Geum.ru

Рецензенты: доктор медицинских наук профессор

Вид материалаМонография
Подобный материал:
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   ...   44

С самого раннего детства ребенка обучают к "правильному" осуществлению целого ряда функций, связанных с питанием, отправлениями, овладением инструментами, как мыслить и чувствовать. Мать, добивается от ребенка контроля над функциями его организма путем награды и наказания. В тоже время надо отметить, что обучение человеческого мозга, происходит и без учителя: на зрительные, слуховые, тактильные и прочие рецепторы поступает информация из окружающей среды. Что при этом происходит? Происходит обучение нейронных сетей, внутри нервной системы происходит некая самоорганизация. От того, насколько качественно будет выполнено обучение и самообучение, зависит способность сети решать поставленные перед ней проблемы в жизни индивида.

Существует великое множество различных алгоритмов обучения, которые делятся на два больших класса: детерминистские и стохастические. В первом из них подстройка весов синаптических связей представляет собой жесткую последовательность действий, во втором – она производится на основе действий, подчиняющихся некоторому случайному процессу. В терапии должна использоваться динамическая подстройка весовых коэффициентов синапсов, в ходе которой выбираются, как правило, наиболее слабые связи и изменяются на малую величину в ту или иную сторону. Для закрепления сохраняются только те изменения, которые повлекли уменьшение ошибки на выходе всей сети.

Алгоритмы обучения изменяют структуру нейронной сети, то есть количество активных нейронов и их взаимосвязи. Такие преобразования правильнее назвать - самоорганизацией. Очевидно, что подстройка синапсов проводиться на основании информации, доступной в нейроне, то есть его состояния и уже имеющихся весовых коэффициентов синапсов. Исходя из этого соображения и, что более важно, по аналогии с известными принципами самоорганизации нервных клеток должны быть, построены алгоритмы обучения нейронной сети.

Обучение обычно строится так: существует набор примеров с заданными ответами. Эти примеры предъявляются. Нейроны получают по входным связям сигналы – «условия примера», преобразуют их, несколько раз обмениваются преобразованными сигналами и, наконец, выдают ответ – также набор сигналов. Отклонение от правильного ответа штрафуется. Обучение состоит в минимизации штрафа как (неявной) функции связей. Эффективное обучение происходит в измененном состоянии сознания. Перспективным является использование биологической обратной связи.

Мозг учиться постоянно, и для обучения необходима «обучающая среда». Она (нейронная сеть) запоминает, а затем воспроизводит поведение индивида в ситуациях, которые ей известны. Для лечения и улучшения процессов психического развития необходимо использовать подход, который бы способствовал выбору слоев нейронной сети и их обучение путем изменения в ней веса рецепторов. Лечение = обучение нейронной сети, таким образом, чтобы произошло (достижение) преобразования механизмов болезненного отражения действительности. Необходимы технологии, использующие биологически обратную связь, которые прицельно воздействовали на нейронные сети. Существуют, по механизмам активности, бинарные и аналоговые нейронные сети. Первые из них оперируют с двоичными сигналами, и выход каждого нейрона может принимать только два значения: логический ноль ("заторможенное" состояние) и логическая единица ("возбужденное" состояние). В аналоговых сетях выходные значения нейронов спо­соб­ны принимать непрерывные значения. Выделяют нейронные сети по временному принципу: синхронные и асинхронные. Сети с непрерывным временем и сети с дискретным асинхронным временем. Сети с дискретным временем, функционирующие синхронно. В первом случае в каждый момент времени свое состояние меняет лишь один нейрон. Во втором – состояние меняется сразу у целой группы нейронов, как правило, у всего слоя. Можно сказать, что работа сетей сводится к классификации (обоб­щению) входных сигналов, принадлежащих n-мерному гипер­про­странству, по некоторому числу классов. Это происходит путем разбиения гипер­про­стран­ства ги­пер­плоскостями.

