Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, Книга

Вид материала

Книга

Содержание Лечение дилатационной кардиомиопатии Лечение застойной сердечной недостаточности cac, paac сас, paac Инотропные агенты. Добутамин (добутрекс) Периферические вазодилататоры.

Подобный материал:

• Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, Книга, 8839.22kb.
• Список литературы Теоретическое исследование физиологических систем. Математическое, 18.64kb.
• Реферат по теме " кардиомиопатии, 96.9kb.
• Инвестиционное предложение по проекту: международный аэропорт «прилуки», 423.59kb.
• Гипертоническая болезнь(ГБ), Цереброваскулярные заболевания(цвб), Кардиомиопатии (кмп), 64.85kb.
• В. Е. Борейко ПриродоохраннаЯ эстетика в вузе ббк 74. 200. 51 Б 33 От автора Всех,, 596.04kb.
• Испания экскурсионная ооо«впм», 850.75kb.
• Исследование прочности металлической пластины с наклееным армированным полимерным покрытием, 170.82kb.
• Туроператор «сакумс», 192.69kb.
• Туроператор «сакумс», 70.51kb.

Лечение дилатационной кардиомиопатии

В связи с тем, что этиология и патогенез ДКМП окончательно не установлены, лечение этого заболевания до настоящего времени остается неспецифическим и симптоматичным. Оно базируется на коррекции и профилактике основных клинических проявлений за­болевания и его осложнений: застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма и тромбоэмболий.


Лечение застойной сердечной недостаточности


Застойная сердечная недостаточность является ведущей в кли­нической картине ДКМП. Ввиду диффузного характера поражения миокарда обоих желудочков, она чаще носит характер бивентрику­лярной и в большинстве случаев отличается прогрессирующим те­чением.

Общие мероприятия включают устранение факторов, способ­ных усугублять дисфункцию миокарда, таких, как алкоголь, нико­тин, повторные беременности, кардиодепрессивные препараты. Аб­стиненция приобретает особое значение при алкогольной КМП. У значительной части таких больных она позволяет заметно улуч­шить прогноз.

В 1963 г. G. Burch с соавторами предложил назначать боль­ным ДКМП строгий постельный режим. Согласно полученным данным, длительная (в течение 6-12 мес) иммобилизация, спо­собствуя снижению работы сердца и его потребности в кислороде, почти в половине случаев приводила к уменьшению выраженнос­ти симптомов сердечной недостаточности и кардиомегалии. Этот способ лечения не получил, однако, распространения из-за отсут­ствия убедительных доказательств эффективности, неблагоприят­ного влияния на центральную и периферическую гемодинамику (увеличение венозного возврата к сердцу, склонность к развитию тромбоза периферических вен и повышению риска тромбоэмбо­лий), а также, что немаловажно, отрицательного психологическо­го эффекта. В связи с этим оптимальным является гибкий режим с ограничением физической активности соответственно выраженно­сти нарушения функционального состояния больных.

Установлена эффективность аэробных физических трениро­вок в отношении повышения физической работоспособности и улуч­шения показателей гемодинамики (A. Coats с соавт., 1992, и др.). Их можно рекомендовать, однако, только в период стабилизации состояния больных и под тщательным врачебным контролем. При этом следует избегать анаэробных (изометрических) нагрузок.

Поскольку потребность организма в кислороде прямо про­порциональна массе тела, ее снижение у больных с ожирением за счет уменьшения калорийности рациона способствует облегчению симптомов сердечной недостаточности. В то же время для предуп­реждения кахексии диета должна быть полноценной и содержать достаточное количество белков и витаминов. Это особенно касает­ся питания больных с алкогольной кардиомиопатией, у которых отмечается белково-витаминная недостаточность.

Важное значение имеют уменьшение преднагрузки за счет ог­раничения приема жидкости и соли и постнагрузки — путем кон­троля артериального давления при его склонности к повышению, а также, при необходимости, коррекция анемии для увеличения доставки кислорода тканям.

