Клиническое обоснование и оптимизация системы медицинских мероприятий в ранние сроки после радиационных аварий 14. 00. 05 внутренние болезни

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный консультант Ушаков Игорь Борисович Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Научная новизна исследования. Теоретическая значимость. Практическая значимость работы Внедрение в практику здравоохранения. Личный вклад соискателя. Положения, выносимые на защиту Апробация результатов диссертации. Объем и структура диссертации. Содержание работы 2. Оценка надежности различных организационных подходов к проведению медицинской сортировки лиц, подвергшихся острому облучению, 4. Клинико-физиологическое обоснование необходимости лечебно-охранительного режима и симптоматической терапии в периоде 5. Обоснование критериев для проведения экстренной терапии пострадавших при радиационных авариях Рис. 9. Система критериев для принятия решений при проведении медицинских сортировочных и лечебно-профилактических мероприятий Практические рекомендации Список основных работ, опубликованных по теме диссертации ... Полное содержание

Подобный материал:

• Клиническое и прогностическое значение субъективно неманифестированных форм гипертонической, 1477.2kb.
• Вопрос радиационно-опасные объекты. Аварии с выбросом радиоактивных веществ. Ионизирующее, 129.34kb.
• Федеральная целевая программа "Преодоление последствий радиационных аварий на период, 1444.55kb.
• Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной, 390.9kb.
• Федеральная целевая программа "преодоление последствий радиационных аварий на период, 1187.9kb.
• Экспериментально клиническое обоснование комплексной терапии больных частичной атрофией, 673.15kb.
• Расписание лекций по дисциплине «внутренние болезни», 62.03kb.
• Стратегия диагностики и лечения ишемической болезни сердца в торако-абдоминальной онкохирургии, 788.25kb.
• Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью, 922.15kb.
• Методы оценки и клиническое значение биомеханических свойств роговицы (клинико-экспериментальное, 429.56kb.

На правах рукописи

Краснюк Валерий Иванович

клиническое обоснование и оптимизация

системы медицинских мероприятий

в ранние сроки после радиационных аварий


14.00.05 - внутренние болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства.

Научный консультант

доктор медицинских наук Барабанова Анжелика Валентиновна


Официальные оппоненты:

академик РАМН,

член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук,

профессор Ушаков Игорь Борисович


доктор медицинских наук,

профессор Емельяненко Владимир Михайлович


доктор медицинских наук Тюрин Владимир Петрович

профессор


Ведущая организация – Федеральное государственное учреждение науки «Уральский научно-практический центр радиационной медицины»


Защита диссертации состоится «_5_» __марта____ 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.462.001.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, 46.


С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна».


Автореферат разослан «____» ___________ 2008 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Н. К. Шандала


Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Освоение ядерным энергетическим комплексом нашей страны новых технологий, угроза проведения террористических актов на объектах, использующих ядерные технологии, возникновение локальных неядерных вооруженных конфликтов в государствах с нестабильной политической обстановкой, которые могут повлечь за собой боевое повреждение ядерных энергетических установок, обуславливают возможность возникновения радиационных аварий на производственных предприятиях (Гуськова А.К., 2004; Ильин Л.А., Соловьев В.Ю., 2004; Кочетков О.А. и др., 2002). Повышению их вероятности также способствует увеличение коммерческого спроса на радиоактивные вещества, используемые в медицине, научных исследованиях и в промышленном производстве (Булдаков Л.А., Калистратова В.С., 2003). Недавно Президентом США подписаны директивы: HSPD-18 Medical Countermeasures against Weapon of Mass Destruction от 31 января 2007 и HSPD-21 Public Health and Medical Preparedness от 18 октября 2007, в соответствии с которыми в США строится государственная система медицинских контрмер по ликвидации последствий массовых радиационных поражений, радиационных аварий и радиационного терроризма. В нашей стране эти задачи поставлены перед Федеральным медицинским биофизическим центром им. А.И. Бурназяна, созданным Постановлением Правительства РФ от 17 декабря 2007 г. № 894, и другими учреждениями ФМБА России.

