Бактериальный вагиноз

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Енка эффективности и переносимости деквалиния хлорида в сравнении с йод-повидоном после, 217.99kb.
• 18 февраля в Республике Беларусь проводится День профилактики инфекций, передающихся, 16.66kb.
• Морфология и систематика микроорганизмов, 218.41kb.
• Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, Москва, 28-30 марта,, 289.51kb.

Бактериальный вагиноз

Влагалищные патологические выделения явля­ются наиболее распространенным симптомом, который встречается примерно у 1/3 гинекологических больных. Из­вестно, что среди женщин с жалобами на обильные выделе­ния из половых путей наиболее часто встречаются такие забо­левания, как бактериальный вагиноз (БВ), трихомонадный вульвовагинит, вагинальный кандидоз, цервицит, обуслов­ленный хламидийной инфекцией, вирусом простого герпеса, гонорейной инфекцией, а также повышенной цервикальной секрецией. Следует отметить, что увеличение частоты воспа­лительных заболеваний влагалища, в частности, бактериаль­ного вагиноза, который занимает ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости, во многом обусловлено экономическими, экологическими, иммуноло­гическими нарушениями, изменениями гормонального гомеостаза, массивным и нерациональным применением раз­личных лекарственных средств, особенно антибиотиков.

Важно отметить, что в настоящее время БВ не вошел в МКБ-Х по всей видимости в связи с тем, что окончательно не установлены роль и место БВ в структуре инфекционных забо­леваний нижнего отдела гениталий. В МКБ-Х можно встре­тить под шифром N89.5 «Бели не уточненные как инфекцион­ные» или под шифром N76 — «Другие виды воспаления влага­лища и вульвы».

Данные о частоте возникновения БВ варьируют по дан­ным различных авторов от 30 до 60-80% в структуре воспа­лительных заболеваний половых органов. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о высоком распространении бактериального вагиноза, преимущественно у женщин репродуктивного возраста.

В настоящее время бактериальный вагиноз рассматрива­ется как состояние вагинального дисбиоза, при котором про­исходит элиминация лактобацилл и колонизация влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.) и гарднереллой.

Известно, что к предраспологающим факторам, приводя­щим к развитию БВ, следует отнести в первую очередь дли­тельное, бесконтрольное применение антибиотиков, что при­водит к дисбиозу не только влагалища, но и желудочно-ки­шечного тракта. По данным ряда авторов, практически у каж­дой второй пациентки с БВ выявляются нарушения микро­экологии кишечника. Таким образом, можно предположить существование единого дисбиотического процесса в организ­ме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. БВ нередко возникает на фоне наруше­ний менструального цикла преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы и у женщин, длительно использующих ВМС (более 5 лет). Возникновение БВ может быть обусловлено также и перенесенными или со­путствующими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

Длительно текущий БВ с частыми рецидивами забо­левания приводит к развитию дистрофических процессов шейки матки, вследствие чего создаются предпосылки для развития более серьезных патологических изменений шейки матки.

Бактериальный вагиноз в виде моноинфекции протекает без признаков воспалительной реакции и отсутствии лейко­цитов во влагалищном отделяемом. Отсутствие лейкоцитар­ной реакции некоторые авторы связывают с продуктом мета­болизма бактерий рода Bacteroides — сукцинатом, присутству­ющим в высоких концентрациях в вагинальных образцах, по­лученных от женщин с БВ, с одной стороны, и гемолизина гарднерелл, с другой стороны, которые нарушают функцио­нальную активность лейкоцитов и тем самым не приводят к развитию выраженной воспалительной реакции влагалища.

Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цве­та, часто с неприятным запахом, особенно после полового ак­та или во время менструации. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогресси­рующем процессе выделения приобретают желтовато-зелено­ватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределя­ются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Вместе с тем следует отметить, что в 24—50% случаев БВ может протекать бессимптомно, без каких-либо клинических прояв­лений заболевания и диагноз может быть поставлен только на основании лабораторных методов исследования.

В настоящее время диагностика БВ не представляет труд­ностей. Диагноз может быть поставлен на основании 3 из 4 диагностических тестов и включают в себя: 1) патологический характер ваги­нальных выделений;

2) рН вагинального отделяемого более 4,5;

3) положительный аминный тест;

4) выявление «ключе­вых» клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму.

Проведение культурального метода исследования, который широко распространен в практике врачей акушеров-гинекологов для постановки ди­агноза БВ, не имеет диагностического значения, и в настоя­щее время приоритет отдается микроскопии мазков, окра­шенных по Граму. Наличие «ключевых клеток» зрелых эпите­лиальных клеток с адгезированными на них микроорганизма­ми, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грам-положительные кокки) в мазках, является важным диагнос­тическим признаком БВ. Чувствительность и специфичность данного метода близки к 100%.