С учетом основных патогенетических механизмов сердечной недостаточности — снижения сократительной способности мио­карда и уменьшения массы жизнеспособных кардиомиоцитов — основными средствами ее медикаментозного лечения служат диу­ретики, кардиотонические препараты и периферические вазодила­таторы. В связи с прогрессирующим течением сердечной недоста­точности, которое предопределяет в целом неблагоприятный про­гноз, более эффективным является, однако, предупреждение прогрессирования ХНК. Определенные успехи в этом отношении достигнуты благодаря применению некоторых периферических вазодилататоров, прежде всего ингибиторов АПФ, а такжеадреноблокаторов (Y. Roga с соавт., 1994).

Диуретики чрезвычайно эффективны в отношении уменьше­ния симптомов перегрузки объемом, связанной с задержкой Na⁺ и воды, включая одышку и ортопноэ (табл. 13). Уменьшая объем циркулирующей плазмы, они приводят к снижению конечно-диастолического давления в левом желудочке и его стеночного напря­жения, что способствует уменьшению застоя крови в малом, а так­же в большом круге кровообращения. Уменьшение внутрисосудис­того объема крови может вызвать рефлекторную стимуляцию ак­тивности ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем. Активация этих нейрогуморальных систем оказывает не только ближайший отрицательный гемодина­мический эффект, связанный с усугублением задержки Na⁺ и воды и тахикардией, но и ухудшает клиническое течение застойной сер­дечной недостаточности и выживаемость больных в целом. Учиты­вая это, назначение диуретиков при отсутствии симптомов перегрузки объемом не показано, а при применении этих препаратов их жела­тельно сочетать с ингибиторами АПФ или (и) сердечными гликози­дами. При назначении диуретиков следует использовать наимень­шие эффективные дозы, начиная лечение при относительно неболь­шой выраженности объемной перегрузки с тиазидовых производных как наименее токсичных (гидрохлортиазид, или гипотиазид, 25-50 мг в день). При недостаточной эффективности, в том числе вследствие снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации, пред­почтение отдают более мощным петлевым диуретикам — фуросеми­ду 20-40 мг 1 раз в день, максимальная доза 240 мг дважды, этакри­новой кислоте (урегиту), начиная с 50 мг в день, до 200 мг дважды, или буметаниду 0,5-10 мг 1 раз в день.


Таблица 13. Механизмы действия и эффективность основных средств медикаментозной терапии застойной сердечной недостаточности у больных ДКМП

Препараты	Ближайший гемодинами­ческий эффект	Влияние на нейрогумораль­ные системы	Отдаленный клинический эффект
Диуретики	ОЦП, КДД в ЛЖ	CAC, PAAC	Симптоматический, ФPC,
Сердечные гликозиды	 сократимости, MOC, КДД в ЛЖ, ОПСС	САС, PAAC	Симптоматический, ФPC, летальности и частоты госпитализаций,связанных с усугублением ЗСН
Ингибиторы АПФ	КДД в ЛЖ. ОПСС	РААС, CAC	Симптоматический, ФPC, частоты ухудшения ЗСН, общей летальности
Гидралазин + изосорбида динитрат	КДД в ЛЖ, ОПСС	CAC	Симптоматический, ФРС, летальности

Примечание: ОЦП — объем циркулирующей плазмы, КДД — конечно-диастолическое давление, ЛЖ — левый желудочек, САС — симпатико-адреналовая система, РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, ФРС — физическая работоспособность, МОС — минутный объем сердца, ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление, ЗСН — застойная сердечная недостаточность,  — уменьшение,  — значительное уменьшение,  — увеличение.


