Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980 г
| Вид материала | Документы |
СодержаниеВрачебно-контрольная карта I. общие сведения Ii. общие данные спортивного анамнеза Iii. данные ближайшего Спортивного анамнеза |
- Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980, 6591.07kb.
- Министерство здравоохранения СССР министерство торговли ссср , 760.15kb.
- Министерство здравоохранения СССР приказ 11 ноября 1971, 541.11kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1950.07kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1986.03kb.
- Ежегодно во всем мире отмечается День здоровья. 7 апреля 1980 года он проходил под, 146.78kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1369.05kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 2205.71kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1322.75kb.
- Резолюция 34/180 Генеральной Ассамблеи ООН конвенция о ликвидации всех форм дискриминации, 201.43kb.
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Нервная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ Осмотр специалистов: ¦ ¦ ¦
¦офтальмолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦отоларинголога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦хирурга ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦травматолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦стоматолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦других специалистов (вписать) ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
Стр. 3 ф. N 061/у
спортивного анамнеза
---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦ 3-е обследование ¦ 4-е обследование ¦
¦ Дата осмотра _______________ ¦ Дата осмотра _______________ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------
внутренних органов
---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------
Стр. 4 ф. N 061/у
21. Функциональная проба
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦Число, месяц, год исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------T-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ н ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ а +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ г ¦Пульс .............¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Д р +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ о у ¦Характер пульса ...¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ з +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ к ¦Кровяное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦...................¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----T----+-------------------+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+
¦ ¦ ¦10 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦20 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ н ¦ ¦30 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ П а ¦ п +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ о г ¦ у ¦40 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ с р ¦ л +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ л у ¦ ь ¦50 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ е з ¦ с +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ к ¦ ¦60 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦Давление ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Характер пульса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ лежа ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Аускультация +----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ стоя ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------
22. Заключение
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦ Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Состояние здоровья +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦(функциональное состояние) +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Медицинская группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Допуск к занятиям, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соревнованиям по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Направлен к специалисту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Повторная явка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Рекомендовано +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Примечание +-----------+-----------+-----------+-----------+
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 062/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения спортсмена
_________________________________________________________________
Врачебно-физкультурный диспансер
Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
ДСО _____________________________________________________________
Вид спорта ______________________________________________________
Разряд __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия тренера ________________________________
Врач ___________________________________________
Дата заполнения ________________________________
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное
наблюдение.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 1 ф. N 062/у
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________ Пол _________
Домашний адрес __________________________________________________
____________________________________ Телефон ____________________
N поликлиники по месту жительства _______________________________
Образование ________________ Профессия __________________________
Место работы ____________________________________________________
Продолжительность рабочего дня __________________________________
Семейное положение ______________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
_____________________________________________________раз в день.
Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно
(подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
количество папирос в день ___________________
2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания в семье _____________________________________________
_________________________________________________________________
3. Изменения общих сведений _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 2 ф. N 062/у
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
тренера) ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-----------T----T----T----T---T----¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+---+----+
3. Динамика спортивной ¦Разряд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
квалификации +----------+----+----+----+---+----+
¦Вид спорта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----+----+----+---+-----
4. Динамика спортивных результатов ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 062/у
5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная,
разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет
(подчеркнуть) _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда,
причины, признаки) ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть,
лечение, остаточные явления) _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 062/у
III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
------------------------------------------------------------------
¦ Дата обследования
+----------------------------------------T------------------------
¦1. Когда и с каким результатом закончил ¦
¦ предыдущий спортивный год (сезон). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦2. Продолжительность и характер отдыха ¦
¦ после предыдущего года (сезона). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦3. Характеристика тренировок по периодам¦
¦ (когда начал тренироваться, частота,¦
¦ продолжительность и характер¦
¦ тренировок). ¦
¦ Изменил ли режим тренировок. ¦
¦ Число проведенных соревнований, их¦
¦ масштабы и результаты): ¦
¦ а) подготовительный период ¦
¦ б) основной период ¦
¦ в) активный отдых ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦4. Заболевания, спортивные травмы,¦
¦ перетренировки или физическое¦
¦ перенапряжение в этом спортивном году¦
¦ (сезоне). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦5. Как оценивает спортсмен свою¦
¦ тренированность в настоящее время. ¦
L----------------------------------------+------------------------
Стр. 5 ф. N 062/у
СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
------------------------------------------------------------------
Стр. 6 ф. N 062/у
Антропометрические
-------------------------------------------T--------T-------------
¦ ¦ Дата ¦ Оценка <*>
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Возраст ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Вес ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост стоя ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост сидя ¦ ¦
+---------T--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦шеи ¦ ¦
¦ +--------------T-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦
¦ ¦плеча правого +-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ напряж. ¦ ¦
¦ +--------------+-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦
¦ ¦плеча левого +-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ напряж. ¦ ¦
¦ +--------------+-----------------+--------+-------------
¦ ¦грудной клетки вдох ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> выдох ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> пауза ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> размах ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦бедра правого ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> левого ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦голени правой ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> левой ¦ ¦
+---------+--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦плечевой ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦гр. фронтальный ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦гр. сагитальный ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦тазовый ¦ ¦
+---------+--------------------------------+--------+-------------
¦Динамометрия правой кисти ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ >> левой кисти ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ >> становая ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Жизненная емкость легких ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Общая оценка физического развития и ¦ ¦
¦соответствия его указанному возрасту ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+--------+-------------