Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут
| Вид материала | Документы |
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров`я україни сумський, 1131kb.
- Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1042.47kb.
- Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 784.64kb.
- Ерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний, 950.39kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я, 5570.5kb.
- Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний, 3595.69kb.
- Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний, 6359.55kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни харківський державний медичний університет застосування, 220.26kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
β-адреноблокуючі засоби належать до найбільш показаних препаратів у підлітків з первинною АГ. Їх розподіляють за наявністю або відсутністю ефекту вазодилатації та селективності. Селективні (β-адреноблокуючі засоби мають менше побічних проявів порівняно з неселективними.
Блокада β-адренорецепторів в організмі спричинює зниження частоти (інотропний ефект) та сили серцевих скорочень, що зменшує величину серцевого викиду. Крім того, β-адреноблокуючі засоби знижують вивільнення і викид реніну, активність катехоламінів у ЦНС, підвищують рівень простагландинів у судинній стінці та барорефлекторну чутливість.
Ці лікарські засоби не вважають препаратами вибору у хворих з метаболічним синдромом, оскільки вони негативно впливають на ліпідний спектр крові, на бета-клітини підшлункової залози, підсилюють інсулінорезистентність
Інгибітори АПФ
Інгібітори АПФ – високоефективні безпечні препарати з кардіопротективною дією і позитивним впливом на функцію нирок. Найбільша ефективність відмічається при лікуванні дітей молодшого віку. Внаслідок тератогенної дії слід обережно застосовувати у сексуально активних дівчаток-підлітків.
Еналапріл (таблетки по 5, 10 и 20 мг).Режим дозування:• новонароджені:0,05-0,1 мг/кг перорально 1 3 рази на добу (максимально 0,3 мг/кг/добу);• діти:0,1-0,2 мг/кг/добу за 1-2 прийоми (максимально 0,5 мг/кг/добу);• підлітки:5-40 мг на добу перорально за 1-2 прийоми.Фозинопріл (таблетки по 10 и 20 мг).Режим дозування:• підлітки:5-20 мг на добу за 1 прийом.Особливі зауваження:контроль калію, функції нирок, контроль лейкоцитарної формули крові кожні 8 тижнів лікування, при лікуванні дівчаток-підлітків тест на вагітність кожні 8 тижнів лікування.
Блокатори кальцієвих каналів.
Використовуються при лікуванні дітей та підлітків пролонговані препарати, похідні дигідропирідину. Окремі препарати. Амлодіпін (таблетки по 5 и 10 мг). Режим дозування:• діти 0,3 мг/кг/добу за 1 прийом;• підлітки 5-10 мг 1 раз на добу. Особливі зауваження:потрібна регулярна оцінка емоційного стану пацієнта. Оцінка м’язового тонусу. Можливі набряки нижній кінцівок.Нифедіпін ретард (таблетки по 20 мг).Режим дозування:• підлітки:20 мг перорально 1 раз на добу.Збільшення дози не проводиться.Встановлено, що найбільш виправдане призначення дегідропірідінів при гіпокінетичному типі гемодинаміки. Їх слід використовувати лише в поєднанні з іншими антигіпертензивними препаратами, тому що вони не знижують АТ нижче 95-го процентилю відповідно статі, віку, росту дитини, крім того у всіх хворих відмічались побічні прояви у вигляді тахікардії, відчуття жару, почервоніння кінцівок [42].
Антагоністи рецепторів ангіотензину II
Антагоністи рецепторів ангіотензину II – новий клас гіпотензивних препаратів, місце їх в лікуванні АГ ще не досить визначено. Вони можуть служити альтернативою інгібіторів АПФ при побічних проявах у вигляді кашлю. Окремі препарати: Лозартан (таблетки по 50 и 100 мг). Режим дозування:• підлітки:25-50 мг/добу за 1 прийом. Можливе збільшення дози до 100 мг в добу. Особливі зауваження: менші дози використовуються при захворювання печінки, з обережністю призначаються при двосторонньому стенозі ниркових артерій або стенозі ниркової артерії єдиної нирки (підвищений ризик порушення функції нирок), при помірному або тяжкому порушенні функції нирок, при застійній серцевій недостатності. Лозартан був використаний у декількох контрольованих клінічних дослідженнях у дітей. Вивчались його гіпотензивна та ренопротективна дія. [98,100]
Первинна профілактика АГ можлива при встановленні у дитини під час планових профілактичних медичних оглядів факторів ризику захворювання, таких як обтяжена спадковість (наявність АГ та інших серцево-судинних захворювань і цукрового діабету у батьків у віці до 55 років), надмірна маса тіла або ожиріння, низька фізична активність (фізична активність обмежена лише заняттями фізкультурою в межах шкільної програми).
При цьому можна виділити декілька рівнів для проведення первинної профілактики АГ:
популяційний (вплив на все населення);
група ризику (діти з обтяженою спадковістю, передгіпертензією, надмірною масою тіла або ожирінням, низькою фізичною активністю).
Асоціація дитячих кардіологів Росії (2003) рекомендує вимірювати AT дітям при профілактичних оглядах починаючи з трьох років (перед зарахуванням до дитячого садка), за 1 рік до школи (5-6 років), безпосередньо перед школою (6-7 років), після закінчення 1-го класу (7-8 років), у віці 10, 12, 14-15, 16 і 17 років. Однак бажано, щоб здоровим дітям AT вимірювали при кожному лікарському огляді [34,77].
Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на підтримку нормальної або зниження надмірної маси тіла, оптимізацію фізичної активності, раціональне харчування. Велике значення має запровадження дієти DASH як з метою профілактики підвищення AT, так і запобігання розвитку ураження органів-мішеней [44,69].
Вторинна профілактика АГ включає контроль за рівнем АТ і запобігання ураженню органів-мішеней. При цьому велике значення поряд із зміною способу життя має адекватна медикаментозна терапія. Інгібітори АПФ належать до препаратів першої лінії антигіпертензивної терапії. Відомо, що при лікуванні хворих інгібіторами АПФ відмічається значне зменшення частоти і нфаркту міокарда, церебрального інсульту, серцевої недостатності. Важливо також, що інгібітори АПФ позитивно впливають не лише шляхом безпосереднього зниження АТ, але й за рахунок «органопротекторного» ефекту. Так, в дослідженні НОРЕ було встановлено, що прийом інгі- бітора АПФ призводив до зменшення кількості серцево-судинних захворювань у хворих на цукровий діабет на 25%, інфаркту міокарда - на 22%, інсульту - на 33%, серцево-судинної смертності - на 37%, загальної смертності - на 24%, необхідності проведення реваскуляризації на коронарних судинах серця - на 24%, розвитку клінічно вираженої нефропатії - на 24%.[86]
Стабільна АГ І ступеня при відсутності органічних уражень або супутніх серцево-судинних захворювань не може бути обмеженням для занять спортом, але необхідно кожні 2місяці вимірювати АТ для оцінки впливу фізичних вправ на його рівень. [23,58]
Обмеження в заняттях спортом та інших видах діяльності повинні бути запропоновані лише особам із стабільною АГ II ступеня, зокрема участь дітей та підлітків у спортивних змаганнях. Не рекомендуються види фізичної активності із значним статичним компонентом. [17,54,68]
РОЗДІЛ 2
ОБ’ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1 Загальна характеристика обстежених дітей.
Робота виконана у Сумському державному університеті на кафедрі сімейної медицини (завідувач кафедри д.м.н., проф. Попов С.В.).
Під наглядом знаходилось 75 дітей, хворих на стабільну та лабільну АГ, що перебували на стаціонарному лікуванні з приводу зазначеної патології в кардіологічному відділенні Сумської обласної дитячої клінічної лікарні (СОДКЛ) в 2008-2010 рр.
Діагноз лабільної АГ обстежуваним підліткам виставлявся на підставі наступних діагностичних критеріїв:
стабільна АГ – це клініко-патогенетична форма первинної АГ, при якій виявляється стійке підвищення систолічного АТ в денний, а іноді і в нічний час. Згідно разовому вимірюванню АТ ( 3 і більше візитів до лікаря з інтервалом 10-14 днів ), регулярно реєструється середній рівень систолічного АТ та/або діастолічного АТ вище 95-го перцентиля. За даними ДПАТ середньодобовий та/або середньоденний АТ перевищує значення 95-го перцентиля; індекс часу систолічного АТ переважно в денний час 60-100%, знижується добовий індекс АТ;
лабільна АГ – це клініко-патогенетична первинної АГ, яка характеризується нестійкими підйомами систолічного АТ в денний час. При разовому вимірюванні АТ періодично реєструється систолічний артеріальний тиск вище 95-го перцентиля, періодично – АТ нижче 95-го перцентиля згідно віку, статі, зросту дитини, за даними добового моні торування АТ – індекс часу систолічного АТ вище 25%, але нижче 60%, підвищена варіабельність АТ. Неефективність не медикаментозних методів лікування протягом 6 місяців є підставою для призначення антигіпертензивного препарату пацієнтам з лабільною АГ.
Випадковим чином всі діти, які знаходились на спостереженні були поділені на дві групи:
Група 1 – отримували препарат лізиноприлу ( інгібітор АПФ ІІІ покоління );
Група 2 – отримували препарат еналаприлу ( інгібітор АПФ ІІ покоління ).
Найчастіше дітям призначають препарати групи інгібіторів АПФ, які є високоефективними і безпечними, з кардіопротективною дією та позитивним впливом на функцію нирок.
Інгібітори АПФ не мають негативного впливу на ліпідний і вуглеводний метаболізм, викликають збільшення виділення сечової кислоти. Найбільша ефективність відмічається при лікуванні дітей та підлітків.
Серед механізмів дії інгібіторів АПФ – інгібіція утворення ангіотензину ІІ (системно і локально), зменшення перед- та після навантаження лівого шлуночка, взаємодія зі симпатичною нервовою системою (зменшення вивільнення норадреналіну), з метаболізмом брадикініну, участь у синтезі простагалндинів, в ендотелійзалежній вазорелаксації, модуляція ендотелійзалежної вазокнстрикції, зміна проникності судинної стінки, гальмування хемотаксису лейкоцитів.
В основі антисклеротичної дії інгібіторів АПФ лежить їх здатність викликати дилатацію коронарних артерій, активацію фібринолізу, гальмувати активацію тромбоцитів, оксидативного стресу й апоптозу, і, як результат, стабілізацію «активних» бляшок і прогресування атеросклерозу. Слід підкреслити, що ці ефекти в значній мірі пов’язані зі здатністю препаратів цієї групи підвищувати вміст брадикініну і, як наслідок, NO і простацикліну.