При активном лечении салуретиками следует иметь в виду их возможные неблагоприятные гемодинамические, реологические и метаболические эффекты. К первым относится возможность значи­тельного снижения сердечного выброса, что клинически проявляет­ся резкой слабостью и артериальной гипотензией. Резкое сгущение крови у больных с выраженным венозным застоем в большом круге кровообращения повышает опасность венозного тромбоза. Среди не-благоприятных метаболических эффектов, к которым относятся по­теря электролитов — К⁺ и Na⁺ или, наоборот, гипернатриемия, а также гиперурикемия, для больных ДКМП наиболее серьезной является гипокалиемия, способная усугублять склонность к желу­дочковым аритмиям. При этом наиболее эффективный путь под­держания оптимального уровня К⁺ в плазме — это дополнительное назначение калийсберегающих мочегонных — амилорида (начиная с 5 мг в день и увеличивая дозу при необходимости до 40 мг), триаметрена (от 50 до 200 мг в день) или антагониста альдостеро­на спиронолактона — верошпирона (от 25 до 100 мг 2 раза в день).

При развитии резистентности используют принцип последо­вательной блокады реабсорбции Na⁺ и воды на протяжении не­фрона путем комбинации тиазидового диуретика с петлевым и ка­лийсберегающим. При этом сочетание двух препаратов со сходной точкой приложения, например, фуросемида и этакриновой кисло­ты, нецелесообразно из-за отсутствия у них синергизма и возмож­ности усугубления побочных действий. Поскольку при низком сер­дечном выбросе и отеке слизистой облочки кишечника всасывание нарушено, эффективность диуретической терапии можно повысить путем перехода на внутривенное болюсное или капельное введе­ние фуросемида. В особо тяжелых случаях прибегают к непре­рывной длительной, в течение 3-5 дней, иногда более, внутривен­ной инфузии диуретических доз допамина (1-3 мкг/кг/в 1 мин) и ультрафильтрации плазмы (J. Young, 1995; The treatment of heart failure, 1997).

Инотропные агенты. Традиционно назначаемые больным ДКМП сердечные гликозиды эффективны лишь в случаях сопут­ствующей мерцательной аритмии. Сила их кардиотонического дей­ствия и клиническая эффективность у пациентов с застойной сер­дечной недостаточностью на фоне синусового ритма до последнего времени остаются предметом дискуссии. Лишь относительно недав­но 2 крупных клинических исследования — проспективное рандоми­зированное исследование сердечной недостаточности (PROVED, В. Uretsky с соавт., 1993) и рандомизированное исследование эф­фективности дигоксина в сочетании с ингибиторами АПФ (RADIANSE, M. Paoker с соавт., 1993) — показали, что отмена ди­гоксина, назначаемого в комбинации с диуретиками (PROVED, 1993) или диуретиками и ингибиторами АПФ (RADIANCE, 1993) боль­ным с застойной сердечной недостаточностью с ФВ левого желу­дочка менее 35% и синусовым ритмом, часть из которых страдала ДКМП, приводила к усугублению симптомов сердечной недоста­точности и нарушений кардиогемодинамики. Это сопровождалось снижением толерантности к физической нагрузке и, как следствие, увеличением частоты госпитализаций из-за обострения ХНК. По данным многоцентрового исследования DIG, закончившегося в 1996 г., добавление дигоксина к лечению диуретиками и ингибиторами АПФ при отсутствии влияния на общую летальность способствова­ло значительному уменьшению частоты госпитализаций, связанных с нарастанием сердечной недостаточности, и суммарного числа слу­чаев таких госпитализаций и летальных исходов. Этот эффект не зависел от выраженности сердечной недостаточности и был одина­ков у больных II и III-IV классов NYHA и с ФВ более 45% и менее 45%. Считают, что благоприятное влияние гликозидов на течение сер­дечной недостаточности в значительной мере обусловлено их способно­стью уменьшать гиперактивацию симпатико-адреналовой системы.

