Особенности формирования нарушений здоровья и их профилактика у работников нефтедобывающей промышленности 14. 02. 04 медицина труда
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Системный подход к управлению профессиональным риском нарушений здоровья работников, 753.07kb.
- Оценка влияния нефтедобывающей промышленности на показатели состояния здоровья населения, 523.39kb.
- «профилактика нарушений зрения у школьников», 78.36kb.
- Клинико-функциональные критерии диагностики кардиореспираторных нарушений у работников, 336.35kb.
- Правительство Российской Федерации Государственный университет Высшая школа экономики, 221.17kb.
- Практика и особенности проведения экспертизы изобретений в области пищевой промышленности, 32.72kb.
- Особенности регулирования труда отдельных категорий работников, 408.77kb.
- Т. Ю. Коршунова т. Ю. Коршунова, кандидат юридических наук. Особенности регулирования, 317.69kb.
- Положение о стимулировании труда работников муниципального образовательного учреждения, 254.53kb.
- Роль генов системы биотрансформации ксенобиотиков в механизмах формирования и развития, 311.11kb.
^ Суточный профиль АД у работников нефтедобывающей
промышленности в зависимости от стажа (Р±m)
| Показатели АД | Стаж (лет) | Р1-2 | Р1-3 | ||
| 0-5 (n=18) | 5-10 (n=24) | более 10 (n=70) | |||
| САДср (мм.рт.ст.) | 133,3±1,5 | 126,6±1,3 | 140,2±1,5 | <0,01 | <0,05 |
| ДАДср (мм.рт.ст.) | 76,0±1,1 | 75,7±1,5 | 84,3±1,5 | >0,05 | <0,01 |
| ИВ САДср (%) | 35,2±1,5 | 24,7±1,3 | 61,1±1,9 | <0,01 | <0,01 |
| ИВ ДАДср (%) | 8,7±1,2 | 14,6±0,8 | 33,8±1,2 | <0,01 | <0,01 |
| СИ САД (%) | 9,8±0,7 | 8,7±0,7 | 8,1±0,6 | >0,05 | >0,05 |
| СИ ДАД (%) | 11,2±0,6 | 8,6±0,9 | 8,5±0,5 | <0,05 | <0,01 |
Примечание: Р1-2 - сравнение между показателями стажевых групп 0-5 лет и 5-10 лет; Р1-3 - сравнение между показателями стажевых групп 0-5 лет и более 10 лет; Р2-3 – сравнение между показателями стажевых групп 5-10 лет и более 10 лет.
Измененный суточный профиль АД регистрировался у 59,6% нефтяников. Доля пациентов с недостаточным ночным снижением АД - нон-дипперов составила 51,5%, с ночной гипертонией - найт-пикеров – 5,4% и больных с чрезмерным ночным снижением АД – овер-дипперов – 2,7%.
По результатам холтеровского мониторирования нарушение функции возбудимости по типу наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС) более 30 экстрасистол в час определялось у 8,9% нефтяников, парная суправентрикулярная экстрасистолия у 10,7%, желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) 2 класса по Ryan (более 30 экстрасистол в час) у 6,3%, парная мономорфная желудочковая экстрасистолия (4а-градация по Ryan) у 0,9% обследованных. Нарушения ритма у нефтяников достоверно чаще наблюдались в ночное время суток (17,9%) относительно лиц контрольной группы (3,3%; р<0,01).
Изучение линейных характеристик сердца выявило, что толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) у нефтяников преобладала над толщиной задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) -12,3 мм к 11,3 мм; р<0,01).. Степень укорочения передне-заднего размера миокарда левого желудочка, характеризующая сократимость миокарда левого желудочка и являющееся ранним критерием диагностики диастолической дисфункции, у нефтяников была ниже, чем в группе контроля (на 7,4%; р<0,05). Эти данные подтверждаются показателями отношения максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (E/A), который был на 14,6% ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). Выявлено, что индекс масс миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) в группе нефтяников больше нормы и достоверно выше по сравнению с лицами контрольной группы (142,4±2,5г/м2 и 129,6±4,4г/м2; р<0,05). При анализе величины ИММЛЖ в зависимости от стажа установлено, что с увеличением стажа работы у нефтяников статистически значимо возрастает ИММЛЖ. Так при стаже до 10 лет ИММЛЖ у нефтяников составил 133,9±2,6г/м2, а при стаже более 10 лет - 150,7±2,4г/м2 (р<0,01). При изучении средних показателей ЭХОКГ у рабочих нефтедобывающей промышленности установлена тенденция к увеличению ИММЛЖ и ранние признаки диастолической дисфункции, коррелирующиие со стажем работы.