Для БВ характерен положительный аминотест. Вагиналь­ное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, который яв­ляется результатом выработки диаминов (путресцин, кадаве­рин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих со­единений превращаются в летучие амины при щелочном зна­чении рН. Как было сказано выше, гарднерелла, с высокой частотой выделяемая при БВ, не продуцирует эти соедине­ния. Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрица­тельным.

Значение рН вагинального отделяемого при БВ превыша­ет нормативные показатели (>4,5), что определяется элими­нацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универ­сальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или раз­личные модификации рН-метров. Материалом для исследо­вания может быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим рас­твором с нейтральным значением рН. Чувствительность и специфичность теста составляют 89 и 85% соответственно.

В настоящее время врачи акушеры-гинекологи имеют в своем арсенале широкий спектр различных препаратов, об­ладающих антианаэробным действием для лечения БВ.

Следует отметить, что многие клиницисты в настоящее время отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов при лечении БВ, который не уступает по эффек­тивности оральной терапии. Он является более предпочти­тельным, так как препараты локального действия воздейству­ют непосредственно на очаг возбудителей, выявляемых при БВ в высокой концентрации, вероятности развития побоч­ных реакций меньше также в связи с возможностью лечения беременных и кормящих грудью женщин.

В случае упорного течения БВ и/или отягощенного анам­неза предпочтителен комбинированный метод лечения: одно­временное назначение в течение 7 дней пероральной формы Трихопола (метронидазол 250 мг 2 раза в день) и Трихопола в виде вагинальных таблеток (1 вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в день).

Среди препаратов локального действия широкое приме­нение нашел препарат Далацин-вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат) — антибиотик широкого спектра действия, отличительной особенностью которого является воздействие его на анаэробный компонент микрофлоры влагалища. Пре­парат выпускается в тубах по 20 г с прилагающимися разовы­ми аппликаторами.

В настоящее время с успехом применяется далацин-вагинальные суппозитории с прилагаемым к ним аппликатором (один суппозиторий содержит 100 мг клиндамицина фосфата). Препарат применяется по 1 свече во влагалище на ночь в тече­ние трех последовательных дней.

Для лечения бактериального вагиноза используется Метрогил-вагинальный гель (1% гель Метронидазола с аппликато­ром). Назначают по одному полному аппли­катору (5 г) 2 раза в день утром и вечером в течение 5 дней.

Широким спектром противомикробного, в том числе и антианаэробного, действия обладает препарат Бетадин. Благодаря этим свойствам препарат эффективен при лечении БВ, а также смешанных инфекций. Применяется по 1—2 све­чи в день в течение 7—14 дней.

Хороший клинический эффект получен при лечении бак­териального вагиноза препаратом Гексикон. Препарат содер­жит высокоактивное антисептическое вещество — хлоргексидина биглюконат (16 мг в каждой свече). Гексикон применяется по 1 све­че 2 раза в день в течение 5—10 дней. Препарат не влияет на функциональную активность лактобацилл и не подавляет их биологический цикл, что является важным для сохранения микробиоценоза влагалища.

В настоящее время в качестве антисептической терапии при лечении бактериального вагиноза широко применяются препараты, содержащие йод. Одним из таких препаратов яв­ляется Йодоксид в форме вагинальных свечей, в каждой из которых содержится 0,2 г повидон-йода. Йодоксид обладает широким спектром противомикробного действия и эффективен не только для ле­чения бактериального вагиноза, но и смешанных инфекций. Препарат используется по 1—2 свечи в день в течение 1—2 нед.

Эффективным при лечении БВ является препарат Тантум Роза. Препарат применяют при неспецифических вагинитах, при грибковой и трихомонадной инфекциях. Хорошая чувствительность к препарату Gardnerella vaginalis позволяет успешно использовать его в ле­чении бактериального вагиноза. Тантум Роза выпускается во флаконах-спринцовках одноразового пользования на 140 мл и в порошках (1 пакетик растворяют в 500 мл теплой воды, ис­пользуемой для ванночек и спринцеваний). Отмечен высокий процент выздоровления при 10-дневном курсе лечения (спринцевания 2 раза в день).

Широко применяется для лечении БВ препарат Флагил — обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по одной вагинальной свече во влагали­ще в течение 10 дней.

Для лечения бактериального вагиноза используются ком­бинированные препараты. Одним из них является препарат Тержинан, в состав которого входят тернидазол, нистатин, неомицина сульфат и преднизолон. Препарат эффективен не только для лечения БВ, но и для кандидоза и смешанных ва­гинальных инфекций. Одна таблетка Тержинана вводится ежедневно во влагалище на ночь в течение 6—20 дней (в сред­нем 10 дней).