С учетом результатов приведенных выше и других исследова­ний последних лет у больных с застойной сердечной недостаточнос­тью и синусовым ритмом, которые составляют около 70% пациен­тов, страдающих ДКМП, сердечные гликозиды считаются препа­ратами III ряда, которые показаны в случаях сохранения симптомов декомпенсации, несмотря на прием достаточных доз диуретиков и ингибиторов АПФ (см. ниже). Предпочтение отдают дигоксину.

Его обычно назначают амбулаторно в относительно малых дозах -0,125-0,25 мг/сут, которые вызывают уменьшение содержания норадреналина в крови, существенно не влияя на частоту сердеч­ных сокращений, показатели кардиогемодинамики и физическую работоспособность. В процессе лечения необходимо контролиро­вать плазменный уровень K⁺ и состояние азотовыделительной фун­кции почек (Thetreatment of heart failure, 1997).

Для повышения инотропизма миокарда в случаях резко выра­женной застойной сердечной недостаточности предпочтительнее ис­пользовать короткие курсы внутривенной инфузии стимулятораадренергических рецепторов добутамина или ингибиторов фосфо­диэстеразы III. Увеличивая содержание циклического аденозинмонофосфата в цитоплазме миоцитов сердца (добутамин, ингибиторы фосфодиэстеразы) и сосудов (ингибиторы фосфодиэс­теразы), эти вещества оказывают значительно более мощное, чем гликозиды, кардиотоническое действие, которое в случае ингибито­ров фосфодиэстеразы, сочетается с прямой артериальной и веноз­ной вазодилатацией.

Добутамин (добутрекс), синтетический аналог допамина, не­посредственно стимулирует b₁-адренорецепторы, не требуя, в от­личие от допамина, освобождения норадреналина, запасы которо­го в миокарде при застойной сердечной недостаточности зачастую истощаются. Это вызывает повышение сердечного выброса, сни­жение конечно-диастолического давления в левом желудочке и косвенно как результат уменьшения гиперактивации симпатико-адреналовой системы увеличение диуреза и периферическую вазо­дилатацию. Вследствие последнего добутамин нельзя применять в случаях выраженной артериальной гипотензии (среднее АД менее 70 мм рт. ст.). Препарат обычно назначают в относительно малых дозах (2-5, до 10 мкг/кг/в 1 мин) во избежание тахикардии и желудочковых аритмий. С учетом развития тахифилаксии инфу­зию продолжают в среднем в течение 3-4 сут в условиях монито­ринга показателей кардиогемодинамики, после чего делают пере­рыв. Есть данные о сохранении достигнутого эффекта у больных ДКМП в течение нескольких последующих недель и даже месяцев (С. Leier с соавт., 1982), возможно, вследствие повышения реактивностиадренорецепторов при уменьшении выраженности зас­тойной сердечной недостаточности.

Прерывистое введение добутамина короткими курсами реко­мендуется больным с тяжелой ХНК, однако единого мнения о про­должительности инфузии и последующих интервалов нет. Отсут­ствуют и рандомизированные проспективные исследования, кото­рые бы подтверждали эффективность этого метода.

Попытки применения в течение длительного времени таблети­рованныхагонистов, таких как ибопамин и денопамин, закончи­лись неудачей из-за быстрого развития толерантности, по-видимо­му, обусловленной уменьшением плотностиадренорецепторов в миокарде.

Среди ингибиторов фосфодиэстеразы III наиболее широкое применение нашли амринон и милринон, обладающие примерно в 20 раз более сильным действием. Их назначают внутривенно ка­пельно при тяжелой рефракторной сердечной недостаточности как дополнение к общепринятой терапии за исключением случаев выра­женной артериальной гипотензии. Лечение амриноном начинают с внутривенного болюса в 0,75 мг/кг с переходом на инфузию 5-10 мкг/кг в 1 мин. Для милринона эти дозы составляют, соответствен­но, 50 мкг/кг и 0,375-0,75 мкг/кг в 1 мин. Инфузию проводят в течение 2-3 сут, реже дольше, под мониторным контролем показа­телей гемодинамики, желательно с определением давления закли­нивания в "легочных капиллярах" и сердечного выброса методом термодилюции. В результате лечения достигается увеличение сер­дечного индекса без существенных изменений АД и частоты сердеч­ных сокращений, уменьшение размеров полости левого желудочка и повышение показателей его сократимости, а также улучшение раннего диастолического наполнения (S. Brecker с соавт., 1993). Ин­гибиторы фосфодиэстеразы хорошо сочетаются с добутамином, ока­зывая аддитивный эффект.

