F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства
| Вид материала | Документы |
- Психогении. Невротические реакции, неврозы, невротические развития, 920.24kb.
- Перечень вопросов для вступительных экзаменов в аспирантуру по специальности 14. 00., 95.93kb.
- Лекция XVIII, 352.67kb.
- Донозологические формы нервно-психических расстройств у детей, 175.25kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с другими уточненными нарушениями поджелудочной, 403.8kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- Бактериальный вагиноз, 131.52kb.
- ru, 4274.71kb.
Общая характеристика. Вагинизм – стойкий спазм окружающих влагалище мышц, при котором интравагинальное введение полового члена невозможно или причиняет боль. Это расстройство считается психогенным. В тех случаях, когда обнаруживается органическая почва для болевых проявлений, речь идет о «псевдовагинизме». Среди нередко встречающихся психических нарушений у женщин, страдающих вагинизмом, следует отметить различные виды невротических расстройств (тревожно-фобические, диссоциативные, ипохондрические), а также специфические расстройства личности: шизоидные, истерические, тревожные (уклоняющиеся). Вагинизм может наблюдаться у женщин, страдающих шизофренией. Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52. Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52). Дополнительное обследование: консультация акушера-гинеколога; ультразвуковое исследование органов малого таза; исследование психического статуса пациентки (клинико-психопатологическое исследование); психологическое тестирование – тесты Люшера, ММРI, Лири и прочее); сексологическое и психологическое исследование постоянного партнера пациентки. Цели и ожидаемый результат: устранение спазма окружающих влагалище мышц, что позволяет женщине вступать в половой акт. Условия лечения: амбулаторно. Продолжительность: 3-4 недели. Характер и алгоритм лечения. Терапия вагинизма носит парный и комплексный характер. При наличии у пациенток тех или иных психопатологических расстройств применяют антидепрессанты, анксиолитические средства или антипсихотики. Психотерапия: гипносуггестивная терапия либо десенсибилизация и переработка движениями глаз для устранения страха перед половым актом, нейтрализации негативных воспоминаний о предшествующих болезненных попытках коитуса, а также усиления эротических переживаний; прогрессивная десенсибилизация с использованием специальных расширителей влагалища увеличивающихся размеров (когда становится возможным безболезненное введение расширителя, имитирующего эрегированный половой орган мужчины, врач-сексолог санкционирует переход к коитальной активности). Важное место занимает сексуальная реадаптация пары с привлечением на конечных этапах партнера в качестве ко-терапевта. Партнер может активно участвовать и в проведении самой десенсибилизации. В этом случае ему предлагают использовать пальцы собственной руки, которые он вводит во влагалище, начиная с одного и постепенно доводя до трех, после чего становится возможным переход к интравагинальному введению эрегированного полового члена. Фармакотерапия: смотри таблицу 14 (раздел анксиолитические средства, антидепрессанты-СИОЗС). Этап сексуальной реадаптации: смотри F52. F52.6 Диспареуния неорганического происхождения Общая характеристика. Диспареуния у женщин проявляется болевыми ощущениями во время полового акта и может носить характер органический (например, при различных видах воспалительных заболеваний полового аппарата, эндокринных или неврологических расстройствах) и психогенный. Следует исключить болевые ощущения при неправильной технике коитуса или из-за недостаточной любрикации (например, при редукции предварительных ласк). Расстройство часто сопровождается вторичным снижением сексуального влечения. Если боли при половом сношении имеют соматическую основу, состояние классифицируется как диспареуния (органическая) у женщин (N94.1 по МКБ-10). Необходимо учитывать, что первично возникший органический симптом может удерживаться по невротическому механизму вторичной выгоды, поскольку позволяет женщине под благовидным предлогом избегать нежелательной половой близости или существенно ее ограничить. В основе диспареунии может лежать сильная неприязнь или физическое отвращение к партнеру, который, тем не менее, настаивает на сексуальных контактах. В этих случаях диспареуния носит вторичный характер, а основным расстройством является сексуальное отвращение (F52.10). У мужчин случаи диспареунии достаточно редки и обычно имеют органическую основу (воспалительные заболевания полового члена, яичек, уретры или простаты, болезненная, деформация эрегированного полового члена при болезни Пейрони). Изредка встречается вариант мужской диспареунии неорганического происхождения – постэякуляторная боль, которая может возникать во время или сразу же после семяизвержения, и связана с непроизвольным сокращением соответствующих мышечных групп. Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52. Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52). УЗИ органов малого таза; определение уровня половых гормонов (смотри F52); бактериологическое исследование отделяемого мочеполовых органов (с целью исключить органическую основу болевых ощущений). Дополнительное обследование: урологическое и сексологическое обследование постоянного партнера пациентки; экспериментально-психологическое исследование с оценкой личностных особенностей и характера межличностного взаимодействия с партнером. Цели и ожидаемый результат: устранение или максимальное ослабление болезненных ощущений в области гениталий, связанных с сексуальными контактами и повышение удовлетворенности половой жизнью. Условия лечения: амбулаторно. Продолжительность: 3-6 недель. Характер и алгоритм лечения. При наличии гениталгий психосоматического генеза проводится фармакотерапия с использованием антидепрессантов (миансерин, эсциталопрам, флувоксамин, кломипрамин), анксиолитических средств (алпразолам, клоназепам), антипсихотиков (сульпирид) (дозировки смотри таблицу 14). Психотерапия: техники визуализации, направленные на работу с болью и дискомфортом; гипносуггестивная терапия и аутотренинг; супружеская терапия для улучшения взаимоотношений между партнерами; секс-терапия, приемы телесно-ориентированной терапии и прочее. Этап сексуальной реадаптации: смотри F52. F52.7 Повышенное половое влечение Общая характеристика. Определение сильного сексуального влечения как чрезмерного (патологического) достаточно условно. Если человек ведет интенсивную половую жизнь, но при этом «успевает» проявлять высокую творческую, профессиональную, общественную или иную активность, он не может рассматриваться как человек с патологически усиленным либидо. Патологическую гиперсексуальность отличают не только количественные показатели, свидетельствующие о чрезвычайно высокой сексуальной активности, но и качественные изменения на когнитивном и поведенческом уровнях: удовлетворение высоких сексуальных потребностей становится сверхценной идеей, которой одержим индивид в ущерб прежним социальным связям и всем другим сторонам жизни. Может иметь невротический, гиперкомпенсаторный характер, вынуждая неуверенных в себе субъектов стремиться как можно чаще подтверждать свою сексуальную состоятельность со все новыми сексуальными партнерами. Гиперсексуальность иногда наблюдается при эндогенных и органических психических расстройствах, приеме некоторых лекарственных средств (леводопа), гормональных нарушениях, наркотических интоксикациях (кокаин, героин, мескалин) и отравлениях угарным газом. Пароксизмальное повышение либидо с приступами сильнейшего полового возбуждения и повышением чувствительности гениталий к тактильной стимуляции, чувством жара, болями внизу живота и тому подобному весьма характерно для синдрома гипоталамической гиперсексуальности, который относится к рубрике F07.8. При данной патологии женщины мультиоргастичны, сексуально расторможены, склонны к промискуитету. При шизофрении половое возбуждение может возникать только на психическом уровне, не сопровождаясь соответствующими изменениями в гениталиях. Оргазм затруднен или невозможен. Влечение носит компульсивный характер и толкает женщин на беспорядочные половые связи, которые не дают сексуальной разрядки. Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52. Обследование стандартное сексологическое (смотри F52). Дополнительное обследование: при подозрении на синдром гипоталамической гиперсексуальности – консультации невролога, эндокринолога, определение уровня гонадотропинов и половых гормонов в сыворотке крови (смотри F52), ЭЭГ исследование. Дальнейшее обследование проводится указанными выше врачами-специалистами согласно Протоколам диагностики и лечения данного расстройства. Цели и ожидаемый результат: улучшение общего состояния и снижение до приемлемого уровня патологически повышенного влечения. Условия лечения: амбулаторно. Продолжительность: 4-6 недель. Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия: психотропные лекарственные средства (преимущественно антипсихотики пролонгированного действия), нормотимики, антиандрогены. У женщин также могут применяться гестоген-эстрогенные лекарственные средства, эстроген-андрогенные лекарственные средства, медроксипрогестерон. Дозировки: смотри таблицу 14 в разделе F52. Психотерапия направлена на коррекцию самооценки, выработку более адекватного отношения к своему состоянию, формирование лечебной перспективы и повышение способности контролировать собственное сексуальное поведение. Психосоциальная реабилитация. Этап сексуальной реадаптации: смотри F52. F52.8 Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью Общая характеристика. К данной группе относят другие сексуальные дисфункции, обусловленные психическими расстройствами или психогенными факторами. Например, посткоитальная дисфория (встречается в основном у мужчин и проявляется тем, что после успешного коитуса у них возникают напряжение, тревога, сильная раздражительность и пониженное настроение), посткоитальные головные боли, компульсивная мастурбация и другие. Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52. Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52). Дополнительное обследование: экспериментально-психологическое обследование (смотри F52). Цели и ожидаемый результат: ослабление или полное устранение симптомов сексуальной дисфункции и повышение удовлетворенности половой жизнью. Условия лечения: амбулаторные. Продолжительность: 3-6 недель. Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия проводится с учетом характера сексуальных нарушений (смотри F52) и выраженности психопатологической симптоматики (смотри F30-39). Психотерапия направлена на коррекцию основных психологических механизмов, участвующих в формировании половых дисфункций, а также их отдельных проявлений. Психосоциальная реабилитация. Этап сексуальной реадаптации: смотри F52. F52.9 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью неуточненная К данной рубрике относят сексуальные расстройства неуточненного характера предположительно психогенного генеза. Уровни оказания медицинской помощи, обследование, цели и ожидаемый результат лечения, условия лечения, продолжительность, характер и алгоритм лечения: смотри F52.8. F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (послеродовая депрессия) Этапы лечебно-диагностических мероприятий 1-й – обследование (психиатрическое, соматическое) и постановка диагноза; 2-й – купирующая терапия; 3-й – стабилизирующая терапия; 4-й – профилактическая терапия. Уровни оказания медицинской помощи 1-й этап – районные, городские организации здравоохранения; 2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения; 3-й этап – республиканские организации здравоохранения. Обследование и его кратность: такое же, как при F 30–F39. Необходимые обязательные обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи; биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, хлора, глюкозы, общего белка, белковых фракций, определение активности АсАТ, АлАТ; ЭКГ; рентгенография органов грудной полости; динамическое наблюдение акушера-гинеколога; консультация терапевта; консультация невролога. Этап купирующей терапии. Ожидаемый результат: купирование депрессивной и тревожной симптоматики Продолжительность лечения: 30 дней. Условия лечения зависят от степени тяжести депрессивного эпизода: при легкой степени – амбулаторное, при средней степени тяжести – амбулаторное или стационарное; при тяжелом расстройстве – только стационарное, так как часто имеют место суицидальные тенденции, агрессия к ребенку. Характер и алгоритм лечения. Применяются фармакотерапия (антидепрессанты, анксиолитики) и психотерапия (таблица 15). Психофармакотерапия послеродовой депрессии. Целью психотерапии является нормализация и выработка адекватного взаимодействия в системе «мать-ребенок». Применяются: недирективное психологическое консультирование; краткосрочное психологическое консультирование; когнитивно-бихевиоральная психотерапия (далее – КБТ). Выбор терапии (либо только фармакотерапия, либо только психотерапия) зависит от степени тяжести выявленного расстройства, а также определяется выбором самой женщины. Лечение легких депрессивных расстройств послеродового периода требует прежде всего психотерапевтического вмешательства (краткосрочная разъяснительная, образовательная психотерапия), направленного на повышение уровня информированности о механизмах формирования типичных проблем этого периода и организацию адекватных поведенческих паттернов. Терапия средних и тяжелых расстройств требует обязательного назначения антидепрессантов, среди которых предпочтение отдается препаратам, обладающим анксиолитической активностью, так как в 50% случаев послеродовая депрессия сопровождается тревожной симптоматикой. Наиболее эффективно сочетание антидепрессантов и когнитивно-бихевиоральной психотерапии. Дополнительные трудности: если на время приема антидепрессантов женщина желает продолжить кормление грудью, то преимущество принадлежит группе СИОЗС, признанной наиболее безопасной для ребенка. Прием лекарственных средств должен приходиться на время самого длительного периода сна ребенка. Назначать бензодиазепины в период кормления грудью не рекомендуется. Если женщина пожелала прервать лактацию из-за приема психотропных средств, то назначается бромокриптин по 2,5 мг 2 раза/сутки 5-10-12 дней. Этап стабилизирующей терапии. Продолжительность: 2-3 месяца. Условия лечения: амбулаторно. Ожидаемый результат: купирование остаточной тревожно-депрессивной симптоматики и достижение эффективного бытового и социального функционирования. Характер и алгоритм лечения. Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в сниженных дозировках, в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией. Возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов. Этап профилактической терапии. Продолжительность: 3 месяца. Условия лечения: амбулаторно. Ожидаемый результат: полное восстановление бытовой и социальной адаптации и предотвращение развития рецидивов. Характер и алгоритм лечения. Проведение когнитивно-бихевиоральной психотерапии. Продолжение приема эффективных лекарственных средств в поддерживающих дозах с постепенной отменой, которую необходимо проводить после 6 месяцев приема. Необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии. F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (послеродовой психоз) Этапы лечебно-диагностических мероприятий 1-й – обследование (психиатрическое, соматическое) и постановка диагноза; 2-й – купирующей терапии; 3-й – стабилизирующей терапии; 4-й – профилактической терапии. Уровни оказания медицинской помощи 1-й этап – районные, городские организации здравоохранения; 2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения; 3-й этап – республиканские организации здравоохранения. Обследование и его кратность. Необходимые обязательные обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи (каждые 10 дней); биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, хлора, глюкозы, общего белка, белковых фракций; определение активности АсАТ, АлАТ; ЭКГ; рентгенография органов грудной полости; динамическое наблюдение акушера-гинеколога; консультация терапевта; консультация невролога (2-кратно); консультация психолога (мышление, эмоции, воля). Этап купирующей терапии. Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики, установление ведущего психопатологического синдрома и его терапия. Продолжительность: 14-60 дней Условия лечения: в стационаре. Характер и алгоритм лечения. Лечение послеродового психоза мало отличается от лечения других психотических состояний, но имеет несколько особенностей. Прекращение лактации. Применяется бромокриптин по 2,5 мг 2 раза/сутки 5-10-12 дней. При определении основного психопатологического синдрома и оценке состояния аффекта применяются следующие группы психотропных средств: антипсихотики (галоперидол, трифлуоперазин, флупентиксол, зуклопентиксол, рисперидон, клозапин, хлорпротиксен); антидепрессанты (мапротилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптиллин); нормотимики (соли лития, карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты); анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам). На данном этапе рекомендуется использовать инъекционные формы лекарственных средств, так как имеют место отказы от приема таблетированных форм. Прием корректоров (антипаркинсонические лекарственные средства) назначается только после появления явлений нейролепсии. Дополнительные трудности. Для психотических состояний в послеродовом периоде характерна волнообразность течения, что проявляется в спонтанных ухудшениях состояния на фоне успешной терапии. Необходимо повышение дозы или перевод на парентеральное введение лекарственных средств в течение нескольких дней до улучшения состояния. Действия, если результат не достигнут: если в течение 2-3-х недель отсутствует какая-либо положительная динамика, рекомендована ЭСТ. Этап стабилизирующей терапии. Продолжительность: 3-6 месяцев. Условия лечения: начинается в стационаре, продолжается в отделении дневного пребывания или амбулаторных условиях. Ожидаемый результат: купирование остаточной психотической симптоматики. Характер и алгоритм лечения. Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в сниженных дозировках. Рекомендуется когнитивно-бихевиоральная психотерапия, а также психобразовательная работа с семьями. Дополнительные трудности. Возможно развитие постпсихотической депрессии с суицидальными тенденциями. Необходимо дифференцировать от возможного обострения. Рекомендовано назначение антидепрессантов. Этап профилактической терапии. Продолжительность: 3-6 месяцев. Условия лечения: амбулаторно. Ожидаемый результат: полное восстановление бытовой и социальной адаптации и предотвращение развития рецидивов. Характер и алгоритм лечения. Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в поддерживающих дозах с постепенной отменой, которую необходимо проводить к концу года приема. Рекомендуется когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Таблица 13 Снотворные и седативные лекарственные средства
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||