При исследовании суммарного десятилетнего риска развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний выделяли следующие уровни риска: низкий (<1%), умеренный (1-2%), средний (3-4%), высокий (5-9%) и очень высокий (≥10). При анализе полученных данных у 34,9% нефтяников определен высокий и очень высокий уровни риска фатальных сердечно-сосудистых заболеваний, у 24,1% - средний риск, у 10,8% -умеренный. Оценка суммарного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у обследованных нефтяников в зависимости от длительности стажа показала, что с увеличением стажа работы свыше 5 лет возрастает частота выявления очень высокого и высокого риска и снижается частота выявления умеренного и низкого риска сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет рассматривать длительность воздействия производственных факторов как риск фатальных сердечно-сосудистых заболеваний.
Исследование ассоциаций делеций гена GSTM1 с заболеваниями нервной, сердечно сосудистой системы, здоровыми рабочими и лицами контрольной группы показали, что среди рабочих с нулевым генотипом существенно чаще встречались больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (рис.2). В этой группе частота гомозигот по делеции составила 80% (c2 =37,9; р=0,0005). Показатель отношения шансов составил OR=7,1; что свидетельствует об увеличении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди нефтяников в 7 раз.
Рис. 2. ^ Распределение частот встречаемости генотипов гена GSTM1 у рабочих нефтедобывающей отрасли с учетом сопутствующих заболеваний.
Вместе с тем, следует отметить, что нормальный генотип по локусу GSTM1 с более высокой частотой определялся среди здоровых рабочих (64%), тогда как при делеции гена на долю здоровых приходилось всего 36% (c2 =0,75; р=0,38). При сравнении рабочих с неврологическими заболеваниями было установлено, что у носителей делеции несколько повышается риск развития заболеваний и показатель отношения шансов в этом случае равен 1,7 (c2 =2,06; р=0,15). Полученные результаты свидетельствуют о том, что делеционный полиморфизм GSTM1 является маркером повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как нормальный генотип по гену GSTM1 у нефтяников можно считать протективным, о чем свидетельствует показатель шансов (OR) равный 0,6. Показано, что носители нормальных аллелей гена GSTM1 не подвержены заболеваемости, и этих рабочих можно отнести в группу повышенной устойчивости к производственным факторам.
Выявленные у нефтяников по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ нарушения ритма по типу суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, установленная тенденция к увеличению ИММЛЖ и ранние признаки диастолической дисфункции, коррелирующиие со стажем работы могут свидетельствовать о негативном влиянии вредных производственных факторов на показатели состояния сердечно-сосудистой системы и служить прогностическим признаком повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Генотипирование рабочих нефтедобычи по гену глутатион S-транферазы М1 (GSTM1) можно рекомендовать в качестве прогностического теста для оценки риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также использовать в качестве прогностического критерия при профотборе.
Учитывая, что патология желудочно-кишечного тракта у рабочих нефтедобычи при проведении периодических медицинских осмотров диагностирована лишь в 11,3% случаев (язвенная болезнь - 4,7%, хронический гастрит – 4,5%, дискинезии желчевыводящих путей - 2,2%) при обследовании в клинике 555 нефтяникам проведена фиброгастродуоденоскопия. Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлены у 100% обследованных. В 98,2% диагностирован гастрит, в 24,3% -дуоденит, 16,0% -язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В 26,5% случаев у нефтяников обнаружены эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлена зависимость между проявлением морфологической картины слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и клиническими проявлениями гастродуоденита. Хронический гастродуоденит у рабочих нефтедобывающей отрасли не имел строго специфических симптомов, свойственных только этому заболеванию. Наряду с типичной клинической картиной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имелись малосимптомные и атипичные (холецистоподобный вариант) формы. Наиболее часто у нефтяников (30,0%) встречались случаи малосимптомного течения гастродуоденита. Более чем у одной трети нефтяников (32%) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки протекала латентно. У рабочих нефтедобычи общий уровень Helicobacter pylori (HP) при язвенной болезни был значительно выше (94,5±2,3%), чем при гастродуодените (68,9 ±4,6%). Установлена инфицированность Helicobacter pylori в зависимости от стажа: в группе рабочих со стажем 5,1-10 лет и более 