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)


Секретарь комиссии _________________________________________________

(указать воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)


М.П.


Почтовый адрес комиссии ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Примечание. Номер справки соответствует порядковому номеру, под

которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний

военно-врачебной комиссии.


Приложение N 3

к Инструкции (пп.91, 95, 140, 239)


————————————

| |

| Место |

| для |

|фотокарточки|

| |

| |

————————————

(печать военного

комиссариата,

воинской части)


Карта

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего на военную службу по контракту


1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ___________________________

_________________________________________________________________________

2. Место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за

последние 12 месяцев ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская должность) ____

_________________________________________________________________________

7. Результаты исследований:


——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Исследования | Дата | Результат

| проведения |

————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————

Рост/масса тела | |

————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————

Общий анализ крови | |

————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————

Анализ крови на вирус иммунодефицита| |

человека | |

————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————

Анализ крови на серологические реакции на| |

сифилис | |

————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————

Общий анализ мочи | |

————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————

Флюорография органов грудной клетки | |

————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————

ЭКГ-исследование | |

————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————

Исследование на наркотические вещества | |

————————————————————————————————————————————|————————————|————————————————

Другие исследования | |

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————


8. Результаты освидетельствования:


——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Врачи-специалисты | Предварительное | Окончательное

| освидетельствование | освидетельствование

|"___" ________ 200_ г. | "___" _________ 200_ г.

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

1 | 2 | 3

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

Хирург | |

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

Терапевт | |

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

Невропатолог | |

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

Психиатр | |

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

Окулист | |

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

Оториноларинголог | |

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

Стоматолог | |

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

Дерматовенеролог | |

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

Другие | |

врачи-специалисты | |

|———————————————————————|—————————————————————————————

| |

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

Диагноз (по-русски)| |

————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————————

Заключение о|На основании статьи___|На основании статьи____

категории годности|графы___ расписания|графы___ расписания болезней

к военной службе |болезней и ТДТ|и ТДТ (приложение к

|(приложение к Положению|Положению о военно-врачебной

|о военно-врачебной|экспертизе, утвержденному

|экспертизе, |постановлением Правительства

|утвержденному |Российской Федерации 2003 г.

|постановлением |N 123___________________

|Правительства |______________________

|Российской Федерации|

|2003 г. N 123 ____ |

|___________________ |

| |Председатель ВВК ___

|Председатель ВВК ___ |______________________

|___________________ |(воинское звание,

|(воинское звание, |______________________

|___________________ |подпись, инициал имени,

|подпись, инициал имени,|фамилия)

|фамилия) |

| |Секретарь

|Секретарь |ВВК __________________

|ВВК _______________ |(подпись, инициал имени,

|(подпись, инициал|фамилия)

|имени, фамилия) |

| |М.П.

|М.П. |

| |


Приложение N 4

к Инструкции (пп.94, 97, 105,

113, 114, 116)


Лист

медицинского освидетельствования


_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)


Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные объективного исследования ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических,

инструментальных и др.) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Заключение врача-специалиста. На основании статьи_____ графы____

расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной

экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской

Федерации 2003 года N 123)

_________________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе, показатель предназначения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия врача)


"___"______ 200__ г.


Приложение N 5

к Инструкции (пп.94, 212)


Угловой штамп медицинского

учреждения здравоохранения,

военно-медицинского учреждения


Акт

исследования состояния здоровья


_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

находился по направлению военного комиссара _____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование военного комиссариата)

от "___"______ 200_ г. N на стационарном, амбулаторном (ненужное

зачеркнуть) обследовании в ______________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

_________________________________________________________________________

с _____ 200_ г. по _____ 200_ г.


Жалобы _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные объективного исследования ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты специальных исследований (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,

начальник военно-медицинского учреждения

____________________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)


Заведующий (начальник) отделения

____________________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)


Врач, проводивший обследование

____________________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)


М.П.