Існують три покоління інгібіторів АПФ. Нами використовувались препарат ІІ покоління з діючою речовиною еналаприл та препарат ІІІ покоління з діючою речовиною лізиноприл.
Еналаприл є ліпофільними проліками, які надходять в організм людини в неактивній формі й характеризуються більш тривалим періодом дії. Режим дозування: 40 мг/добу. Доза эналаприла - початкова 0,8 мг/кг/добу в 2 прийоми, з послідуючим підвищенням до 5 мг/добу до максимальної дози 40 мг/добу.
Інгібітор АПФ ІІІ покоління лізиноприл є готовою лікарською формою. Препарати цього класу не потребують активації в печінці й кумулюються в жировій тканині, тому їх можна рекомендувати хворим з метаболічним синдромом, а також хворим з супутньою патологією шлунково-кишкового тракту. Лізиноприл належить до активних метаболітів еналаприлу. Він на довгий час блокує активність АПФ, сприяє зниженню активності ангіотензину ІІ і зменшує вивільнення альдостерону. Крім того, лізиноприл викликає нагромадження в крові вазодилататорів – брадикініну та простагландинів. Біодоступність лізиноприлу становить 25-50%; споживання їжі не впливає на швидкість його всмоктування. Після однократного прийому препарату концентрація в крові досягає максимальної через 6-8 годин і поєднується з максимальним антигіпертензивним ефектом. Виділяється він у незміненому вигляді із сечею. Режим дозування: початкова 0,07 мг/кг/добу за 2 прийома, з послідуючим підвищенням до 5 мг/добу до максимальної дози 40 мг/добу. Доза эналаприла - начальная 0,8 мг/кг/сутки 2-х кратно, с последующим повышением до 5 мг/сутки до максимальной дозы 40 мг/сутки. При зниженні АТ нижче 95% підйом дози препарату припинявся.
2.2 Методи дослідження
1. Добове моніторування АТ за допомогою регістратора "КАРДИОТЕХНИКА – 04-3-АТ" (КТ-04-3-АТ). ДМАТ – метод оцінки добового ритму АТ у дітей та підлітків в природних умовах. 24-годинне моні торування АТ дозволяє одержати додаткову інформацію про хворого, результати ДМАТ точніше відображають тяжкість перебігу АГ та її прогноз. Добове моні торування АТ у підлітків показано при значних коливаннях АТ під час одного або декількох візитів, підозрі на гіпертензію «білого халату», диференціальній діагностиці гіпертензивних станів, за наявністю симптомів, що дозволяють запідозрити гіпотонічні епізоди, особливо на фоні антигіпертензивної терапії, для оцінки ефективності медикаментозної терапії.
Інтервал вимірювання АТ при ДМАТ: 15 хв в період з 6.00 до 22.00 і кожні 30 хв від 22.00 до 6.00. Вибрану, згідно з розміром, манжетку накладають лівші на праву руку, а правші – на ліву.
При аналізі даних, одержаних при ДМАТ, найбільш інформативними для діагностики АГ у підлітків є такі групи параметрів: середні значення АТ (систолічного, діастолічного, пульсового і середнього гемодинамічного) за добу, день і ніч; максимальні та мінімальні значення АТ в різні періоди доби, показники «навантаження тиском» (індекс часу гіпертензії, індекс площі гіпертензії) за добу, день і ніч; коефіцієнт варіабельності АТс і АТд в денний і нічний час; добовий індекс АТс і АТд.
2. Щоденне вимірювання АТ ртутним манометром за допомогою визначення тонів Короткова. Важливими факторами точного вимірювання АТ є ширина манжетки апарату для вимірювання. Манжетка підбирається відповідно допериметра плеча пацієнта. Ширина внутрішньої (гумової) камери манжетки повинна становити не менше 40% периметру плеча. Довжина гумової камери манжетки повинна перекривати від 80% до 100% периметра плеча. Периметр плеча вимірюють за допомогою сантиметровою стрічкою з точністю до 0,5 см посередині відстані між ліктьовим та акроміальним відростком лопатки. Манжетка накладається так, щоб центр гумової камери був розташований над плечовою артерією на внутрішній поверхні плеча, а нижній край манжетки був на 2-2,5 см вище ліктьового згину. Щільність накладання накладання манжетки визначається можливістю проведення одного пальця між манжеткою і поверхнею плеча. Гумові трубки, що з’єднують манжетку з манометром, повинні бути розташовані медіально (на внутрішній поверхні плеча). Вимірювання АТ повинно не раніше, ніж через 1 годину після прийому їжі. Повітря в манжетці треба швидко накачувати до рівня тиску, що на 20 мм рт. ст.. перевищує систолічний тиск (до зникнення пульсу). При цьому слід дотримуватись таких правил вимірювання: АТ вимірюють з точністю до 2 мм рт. ст.; знижують тиск в манжетці зі швидкістю 2-3 мм рт. ст. за секунду. Повторні вимірювання проводяться не раніше ніж через 2-3 хвилини після повного випускання повітря з манжетки. Якщо показники АТс і АТд різняться більше ніж на 5 мм рт. ст., проводиться додаткове вимірювання. Вираховується середнє значення від двох або більше вимірювань, виконаних на одній руці.