15 лет инфицированность HP составила 89,5%, при стаже менее 5 лет – 70,2%. Полученные данные свидетельствуют о том, что малосимптомное течение хронического гастродуоденита, безболевая форма язвенной болезни 12-перстной кишки у одной трети рабочих нефтедобычи может быть одной из причин низкой выявляемости гастродуденальной патологии при периодических медицинских осмотрах. Значительная распространенность выраженного воспаления с эрозиями (18%) у рабочих с малосимптомным и холецистоподобным вариантом хронического гастрита, атипичная картина (отсутствие болевого синдрома) у 30% нефтяников диктуют необходимость более широкого включения эзофагогастродуоденоскопии в мониторинг показателей состояния здоровья нефтяников
Исследование частных показателей иммунологической реактивности у рабочих нефтедобывающей отрасли показало достоверное снижение относительного содержания СD3+ клеток (43,0%), СD4+ - клеток (24,0%), СD8+ - клеток (18,4%) относительно контрольной группы (соответственно СD3+ клеток 61,8-%, СD4+ - клеток 33,9%), СD8+ - клеток 25,6%). Абсолютное количество В-лимфоцитов (СD20+ -клеток) также было достоверно снижено у нефтяников (0,23×109/л) против (0,39×109/л) в контроле; p<0,01). Картина дисбаланса Т-лимфоцитов изменяется с увеличением стажа нефтяников, что характеризуется своеобразной фазовостью процесса. Для количества иммунокомпетентных клеток регистрируется волнообразность изменений, при которой фаза стимуляции чередуется с последующим угнетением, достигая минимума в стажевой группе более 15 лет (рис. 3).
Рис. 3^ Показатели иммунофенотипирования лимфоцитов взависимости от стажа
Уровень СD3+- клеток в стажевой группе до 5 лет составляет 43,6 %, от 5,1 до 10 лет возрастает до 46,0%, затем в группе от 10,1 до 15 лет- 45,25% и от 15,1 до 20 лет снижается до 34,7% . Аналогичная ситуация прослеживается и для других маркеров: СD4+, СD8+ , СD16+, СD20+- клеток,
Установлены значительные отличия в количестве фагоцитарной активности нейтрофилов. Так, фагоцитарный индекс у рабочих нефтедобычи был достоверно снижен относительно контрольной группы (53,7%; 66,4%; p<0,001). Установлено, что угнетение фагоцитарных реакций в организме нефтяников происходит даже при минимальной длительности контакта с неблагоприятными производственными факторами. У нефтяников при стаже работы до 5 лет процент фагоцитарной активности составил 43,0% (в контроле- 66,4%). С увеличением стажа работы от 5,1 до 10 лет уровень фагоцитарной активности у рабочих увеличивается до 55,4%, от 10,1 до 15 лет - 59,0%, от 15,1 до 20 лет -59,7%..
Анализ гуморального звена иммунитета выявил достоверную гипоиммуноглобулинемию IgG 12,53 г/л, относительно контроля 15,11 г/л (p<0,01) у 27,9% рабочих нефтедобычи. Значительное снижение выработки иммуноглобулинов класса G лишь установлено при длительном контакте с неблагоприятными производственными факторами: при стаже до 5 лет этот показатель составил 12,08 г/л (в контроле-15,1 г/л), при стаже от 5,1 до 10 лет- 13,37 г/л; от 10,1 до 15 лет-12,92 г/л, а при стаже более 15 лет еще более резкое снижение до 10,70 г/л. Состояние иммунного статуса нефтяников основных профессий может быть охарактеризовано наличием тенденции к формированию вторичного иммунодефицитного состояния, проявляющееся супрессией как клеточного (снижение относительного количества CD3+, CD4+, CD8+ клеток, угнетение фагоцитарной активности), так и гуморального звена.
За период наблюдения с 1972 по 2006 гг. в нефтедобывающей промышленности зарегистрировано 280 случаев профессиональных заболеваний. В структуре накопленной профессиональной заболеваемости ведущее место принадлежит заболеваниям от воздействия физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем (81,5%), а также вызванных воздействием физических факторов (10,6%). Среди профессиональных заболеваний, связанных с воздействием физических перегрузок наиболее распространены вегетативно-сенсорные полинейропатии - 30,5%, плече-лопаточный периартроз - 25,4%, пояснично-крестцовые радикулопатии - 20,0%, эпикондилез надмыщелков плеча - 3,4%. Вибрационная болезнь диагностирована у 5,6%, нейросенсорная тугоухость- 5,0 % нефтяников. Профессиональные заболевания с поражением органов дыхания составили 6,4%, интоксикации нефтепродуктами – 3,1%, заболевания кожи -0,6%. Средний стаж возникновения профессионального заболевания у рабочих нефтедобычи составил 22,3 года. Наибольшее число случаев профессиональных заболеваний зарегистрировано при стаже работы в отрасли более 20 лет -45,5%. Средний возраст на момент установления профессионального заболевания у нефтяников составил 45,4 года. Чаще всего профессиональные заболевания диагностированы у бурильщиков и их помощников (67,1%). У операторов КРС, ПРС, машинистов профессиональные заболевания установлены соответственно в 13,2%, 8,6% случаев.