Выделяют сети прямого распространения (сети без циклов) и сети с циклами (ациклические сети и сети с циклами). У первых сигналы поступают на элементы первого (входного) слоя и, проходя по связям, доходят до элементов последнего слоя. После ухода сигналов с последнего слоя все элементы сети оказываются «обесточенными» (ни по одной связи сети не проходит ни одного сигнала). Сложнее обстоит дело в сетях с циклами. В случае общего положения, после подачи сигналов на входные элементы сети по связям между элементами, входящими в цикл, сигналы циркулируют сколь угодно долго. Среди сетей с циклами существует еще одно разделение, сильно влияющее на способ функционирования сети: равновесные сети с циклами и сети с ограниченными циклами.

Патологические состояния это результат изменений функциональных систем, изменения взаимодействия между собой и факторами социального поля. За счет, перестройки функциональных систем, можно восстановить нарушенные, и даже пораженные психические функции (Лурия А.Р., 1973). Используются перестройки внутрисистемные и межсистемные (включение процесса высшего уровня или замена выпавшего звена функциональной системы новым звеном). Опора на сохранные звенья в структуре, внешнее программирование восстанавливаемой функции.

С учетом того, что функциональная система может попеременно находиться то в "гипнотическом" состоянии, и тогда она воспринимает, накапливает информацию, и "закрытом" состоянии, когда она просто отражает информацию - идет ее изменение с использованием методов и приемов приведение ее в оптимальное состояние.

Для лечения используются различные методы создания «искусственных» антисистем (Крыжановский Г.Н., 1997). К примеру: активирование системы (световые датчики-эпифиз и др.), световым раздражением проводится воздействие на соответствующую функциональную систему, что ведет к уменьшению и даже исчезновению депрессивного синдрома. С помощью методов гипнотерапии создается антисистема (установка, которая представляет собой искусственную антисистему). Она формируется в мозге через вторую сигнальную систему и имеет специфическую направленность против лежащей в основе психопатологического синдрома патологической системы. К «искусственным» антисистемам относятся и возникающие у самого больного способы психологической защиты от патологических проявлений; их необходимо использовать и развивать. Запустить "генеративный" процесс на более высоком уровне организации системы, чем находится патологическая система или совокупность систем. Это будет способствовать максимальному объему самоорганизации и интеграции на глубинных уровнях всего человека или суперсистемы (Гриндер Дж., Бэндлер Р., 1981; Дилтс Р., 1983).

Используются стратегии лечебного психогенного воздействия: манипулятивная, императивная и развивающая. Манипулятивное - подсознательное стимулирование в обход внутреннего контроля. Императивная стратегия не затрагивает глубинных структур личности, а поддерживает имеющиеся когнитивные структуры. Развивающая стратегия ориентирована на долгосрочный эффект, на изменение личности и осуществляется в процессе длительного диалогового контакта с пациентом (Бьюдженталь Дж., 2001).