3.Біохімічні та інструментальні дослідження.
З лабораторних досліджень проводилось визначення рівня холестерину, ліпідів та креатиніну для виключення метаболічного синдрому та ниркової АГ.
З інструментальних досліджень проводились: Ехо-КГ, КІГ, ЕКГ. Також проводилась офтальмоскопія.
Запис КІГ проводиться вранці, не раніше, ніж через дві години після прийому їжі: спочатку у спокої, потім на першій хвилині ортостазу. Реєструється 150 послідовних кардіоциклів у 2-му стандартному відведенні ЕКГ. Для характеристики стану ВНС розраховують такі параметри: моду (Мο), котра відображає стан гуморального каналу регуляції серцевого циклу ті рівень функціонування системи, амплітуду моди (АМο), що визначає активність симпатичного відділу ВНС (кількість кардіоциклів, відповідних моді в %), варіаційний розмах ΔХ – показник активності парасимпатичної ланки, вегетативний показник ритму (ВПР), за допомогою якого визначають стан автономного рівня регуляції (вегетативний баланс – чим менша величина ВПР, тим в більшій мірі вегетативний баланс зміщено в бік переважання парасимпатичного відділу), індекс напруження Р.М. Баєвського (ІНБ), котрий відображає ступінь централізації керування серцевим ритмом та адаптаційно-компенсаторні можливості, показник адекватності процесів регуляції (ПАПР). ПАПР=АМο/Мο і характеризує співвідношення між активністю симпатичного відділу та провідним рівнем функціонування синусового вузла, а також вказує на реалізуючий шлях центрального стимулювання (нервовий або гуморальний) [12,67,98].
За допомогою КІГ можна визначати вихідний вегетативний тонус, оцінюючи його за індексом напруження, котрий розраховують за формулою: АМο/Мο*2Х, де Мο характеризує гуморальний канал регуляції ритму серця, Амο – активність симпатичного відділу ВНС, а Х – парасимпатичного.
Електрокардіографія - методика реєстрації й дослідження електричних полів, що утворюються при роботі серця. Електрокардіографія являє собою недорогий, але коштовний метод електрофізіологічної інструментальної діагностики в кардіології. Прямим результатом електрокардіографії є одержання електрокардіограми - графічної вистави різниці потенціалів виникаючих у результаті роботи серця, що й проводяться на поверхню тіла. На ЕКГ відбивається усереднення всіх векторів потенціалів дії, що виникають у певний момент роботи серця.
Ехокардиография - ультразвукове дослідження (УЗД) серця, застосовуване для для вивчення структури самого серця й навколишніх його тканин, виявлення рідини в перикардіальній порожнині й внутрішньопорожнинних тромбів, а також для дослідження функціонального стану серця. Метод эхокардиографии не має ускладнень, і найчастіше найбільше ефективно застосуємо для оцінки стану серцево-судинної системи.
4. Клініко-анамнестичний метод.
Вивчались найбільш притаманні АГ скарги у підлітків. Також нами проведено вивчення особливостей спадкової обтяженості у досліджуваних підлітків, особливостей формуючого стилю життя.
5. Статистичний метод
Отримані цифрові показники обробляли методом варіаційної статистики. За приведеними нижче формулами розраховували такі показники:
а) середня арифметична величина М:
; деY –сума варіант,
n - число спостережень;
б) середнє квадратичне відхилення:
; деd - різниця між кожною варіантою і середньою,
n - число спостережень. При кількості вимірювань
n менше 30 з n вираховували 1;
в) помилка середньої арифметичної m:
;Отримані середні величини порівнювалися з середніми величинами групи контролю і різних груп хворих. Достовірність розбіжностей між середніми в групах, що порівнювалися, встановлювали, використовуючи критерій Стьюдента t:
;
Критерієм достовірності різниці вважалася достовірність (р), рівна або більша 95 % (ризик помилки 5 % і менше, в долях одиниці -0,05 і менше). Результати клініко-лабораторних досліджень і даних дослідження МЕ оброблялись методом статистики відповідно з рекомендаціями й він І.А. і Рокитського П.Р., розраховувалися середня арифметична (М), середнє квадратичне відхилення (σ), середня помилка середньої арифметичної (m). Достовірність різниці результатів (р) оцінювалася по критерію Стьюдента (t).Та розрахунки проводилися на персональному комп’ютері за допомогою програм „Microsoft Excel” адаптованих для медико-біологічних досліджень.
РОЗДІЛ 3
КЛІНІКО – ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ ПІДЛІТКІВ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ
Серед обстежених пацієнтів переважали хлопчики. Їх кількість була більшою в обох групах.
Таблиця 3.1
Розподілення за статтю
| Стать | Група 1 | Група 2 | ||
| Абс. | М±м, % | Абс. | М±м, % | |
| хлопці | 23 | 62,16±8,08 | 26 | 68,42±7,64 |
| дівчата | 14 | 37,84±8,08 | 12 | 31,58±7,64 |
| Примітка: ٭- наявність достовірної різниці між групами | ||||
Кількість мешканців міста була також більшою, хоча і ненабагато.