Почтовый адрес медицинского учреждения, военно-медицинского

учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Приложение N 6

к Инструкции (пп.101, 102, 105, 107,

108, 113, 114, 116, 239)


————————————————————————————

| |

| Место |

| для |

| фотокарточки |

| |

| |

————————————————————————————

(печать военного комиссариата,

войсковой части)


Карта

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего в училище, военно-учебное заведение


1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ___________________________

_________________________________________________________________________

(на военнослужащего указать воинское звание)

2. Место жительства (адрес) ________________________________________

_________________________________________________________________________

(на военнослужащего указать адрес и условное наименование части)

3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за

последние 12 месяцев_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Результаты обследования и освидетельствования:


——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Обследование | Освидетельствование

|—————————————————————————————————————————————————

| предварительное | окончательное

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

1 | 2 | 3

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Жалобы и анамнез | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Флюорография органов| |

грудной клетки | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Рентгенография | |

околоносовых пазух | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Общий анализ крови | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Анализ крови на вирус| |

иммунодефицита человека| |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Анализ крови на| |

серологические реакции| |

на сифилис | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Исследование на предмет| |

употребления | |

наркотических веществ | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

ЭКГ-исследования | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Общий анализ мочи | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Другие исследования | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Рост/масса тела | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Динамометрия ручная:| |

(правая/левая кисть) | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Динамометрия становая | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Терапевт | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Эндокринная система | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Сердечно-сосудистая | |

система | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Функциональная проба: |в покое| после |через 2|в покое | после |через 2

| |нагруз-| мин | |нагруз-| мин

| | ки | | | ки |

————————————————————————|———————|———————|———————|————————|———————|————————

- пульс в минуту | | | | | |

————————————————————————|———————|———————|———————|————————|———————|————————

- артериальное давление| | | | | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Органы дыхания | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Органы пищеварения | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Почки | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Селезенка | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Диагноз: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Заключение: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Дата, подпись, инициал| |

имени, фамилия врача. | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Хирург | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Лимфатические узлы | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Костно-мышечная система| |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Периферические сосуды | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Мочеполовая система | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Анус и прямая кишка | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Диагноз: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Заключение: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Дата, подпись, инициал| |

имени, фамилия врача. | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Невропатолог | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Черепно-мозговые нервы | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Двигательная сфера | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Рефлексы | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Чувствительность | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Вегетативная нервная| |

система | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Диагноз: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Заключение: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Дата, подпись, инициал| |

имени, фамилия врача. | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Психиатр | |

Восприятие | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Интеллектуально-мнести-| |

ческая сфера | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Эмоционально-волевая | |

сфера | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Диагноз: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Заключение: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Дата, подпись, инициал| |

имени, фамилия врача. | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Офтальмолог |правый глаз|левый глаз |правый глаз |левый глаз

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Цветоощущение | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Острота зрения без| | | |

коррекции | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Острота зрения с| | | |

коррекцией | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Рефракция | | | |

скиаскопически | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Бинокулярное зрение | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Ближайшая точка ясного| | | |

зрения | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Слезные пути | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Веки и конъюнктивы | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Положение и подвижность| | | |

глазных яблок | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Зрачки и их реакция | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Оптические среды | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Глазное дно | | | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Диагноз: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Заключение: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Дата, подпись, инициал| |

имени, фамилия врача. | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Оториноларинголог | |

Речь | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Носовое дыхание | справа | слева | справа | слева

|———————————|———————————|————————————|————————————

| | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Восприятие шепотной| | | |

речи | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Барофункция уха | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Функции вестибулярного| | | |

аппарата | | | |

————————————————————————|———————————|———————————|————————————|————————————

Обоняние | | | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Диагноз: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Заключение: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Дата, подпись, инициал| |

имени, фамилия врача. | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Стоматолог | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Прикус | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Слизистая полости рта | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Зубы | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Десны | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Диагноз: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Заключение: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Дата, подпись, инициал| |

имени, фамилия врача. | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Дерматовенеролог | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Диагноз: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Заключение: | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Дата, подпись, инициал| |

имени, фамилия врача. | |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Другие | |

врачи-специалисты | |

|———————————————————————|—————————————————————————

| |

————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————————

Диагноз, заключение,| |

дата, подпись, инициал| |

имени, фамилия врача | |

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————


7. Заключения военно-врачебных комиссий:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании

___________________________________ "__" ______200_ г.:

(указать наименование комиссии)

на основании статьи____ графы____ расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Председатель комиссии ______________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)


Секретарь комиссии _________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)


М.П.


б) при окончательном медицинском освидетельствовании

___________________________________ "__" ______200_ г.:

(указать наименование комиссии)

на основании статьи____ графы____ расписания болезней и ТДТ (приложение к

Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением

Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) _____________________

_________________________________________________________________________


Председатель комиссии ______________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)


Секретарь комиссии _________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)


М.П.


