Применение дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом

Содержание

Таблица 6

1. Органоспецифическая направленность нутритивно-метаболической терапии определятся явлениями дыхательной и печеночно-почечной недостаточности, стрессовой гипергликемии, а приоритетной точкой приложения энтерального питания является чрезжелудочная еюностома.
   
2. Способ одновременного выполнения фундопликации в сочетании с одиночной гастростомией и чрезжелудочной еюностомией обеспечивает антирефлюксную защиту, энтеральное питание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта и лечение синдрома кишечной недостаточности.
   
3. На основании динамической оценки нутритивного статуса, необходимой органоспецифической направленности нутриционной поддержки и приоритетности энтерального питания разработана схема дифференцированной нутритивно-метаболической терапии, предполагающая проведение смешанного питания при соотношении парентерального и энтерального питания в соответствующих пропорциях.
   
4. Схема эмпирической антимикробной терапии определяется представлениями о резидентной микрофлоре и факторах риска появления факультативных микроорганизмов, к которым следует относить возрастные изменения состава микрофлоры, иммунодефицитные состояния, механизм травмы, наличие патологических изменений пищевода, транслокацию из нижележащих отделов пищеварительного тракта, давность заболевания и факт наличия предшествовавшей антимикробной терапии.
   
5. Совместное применение дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии, комбинированного способа антирефлюксной защиты, энтерального питания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и устранения синдрома кишечной недостаточности в комплексном лечении острого перфорационного медиастинита позволяет в 3,72 раза снизить показатели летальности, частоты регистрации как изолированных осложнений, так и развития их сложных комбинаций.
   

1. В раннем периоде ОПМ у пациентов без факторов риска препаратами выбора могут быть цефалоспорины I–II поколения или фторхинолоны, а при наличии факторов риска – препараты, активные в отношении энтеробактерий и метициллиночувствительных Гр (+) микроорганизмов. В том или ином варианте обязательна комбинация с антианаэробными средствами.
   
2. Препаратами выбора в позднем периоде ОПМ должны быть карбапенемы, антисинегнойные цефалоспорины III поколения, цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны в комбинации с антианаэробными средствами, либо монотерапия карбапенемами. При выявлении метициллинорезистентных стафилококков, либо высоком их распространении в конкретном стационаре в схемы лечения следует включать ванкомицин или линезолид.
   
3. Основным препаратом выбора для лечения грибковых осложнений является флуконазол, а в случаях резистентности к флуконазолу целесообразно использовать амфотерицин В или другие классы противогрибковых средств.
   
4. Органоспецифическая направленность НМТ при ОПМ должна обеспечиваться ограничением доли углеводов и увеличением доли липидов, выбором аминокислотных растворов со сниженным содержанием ароматических и повышенным содержанием разветвленных аминокислот, ранним началом энтерального питания, позволяющим реализовать стратегию малообъемной парентеральной поддержки. Начало энтерального питания предворяется энтеральной инфузией глюкозо-солевого раствора и энтеросорбентов. Проводится смешанное питание с 1-х по 3-и сутки заболевания при соотношении парентерального и энтерального питания 75%/25%  50%/50%  25%/75% соответственно. С 4-х суток пациент переводится на энтеральное питание, а с 25-х – на питание натуральными продуктами с добавлением энтеральных смесей. «Точкой приложения» энтерального питания служит чрезжелудочная еюностома.
   
5. Для обеспечения функциональной разгрузки пищевода, раннего энтерального питания, декомпрессии желудка и антирефлюксной защиты, а также лечения синдрома кишечной недостаточности целесообразно добиваться использованием методики одиночной катетерной гастростомии с чрезжелудочной еюностомией импровизированной двухпросветной трубкой в дополнении фундопликационной манжетой.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ антимикробной терапии острых медиастинитов и возможности её оптимизации / Ю.А. Пархисенко, О.И. Денисова, И.В. Юргелас, Ю.Н. Алимкина // Журнал теоретической и практической медицины. –2005. – Т. 3, № 3. – С. 263–273.
   
2. К вопросу о раннем энтеральном питании, антирефлюксной защите и декомпрессии желудочно-кишечного тракта в лечении больных с повреждениями и разрывами пищевода, осложненными синдромом кишечной недостаточности / Н.В. Солод, Ю.А. Пархисенко, И.В. Юргелас, Р.Н. Фролов // Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа с международным участием. – Ростов-на-Дону, 2007. – С. 98–99.
   
3. Нутриционная поддержка, антирефлюксная защита и устранение синдрома кишечной недостаточности в лечении больных осложненными формами повреждений и разрывов пищевода / Ю.А. Пархисенко, Н.В. Солод, И.В. Юргелас, Р.Н. Фролов // Журнал теоретической и практической медицины. – 2007. – Т. 5, № 3. – С. 186–190.
   
4. Органоспецифическая направленность клинического питания и приоритетные пути доставки нутриентов при воспалительно-деструктивных поражениях средостения / Ю.А. Пархисенко, И.В. Юргелас, С.В. Ермоленко и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2006. – Т. 5, № 1. – С. 34–40.
   
5. Пархисенко Ю.А. Оптимизация микробиологических исследований биологического материала в клинической практике / Ю.А. Пархисенко, О.И. Денисова, И.В. Юргелас // Актуальные вопросы современной хирургии : материалы Межрегион. науч.-практ. конф. – Курск, 2005. – С. 303–305.
   
6. Пархисенко Ю.А. Применение дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом / Ю.А. Пархисенко, И.В. Юргелас // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2009. – Т. 2, № 1. – С. 36–43.
   
7. Повреждения и разрывы пищевода : учебное пособие / Ю.А. Пархисенко, Н.В. Солод, В.В. Булынин, И.В. Юргелас и др. – Воронеж, 2007. – 331 с.
   
8. Проблема специального подбора и путей доставки нутриентов в организации метаболического ухода за больными с осложненными формами повреждений и разрывов пищевода / Ю.А. Пархисенко, И.В. Юргелас, С.В. Ермоленко, Ю.Н. Алимкина // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. – М.; Курск, 2007. – С. 226–228.
   
9. Трудности в реализации энтерального зондового питания и антирефлюксной защиты при острых перфорационных медиастинитах / С.В. Ермоленко, Ю.А. Пархисенко, Н.В. Солод, И.В. Юргелас // Вестник новых медицинских технологий. – 2005. – № 3–4. – С. 149–150.
   
10. Юргелас И.В. К проблеме метаболического ухода за больными острым перфорационным медиастинитом / И.В. Юргелас, С.В. Ермоленко // Парентеральное и энтеральное питание: XI Конгресс с международным участием: тез. докл. – М., 2007. – С. 100.
    
11. Юргелас И.В. Острый перфорационный медиастинит: прогноз вероятных возбудителей и рациональная антимикробная терапия / И.В. Юргелас, О.И. Денисова // Вестник Воронежского Государственного Университета. – 2007. – № 1. – С. 121–128.
    

ПАТЕНТ

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ нутритивной поддержки больных острыми перфорационными медиастинитами: рац. предл. 2706 от 03.11.2004 г., ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко / Пархисенко Ю.А., Солод Н.В., Юргелас И.В., Ермоленко С.В.
   
2. Бланк-направление биоматериала на микробиологическое исследование: рац. предл. 2719 от 21.01.2005 г., ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко / Юргелас И.В., Денисова О.И., Дементьева Л.М., Мухина Н.Ф.