Таблиця 3.2
Розподілення за місцем проживання
| Місце проживання | Група 1 | Група 2 | ||
| Абс. | М±м, % | Абс. | М±м, % | |
| село | 16 | 43,24±8,26 | 17 | 44,74±8,17 |
| місто | 21 | 56,76±8,26 | 21 | 55,26±8,17 |
| Примітка: ٭- наявність достовірної різниці між групами | ||||
Антропометричні дані - середні значення зросту, маси тіла, а також індексу маси тіла – не мали суттєвих відмінностей в обох група пацієнтів. Вивчення індексу маси тіла показало його збільшення у 16,21±6,14% в першій групі та у 21,05±6,7% в другій групі.
Таблиця 3.3
Антропометричні дані
| Ознака | Група 1 | Група 2 | ||
| Абс. | М±м, % | Абс. | М±м, % | |
| зріст | | 166,9±4,32 | | 164,42±4,56 |
| Маса | | 54,89±4,78 | | 56,72±4,23 |
| ІМТ | | 19,47±3,68 | | 20,42±4,37 |
| ІМТ вище норми | 6 | 16,21±6,14 | 8 | 21,05±6,7 |
| Примітка: ٭- наявність достовірної різниці між групами | ||||
Вивчення спадкової обтяженості виявило досить високу розповсюдженість захворювань серцево-судинної системи у батьків склала 62,16% в групі 1та 57,9% в групі 2. Причому на долю АГ припадає 45,95% в першій групі та 47,37% в другій групі.
Крім АГ, в сімейному анамнезі виявились і інші характерні патологічні стани. У батьків хворих підлітків з частотою 21-35% відмічалось ожиріння, в 18-21% випадків – цукровий діабет.
Таблиця 3.4
Спадковий анамнез
| Показник | Група 1 (37) | Група 2 (38) | ||
| Абс. | М±м, % | Абс. | М±м, % | |
| Частота захворювань ССС у батьків | 23 | 62,16±8,08 | 22 | 57,89±8,12 |
| В т.ч. АГ | 17 | 45,95±8,31 | 18 | 47,37±8,21 |
| Ожиріння у батьків | 13 | 35,14±7,96 | 8 | 21,05±6,7 |
| ЦД у батьків | 8 | 21,62±6,86 | 7 | 18,42±6,37 |
| Примітка: ٭- наявність достовірної різниці між групами | ||||
Вивчення особливостей формуючого стилю життя виявило досить значну поширеність шкідливих звичок, а саме, табакокуріння та вживання слабоалкогольних напоїв, серед обстежуваних підлітків. В першій групі ці показники становили 64,86% та 29,72% відповідно, в другій групі суттєвих відмінностей не виявлено: табакопаління - 60,53%, вживання алкоголю - 31,58%. Досить велика частина пацієнтів першої та другої групи віддавали перевагу гіподинамічному стилю життя: регулярно займались фізкультурою та спортом лише 24,32% в першій групі та 28,94% в другій групі, в той час як перебуванню за комп’ютером більше 2-х годин на добу приділяли увагу 51,35% та 44,74% відповідно. При з’ясуванні можливих розладів сну вони також були виявлені в ¼-1/3 пацієнтів обох груп. Майже половина респондентів обох груп відмічали супутні захворювання ШКТ. В першій групі цей показник становив 48,65%, в другій - 55,26%.
Таблиця 3.5
Особливості стилю життя підлітків
| Показник | Група 1 (37) | Група 2 (38) | ||
| Абс. | М±м, % | Абс. | М±м, % | |
| Частота табакопаління серед хворих | 24 | 64,86±7,96 | 23 | 60,53±8,04 |
| Частота періодичного вживання алкоголю середи хворих | 11 | 29,72±7,62 | 12 | 31,58±7,64 |
| Захворювання ШКТ серед хворих | 18 | 48,65±8,33 | 21 | 55,26±8,17 |
| Разлади сну (храп, апное) ухворих | 12 | 32,43±7,8 | 9 | 23,68±6,99 |
| Частота регулярних занять фізкультурою та спортом | 9 | 24,32±7,55 | 11 | 28,94±7,46 |
| Навчання/гра за комп’ютером більше 2-х годин на день | 19 | 51,35±8,33 | 17 | 44,74±8,17 |
| Примітка: ٭- наявність достовірної різниці між групами | ||||
При вивченні клінічних даних виявлено, що майже 95% підлітків з артеріальною гіпертензією обох груп скаржаться на головний біль, головокружіння, періодичні болі в ділянці серця, загальну слабкість. Досить значна частина , 75%, відмічають порушення апетиту та періодичні абдомінальні болі. Достовірної різниці між показниками обох груп не виявлено.
Таблиця 3.6
Особливості клінічних даних
| Ознака | Група 1 (37) | Група 2 (38) | ||
| Абс. | М±м, % | Абс. | М±м, % | |
| Головний біль | 35 | 94,59±3,77 | 37 | 97,37±2,63 |
| Головокружіння | 33 | 89,19±5,18 | 35 | 92,11±4,43 |
| Болі в ділянці серця | 27 | 72,97±7,4 | 29 | 76,32±6,99 |
| Слабкість | 28 | 75,68±7,15 | 31 | 81,58±6,37 |
| Порушення апетиту | 21 | 56,76±8,26 | 22 | 57,89±8,12 |
| Абдомінальні болі | 29 | 78,38±6,86 | 27 | 71,05±7,46 |
| Примітка: ٭- наявність достовірної різниці між групами | ||||
При дослідженні біохімічного складу крові, а саме, холестерину, ліпідів та креатині ну, патологічних змін не виявлено у пацієнтів обох груп.