Суммарный индекс профзаболеваний, учитывающий как вероятностную меру профессионального риска, так и степень тяжести профзаболеваний за 35-летний период в группах бурильщиков и их помощников составил 2,48; операторов КРС, ПРС -1,38 и машинистов - 2,28. При изучении состояния и динамики профессиональной заболеваемости на предприятиях нефтедобывающей промышленности наиболее четко прослеживается влияние меняющихся условий труда, а также социально- экономических условий. В период становления нефтедобывающей отрасли уровень риска в 1972-1976 гг., 1977-1981 годы оценивается выше среднего уровня, соответственно 21,5; 16,3 на 10 тыс. работающих. В последующее годы 1982-1986 гг., 1987-1991 гг., 1992-1996 гг. уровень профессиональной заболеваемости снизился до среднего уровня и составил соответственно 5,2, 13,5, 7,1 на 10 000 работающих.
Начиная с 1997 года уровень первичной профессиональной заболеваемости снизился до минимального и за 1997- 2001 годы составил 0,6 на 10 000 работающих, в 2002-2006 гг. - 5,3 на 10 000 работающих (рис 4.).
Рис 4. Динамика уровней профессиональной заболеваемости в нефтедобывающей промышленности за 1972-2006 гг. (на 10 тыс. работающих).
Вновь выявленная профессиональная заболеваемость в 2002-2006 годы в Республике Башкортостан колебалась от 0,6 до 1,5 на 10 000 работающих.
Проведенная оценка профессионального риска показала, что категория априорного профессионального риска является высокой (класс 3.3) для профессиональных групп бурильщика, помощника бурильщика, операторов КРС, ПРС и средней (класс 3.2) для машинистов и операторов ДНГ, ППД.
При апостериорной оценке нарушений здоровья нефтяников выявлено частое обнаружение именно тех заболеваний и нарушений, в генезе которых существенную роль могут играть неблагоприятные факторы условий труда (табл 6).
Таблица 6.
^ Степень производственной обусловленности
основных нарушений здоровья у нефтяников
| Профессия | Заболевания | RR | EF, % |
| Бурильщики | Вертеброгенная патология п/кр уровня | 3,9 | 74,4 |
| Люмбалгия | 4,0 | 73,6 | |
| Пояснично-крестцовая радикулопатия | 3,8 | 73,6 | |
| Нейросенсорная тугоухость | 2,5 | 60,0 | |
| Гипертоническая болезнь I ст. | 2,2 | 54,5 | |
| Язвенная болезнь | 1,6 | 37,5 | |
| Операторы КРС, ПРС | Вертеброгенная патология п/кр уровня | 4.0 | 75,0 |
| Люмбалгия | 4,8 | 79,2 | |
| Пояснично-крестцовая радикулопатия | 2,9 | 65,5 | |
| Нейросенсорная тугоухость | 2.8 | 64,2 | |
| Гипертоническая болезнь I ст. | 2,4 | 58,4 | |
| Язвенная болезнь | 1,6 | 37,5 | |
| Операторы ДНГ, ППД, ООУ | Вертеброгенная патология п/кр уровня | 1,4 | 28,6 |
| Люмбалгия | 1,8 | 44,0 | |
| Пояснично-крестцовая радикулопатия | 0,6 | 0 | |
| Нейросенсорная тугоухость | 1,7 | 41,2 | |
| Гипертоническая болезнь I ст. | 1,6 | 37,5 | |
| Язвенная болезнь | 1,7 | 41,2 | |
| Машинисты | Вертеброгенная патология п/кр уровня | 3,0 | 66,6 |
| Люмбалгия | 3,9 | 74,3 | |
| Пояснично-крестцовая радикулопатия | 1,6 | 37,5 | |
| Нейросенсорная тугоухость | 4,2 | 76,2 | |
| Гипертоническая болезнь I ст.. | 2,9 | 65,5 | |
| Язвенная болезнь | 2,4 | 58,3 |