В качестве местнодействуюшего средства можно приме­нять Гиналгин (хлорхинальдол 0,1 г и метронидазол 0,25 г). Препарат обладает антибактериальным, противогрибковым, противопротозойным действием. Эффективен при бактери­альном вагинозе, а также трихомониазе и вагинитах, вызван­ных смешанной флорой. Применяют по 1 вагинальной таб­летке (желательно на ночь) в течение 7—10 дней. При необхо­димости курс можно повторить.

Среди препаратов системного действия для этиотропной терапии БВ применяют такие препараты, как Метронидазол и Клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.

Эффективным препаратом для лечения БВ является Метронидазол, который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Известно, что применение Метронидазола в различном режиме эффек­тивно и при БВ. Препарат назначают по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 2 г однократно. Показано, что однократ­ное пероральное применение Метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5-7-дневный пероральный прием. Следует отметить, что пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. В литературе встречаются данные о гиперчувстви­тельности к Метронидазолу.

К препаратам, производным 5-нитроимидазола, относит­ся Тиберал (орнидазол), который активен не только в отно­шении трихомонад, но и некоторых анаэробных бактерий. Поэтому он эффективен и при лечении бактериального вагиноза. К преимуществам использования Тиберала в сравнении с метронидазолом можно отнести — хорошую переносимость и малую токсичность препарата (побочные реакции со сторо­ны ЖКТ <2-4%; вагинальная кандидозная суперинфекция <1%; отсутствие или незначительное повышение уровня пе­ченочных трансаминаз). Период полувыведения Тиберала в 2 раза больше, чем у метронидазола, что позволяет умень­шить продолжительность курса лечения при более низкой курсовой дозе. Применяют Тиберал по 0,5 г 2 раза в день в те­чение 5 дней или 1,5 г однократно. Эффективность Тиберала в лечении бактериального вагиноза очень высока и, по дан­ным зарубежных исследований, составляет 90% и выше, пре­восходя эффективность метронидазола. Следует также отме­тить, что Тиберал — единственное производное нитроимидазола, не ингибирующее алкогольдегидрогеназу, и потому он совместим с алкоголем.

Широкое применение в лечении инфекционных заболева­ний гениталий нашел Клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает боль­шей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно ана­эробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период выведения Клиндамицина составляет 3 ч. Препарат назначают по 300 мг 2 раза в день реr os в течение 7 дней. Важно отметить, что оральный прием препарата может осложниться развитием вагинального кандидоза, в связи с чем с целью профилактики его развития ре­комендовано назначение антимикотических средств (предпо­чтение отдается новому классу триазольных соединений).

При всех вышеперечисленных методах лечения число ре­цидивов, возникающих в различные сроки после лечения, до­статочно велико и достигает по данным различных авторов 40—70%. По-видимому, это связано с тем, что антибиотикотерапия, ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища. В этой связи для ее восстановления в настоящее время используют биопрепа­раты, которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища, способствуя снижению числа рецидивов заболе­вания за счет повышения защитных свойств влагалища. Важ­но подчеркнуть, что назначение биопрепаратов целесообраз­но после контрольного микробиологического исследования, подтверждающего отсутствие грибов.

Для профилактики и лечения БВ, особенно с рецидивиру­ющим течением, с успехом применяется вакцина Солкотриховак.

Вакцина Солкотриховак — это лиофилизат специально от­обранных штаммов лактобацилл, основными показаниями к применению которого являются влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновремен­но с антибактериальной терапией при торпидном течении за­болевания и в случаях резистентности к химиотерапии. Инду­цированные вакцинацией антитела способны непосредствен­но воздействовать не только на влагалищные трихомонады, но и на анаэробную флору. Применение Солкотриховака обеспечивает восстановление нормального микробиоценоза влагалища, нормализацию рН и стимуляцию местного и гу­морального иммунитета. Лечение путем иммунизации имеет явные преимущества перед изолированным системным при­менением антимикробных препаратов, так как позволяет снизить их дозу и длительность курса, а также уменьшить ве­роятность возникновения побочных (в первую очередь, дисбиотических) эффектов. Основная вакцинация — 3 инъекции по 0,5 в/м с интервалом в 2 нед. — обеспечивает защиту в те­чение I года. Через год проводится ревакцинация — одно­кратно 0,5 мл; Вакцинация является профилактикой рециди­ва или реинфекции во время беременности.

В заключение хотелось бы отметить, что лечение пациенток должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Терапия должна быть направлена на ликвидацию симптомов заболевания. Лечение бессимптомного течения БВ как вне, так и во время беременности целесообразно проводить с целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, ассоциированных с БВ, а также тех осложнений во время бере­менности, к которым может привести данное заболевание