Таблиця 3.7
Особливості лабораторних даних
| Показник | Група 1 | Група 2 |
| Середні значення | Середні значення | |
| Холестерин, ммоль/л | 4,56±0,67 | 4,53±0,59 |
| Ліпіди, опт.од. | 44,92±1,07 | 45,17±1,06 |
| Креатинін, мкмоль/л | 67,8±1,27 | 65,9±1,34 |
| Примітка: ٭- наявність достовірної різниці між групами | ||
В сучасній літературі велику увагу дослідники приділяють проблемі «ремоделювання серця», зокрема комплексу змін розмірів, форми, структури, біохімічних та функціональних властивостей міокарда під впливом різних факторів, в тому числі АГ (C.B. Шляхто, А.О. Конраді, 2002). Виявлення гіпертрофії лівого шлуночка є більш несприятливим прогностичним фактором оцінки тяжкості перебігу АГ порівняно із змінами товщини сонної артерії (індекс інтима/медіа) і наявністю мікроальбумінурії.[22, 23, 25]
Поширеність ГМЛШ серед дітей з АГ, за даними різних авторів, становить від 8 до 38% (Daniels et al., 1990; Daniels et al., 1998; Belsha et al., 1998; Sorof et al., 2002). Такі значні відмінності в поширеності ГМЛШ серед дітей з АГ пояснююті. ся неоднозначними критеріями діагностики АГ, різними під ходами до оцінки маси міокарда лівого шлуночка, її індексу.
Наші дослідження показали, що ГМЛШ за даними Ехо-КГ має місце в 16,22% пацієнтів першої групи, та 18,42% пацієнтів другої групи. Достовірної різниці між цими результатами немає.
Не втратила діагностичного значення й широко використовується в діагностиці АГ офтальмоскопія очного дна. Скорочені артеріоли сітківки створюють іноді світловий рефлекс і мають вигляд вузьких білих або жовтуватих блискучих смужок, описують симптом «срібного дроту» або «мідного дроту». Наявність цих ознак дозволяє окулістові діагностувати гіпертензивну ретинопатію. Зміни судин очного дну тісно корелюють із станом церебральних судин. Найбільш грізними симптомами, що визначають несприятливий прогноз, є набряк соска зорового нерва й ішемія. При прогресуванні хвороби спастичні явища наростають. Цю закономірність підтверджує реографічне дослідження.
Наші дослідження показали, що ангіопатія сітківки має місце більш ніж у половини підлітків з первинною АГ (78,38% - пацієнти першої групи, 68,42% - пацієнти другої групи). Ступінь вираженості ангіопатії був різним - від ізольованого звуження артерій або розширення вен до поєднаного значного ураження артеріальних і венозних судин.
За даними ЕКГ порушення процесів реполяризації міокарду лівого шлуночку відмічалось у 72,97% - пацієнти групи 1, серед пацієнтів групи 2 цей показник становив 76,32%. Підвищена електрична активність лівого шлуночку складала 78,38% у пацієнтів першої групи та 81,58% у пацієнтів групи 2.
За даними кардіоінтервалограми гіперсимпатикотонія відмічається у 83,78% пацієнтів групи 1, серед пацієнтів другої групи дана ознака зустрічається у 73,68%. Достовірної різниці між показниками немає.
Таблиця 3.8
Собливості інструментальних даних
| Ознака | Група 1 | Група 2 |
| М±m | M±m | |
| ГМЛШ за результатами Ехо-КГ | 16,22±6,14 | 18,42±6,37 |
| Порушення процесів реполяризації в міокарді ЛШ | 72,97±7,4 | 76,32±6,99 |
| Підвищена електрична активність міокарду ЛШ | 78,38±6,86 | 81,58±6,37 |
| Гіперсимпатикотонія за даними КІГ | 83,78±6,14 | 73,68±7,24 |
| Ангіопатія сітківки | 78,38±6,86 | 68,42±7,64 |
| Примітка: ٭- наявність достовірної різниці між групами | ||
Таким чином, отримані дані вказують на значну поширеність спадкової обтяженності щодо патології серцево-судинної системи серед пацієнтів обох груп, переважно гіподинамічний стиль життя, досить великий відсоток шкідливих звичок.
Крім того, мають місце функційні зміни з боку серцево-судинної системи пацієнтів з АГ у вигляді підвищенної електричної активності міокарду лівого шлуночку та порушення процесів реполяризації міокарду ЛШ.
Уже на початкових стадіях первинної АГ за допомогою біомікроскопії кон'юнктиви виявляються значні порушення мікроциркуляції: спастичні прояви в артеріальному відділі, підвищення звитості й збільшення калібра венулярного відділу.
