Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980 г
| Вид материала | Документы |
СодержаниеОтрезной талон |
- Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980, 6591.07kb.
- Министерство здравоохранения СССР министерство торговли ссср , 760.15kb.
- Министерство здравоохранения СССР приказ 11 ноября 1971, 541.11kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1950.07kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1986.03kb.
- Ежегодно во всем мире отмечается День здоровья. 7 апреля 1980 года он проходил под, 146.78kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1369.05kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 2205.71kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1322.75kb.
- Резолюция 34/180 Генеральной Ассамблеи ООН конвенция о ликвидации всех форм дискриминации, 201.43kb.
17. Профилактические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
посещения +--------+--------+--------+--------+--------
врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+--------+--------+--------+--------+--------
сестры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+--------+--------+--------+--------+--------
18. Заключительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дезинфекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стр. 3 N 030-4/у
19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
нетрудоспособность по туберкулезу
--------------T-------T---------------T---------------T----------¬
¦Этапы и место¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проведения ¦Даты ¦ ¦Курс противоре-¦Число дней¦
¦(амбулаторно,¦(число,¦ Продолжит. ¦цидивн. лечения¦временной ¦
¦ больница, ¦месяц, ¦ химио-терапии ¦(химио-профил.)¦ нетрудо- ¦
¦ санаторий, ¦год) ¦(химио-профил.)¦ закончен. ¦способнос-¦
¦ другое ¦с... ¦ в днях ¦ Да, нет ¦ти по ту- ¦
¦ санаторное ¦по ... ¦ ¦ ¦беркулезу ¦
¦ учреждение) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
L-------------+-------+---------------+---------------+-----------
продолжение
--------------T-------T---------------T---------------T----------¬
¦Этапы и место¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проведения ¦Даты ¦ ¦Курс противоре-¦Число дней¦
¦(амбулаторно,¦(число,¦ Продолжит. ¦цидивн. лечения¦временной ¦
¦ больница, ¦месяц, ¦ химио-терапии ¦(химио-профил.)¦ нетрудо- ¦
¦ санаторий, ¦год) ¦(химио-профил.)¦ закончен. ¦способнос-¦
¦ другое ¦с... ¦ в днях ¦ Да, нет ¦ти по ту- ¦
¦ санаторное ¦по ... ¦ ¦ ¦беркулезу ¦
¦ учреждение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
L-------------+-------+---------------+---------------+-----------
20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название
операции) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Рентгенологические исследования
-------------T--------T----------T------------T--------T---------¬
¦Дата (число,¦Методика¦Результат ¦Дата (число,¦Методика¦Результат¦
¦месяц, год) ¦ ¦ ¦месяц, год) ¦ ¦ ¦
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
L------------+--------+----------+------------+--------+----------
22. Исследование на БК
-------T-----T--------T------T-----T-------T------T-----T-------¬
¦ Дата ¦ ¦Резуль- ¦ Дата ¦ ¦Резуль-¦ Дата ¦ ¦Резуль-¦
¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦
¦ ло, ¦дика ¦ БК+, ¦ ло, ¦дика ¦ БК+ ¦ ло, ¦дика ¦ БК+, ¦
¦месяц,¦ ¦ БК- ¦месяц,¦ ¦ БК- ¦месяц,¦ ¦ БК- ¦
¦ год ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
L------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+--------
23. Туберкулиновые пробы
----------T------------T---------T-------T------------T---------¬
¦ Дата ¦ ¦Результат¦ Дата ¦ ¦Результат¦
¦ (число, ¦Проба и доза¦ (размер ¦(число,¦Проба и доза¦ (размер ¦
¦ месяц, ¦туберкулина ¦ папулы ¦месяц, ¦туберкулина ¦ папулы ¦
¦ год) ¦ ¦ в мм) ¦ год) ¦ ¦ в мм) ¦
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
L---------+------------+---------+-------+------------+----------
24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
---------T------------T----------T-------T------------T----------¬
¦ Дата ¦ Размер ¦Осложнения¦ Дата ¦ Размер ¦Осложнения¦
¦(число, ¦рубчика в мм¦ ¦(число,¦рубчика в мм¦ ¦
¦месяц, ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦
¦ год) ¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦ ¦
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
L--------+------------+----------+-------+------------+-----------
Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с
детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную
комнату - 5).
