F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства
| Вид материала | Документы |
- Психогении. Невротические реакции, неврозы, невротические развития, 920.24kb.
- Перечень вопросов для вступительных экзаменов в аспирантуру по специальности 14. 00., 95.93kb.
- Лекция XVIII, 352.67kb.
- Донозологические формы нервно-психических расстройств у детей, 175.25kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с другими уточненными нарушениями поджелудочной, 403.8kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- Бактериальный вагиноз, 131.52kb.
- ru, 4274.71kb.
Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.Лечение амбулаторное. Обязательные обследования: стандартное сексологическое обследование – однократно (смотри F52). При сборе сексологического анамнеза особое внимание следует уделить психосексуальному развитию, наличию отклонений полового влечения (бисексуальное, гомосексуальное и прочее), сексуальному дебюту и последующему опыту интимных контактов, представлениям пациента о сексуальной норме и психофизиологии половой жизни, характеру межличностных и сексуальных взаимоотношений с постоянным сексуальным партнером/супругом либо выяснению причин отсутствия такового. Дополнительные обследования: экспериментально-психологическое обследование (смотри F52); при подозрении на наличие эндокринных расстройств, урологических либо гинекологических заболеваний назначается консультация врача-специалиста соответствующего профиля: эндокринолога, гинеколога, андролога, дальнейшее обследование проводится согласно Протоколам диагностики и лечения данного расстройства; определение ДГЭА-S в крови; определение уровня половых гормонов: ФСГ, ЛГ, пролактина, общего тестостерона, ГСПГ, свободного тестостерона, прогестерона, пролактина, эстрадиола в плазме крови; рентгенография турецкого седла; КТ либо МРТ гипоталамуса и гипофиза. Ожидаемые результаты: усиление полового влечения и повышение сексуальной активности.Условия лечения: амбулаторно. Продолжительность: 4-8 недель. Характер и алгоритм лечения. Этап восстановительного лечения. Активизация подавленного полового влечения может осуществляться на биологическом уровне (использование фармакотерапии и физиотерапии) и психологическом уровне (психотерапевтическое воздействие). Фармакотерапия. По показаниям используются следующие группы лекарственных средств:антидепрессанты (тианептин, эсциталопрам, сертралин, флувоксамин); анксиолитические средства (тофизопам, мезапам, алпразолам, мебикар); адаптогены (настойки женьшеня, родиолы розовой, китайского лимонника и т.п.); ноотропы (пирацетам); средства гормональной коррекции (у мужчин: хорионический гонадотропин, лекарственные средства тестостерона; у женщин: короткие курсы этинилэстрадиола (в первой фазе менструального цикла)) и метилтестостерона (во второй фазе), хорионический гонадотропин; поливитамины; средства, улучшающие кровообращение (ницерголин, пентоксифиллин и другие). Дозировки: смотри таблицу 14. Психотерапия: НЛП, ДПДГ, гештальт-терапия, клинический гипноз, телесно-ориентированные практики, психоанализ, когнитивно-рациональная психотерапия, секс-терапия. Физиотерапия и рефлексотерапия: смотри F52. Дополнительные методы лечения: акупунктура и лазеропунктура (тонизируют точки E30; E32; E41; R7; VB25; TR3; RP5; RP10; RP12; VС5; VС15; VG8), аурикулотерапия (основные точки 22, 28, 32, 34, 58), традиционный восточный массаж. Этап сексуальной реадаптации: смотри F52. F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения F52.10 Сексуальное отвращение При сексуальном отвращении (аверсии) половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, достаточные для уклонения от половой активности. F52.11 Отсутствие чувства сексуального удовлетворения Возникают нормальные сексуальные реакции, и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия – то есть наблюдается оргазмическая ангедония. Психологические факторы, формирующие сексуальное отвращение (мишени для психотерапевтической коррекции): негативное, брезгливое отношение к сексу и страх перед проявлениями сексуальности, связанные с неправильным воспитанием; сексуальная психотравма в прошлом (изнасилование, инцест); выдвижение партнером, неприемлемых, с точки зрения пациента, требований к сексуальным контактам (выходящих за рамки допустимых форм сексуального общения, то есть индивидуального «диапазона приемлемости»); регулярное отсутствие удовлетворения от половой близости из-за длительно существующей сексуальной дисгармонии. Отсутствие сексуального удовлетворения рассматривается как проявление невротических реакций диссоциативного типа, отделяющих аффективный компонент оргазма от сознания. В их основе могут лежать конфликтные партнерские отношения, сексуальные комплексы (бессознательный запрет на чувственное наслаждение) и другое. Текущие депрессивные эпизоды различной тяжести (F32, F33) также могут приводить к снижению или утрате удовольствия от переживания оргазма. Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52.Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52). У женщин с целью исключения органической природы расстройства сбор акушерско-гинекологического анамнеза для выявления гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний репродуктивной сферы. У мужчин с жалобами на слабую выраженность переживания оргазма для исключения колликулита – консультация уролога с проведением задней уретроскопии. Дополнительные обследования: экспериментально-психологическое исследование (смотри F52); беседа с постоянным партнером для объективизации полученных сведений и коррекции его сексуального поведения; осмотр акушера-гинеколога. Цели и ожидаемый результат: улучшение состояния, которое выражается в повышении интереса к половым контактам и усилении остроты сексуальных переживаний. Условия лечения: амбулаторно. Этап восстановительного лечения. Продолжительность – 4-8 недель. Характер и алгоритм лечения: индивидуальная, парная и групповая психотерапия, направленная на выявление и разрешение причин сексуальной аверсии или ангедонии, повышение интереса к сексуальной сфере и активизацию половой жизни; гипнотические техники, направленные на нейтрализацию негативного сексуального опыта (с использованием возрастной регрессии), а также усиление позитивно окрашенных сексуальных переживаний (сопровождение в приятном воспоминании). С той же целью вместо гипнотерапии может использоваться ДПДГ. В необходимых случаях психотерапия фокусируется на сопутствующих невротических расстройствах. Фармакотерапия: по показаниям анксиолитические средства, антидепрессанты, адаптогены. Этап сексуальной реадаптации: смотри F52. F52.2 Недостаточность генитальной реакции Общая характеристика. У мужчин эректильную дисфункцию вызывают: органические факторы: сосудистая патология (артериальная, венозная и сочетанная недостаточность генитального кровотока вследствие атеросклероза, травм, врожденных аномалий и другого); неврологические нарушения (церебральные, спинальные и экстраспинальные); эндокринные расстройства (гипоталамо-гипофизарная патология, тестикулярные нарушения, общие эндокринопатии, сахарный диабет); патология мочеполовой системы (пороки развития, опухоли, заболевания и травмы); токсические влияния (зависимость от психоактивных веществ, отравление гербицидами, свинцом и другими); осложнения фармакотерапии – известны около 250 лекарственных средств, способных вызывать нарушения эрекции. В их числе большинство психотропных и гипотензивных лекарственных средств, антиандрогены, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка, ингибиторы синтеза простагландинов, антигистаминные лекарственные средства и другие; психогенные факторы: ситуационные факторы (неблагоприятные условия для проведения полового акта и другие); травмирующие переживания (навязчивые воспоминания о предшествующих сексуальных срывах, тревожные опасения потерпеть новую неудачу и другие); партнерские проблемы (нарушения межличностной коммуникации и конфликтные отношения в паре, сексуальные дисгармонии); личностные факторы (тревожно-мнительные черты характера, повышенная склонность к самоанализу; сниженная самооценка, ошибочные убеждения и установки в отношении половой жизни и прочее). Основная проблема у женщин заключается в сухости влагалища (недостаточной любрикации). Причины: органические − инфекционные, эндокринные расстройства половой сферы (эстрогенная недостаточность в постменопаузе) и психогенные – приводят к отсутствию полового возбуждения при близости. У лиц обоих полов отсутствие генитальной реакции может наблюдаться при эндогенных и органических психических расстройствах, а также эпилепсии. Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52. Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52). Особое внимание должно уделяться выявлению различных тенденций сексуального влечения (гомосексуального либо иного аномального влечения), определению эрогенных зон женщины и их реактивности (чувствительности). Дополнительное обследование: при подозрении на наличие эндокринных расстройств, урологических, хирургических либо гинекологических заболеваний назначается консультация врача-специалиста соответствующего профиля: эндокринолога, гинеколога, уролога, андролога, ангиохирурга. Дальнейшее обследование проводится согласно Протоколам диагностики и лечения выявленного расстройства. У мужчин − фармакологическое тестирование; ультразвуковая доплерография сосудов полового члена; фаллоартериография; динамическая инфузионная кавернозография; определение тактильной и вибрационной чувствительности гениталий; экспериментально-психологическое обследование, по показаниям – консультации эндокринолога, уролога, невролога. У женщин – гормональные исследования: определение уровней ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, тестостерона в крови; определение ДГЭА-S в крови; взятие материала на (бактериологическое исследование отделяемого мочеполовых органов), экспериментально-психологическое обследование. Цели и ожидаемый результат: у мужчин – улучшение качества эрекции до степени, достаточной для проведения вагинального полового акта; у женщин – усиление полового возбуждения и любрикации при сексуальном контакте. Условия лечения: амбулаторно. Продолжительность: 3-8 недель. Характер и алгоритм лечения. Этап восстановительного лечения предполагает сочетанное использование фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии и рефлексотерапии. Психотерапия: цель – устранение тревоги и других психологических факторов, подавляющих генитальные реакции. Используются: техники НЛП («интеграция якорей», «визуально-кинестетическая диссоциация», «взмах»); гипнотерапия (ресурсные трансы, техника левитации руки с соответствующими суггестиями и другие); ДПДГ; секс-терапия поэтапно: эротическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интромиссия без оргазма, коитус (при благожелательном отношении партнерши к лечению); психотерапевтическая коррекция нарушенных межличностных и сексуальных отношений в паре (семейная или супружеская психотерапия). Фармакотерапия: в случаях нарушения кровоснабжения гениталий – пурины, алкалоиды спорыньи, простагландины, фибраты, ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы, а так же прочие лекарственные средства улучшающие артериальный кровоток (смотри F52); при поражении венозного русла – биофлавоноиды; при поражениях проводящих нервных путей − антихолинэстеразные лекарственные средства; общетонизирующие лекарственные средства (адаптогены) применяют при снижении потенции на фоне астенического симптомокомплекса; для получения быстрого эффекта применяют специфические лекарственные средства для лечения нарушений эрекции − блокаторы фосфодиэстеразы 5-го типа: силденафил, варденафил, тадалафил (предварительно проводят психотерапевтическую коррекцию страха перед коитусом, а при снижении либидо − терапию, направленную на повышение полового влечения). Дозировки лекарственных средств: смотри таблицу 14. Физиотерапия: локальная декомпрессия полового члена (далее – ЛД), а также рефлексотерапия (акупунктуры); кремы-любриканты. Этап сексуальной реадаптации: смотри F52. F52.3 Оргазмическая дисфункция Общая характеристика. Встречается преимущественно у женщин и связана с целым рядом психологических факторов подавления оргазма: ситуационные факторы: боязнь забеременеть; неблагоприятные условия для сексуального контакта; отсутствие в момент коитуса сексуального желания; личностные факторы: ложные и негативные установки по отношению к сексуальной жизни и к мужчинам; страх полной потери контроля над своим поведением во время оргазма; тревожное ожидание наступления оргазма и попытки сознательно усилить его приближение; вытесненный в бессознательное травматический сексуальный опыт; партнерские факторы: сексуальный партнер не создает женщине благоприятных условий для переживания оргазма (как в эмоциональном плане, так и чисто технически); конфликтные отношения с партнером, обусловленные его пьянством, изменами и другим. При психогенном (невротическом) подавлении оргазма у женщин половое влечение сохранено или незначительно снижено, эрогенные зоны реактивны (чувствительны). Отмечаются эротические сновидения с оргазмом, возможен мастурбационный оргазм. Аноргазмия чаще является вторичной, то есть развивается после периода относительно нормального сексуального функционирования и носит селективный (избирательный) характер, проявляясь с конкретным партнером. В случаях психогенной аноргазмии, обусловленной неадекватно развитой сексуальностью, женщины изначально не испытывают высокой степени полового возбуждения и оргазма при коитусе (в некоторых случаях оргазм достигается только особым образом, например, при мастурбации струями душа или ритмичным сжатием бедер). У мужчин оргазмическая дисфункция отмечается значительно реже и сочетается с отсутствием эякуляции при коитусе – анэякуляторное расстройство. В 2/3 случаев оно наблюдается с самого начала половой жизни и обусловлено задержками психосексуального развития. У таких мужчин ночные поллюции являются единственным источником семяизвержения (иногда мастурбация или петтинг), тогда как половой акт любой продолжительности никогда не приводит к эякуляции. Изменение и отсутствие оргастических ощущений часто наблюдается при шизофрении, аффективных и органических психических расстройствах. Другие факторы торможения оргазма: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, патология иннерваторных структур оргастического рефлекса, гормональная недостаточность, интоксикации (алкоголь, наркотики), прием лекарственных средств (антипсихотики, анксиолитические средства, антидепрессанты, гипотензивные лекарственные средства и другие). Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52. Обследование: стандартное сексологическое у лиц обоих полов включает (смотри F52). Особое внимание уделяют сбору сексологического анамнеза (особенности психосексуального развития, сексуальный дебют, последующий опыт, представления о норме, физиологии и психологии половой жизни, выявление латентных тенденций сексуального влечения, выяснение наличия оргазма при других видах стимуляции – мастурбации, петтинге, при эротических сновидениях). У женщин собирают подробный акушерско-гинекологический анамнез (для исключения органической природы расстройства – гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний и пр.); определяют эрогенные зоны и их реактивность. Дополнительное обследование: парное психологическое тестирование для выяснения взаимоотношений между партнерами, их