Приоритет отечественных ученых в изучении клинических эффектов воздействия ионизирующего излучения и их практический опыт оказания медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях признаны международными организациями (ВОЗ, МАГАТЭ, НКДАР ООН). Однако анализ работ, опубликованных в отечественной литературе за последние 10 лет по этой проблеме, показал, что основная их часть носит инструктивно-методический характер (Аветисов Г.М., Воронцов И.В., Грачев М. И. и др., 1999; Грачев М.И., Гринев М.П., Савкин М.Н. и др., 2007). В тоже время научных изысканий, основанных на изучении клинических изменений у лиц, подвергшихся различным вариантам аварийного облучения, крайне недостаточно. Дефицит научно-клинических разработок, возникший в поселение годы, препятствует формированию научной базы данных, необходимой для выработки и систематизации критериев принятия решений для проведения экстренных лечебно-профилактических мероприятий при оказании неотложной медицинской помощи лицам, подвергшимся аварийному облучению. При этом особую важность приобретает системный подход к проблеме неотложной медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях, поскольку требуется совместное участие в работе не только сотрудников медицинских учреждений, получивших специальную подготовку, но и физиков, радиохимиков, инженеров, транспортников, представителей органов власти и СМИ.

К настоящему времени в публикациях МАГАТЭ (Basic safety standards, 1996) сформулированы лишь основные принципы вмешательства при ликвидации последствий радиационной аварии, которые закреплены в Российском законодательстве (Федеральный Закон “О радиационной безопасности населения”, 1996) и подзаконных нормативах (НРБ-99, 1999). Представляет интерес изучение возможности распространения этих принципов на медицинские мероприятия, проводимые в ранние сроки после возникновения радиационной аварии.

В последние годы пополнился арсенал медикаментозных препаратов, эффективность которых при экстренном применении после облучения, показанная в экспериментах на животных (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 1992; Баранов А.Е., Рождественский Л.М., 2008), диктует необходимость разработки ранних клинических, дозиметрических и других критериев их применения у человека.

Таким образом, назрела необходимость проведения комплексного клинического, физиологического и радиационно-гигиенического исследования, направленного на обоснование критериев для оптимального проведения неотложных медицинских мероприятий в отношении лиц, подвергшихся аварийному облучению. Определяя основные направления деятельности на период 2009 - 2013 гг., 56 сессия НКДАР ООН указала на необходимость развития базы знаний по эффектам радиации в зависимости от уровней облучения, чему способствует и данная работа.

Цель исследования: научно обосновать систему критериев принятия решений при проведении медицинских сортировочных и лечебно-профилактических мероприятий в ранние сроки после радиационных аварий.

Для ее достижения решались следующие задачи:

1. Оценить надежность методов первичной медицинской сортировки лиц, подвергшихся аварийному облучению в различных диапазонах дозах.
   

2. С учетом факторов, влияющих на надежность первичной медицинской сортировки пострадавших при радиационных авариях, обосновать подходы к ее повышению.
   

3. Обосновать оптимальный объем и сроки проведения клинико-инструментальных исследований, необходимый для вторичной медицинской сортировки пострадавших от аварийного облучения.
   

4. Обосновать клинические и дозовые критерии для экстренных лечебно-профилактических мероприятий у лиц, пострадавших от аварийного облучения.
   

Научная новизна исследования. В материалах диссертации представлено новое, актуальное направление ургентной медицины, касающееся экстренной помощи пострадавшим при радиационных авариях, определены перспективы его дальнейшего развития.

В работе нашло свое подтверждение не только выраженное модифицирующее влияние мощности дозы острого облучения на ранние клинические проявления ОЛБ, но и изучены особенности этого влияния при ОЛБ различной степени тяжести. Впервые в процессе изучения влияния внешнего острого облучения на развитие ранних клинических проявлений у человека оценено значение не только радиационных, но и нерадиационных факторов, присущих некоторым радиационным авариям, модифицирующих раннее течение острого радиационного поражения. Это позволило предложить новые практические подходы, позволяющие повысить надежность первичной медицинской сортировки пострадавших от различных вариантов аварийного облучения более чем на 25 %.