РОЗДІЛ 4
ДИНАМІКА ПОКАЗНИКІВ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ В ДОСЛІДЖУВАНИХ ГРУПАХ
Оцінка ефективності дії обох препаратів проводилась на 3, 5, 8 добу від початку лікування. Причина вибору саме цих днів для контролю полягала в бажанні уникнути впливу додаткових факторів, не пов’язаних з медикаментозною терапією. Проводилось вимірювання артеріального тиску ртутним манометром за допомогою визначення тонів Короткова о 8.00, 17.00, 21.00. Вибір саме цього часу для вимірювання тиску пояснюється особливостями фармакокінетики еналаприлу та лізіноприлу. Крім того, була проведена оцінка ефективності дії препаратів по зниженню САТ нижче 95 перцентиля відносно віку, статі та зросту.
Після початку терапії у пацієнтів першої групи вже на третю добу відмічалось достовірне зниження як САТ, так і ДАТ о 8.00, 17.00 та 21.00. Серед пацієнтів групи два позитивний ефект від початку терапії спостерігався лише на 5-ту добу від початку лікування.
На 8-му добу терапії більш низькі параметри АТ фіксувались у пацієнтів обох груп.
Таблиця 4.1
Середні значення параметрів артеріального тиску до та під час лікування, мм.рт.ст. (M±m)
| Показникик | Група 1 | Група 2 | ||||||
| До лікування | Дні лікування | До лікування | Дні лікування | |||||
| 3-й | 5-й | 8-й | 3-й | 5-й | 8-й | |||
| САТ 8-00 | 154 ±3,21 | 132 ±3,43* | 123 ±3,67* | 118 ±4,31* | 152 ±6,74 | 141 ±4,98 | 129 ±5,32* | 127 ±5,68* |
| ДАТ 8-00 | 97 ±4,57 | 84 ±4,32* | 79 ±4,12* | 69 ±2,76* | 96 ±4,59 | 87 ±6,87 | 82 ±4,63* | 79 ±4,79* |
| САТ 17-00 | 148 ±2,97 | 117 ±5,43* | 115 ±3,87* | 112 ±4,76* | 144 ±4,56 | 131 ±5,78 | 123 ±7,73* | 119 ±3,91* |
| ДАТ 17-00 | 89 ±3,79 | 72 ±4,32* | 71 ±3,97* | 68 ±4,93* | 89 ±5,73 | 82 ±4,97 | 79 ±4,71 | 76 ±7,61 |
| САТ 21-00 | 152 ±5,43 | 121 ±3,24* | 118 ±3,57* | 117 ±4,63* | 149 ±3,21 | 127 ±5,34* | 126 ±6,83* | 122 ±5,43* |
| ДАТ 21-00 | 91 ±3,58 | 78 ±4,56* | 71 ±3,78* | 71 ±2,89* | 86 ±7,43 | 79 ±4,91 | 76 ±4,51 | 79 ±6,34 |
| Примітка: ٭ - наявність достовірної гізниці(р < 0,05) між групами 1 та 2 | ||||||||
Таким чином, ефективність дії препарату лізіниприлу проявлялась в більш ранньому зниженні артеріального тиску. Це підтверджувалось порівняльним аналізом досягнення значень САТ 95-го перцентиля.
Результати показували, що в першу контрольну точку уже у 29 з 37 пацієнтів першої групи відбувалося зниження САТ до норми, тоді як в другій групі цей показник був значно нижче ( 14 з 38 пацієнтів) . На 5-й день лікування число підлітків групи 1 з отриманим ефектом терапії виросло до 34 з 37. Це також було вище, ніж серед пацієнтів групи 2. На 8-й день всі пацієнти першої групи показували зниження артеріального тиску до норми. В той же час, у 6 пацієнів другої групи не було зафіксовано зниження АТ, що вимагало зміну інгібіторів АПФ на інший препарат.
Таблиця 4.2
Динаміка кількості хворих у групах з отриманим зниженням систолічного тиску
до 95% перцентіля
| Група 1 | Група 2 | ||||
| Дні лікування | Дні лікування | ||||
| 3-й | 5-й | 8-й | 3-й | 5-й | 8-й |
| 29/37* | 34/37* | 37/37 | 14/38* | 23/38* | 32/38 |
| Примітка: ٭ - наявність достовірної гізниці(р < 0,05) між групами 1 та 2 | |||||
Можливим поясненням такого ефекту препарату лізиноприлу є надходження його до організму вже у вигляді діючої форми. Препарат еналаприлу підлягає біотрансформації в печинці, а анамнестичні дані виявили супутню патологію шлунково-кишкового тракту у 48-55% пацієнтів досліджуваних груп. Можливо саме це є сприяючим фактором зміни процесів біотрансформації еналаприлу і, як наслідок, його менша ефективність.
РОЗДІЛ 5
АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
Проведені дослідження встановили що, частота випадків артеріальної гіпертензії достовірно вища серед хлопчиків в обох групах.
Малюнок 5.1 Розподіл пацієнтів першої групи за статю
Малюнок 5.2 Розподіл пацієнтів другої групи за статю
Кількість мешканців села була меншою, хоча і не набагато.
Малюнок 5.3 Розподіл пацієнтів групи 1 за місцем проживання
Малюнок 5.4 Розподіл пацієнтів групи 2 за місцем проживання
Антропометричні дані - середні значення зросту, маси тіла, а також індексу маси тіла – не мали суттєвих відмінностей в обох група пацієнтів.
Вивчення індексу маси тіла показало його збільшення у 16,21±6,14% в першій групі та у 21,05±6,7% в другій групі.