ценностных ориентаций; консультация акушера-гинеколога, консультация невролога. Цели и ожидаемый результат: восстановление или приобретение способности испытывать оргазм при половом акте. Условия лечения: амбулаторно. Продолжительность: 3-6 недель. Характер и алгоритм лечения. Этап восстановительного лечения при аноргазмии на фоне органической патологии или психического расстройства лечение проводится согласно Протоколам диагностики и лечения данного заболевания. При психогенной (невротической) аноргазмии у женщин – индивидуальная и парная психотерапия, направленная на повышение интереса к половой жизни и сексуальной предприимчивости, улучшение межличностных и сексуальных отношений с партнером. Применяется секс-терапия с применением специфических методик (вибростимуляция эрогенных зон, чувственное фокусирование, «мост» и прочее). У женщин с психогенной аноргазмией вследствие неадекватно развитой сексуальности лечебные мероприятия концентрируются на формировании адекватных оргастических навыков. С этой целью используется секс-терапия, которая включает следующие этапы: достижение оргазма при мастурбации, оргазм в присутствии партнера посредством клиторальной стимуляции, оргазм в ходе коитуса (при его недостижении – прием «мост»). Телесно-ориентированная терапия. Применяют общетонизирующие лекарственные средства (адаптогены), кремы, повышающие эрогенную чувствительность и реактивность, методы рефлексотерапии (акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж). Основной метод лечения первичного анэякуляторного расстройства у мужчин – психотерапия с проведением курса вибростимуляции полового члена до получения эякуляции и оргазма. Дополнительно могут использоваться антихолинэстеразные лекарственные средства (смотри таблицу 14). Этап сексуальной реадаптации: смотри F52. F52.4 Преждевременная эякуляция Общая характеристика. Неспособность задерживать эякуляцию на период, достаточный для удовлетворения от полового акта у обоих партнеров, причем эта проблема не является результатом длительного полового воздержания, а также не может быть приписана психическому расстройству или лекарственной терапии. Причины: нерегулярная половая жизнь; беспокойство мужчины во время полового акта (часто на фоне проблем взаимоотношений с партнершей); привычка к быстрому наступлению эякуляции; сильное возбуждающее эротическое влияние партнерши; отсутствие перцептивного осознания мужчиной ощущений, предваряющих наступление эякуляции, что лишает его возможности пролонгировать коитус; органические факторы (заболевания предстательной железы застойного или воспалительного генеза, присоединение к ним симптомов регионального симпатоза, синдром парацентральных долек с формированием очень низких порогов возбудимости эякуляторного рефлекса). Уровни и этапы оказания медицинской помощи: смотри F52. Обследование: стандартное сексологическое у лиц обоих полов (смотри F52). Анамнез подразумевает выявление детского энуреза, поллакиурии, частых поллюций (в том числе дневных) и преждевременной эякуляции с самого начала половой жизни, что характерно для синдрома парацентральных долек. При неврологическом обследовании акцентируется внимание на асимметрии иннервации и, в особенности, на выявлении инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов. Необходимо также исключить острые и хронические воспалительные процессы урогенитального тракта, в том числе простатит. Дополнительные обследования: УЗИ простаты, консультации уролога, невролога, КТ или МРТ головного мозга (смотри F52). Цели и ожидаемый результат: восстановление или приобретение способности в достаточной мере контролировать наступление эякуляции в соответствии с партнерской ситуацией. Условия лечения: амбулаторно. Продолжительность: 4-6 недель. Характер и алгоритм лечения. Этап восстановительного лечения. Выбор терапии определяется в соответствии со степенью выраженности дисфункции, а также длительностью расстройства и сопутствующей психопатологической (урологической либо неврологической) симптоматикой. При наличии обострения хронического простатита на начальном этапе лечения проводится санация предстательной железы. Фармакотерапия: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) – курсом от 1 до 4-6 месяцев; использование местноанестезирующих средств (например, орошение 10% раствором лидокаина в аэрозоле нижней части головки пениса). Дозировки: смотри таблицу 14. Физиотерапия: массаж предстательной железы (6-15 процедур через день); орошение хлорэтилом ромба Михаэлиса (6-12 процедур); аурикулотерапия (основные точки 22 и 93) и акупунктуры (точки R3; R26; F8; RP6; V23; V35; VC4; VC5 и другие). Все терапевтические процедуры проводятся на фоне регулярной половой жизни. Психотерапия направлена на снижение тревоги перед коитусом (гипнотерапия, техники НЛП, ДПДГ), улучшение межличностных и сексуальных отношений в паре (приемы супружеской и сексуальной терапии). Самостоятельно или в комбинации с антидепрессантами группы СИОЗС могут использоваться специальные секс-терапевтические упражнения (техника сжатия головки, техника стоп-старт). Этап сексуальной реадаптации: смотри F52. F52.5 Вагинизм неорганического происхождения |