Предложен ранний радиометрический критерий – содержание радиоактивного йода в щитовидной железе свыше 185 кБк, позволяющий при крупномасштабных авариях на ядерном энергетической реакторе выделять группу больных, у которых высока вероятность развития острых местных лучевых поражений кожи после окончания латентного периода вследствие сочетанного воздействия короткоживущих продуктов ядерного деления. С учетом положений действующих Норм радиационной безопасности (НРБ-99) обоснованы универсальные дозовые критерии для проведения экстренного этиотропного лечения, направленного на снижение доз внутреннего облучения после однократного поступления в организм человека радиоактивных веществ, способных вызывать острые или подострые эффекты. Предложены клинические критерии для экстренной цитокиновой (патогенетической) терапии ОЛБ. Впервые дано клинико-физиологическое обоснование необходимости применения лечебно-охранительного режима и симптоматического лечения лиц, пострадавших от аварийного облучения.

Теоретическая значимость. Собран, проанализирован и обобщен большой объем клинических данных, состоящий из собственных наблюдений, архивных историй болезни и публикаций, описывающих клиническую картину острых лучевых поражений человека, позволивший подтвердить выдвинутую автором гипотезу модифицирующего влияния мощности дозы острого облучения на развитие ранних клинических эффектов после острого облучения в различных диапазонах доз. Согласно гипотезе с увеличением поглощенных доз острого облучения усиливается модифицирующее влияние мощности дозы на ранние специфические эффекты облучения (лимфопения, хромосомные аберрации) и снижается степень этого влияния на развитие ранних неспецифических (адаптивных) реакций организма (преходящие клинические проявления периода первичной реакции острого лучевого поражения). Определен минимальный уровень мощности дозы - 0,2 Гр/ч, который в условиях аварийного облучения способен вызвать возникновение первичной реакции у человека после острого относительно равномерного облучения.

Научно обоснована система критериев принятия решений при проведении сортировочных и лечебно-профилактических мероприятий в ранние сроки после радиационных аварий, включающая в себя клинические, дозовые и радиометрические критерии вмешательства.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать наиболее надежные практические подходы к проведению первичной медицинской сортировки пострадавших от аварийного облучения, оптимизировать число анализов крови, позволяющее с удовлетворительной степенью надежности производить вторичную медицинскую сортировку пострадавших при радиационной аварии, предложить клинические критерии для экстренной цитокиновой (патогенетической) терапии ОЛБ и радиометрический критерий для раннего прогнозирования возможности развития ОМЛП кожи после сочетанного облучения в результате воздействия смеси короткоживущих продуктов ядерного деления при аварии на ядерном реакторе. В соответствии с действующими Нормами радиационной безопасности обоснован дозовый критерий для терапевтического вмешательства с использованием медикаментозных препаратов, направленных на снижение формирующихся доз внутреннего облучения (этиотропная терапия). Дано обоснование для оптимального проведения йодной профилактики у больных ОЛБ в периоде первичной реакции. На основе систематизации литературных данных и результатов собственных клинических, физиологических и радиационно-гигиенических исследований впервые создана и апробирована алгоритмизированная система поддержки принятия решений при оказании неотложной медицинской помощи пострадавшим от аварийного облучения с учетом типа аварии и особенностей пространственно-временного распределения доз аварийного облучения.

Внедрение в практику здравоохранения. Изученные методы апробированы в Клинике Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

По результатам исследования разработаны и утверждены:

1. Медицинский стандарт диагностики и лечения лучевых поражений. Утвержден Минздравсоцразвития РФ 28.03.2006.
   
2. Стандарт комплексного применения медикаментозных препаратов при неотложном лечении пострадавших в результате аварийного облучения. Утвержден Заместителем руководителя ФМБА России рег. № 24-07 от 27.04.07.
   

По результатам исследования разработаны и используются в процессе преподавания на кафедре радиационной медицины, гигиены и безопасности ГОУ – Институт повышения квалификации ФМБА России:

1. Пособие для врачей «Рациональное поведение человека при радиационной опасности» утверждено Секцией № 4 Ученого Совета ГНЦ - Института биофизики. - Протокол № 10 от 27.12.2000 г.
   
2. Справочно-информационная система поддержки принятия решения при диагностике и лечении острых лучевых поражений. - М.: ГНЦ-ИБФ, 2002. - CD-ROM.
   