В то время как результаты интермиттирующего лечения негли­козидными инотропами в виде инфузии короткими курсами весьма положительные, эффект их длительного назначения внутривенно капельно (добутамин) или внутрь (милринон) оказался противопо­ложным. Так, многоцентровое проспективное рандомизированное исследование влияния таблетированного милринона на выживае­мость (PROMISE, 1991) было преждевременно прекращено из-за повышения на 34% летальности от заболеваний сердечно-сосудис­той системы по сравнению с плацебо (М. Packer с соавт., 1991). Сходные результаты были получены при применении у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью таблетированного ксамотерола (корвина), сочетавшего в себе свойстваагониста иблокатора, несмотря на его способность оказывать положительный эффект на показатели сократимости и КДО левого желудочка (J. Cruickshank, 1993). Такой неблагоприятный эффект длительного повышения инотропизма миокарда объясняют проаритмическим действием увеличения внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, а также снижением плотности b₁-адренорецепторов в миокарде в условиях их стимуляции агонистами. Определенное зна­чение имеет также повышение расхода макроэргов в миокарде с развитием их истощения и усугубления дисфункции миокарда.

Попытки создания новых эффективных и безопасных неглико­зидных несимпатомиметических лекарственных средств, способных увеличивать сократительную способность миокарда и улучшать про­гноз, продолжаются. Одним из направлений этих исследований яв­ляется повышение чувствительности сократительных белков к Са²⁺ Предварительные результаты применения препаратов с такими свой­ствами (пимобендан и др.) показали их способность вызывать по­вышение сократительной активности миокарда и сердечного выбро­са у больных ДКМП с застойной сердечной недостаточностью (К. Chu с соавт., 1995, и др.), однако длительные наблюдения безопас­ности их приема пока отсутствуют.

По данным ряда открытых исследований (К. Folkers с со­авт., 1992, и др.), хороший эффект в отношении уменьшения выра­женности клинических проявлений застойной сердечной недоста­точности оказывает включение в лечение коэнзима Q 10-убихинона. Он обусловлен способностью препарата устранять развивающийся у таких больных дефицит этого кофермента в миокарде, что приво­дит к улучшению энергетических процессов в митохондриях. В то же время в двойном слепом плацебо-контролированном исследова­нии не удалось обнаружить какого-либо влияния приема убихинона на показатели гемодинамики и толерантность к физической нагруз­ке 25 больных ДКМП с застойной сердечной недостаточностью IIll класса NYHA спустя 4 мес его приема (В. Permanetter с соавт., 1992). Дать окончательный ответ об эффективности коэнзима Q позволят дальнейшие, более крупные, контролированные исследования.

К новым перспективным средствам медикаментозной терапии сердечной недостаточности относится веснаринон — хинолиновое производное, обладающее одновременно слабым ингибирующим дей­ствием на фосфодиэстеразу III и способностью открывать Nа⁺-каналы, а также замедлять ток К⁺ из клетки и внутрь нее. Этот эффект на клеточную мембрану подобный действию антиаритмического препа­рата соталола приводит к удлинению потенциала действия и замедле­нию частоты сердечных сокращений. По данным рандомизированно­го исследования, охватившего более 500 больных с застойной сердеч­ной недостаточностью с ФВ менее 30%, значительная часть из которых страдала ДКМП, включение в лечение веснаринона в относительно небольшой суточной дозе — 60 мг — способствовало снижению леталь­ности более чем на 50%. В то же время применение относительно больших доз препарата — 120 мг/сут — было связано с повышением летальности (A. Feldman с соавт., 1993). У 2,5% лечившихся разви­лась нейтропения. До получения результатов крупных многоцентро­вых исследований рекомендовать расширенное клиническое приме­нение веснаринона, даже в малых дозах, преждевременно.

