F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства
| Вид материала | Документы |
- Психогении. Невротические реакции, неврозы, невротические развития, 920.24kb.
- Перечень вопросов для вступительных экзаменов в аспирантуру по специальности 14. 00., 95.93kb.
- Лекция XVIII, 352.67kb.
- Донозологические формы нервно-психических расстройств у детей, 175.25kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с другими уточненными нарушениями поджелудочной, 403.8kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- Бактериальный вагиноз, 131.52kb.
- ru, 4274.71kb.
Общая характеристика. Данные расстройства являются, как правило, симптомами других психических заболеваний – органических, аффективных, расстройств личности и других – и в изолированном виде почти не встречаются, за исключением патологического пристрастия к азартным играм (гемблинга). Поэтому необходимо подробное обследование для установления природы основного заболевания при его наличии и его лечение. Многие расстройства привычек и влечений проявляются в детском или подростковом возрасте. Этапы лечебно-диагностических мероприятий 1-й – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое); 2-й – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов; 3-й – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и восстановление уровня социальной адаптации. Уровни оказания медицинской помощи 1-й этап – районные, городские организации здравоохранения; 2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения; 3-й этап – республиканские организации здравоохранения. 1-й уровень – районные, городские организации здравоохранения. 1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое). Обследование и его кратность: смотри F60 – F69. При установлении диагноза такого расстройства впервые в жизни, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях: обязательное обследование: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела «Общие положения»; ЭКГ; профиль артериального давления; неврологическое обследование; консультации терапевта, невролога для исключения соматической и неврологической патологии; экспериментально-психологическое обследование – смотри приложение. 2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Лечение состояния декомпенсации начинается с момента постановки диагноза и заканчивается, когда симптомы декомпенсации купированы или значительно уменьшились. Ожидаемый результат: купирование основных проявлений декомпенсации и ее симптомов, упорядочивание поведения, существенное снижение интенсивности патологического влечения, улучшение социальной и школьной адаптации. Условия лечения. В стационаре – при антисоциальном поведении, большой интенсивности патологического влечения, невозможности проведения амбулаторного лечения из-за нежелания пациента, низком комплайенсе, при первичной постановке или уточнения диагноза, а также при необходимости в стационарном лечении основного (сопутствующего) психического расстройства. В более легких случаях – амбулаторное или в отделении дневного пребывания. Продолжительность: в стационаре – от 4 до 10 недель, амбулаторно – до 3 месяцев. Характер и алгоритм лечения. Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия, которая включает поведенческую, игровую и семейную. Фармакотерапия показана в случаях упорного и затяжного течения и может включать: антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин); трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин); анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (клоназепам, алпразолам, медазепам) у пациентов, испытывающих значительную тревогу; продолжительность их приема – до 4 недель; в резистентных случаях – антипсихотики в малых и средних дозах (хлорпротиксен, сульпирид, галоперидол, флупентиксол, рисперидон). Фармакотерапия зависит от наблюдаемых симптомов и характера основного (сопутствующего) расстройства. Антипсихотики, преимущественно «мягкие», с седативным действием: перициазин, хлорпромазин, хлорпротиксен, сульпирид и другие. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: короткими курсами диазепам, клоназепам и другие. Антидепрессанты: трициклические: тианептин, мапротилин, кломипрамин, амитриптилин и другие; группы СИОЗС: флувоксамин, сертралин, эсциталопрам. Нормотимики: карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат, ламотриджин. Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная. Психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия. Терапия занятостью и трудовая терапия. 3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и восстановление уровня социальной адаптации. Начинается с момента, когда проявления (симптомы) декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные нарушения поведения и интенсивность патологического влечения существенно снизилась. Ожидаемый результат: предупреждение рецидива, сохранение упорядоченного поведения, достигнутого ранее уровня семейной, социальной и школьной адаптации. Продолжительность: от 1 года и более, в зависимости от тяжести расстройства и частоты декомпенсаций. Характер и алгоритм лечения. В части случаев – продолжение, постоянный или периодический прием лекарственных средств – антидепрессантов, нормотимиков и других, лечение сопутствующего (основного) психического расстройства при его наличии. Долгосрочная когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная терапия, психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия. Дополнительные трудности. Указанные выше расстройства склонны к рецидивированию. Высока частота нон-комплайенса. Часты семейные, школьные и социальные конфликты. 2-й уровень – межрайонные, областные организации здравоохранения. 1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое). Обследование и его кратность: смотри F60. ЭЭГ. 2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Начинается с момента постановки диагноза и заканчивается, когда симптомы декомпенсации купированы или значительно уменьшились – смотри уровень 1. Условия лечения: смотри уровень 1. Продолжительность: в стационаре – от 4 до 10 недель, амбулаторно – до 3 месяцев. Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия – в зависимости от наблюдаемых симптомов и характера основного (сопутствующего) расстройства при его наличии – смотри уровень 1. Психотерапия – когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная. Психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия. Терапия занятостью и трудовая терапия. 