Лечение, не достигнет успеха, если не будет реконструирован исходный травматичный момент наряду с аффектом, ассоциированным с ситуацией травмы. Цель терапии травм случившихся в детстве: переработка, переосмысление и закрытие эмоциональных травм, преодоление запрограммированности поведения и жизненных выборов. Подход к достижению целей предусматривает проведение когнитивных и поведенческих методик с учетом стадий терапии. На начальной стадии раскрытие подавленных травматических воспоминаний, проработка травматических переживаний, абреакций сопровождается ухудшению состояния, углублению регрессии и дисфункций. Об этом надо знать и принять необходимые меры по смягчению состояний. В зависимости от силы Эго пациента на проведение первой стадии лечения может потребоваться от нескольких месяцев до 2-3 лет. Многие пациенты удовлетворяются проводимым лечением, если наступает улучшение в аффективном и когнитивном функционировании. На средней стадии лечении, цели включают: - обсуждение травм, если пациент способен облечь в слова травматический опыт; способность понимать смысл того, что с ним произошло и коррекция когнитивных нарушений. Пациенту оказывается помощь в создании интегрированного воспоминания о том, что с ним произошло, и что пережитые им чувства означали в действительности. Необходимо стремиться к тому чтобы пациент смог осознать: - травма случилась много лет назад; - он выжил благодаря силе своей нервной системе; - сегодня ничего подобного из прошлого с ним не происходит. Снять, если имеется, чувство его вины в происшедшем с ним. Затем пациенту показывается, что травма не разрушила его самооценку. Если пациент не может облечь в слова травматические переживания, используются невербальные методики. Они включают: десенсетизации, реструктуризации, дезактуализации чувств, применение методики движения глазных яблок, телесноориентированные методики, танцевальная терапия. Взаимодействуя с врачом, пациент учиться тому, что он может и должен переносить связанную с переживаниями боль. Посредством контролируемого и координируемого переживания интенсивных аффектов связанных с травмой, пациент сможет уменьшить интенсивность своих страхов, боли. В дальнейшем врач может помочь пациенту найти необходимые слова для описания своих переживаний и придать им смысл. Только посредством взаимоотношений с врачом пациент может сталкиваться с воспоминаниями контролируемым образом, путем построения прочных, доверительных, гарантирующих безопасность взаимоотношений с ним.

До терапии у пациентов восприятие заполнено неверными идеями и искажениями в отношения себя самого и окружающего его мира. Они могут касаться идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей. Врач подводит пациента к переоценке предшествующего понимания того, каким образом существует реальный мир. Средняя фаза лечения может занять 1-3 года.

Лечение средней стадии крайне сложно. Вообще лечение не должны проводить начинающие врачи или даже опытные, не прошедшие специального тренинга и наблюдения за несколькими пациентами.

Цели заключительной стадии лечения: - пережить, простить, позволить уйти прошлому; - установить и поддерживать более здоровые взаимоотношения; - укрепление идентичности; - завершить терапию и пережить «утрату» врача.

Лечебно-реабилитационный процесс в "психотравматологии" представляет собой комплекс воздействий на разных уровнях (клиническом, психологическом, индивидуално-типологическом, социально-психологическом), предусматривает выделение интегральных системных единиц анализа и, соответственно, ключевых «мишеней» (Дмитриева Т.Б., Тихоненко В.А., 2001).

Психическая травма, психогении действуют на инстинктивную сферу, прежде всего инстинкт самосохранения. Инстинкт сопряжен с аффективной сферой. Особенное внимание уделяется аффектам пациента. Необходимо обнаружить аффект в рассказе пациента и освободить аффект от искажений. Снятие аффективной напряженности, т.е. того, что кумулировалось психогениями. На следующем этапе аффект должен быть признан и пережит на телесном уровне; наконец для аффекта должно быть найдено вербальное выражение, он должен быть выражен вербальными средствами и встроен в структуру повествовательной истории индивида – истории его жизни (Калшед Д., 2001). Придается значение символическому пациента. Символическое - в нем организуется, сохраняется и передается чувственный опыт. Существенные результаты достигаются за счет использования метафоры. С помощью метафоры осуществляется переход от диссоциации к интеграции психической деятельности больного.

Существенное значение также имеет использование техник арт-терапии. Творчество оживляет сферу чувств, заблокированных в результате травмы, способствует их выражению, позволяет восстанавливать границы «Я». Существенные результаты дает групповая арт-терапия.

Многообразные виды и уровни активности субъекта образуют целостную систему внутренних условий, которые представляют собой сложные интегративные образования, через которые только и действуют лечебные влияния. Воздействуя с помощью «личностно-ориентированной» (реконструктивная), психотерапии достигаются позитивные личностные изменения в виде реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений за счет коррекции неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов (Шевченко Ю.С., 1999).