Относительный риск (RR) вертеброгенной патологии пояснично-крестцового уровня у рабочих основных профессий колебался от 1,7 до 4,4, этиологическая доля (EF) от 42,5 до 76,7%. Очень высокая степень производственной обусловленности люмбалгий установлена для операторов КРС, ПРС (RR -4,8; EF-79,2%), бурильщиков, пом. бурильщика (RR -4,0; EF-73,6%) и машинистов (RR -3,9; EF-74,3%). В данных профессиональных группах выявлен достоверный рост люмбалгий в зависимости от стажа, средняя степень производственной обусловленности - для операторов ДНГ, ООУ, ППД (RR -1,9; EF-47,3%). Для нейросенсорной тугоухости очень высокая степень производственной обусловленности установлена в профессиональной группе машинистов (RR -4,2; EF-76,2%, высокая - для операторов КРС, ПРС (RR -2,8; EF-64,2%), бурильшиков и их помощников (RR -2,5; EF-60,0%), для операторов ДНГ, ППД, ООУ -средняя (RR -1,7; EF-41,2%). Относительный риск артериальной гипертензии у рабочих изучаемых профессий колебался от 1,3 до 2,8 ед, а этиологическая доля от 23,1 до 64,3%. Высокая степень профессиональной обусловленности гипертонической болезни 1 ст. установлена для машинистов (RR -2,9; EF-65,5%), средняя для операторов КРС, ПРС (RR -2,0; EF-50,0%), средняя для бурильщиков, пом. бурильщика (RR -1,8; EF-44,4%), малая для операторов ДНГ, ООУ, ППД (RR -1,4; EF-28,6%).
Для заболеваний желудочно-кишечного тракта выявлена средняя степень производственной обусловленности у машинистов (RR -1,7; EF-42,5%), операторов КРС, ПРС (RR -1,6; EF-37,5%), операторов ДНГ, ППД, ООУ (RR -1,6; EF-37,5%). В группе машинистов установлена высокая степень профессиональной обусловленности язвенной болезни (RR -2,4; EF-58,3%).
Определяющая роль условий труда (относительный риск более двух единиц и этиологическая доля выше 50%) для люмбалгий, пояснично-крестцовой радикулопатии, нейросенсорной тугоухости, артериальной гипертензии установлена в профессиональных группах бурильщиков их помощников, операторов КРС, ПРС, машинистов, для язвенной болезни - в группе машинистов. По результатам априорной и апостериорной оценки интегральный уровень профессионального риска ущерба здоровью соответствует высокому уровню в профессиональных группах бурильщиков помощника бурильщика, операторов КРС, ПРС и машинистов и минимальному уровню у операторов ДНГ, ООУ, ППД. (табл.7).
Таблица 7
^ Оценка профессионального риска у рабочих
нефтедобывающей отрасли
| Профессиональные группы | | Интегральный уровень профессионального риска | ||
| Априорная оценка | Апостериорная оценка | |||
| Гигиенические критерии | Профессиональ-ная заболеваемость (Ипз) | Производствен-но-обусловленная заболеваемость | ||
| Бурильщики | 3.3. Высокий | Высокий | Высокий | Высокий |
| Операторы КРС, ПРС | 3.3. Высокий | Высокий | Высокий | Высокий |
| Машинисты | 3.2. Высокий | Средний | Высокий | Высокий |
| Операторы ДНГ, ППД,ООУ | 2.0. Минимальный | - | Средний | Минимальный |
Категорирование риска по классам условий труда, медико-биологическим показателям позволило установить, что профессиональный риск для здоровья рабочих основных профессиональных групп в нефтедобывающей промышленности оценен как высокий, при наличии которого требуются неотложные меры по его снижению (рис.5). На примере нефтяной отрасли нами апробирован пилотный проект Всемирной Организации Здравоохранения по управлению здоровьем, окружающей средой и безопасностью на рабочем месте (HESME).
Внедрение мероприятий по снижению профессионального риска здоровья работающих позволит повысить эффективность работ по охране труда в нефтедобывающей промышленности, предупредить либо уменьшить неблагоприятное влияние вредных факторов на состояние здоровья работающих, повысить производительность труда, снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности и профессионально-обусловленную заболеваемость в нефтедобыче. Экономический эффект от внедрения мероприятий может быть получен за счет снижения уровней общей и профессиональной заболеваемости, повышения производительности труда и профессионального долголетия рабочих нефтедобывающей отрасли.