3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и восстановление уровня социальной адаптации. Начинается с момента, когда проявления (симптомы) декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные нарушения поведения и интенсивность патологического влечения существенно снизилась – смотри уровень 1. Продолжительность: от 1 года и более, в зависимости от тяжести расстройства и частоты декомпенсаций. Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 1. Психотерапия – долгосрочная когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная. Психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия. 3-й уровень – республиканские организации здравоохранения. 1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое). Обследование и его кратность: смотри уровень 2. 2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Лечение состояния декомпенсации: смотри уровень 2. Условия лечения: смотри уровень 2. Продолжительность: в стационаре – от 4 до 10 недель, амбулаторно – до 3 месяцев. Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2. Психотерапия – когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная. Психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия. Терапия занятостью и трудовая терапия. 3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и восстановление уровня социальной адаптации. Начинается с момента, когда проявления (симптомы) декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные нарушения поведения и интенсивность патологического влечения существенно снизилась – смотри уровень 2. Продолжительность: от 1 года и более, в зависимости от тяжести расстройства и частоты декомпенсаций. Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2. Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия, которая включает поведенческую, игровую и семейную. Фармакотерапия показана в случаях упорного и затяжного течения. В части случаев – продолжение, постоянный или периодический прием лекарственных средств – антидепрессантов, нормотимиков и других, лечение сопутствующего (основного) психического расстройства при его наличии. Долгосрочная когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная терапия, психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия. Особенности детского возраста. В изолированном виде пиромания и клептомания практически не встречаются. Трихотилломания встречается у 2-5% детей в возрасте от 7 до 11 лет, но может сохраняться и в старшем возрасте; наблюдается у детей как с нормальным развитием, так и при задержках развития и умственно отсталых. С течением времени возможно спонтанное излечение, чаще всего после завершения пубертатного периода. При проведении обследования дополнительно необходимы в качестве обязательных обследований консультации педиатра и психолога на всех уровнях оказания помощи. F64 Расстройства половой идентификации F64.0 Транссексуализм Общая характеристика. Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях: стабильное и неизменяемое чувство принадлежности к противоположному полу; дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу; постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных и вторичных половых признаков и приобрести противоположные признаки путем хирургического и гормонального лечения; существование стойкой транссексуальной идентификации не менее 2 лет. Дополнительными диагностическими признаками являются развитие данных нарушений в раннем детском возрасте (расстройство половой идентификации в детском возрасте – F64.21), отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов. Уровни оказания медицинской помощи 1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения; 2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения. 3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения. Этапы лечебно-диагностических мероприятий 1-й – обследование и постановка диагноза; 2-й – психокорригирующая терапия; 3-й – психосоциальная адаптация. Обследование: стандартное обязательное сексологическое обследование проводится согласно постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 декабря 2010 г. № 163 «О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности»; психиатрическое обследование и экспериментально-психологическое исследование (с обязательной госпитализацией в ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья»), заключительный диагноз оформляется ВКК с участием или по решению консилиума с участием профессора (доцента) кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО – однократно. Психологическое обследование: Миннесотский многопрофильный личностный опросник (ММPI), тест половой (гендерной) идентичности, опросник Кеттела, Шмишека, методика измерения степени андрогинности С. Бэм, методика полового дифференциала В. Кагана, составление автобиографии. Дополнительно при наличии депрессивной и/или тревожной симптоматики (опросники Бека, Шихана и другие). Обследование также включает амбулаторное динамическое наблюдение психолога и сексолога сексологического отделения в течение 1-2 лет не реже 1 раза в 3 месяца. Генетическое обследование (определение кариотипа) – однократно проводится в генетической лаборатории ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя»». Консультация эндокринолога – однократно. Консультация гинеколога (для женщин) – однократно. Консультация уролога – однократно. Консультация детского психолога – однократно. Консультация терапевта – однократно. Стандартное сексологическое обследование проводится по специально адаптированной карте с обязательной оценкой психического статуса (для исключения психопатологических расстройств). По возможности врач проводит беседу с постоянным партнером и родителями пациента для объективизации полученных сведений. Обследование также включает динамическое наблюдение сексолога в течение одного-двух лет, всестороннее психиатрическое (с обязательным стационарным психолого-психиатрическим обследованием в условиях ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья»), психологическое, соматическое, генетическое, инструментальное обследование, дифференциальную диагностику со сходной патологией, установление показаний и противопоказаний для смены пола. Показания для перемены пола: грубое нарушение половой аутоидентификации, которое проявляется стойким и неизменным осознанием своей принадлежности к противоположному полу, выраженным психоэмоциональным дискомфортом, ощущением чуждости и полного несоответствия строения собственного тела половому самосознанию