Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" Собрание закон
| Вид материала | Закон |
- Постановление Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 г. N 390 "Об утверждении, 3066.14kb.
- Вооруженных Силах Российской Федерации постановля ю: Утвердить комплексный план, 123.93kb.
- Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2003 г. N 252-р Собрание закон, 84.32kb.
- Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года №332 «Об утверждении Положения, 88.89kb.
- Постановления Правительства Российской Федерации от 11 февраля 2005 г. N 71 Собрание, 12.8kb.
- Правительства Российской Федерации от 18 января 2003 г. №69-р Собрание закон, 289.92kb.
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. №395 "Об утверждении, 2247.33kb.
- Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 1999 г. N 1441 "Об утверждении, 549kb.
- Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 года n 395 "Об утверждении Положения, 2586.4kb.
- Правительства Российской Федерации от 27 августа 2004 года n 443 "Об утверждении Положения, 2104.5kb.
Приложение N 17
к Инструкции (п.215, 227)
Протокол N ___
заседания __________________________________ военно-врачебной комиссии по
(указать наименование комиссии)
определению причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания
"___" __________ 200__ г.
1. Рассмотрено _____________________________________ (указать номер,
(обращение, письмо, жалоба, заявление)
дату документа, от кого поступил, по какому вопросу) ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с
указанием их даты, номера и т.п.):
1) Документы о прохождении военной службы (военный билет,
красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской
обязанности, боевая характеристика, аттестации, копии наградного листа к
ордену (медали) и т.д.)__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) Пенсионное дело N _______________________________________________
(указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение)
_________________________________________________________________________
3) Личное дело N ___________________________________________________
4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать номер, число, месяц, год составления документа,
наименование учреждения)
_________________________________________________________________________
5) Медицинская книжка за период с ____________ по __________________
(месяц, год) (месяц, год)
6) Другие медицинские документы (история болезни, выписной эпикриз,
и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7) Справка архива __________________________________________________
(указать архив, N и дату справки)
8) Акт судебно-медицинской экспертизы N____ от "___" ________ 20_ г.
_________________________________________________________________________
(указать наименование учреждения, проводившего экспертизу)
9) Другие документы (показания свидетелей, справка бюро МСЭ и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Установлено:
Фамилия _________________________________________________________________
Имя ________________________ Отчество ___________________________________
Дата рождения _____________ Воинское звание _____________________________
Данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах:
_________________________________________________________________________
(указать день, месяц, год поступления на военную службу, кем призван
_________________________________________________________________________
или отобран, период участия в боевых действиях (время вхождения
_________________________________________________________________________
частей в состав действующей армии с указанием N страниц и N перечней
_________________________________________________________________________
Генерального штаба Вооруженных Сил), в вооруженных конфликтах, в
_________________________________________________________________________
работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата и основание увольнения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Обоснование заключения ВВК:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач _______________________________________________________________
Заключение ______________________________ военно-врачебной комиссии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Результаты голосования членов комиссии:
"За" - __________
"Против" - __________
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)
Председатель комиссии ___________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Члены комиссии __________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение _____________ ВВК отправлено ____________________________
____________________________________________________________________
(указать адрес, дату, исх. N)