Лечение предусматривает прохождение нескольких стадий: 1) стадия отработки способности к регрессии к травматичным воспоминаниям; 2)стадия проработки травмы и разрешения диссоциативных механизмов защиты; в этой фазе занимающей центральное место в лечении, больному необходимо решить несколько задач, в том числе обратиться к воспоминаниям и разобраться в них, восстановить связи состояниями идентичности; принять болезненные воспоминания, которые ранее избегались, отвергались; 3) стадия интеграции проработанных травматичных состояний с состояниями приобретенной адаптивности; 4)стадия постинтеграционной терапии: восстановление и компенсация дефектов, оставленных годами псевдоприспособления, достигнутого посредством диссоциативных стратегий.

Одно из важнейших положений для лечения больных - это положение о самоорганизации и саморегуляции психической деятельности. При наличии достаточного числа сложно взаимодействующих элементов в результате данного взаимодействия на месте хаоса самопроизвольно рождается порядок. Преодоление патологического состояния через его дестабилизацию (путем депривации сна, шоковая терапия). Применение методов направленных на дестабилизацию, на "расшатывание" и редукции патологической системы приводят к ее подавлению и исчезновению. Лечение психических заболеваний это регрессия, открытие патологических структур и их реструктурализация. Идет обращение к прошлому больного, в котором были особенности того или иного этапа онтогенеза, с учетом "критических" точек: пребывание в детском саду, поступление в школу, рождение собственного ребенка, заключение или распад брака и т.д. В работе с настоящим и прошлым пациента врач в своих мероприятиях использует, таким образом, онтогенетически-ориентированный подход. При этом, идет сочетание двух разнонаправленных процесса: оживление онтогенетически ранних форм коммуникации, мышления, аффектов и активное включение их в процесс адаптивной перестройки психики с использованием ранее не использованных ее резервов и одновременная стимуляция освоение больным более зрелых индивидуальных психосоциальных механизмов функционирования, которые находятся в "зоне ближайшего развития" (по Л.С. Выготскому). Добиться отреагирования - разрешение психологического конфликта с помощью преобразования вызывающих тревогу импульсов (иногда отреагирование носит характер сопротивления).

Помочь пациенту прояснить, исследовать и понять механизм влияния на его поведение, состояние нереалистических чувств, установок и побуждений. Врач указывает на искажения реальности, что его поведение необычно и требует рациональной оценки. Обращает его внимание на то, что его "чувствующее Я" полностью доминирует и отсутствует работа "наблюдающего Я". Помочь понять пациенту, как и почему, он склонен, искаженно воспринимать отношения к нему других людей. Позитивный регресс к ранним уровням функционирования: вербальной и невербальной экспрессивности, ситуативно-личностной коммуникации, наглядно-действенного мышления, онтогенетически ранних механизмов регуляции поведения включает катарсическое отреагирование тех или иных конфликтов, травм, психогений и восполняет, гармонизирует ущербный опыт больного в плане социального функционирования. Процесс регресса, возвращение к онтогенетическим ранним формам психического функционирования является необходимым условием исправления дефектов адаптивно - развитийных систем, возникших от травм, психогений, депривации на предыдущих этапах онтогенеза. Известно, что то, что пропущено, не сформировано в соответствующий период развития при столкновении с определенными факторами среды проявит свою недостаточность. Пропущенное не компенсируется автоматически в старшем возрасте, оно требует сложных, специальных воздействий.

Хорошим достижением в лечении будет - освоение больным навыков самоконтроля, самонаблюдения, нового взгляда на себя со способностью анализировать свое прошлое и настоящее с целью более эффективного поведения в будущем. Лечебно-восстановительные мероприятия расширяются за счет оптимизации созревания психических функций и структур личности в соответствии с возрастными закономерностями онтогенеза. Соответственно актуальные проблемы пациента решаются как за счет рассмотрения их причин в прошлом, в данный момент с вовлечением больного в процесс развития. Воздействие направляется на мотивационные системы, аффективные, конкретно-образное и абстрактно-логическое мышление, на механизм вероятностного прогнозирования и антиципации, самосознание с его установками и смыслами, организацию поведения.