и полоролевому поведению; невозможность психосоциальной адаптации пациента в его нынешнем поле; высокая суицидоопасность; отсутствие гомосекуальной ориентации как ведущего мотива для смены пола; формирование полового самосознания, присущего противоположному полу с 3-5 лет; завершение полового развития (возраст старше 21 года); достаточная социальная зрелость. Противопоказания для перемены пола: асоциальное, делинквентное поведение; наличие психических заболеваний (прежде всего шизофрении); наличие зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ; наличие тяжелого соматического, эндокринного заболевания, препятствующего проведению эндокринной или хирургической коррекции; наличие собственных детей; нахождение в браке на момент рассмотрения Комиссией заявления пациента; низкий интеллект, затрудняющий адекватную оценку социально-психологических последствий перемены пола и возможных осложнений. Лечение: корригирующая хирургическая и гормональная терапия. Психосоциальная адаптация предполагает проведение психотерапевтических мероприятий, направленных на социализацию в новом поле, работу с семьей, партнером, и стабилизацию психоэмоционального состояния (при его нарушении) – смотри соответствующие рубрики. Условия лечения: амбулаторные. Продолжительность: по показаниям. Принципы терапии. Психотерапия: психокоррекционные мероприятия половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным гендерным статусом), когнитивная, психодинамическая психотерапия; психотерапия в подготовительный период перед половой переориентацией, включающая информационно-разъяснительную, рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и/или партнерами индивидуально и путем групповых бесед; поддерживающая психотерапевтическая помощь в процессе и после перемены пола, в том числе перед этапом гормональной и хирургической коррекции пола. Фармакотерапия: при имеющихся коморбидных психических (аффективных и/или личностных) расстройствах назначаются анксиолитические средства и антидепрессанты. В зависимости от характера психических расстройств лечение проводится согласно соответствующему разделу Протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. Диагностика и лечение эндокринных расстройств, гинекологической и урогенитальной патологии проводится эндокринологом, гинекологом, урологом, андрологом, согласно протоколам диагностики и лечения выявленного сопутствующего заболевания. Гормональная заместительная терапия проводится с целью подавления врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых признаков: смотри таблицу 14: при женском/мужском транссексуализме используются половые гормоны и модуляторы половой системы – андрогены (производные 3 – оксоандростена, тестостерон); при мужском/женском транссексуализме используются половые гормоны и модуляторы половой системы – природные и полусинтетические эстрогены. Хирургическая коррекция анатомических половых признаков; маскулинизирующая маммо- и фаллопластика, экстирпация матки с придатками у женщин-транссексуалов, феминизирующая маммо- и вагинопластика с кастрацией у мужчин-транссексуалов. В комплекс медико-социальных мероприятий входит постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающая психотерапия, психообразование. При наличии противопоказаний к перемене пола – коррекция возможных расстройств адаптации; лечение психического заболевания, приведшего к возникновению синдрома отрицания пола. Правовые ситуации. Потенциальная возможность смены гражданского (паспортного) пола исключает анонимность в оказании специализированной помощи транссексуалам в отличие от других пациентов сексологического профиля. Врачи любых специальностей (в том числе сексологи), встречаясь в своей практике с пациентами с синдромом отрицания пола, свои диагностические заключения могут выносить только предположительно. Такие предварительные заключения не могут быть представлены по запросам организаций и учреждений, за исключением запросов судебно-следственных органов и органов здравоохранения. При этом указывается на предварительный характер заключения. Предварительное заключение не может служить основанием для решения вопросов о смене гражданского пола, каких-либо медико-социальных ограничений или льгот. Порядок изменения и коррекции половой принадлежности определен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 декабря 2010 г. № 163 «О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности». Установление транссексуализма у пациента, настаивающего на смене гражданского и акушерского пола, решение о смене пола и объеме корректирующего лечения являются исключительной компетенцией Межведомственной комиссии по оказанию медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения Республики Беларусь (далее – Комиссия). Комиссия выносит одно из следующих решений: изменить гражданский пол; отказать в смене гражданского пола; отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте; провести хирургическую и гормональную коррекцию пола. F64.1 Трансвестизм двойной роли Общая характеристика. Трансвестизм двойной роли – ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия и душевного комфорта от собственного внешнего вида и временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Переодевание не сопровождается сексуальным возбуждением, что отличает его от фетишистского трансвестизма (смотри F65.1). Дифференциально-диагностическими критериями трансвестизма двойной роли являются: желание выглядеть подобно лицу противоположного пола и реализация этого желания посредством использования атрибутов соответствующей одежды; периодичность возникновения данного желания; парциальность, избирательность переодевания (осуществляется в одиночестве, в незнакомой обстановке и т. п.); социальная половая роль соответствует биологическому полу; гетеросексуальная направленность полового влечения. Дифференциальная диагностика проводится с психическими расстройствами (шизофрения, органические поражения мозга), в рамках которых могут присутствовать явления трансвестизма. Включаются: нарушение половой идентификации нетранссексуального типа в подростковом возрасте; нарушение половой идентификации нетранссексуального типа в зрелом возрасте. Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F 64.0 Уровни оказания медицинской помощи 1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения; 2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения. 3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения. |