стр. 4 N 030-4/у
25. На начало года заполнения карты ----¬ ---T--¬
или взятия на учет L---- 19 L--+---
код год
26. При их ----¬ ---T--¬----¬ ---T--¬ ----¬ ---T--¬
изменении L---- 19 L--+---L---- 19 L--+--- L---- 19 L--+---
код год код год код год
27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)---T--¬ ---T--¬ ---T--¬
L--+--- L--+--- 19 L--+---
число месяц год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
истечение срока контроля;
переведен в другое учреждение;
диагноз туберкулеза не подтвердился;
умер в туб. стационаре;
умер в стационаре другого профиля;
умер на дому;
отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении
года;
другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):
туберкулез;
последствия туберкулеза;
травма;
другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 054/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Именной список призывников _____________ годов рождения, направляемых для
систематического лечения в _________________________________________________
наименование учреждения
--------------------------------------------------------------------------------
Союзная республика ____________________________________________________________
область (край) АССР ____________ нас. пункт ____________ район ________________
----T----------------------T-----------------T------------T----------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Сроки явки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------T-------------+
¦NN ¦Фамилия, имя, отчество¦Место жительства ¦Место работы¦Название болезни¦ назнач. ¦ явился ¦
¦п/п¦ ¦(подробный адрес)¦ ¦ ¦ явиться ¦(м-ц, число) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(м-ц, чи-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сло) ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
L---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+--------------
и т.д. до конца страницы
Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для систематического
лечения путем замены слова "направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный военный
комиссар" заменяется словами "главный врач".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 054/у
----T----------------------T-----------------T------------T----------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Сроки явки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------T-------------+
¦NN ¦Фамилия, имя, отчество¦Место жительства ¦Место работы¦Название болезни¦ назнач. ¦ явился ¦
¦п/п¦ ¦(подробный адрес)¦ ¦ ¦ явиться ¦(м-ц, число) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(м-ц, чи-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сло) ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
L---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+--------------
и т.д. до конца страницы
"..." ____________________ 19. . г. Районный военный комиссар __________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______
1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л
_________________________ 2. Дата рождения ____________________ И
3. Местожительство призывника _________________________________ Н
_______________________________________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ О
4. Место работы _______________________________________________ Т
5. Занимаемая должность _______________________________________ Р
6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при Е
приписке ___________________________________________________ З
_______________________________________________________________ А
_________________________________________________________________
7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН
Лечебной карты призывника N ______
(по снятии призывника с лечения заполняется
и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)
Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
И _________________________ 2. Дата рождения ____________________
Н 3. Местожительство призывника _________________________________
Я _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
О _______________________________________________________________
Т 4. Место работы _______________________________________________
Р 5. Занимаемая должность _______________________________________
Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при
З приписке ___________________________________________________
А _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Данные объективного обследования _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Л
12. Данные лабораторного исследования __________________________ И
_______________________________________________________________ Н
_______________________________________________________________ И
13. Данные других исследований _________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
14. Какое проведено лечение ____________________________________
_______________________________________________________________ О
_______________________________________________________________ Т
15. Результат лечения __________________________________________ Р
16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности Е
к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения З
_______________________________________________________________ А
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________
Печать лечучреждения "..." __________________ 19... г.
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Оборотная сторона ф. N 053/у
Прохождение лечения
9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные
первичного осмотра ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Диагноз (по русски) __________________________________________
_________________________________________________________________
12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к
военной службе при снятии с учета лечебного учреждения
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Данные медицинского наблюдения
------------T------------------------T---------------------------¬
¦Дата посещ.¦ Текущие наблюдения ¦ Назначения ¦
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
L-----------+------------------------+----------------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 045/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
обратившегося за антирабической помощью
"..." _______________ 19... г.
дата обращения
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
2. Возраст ______________________________________________________
3. Дом. адрес, телефон __________________________________________
4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________
_________________________________________________________________
5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____
_________________________________________________________________
6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда
_________________________________________________________________
7. Описание повреждения и локализация его _______________________
________________________________________________________________
8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______
_________________________________________________________________
9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________
_________________________________________________________________
10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,
лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________
11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно
(подчеркнуть или вписать) ____________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!