Выздоровление или ремиссия при психических расстройствах - восстановление регуляторных процессов в результате перепрограммирования. Пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ское воз­дей­ст­вие на­прав­ле­но на тот ком­по­нент от­но­ше­ний лич­но­сти, ко­то­рый ну­ж­да­ет­ся в кор­рек­ции - это ли­бо по­зна­ва­тель­ный, ли­бо эмо­цио­наль­ный, ли­бо по­ве­ден­че­ский. При не­об­хо­ди­мо­сти воз­дей­ст­вия на по­зна­ва­тель­ный ас­пект - про­во­дит­ся се­анс пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ской бе­се­ды по Duboi P., ко­гда боль­но­му, не пы­та­ясь убе­дить сра­зу в пси­хо­ген­ном про­ис­хо­ж­де­нии сим­пто­мов, ло­ги­че­ски ар­гу­мен­ти­ру­ет­ся не­обос­но­ван­ность стра­хов, их воз­ник­но­ве­ние в свя­зи с от­сут­ст­ви­ем дос­то­вер­ной ин­фор­ма­ции о вред­но­стях; а о функ­цио­наль­но­сти рас­стройств - да­ет­ся ис­чер­пы­ваю­щее объ­яс­не­ние с при­вле­че­ни­ем дан­ных об­сле­до­ва­ния. При не­об­хо­ди­мо­сти воз­дей­ст­вия на эмо­цио­наль­ную сфе­ру при­ме­ним геш­тальт под­ход, ко­гда боль­но­му пред­став­ля­ет­ся ме­то­ди­ка пе­ре­жи­ва­ния сво­его со­стоя­ния "здесь и сей­час", что­бы осоз­нать свои эмо­ции и воз­мож­ность ими управ­лять, воз­мож­ность мо­ди­фи­ци­ро­вать спо­соб сво­его пе­ре­жи­ва­ния. При воз­дей­ст­вии на по­ве­ден­че­ский ас­пект, мо­гут быть ис­поль­зо­ва­ны се­ан­сы по­ве­ден­че­ской пси­хо­те­ра­пии (7-10 се­ан­сов). На пер­вом из них в со­стоя­нии глу­бо­кой ре­лак­са­ции па­ци­ент вы­зы­ва­ет у се­бя пред­став­ле­ние о си­туа­ци­ях, в ко­то­рых он ис­пы­ты­ва­ет на­пря­же­ние, чув­ст­во стра­ха, за­тем по­сред­ст­вом уг­луб­ле­ния ре­лак­са­ции - сни­ма­ет воз­ник­шую тре­во­гу. Пред­став­ле­ния си­туа­ций в во­об­ра­же­нии осу­ще­ст­в­ля­ет­ся от са­мых лег­ких, до са­мых труд­ных; про­ра­ба­ты­ва­ет­ся по­сте­пен­но от се­ан­са к се­ан­су.

Курс пси­хо­те­ра­пии на­чи­на­ет­ся с ин­ди­ви­ду­аль­ных за­ня­тий, где уточ­ня­ют­ся осо­бен­но­сти, сис­те­ма ус­та­но­вок и от­но­ше­ний лич­но­сти. За­тем це­ле­со­об­раз­но вклю­че­ние боль­но­го в груп­пу кол­лек­тив­ной пси­хо­те­ра­пии, где воз­мож­но про­ве­де­ние разъ­яс­ни­тель­ных бе­сед о спо­со­бах борь­бы со сход­ны­ми для всех боль­ных в груп­пе бо­лез­нен­ны­ми ус­та­нов­ка­ми и ана­ли­за пу­тей пре­одо­ле­ния имею­щих­ся бо­лез­нен­ных про­яв­ле­ний. При на­зна­че­нии пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ско­го ле­че­ния, без­ус­лов­но, не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать тип пси­хо­ге­ний. Дос­та­точ­но про­дук­тив­ны и та­кие ме­то­ди­ки как на­прав­лен­ное фан­та­зи­ро­ва­ние, кор­рек­ция "лич­но­ст­ной ис­то­рии", пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ская ме­то­ди­ка по К. Род­жер­су, кор­рек­ция убе­ж­де­ний по К. Ан­д­ре­ас и С. Ан­д­ре­ас (1993), ко­то­рые из­ме­ня­ют, пе­ре­страи­ва­ют сис­те­му от­но­ше­ний боль­но­го к ок­ру­жаю­ще­му, че­рез ие­рар­хию пси­хо­ло­ги­че­ских ус­та­но­вок (Рож­нов В.Е., 1979).