3. Учебная программа "Неотложная медицинская помощь при радиационной аварии» утверждена Ученым Советом ГОУ - ИПК ФМБА России. - Протокол № 6 от 21.06.2006 г.
   
4. Пособие для врачей «Схемы действий в условия радиационной аварии» утверждено Ученым Советом ГОУ - ИПК ФМБА России. - Протокол № 6 от 21.06.2006 г.
   

Инструктивно-методические разработки, основанные на результатах проведенных исследований, внедрены в медико-санитарных частях и клинических больницах Федерального медико-биологического агентства.

Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований, разработана тематическая карта клинических и клинико-инструментальных показателей. Автор выполнял обязанности лечащего врача у ряда больных с ОЛП, пострадавшими при различных радиационных авариях в период с 1981 г. по 1988 г., исполнял обязанности заведующего одним из отделений клиники Клинической больницы № 6 ФМБА России, в котором оказывалась медицинская помощь больным, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС в 1986 г. Автором самостоятельно выполнены клинико-физиологические исследования состояния сердечно-сосудистой системы у больных, представленных в настоящей работе, проведена выкопировка данных из историй болезни, статистическая обработка, анализ и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации, осуществлено практическое внедрение результатов исследования в учреждения здравоохранения и последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Надежность первичной медицинской сортировки лиц, подвергшихся общему облучению в результате радиационных аварий, базирующейся на симптомах первичной реакции ОЛБ, зависит от условий аварийного облучения (уровней доз, особенностей их пространственно-временного формирования) и влияния нерадиационных факторов, присущих некоторым авариям. Влияние радиационных и нерадиационных факторов на надежность первичной медицинской сортировки больных ОЛБ наиболее выражено в диапазоне доз, формирующих легкую степень болезни.
   

2. Обеспечить надежность первичной медицинской сортировки пострадавших от преимущественно внешнего облучения на уровне 70 - 90 % можно путем учета закономерностей влияния модифицирующих факторов на развитие ранних симптомов ОЛБ и выбором оптимальной группировки пострадавших. Для обеспечения подобного уровня надежности при вторичной медицинской сортировке следует использовать среднее число лимфоцитов в трех последовательных анализах крови в сроки с 2-го по 4-ый день болезни.
   

3. В качестве клинических критериев для экстренной цитокиновой терапии ОЛБ в первые два часа после общего облучения с мощностью дозы более 3 Гр/ч следует принять возникновение рвоты, а при меньших мощностях дозы облучения – возникновение тошноты. В качестве дозовых критериев для этиотропной терапии после однократного поступления в организм человека радиоактивных веществ, способных вызывать острые или подострые изменения во внутренних органах, следует принять предотвращенную лечением эффективную дозу 1,25 сЗв/10 суток и более для взрослых и 0,5 сЗв/10 и более для детей.
   
4. В периоде первичной реакции ОЛБ и в периоде разгара ОМЛП кожи снижается адаптация сердечно-сосудистой системы больного к физической нагрузке и перемене положения тела, что делает физиологически обоснованным назначение лечебно-охранительного режима и/или симптоматической терапии.
   

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Региональном конгрессе по радиационной защите в Центральной Европе “Radiation Protection and Health” (Дубровник, 2001), Научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию» (Москва, 2002), 32-ой Конференции Европейского общества радиобиологов (ESRB) (Льеж, 2002), Международном медицинском форуме “New Technologies in Medicine. National and International Medical Security Issues” (Блед, 2003), Международной конференции Россия-НАТО “Lessons Learned from Recent Terrorism Attacks: Building National Capabilities and Institutions” (Любляна, 2005), Совещании экспертов ВОЗ «Development of Stockpiles for Radiation Emergencies» (Женева, 2007), 2-ом Международном семинаре «Radiation Medicine in Science and Practice» (Вюрцбург, 2007), 6-ом Международном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины (Опатия, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 19 печатных работ, из них 9 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК России, и 5 - в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 209 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 208 источников (142 отечественных и 66 иностранных). Работа иллюстрирована 11 рисунками и 55 таблицами.