Приложение N 7

к Инструкции (пп.121, 123, 205, 239)


Карта

медицинского освидетельствования

гражданина, пребывающего в запасе


1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Воинское звание _________________________________________________

4. Военно-учетная специальность ____________________________________

5. Результаты освидетельствования:


——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Исследования, | "__" ___200_ г. | "__" ___200_ г. | "__" ___200_ г.

врачи-специалисты| | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

1 | 2 | 3 | 4

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Общий анализ| | |

крови | | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Общий анализ мочи| | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Флюорография | | |

органов грудной| | |

клетки | | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

ЭКГ исследования | | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Внутриглазное | | |

давление | | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Другие | | |

исследования | | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Рост/масса тела | | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Хирург | | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Терапевт | | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Невропатолог | | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Окулист | | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Оториноларинголог| | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Стоматолог | | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————

Диагноз | | |

(по-русски) | | |

| | |

——————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————————————

Заключение ВВК |На основании|На основании|На основании|

|статьи___ |статьи___ графы___|статьи___ |

|графы___ |расписания |графы___ |

|расписания |болезней и ТДТ|расписания |

|болезней и ТДТ|(приложение к|болезней и ТДТ|

|(приложение к|Положению о|(приложение к|

|Положению о|военно-врачебной |Положению о|

|военно-врачебной |экспертизе, |военно-врачебной |

|экспертизе, |утвержденному |экспертизе, |

|утвержденному |постановлением |утвержденному |

|постановлением |Правительства |постановлением |

|Правительства |Российской |Правительства |

|Российской |Федерации 2003|Российской |

|Федерации 2003|года N 123) ____ |Федерации 2003|

|года N 123) ____ | |года N 123) ____ |

|______________ | |______________ |

| |Председатель ВВК | |

|Председатель ВВК |______________ |Председатель ВВК |

|______________ |(воинское звание,|______________ |

|(воинское звание,|подпись, |(воинское звание,|

|подпись, |______________ |подпись, |

|______________ |(инициал имени,|______________ |

|(инициал имени,|фамилия) |(инициал имени,|

|фамилия) | |фамилия) |

| |Секретарь | |

|Секретарь |ВВК __________ |Секретарь |

|ВВК __________ | (подпись, |ВВК __________ |

| (подпись, |______________ | (подпись, |

|______________ |инициал имени,|______________ |

|инициал имени,|фамилия) |инициал имени,|

|фамилия) | |фамилия) |

| |М.П. | |

|М.П. | |М.П. |

| | | |


Приложение N 8

к Инструкции (пп.126, 127, 213, 214, 215, 224,

225, 227, 234, 239, 240,

242, 243, 244, 245, 247, 248)


Свидетельство о болезни N _____


"___"_______ 20__ г. военно-врачебной комиссией _________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование комиссии)

по направлению __________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________, в Вооруженных Силах РФ ________

(день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Воинское звание _________________________________________________

4. Занимаемая должность _____________________________, специальность

_________________________________________________________________________

5. Войсковая часть _________________________________________________

6. Поступил на военную службу:

а) по призыву ______________________________________________________

(день, месяц, год и какой призывной комиссией района,

города, субъекта РФ)

б) по контракту ___________________________________________________,

(день, месяц, год, кем отобран)

контракт заключен до _______________________________________________

(день, месяц, год)

7. Рост _____ см. Масса тела _____ кг. Окружность груди (спокойно)

___ см.

8. Жалобы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Анамнез _________________________________________________________

(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

_________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие

_________________________________________________________________________

или отсутствие справки о травме.

_________________________________________________________________________

Влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы,

_________________________________________________________________________

результаты предыдущих медицинских освидетельствований, применявшиеся

_________________________________________________________________________

лечебные мероприятия и их эффективность, пребывание в отпуске по

_________________________________________________________________________

болезни, лечение в санаториях и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Находился на обследовании и лечении ____________________________

(указать медицинские учреждения

_________________________________________________________________________

здравоохранения, военно-медицинские учреждения и время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) категория годности к военной службе (годность к службе по

военно-учетной специальности и др.):

На основании статьи____ графы____ расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид

_________________________________________________________________________

транспорта, необходимость проезда в отдельном купе (каюте)


Председатель комиссии ______________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)


Секретарь _________________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)


М.П.


Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________

_________________________________________________________________________


Заключение штатной военно-врачебной комиссии:


_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Примечание. Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому

номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов

заседаний военно-врачебной комиссии.


Приложение N 9

к Инструкции (п.127)


Карта

изучения причин необоснованного призыва гражданина

на военную службу по состоянию здоровья