В лечении используются механизмы саногенеза и учет регистра нарушений. При невротическом регистре используются различные виды психотерапии и могут быть рекомендованы препараты, направленные на стимуляцию нейромедиаторных процессов адаптивного характера. Используются психотерапевтические методы, которые моделируют структуры личностного роста. При патохарактерологическом могут быть рекомендованы лекарственные средства, способные благодаря механизму своего действия моделировать эндогенные компенсаторные механизмы. При реактивно-психотическом регистре необходимо выбирать препараты, действие которых проявляется на уровне нейромедиаторных процессов стимулирующих процессы адаптации (применимы препараты антагонисты дофамина, селективные стимуляторы D2-рецепторов), препараты, повышающие норандренэргическую, дофаминергическую передачу, ингибиторы моноаминооксидазы.

Ком­пен­са­тор­ная те­ра­пия пре­ду­смат­ри­ва­ет на­зна­че­ние мно­гих ле­кар­ст­вен­ных средств и те­ра­пев­ти­че­ских ме­то­дов, ко­то­рые ос­лаб­ля­ют или ни­ве­ли­ру­ют бо­лез­нен­ные про­яв­ле­ния. Раз­лич­ные ме­то­ды и сред­ст­ва соз­да­ют ши­ро­кие воз­мож­но­сти обос­но­ван­ной раз­ра­бот­ки ин­ди­ви­ду­аль­но­го те­ра­пев­ти­че­ско­го пла­на. При этом долж­на учи­ты­вать­ся ди­на­ми­ка за­бо­ле­ва­ния в це­лом и ве­ду­ще­го пси­хо­па­то­ло­ги­че­ско­го сим­пто­мо­ком­плек­са, со­ма­ти­че­ско­го со­стоя­ния. Ле­че­ние по су­ще­ст­ву про­во­дит­ся по прин­ци­пам "сим­птом-ми­шень"; еще раз под­черк­нем, что в ле­че­нии важ­на роль пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ских ме­то­дов. Ос­нов­ная же про­бле­ма ле­че­ния на этом эта­пе, как уже бы­ло ска­за­но, со­сто­ит в оцен­ке ге­не­за.

Если редуцировать стресс, то частота, интенсивность и продолжительность психотических симптомов уменьшается. Используются методы когнитивной терапии. С их помощью производится модификация убеждений, что отражается на уменьшении галлюцинаций и бреда (МакМаллин Р., 2001).

В подходах к лечению используется системный подход. Пациент функционирует, в системе - семья – это закрытая система, со своими связями. «Врач – пациент» открытая система с новыми энергоинформационными каналами. В процессе лечения в этой системе происходит перераспределение информации и энергии между элементами систем, в результате происходит совершенствование обратной связи; формирование и движение к новой цели; повышение степени структурности. Происходят изменения на уровне: а) личностном (изменение состояния, системы смыслов; способах реагирования и др.); б) межличностном (изменения в отношениях со значимыми лицами); в) социальном (в семье, профессиональном окружении, в широком социальном окружении). При взаимодействии врач-пациент происходит мобилизация психических структур (мотивационные, аффективные, когнитивные), и их трансформация в более функционально адекватные. Терапевтические мероприятия направлены на достижение зрелости защитных механизмов.