Оригинальным подходом к лечению застойной сердечной недо­статочности при ДКМП является стимуляция гипертрофии миокар­да с помощью рекомбинантного гормона роста. Показано, что его введение в дозе 14 ЕД в неделю в течение 3 нед семи больным приво­дило к увеличению толщины стенки левого желудочка и уменьше­нию его КДО, что способствовало снижению конечно-систолического стеночного напряжения. Уменьшение гемодинамической перегрузки желудочка сопровождалось повышением сердечного выброса, осо­бенно при физической нагрузке, увеличением экономичности работы сердца, приростом физической работоспособности больных и улуч­шением их клинического состояния (S. Fazio с соавт., 1996). Эти ре­зультаты, безусловно, носят предварительный характер, и их под­тверждение требует дальнейших углубленных исследований.

Периферические вазодилататоры. В основе эффективности периферических артериолярных и венозных вазодилататоров ле­жит их способность увеличивать ударный выброс без изменения сократимости миокарда в результате уменьшения постнагрузки, а также снижать давление наполнения и КДО желудочков и, как следствие, уменьшать симптомы венозного застоя в легких за счет уменьшения венозного притока к сердцу.

Среди периферических вазодилататоров центральное место за­нимают ингибиторы АПФ, что обусловлено их способностью соче­тать артериоло- и веновазодилатирующее действие с ингибированием других неблагоприятных эффектов ренин-ангиотензин-альдостероно­вой системы, активность которой при застойной сердечной недоста­точности значительно повышается (W. Parmley,1989, и др.). Это со­провождается, в частности, увеличением образования ангиотензина II, направленным на поддержание сердечного выброса, что влечет за собой дальнейшее повышение постнагрузки и преднагрузки левого желудочка за счет вазоконстрикции и задержки Na⁺ и воды почками (табл. 14). Важное патогенетическое значение при застойной сердеч­ной недостаточности имеет и пролиферативное действие ангиотензи­на II (W. Schorb с соавт., 1993, и др.), что вызывает патологическое ремоделирование сердца и сосудов, в первую очередь за счет стиму­ляции интерстициального фиброза. Как фактор клеточного роста ан­гиотензин II обладает также способностью "запускать" генетически опосредованный процесс апоптоза, то есть запрограммированной ги­бели кардиомиоцитов (J. Sadoshima и S. Izumo, 1993).

До недавнего времени принято было считать, что основным источником ангиотензина II в организме служит неактивный анги­отензиноген печени, который поступает в кровь и под действием циркулирующего ренина, образующегося в почках, превращается в прогормон — ангиотензин I. Последний под воздействием АПФ, фиксированного на наружной мембране эндотелия сосудов легких, подвергается гидролизу с образованием активного гормона — окта­пептида ангиотензина II. Образовавшийся в крови ангиотензин II путем диффузии в интерстициальную жидкость поступает в ткани, где посредством взаимодействия со специфическими рецепторами клеточной мембраны вызывает изменения функции клеток.

Следует отметить, что АПФ катализирует не только образо­вание ангиотензина II, но и расщепление брадикинина на неактив­ные пептиды. Известно, что брадикинин обладает существенными вазодилатирующими свойствами, отчасти опосредуемыми стимуляцией образования простагландина Е2 и простациклина. Вызывае­мая простациклином вазодилатация в свою очередь обеспечивает­ся увеличением синтеза эндотелиального фактора расслабления -окиси азота (NO), образование которой, как и простациклина, из-за нарушения функции эндотелия при застойной сердечной недо­статочности нарушено.