Вивчення спадкової обтяженості виявило досить високу розповсюдженість захворювань серцево-судинної системи у батьків склала 62,16% в групі 1та 57,9% в групі 2. Причому на долю АГ припадає 45,95% в першій групі та 47,37% в другій групі.
Крім АГ, в сімейному анамнезі виявились і інші характерні патологічні стани. У батьків хворих підлітків з частотою 21-35% відмічалось ожиріння, в 18-21% випадків – цукровий діабет.
Малюнок 5.5 Спадковий анамнез підлітків.
Значна кількість дітей позитивно відповіла на питання про табакопаління – 64% і 60% в групі 1 та 2 відповідно. Частота періодичного вживання алкоголю була меншою, але все-таки не зовсім маленькою: 29% та 31% в групі 1 та 2 відповідно.
Малюнок 5.6 Поширеність шкідливих звичок серед підлітків.
Досить велика частина пацієнтів першої та другої групи віддавали перевагу гіподинамічному стилю життя: регулярно займались фізкультурою та спортом лише 24,32% в першій групі та 28,94% в другій групі, в той час як перебуванню за комп’ютером більше 2-х годин на добу приділяли увагу 51,35% та 44,74% відповідно. При з’ясуванні можливих розладів сну вони також були виявлені в ¼-1/3 пацієнтів обох груп. Майже половина респондентів обох груп відмічали супутні захворювання ШКТ. В першій групі цей показник становив 48,65%, в другій - 55,26%.
Малюнок 5.7 Супутня патологія групи 1.
Малюнок 5.8 Супутня патологія групи 2.
Малюнок 5.9 Особливості формуючого стилю життя.
При вивченні клінічних даних виявлено, що майже 95% підлітків з артеріальною гіпертензією обох груп скаржаться на головний біль, головокружіння, періодичні болі в ділянці серця, загальну слабкість. Досить значна частина , 75%, відмічають порушення апетиту та періодичні абдомінальні болі. Достовірної різниці між показниками обох груп не виявлено.
Малюнок 5.10 Клінічні дані.
Таким чином, перше місце серед скарг підлітків з АГ в обох групах займають головний біль та головокружіння.
При дослідженні біохімічного складу крові, а саме, холестерину, ліпідів та креатині ну, патологічних змін не виявлено у пацієнтів обох груп.
Поширеність ГМЛШ серед дітей з АГ, за даними різних авторів, становить від 8 до 38% (Daniels et al., 1990; Daniels et al., 1998; Belsha et al., 1998; Sorof et al., 2002). Такі значні відмінності в поширеності ГМЛШ серед дітей з АГ пояснююті. ся неоднозначними критеріями діагностики АГ, різними під ходами до оцінки маси міокарда лівого шлуночка, її індексу.
Наші дослідження показали, що ГМЛШ за даними Ехо-КГ має місце в 16,22% пацієнтів першої групи, та 18,42% пацієнтів другої групи. Достовірної різниці між цими результатами немає.
Не втратила діагностичного значення й широко використовується в діагностиці АГ офтальмоскопія очного дна. Скорочені артеріоли сітківки створюють іноді світловий рефлекс і мають вигляд вузьких білих або жовтуватих блискучих смужок, описують симптом «срібного дроту» або «мідного дроту». Наявність цих ознак дозволяє окулістові діагностувати гіпертензивну ретинопатію. Зміни судин очного дну тісно корелюють із станом церебральних судин. Найбільш грізними симптомами, що визначають несприятливий прогноз, є набряк соска зорового нерва й ішемія. При прогресуванні хвороби спастичні явища наростають. Цю закономірність підтверджує реографічне дослідження.
Наші дослідження показали, що ангіопатія сітківки має місце більш ніж у половини підлітків з первинною АГ (78,38% - пацієнти першої групи, 68,42% - пацієнти другої групи). Ступінь вираженості ангіопатії був різним - від ізольованого звуження артерій або розширення вен до поєднаного значного ураження артеріальних і венозних судин.
Малюнок 5.11 Ураження сітківки серед підлітків групи 1.
Малюнок 5.12 Ураження сітківки серед підлітків групи 2.
За даними ЕКГ порушення процесів реполяризації міокарду лівого шлуночку відмічалось у 72,97% - пацієнти групи 1, серед пацієнтів групи 2 цей показник становив 76,32%. Підвищена електрична активність лівого шлуночку складала 78,38% у пацієнтів першої групи та 81,58% у пацієнтів групи 2.
За даними кардіоінтервалограми гіперсимпатикотонія відмічається у 83,78% пацієнтів групи 1, серед пацієнтів другої групи дана ознака зустрічається у 73,68%. Достовірної різниці між показниками немає.
Малюнок 5.13 Інструментальні дані
Таким чином, отримані дані вказують на значну поширеність спадкової обтяженності щодо патології серцево-судинної системи серед пацієнтів обох груп, переважно гіподинамічний стиль життя, досить великий відсоток шкідливих звичок.
Крім того, мають місце функційні зміни з боку серцево-судинної системи пацієнтів з АГ у вигляді підвищенної електричної активності міокарду лівого шлуночку та порушення процесів реполяризації міокарду ЛШ.
Уже на початкових стадіях первинної АГ за допомогою біомікроскопії кон'юнктиви виявляються значні порушення мікроциркуляції: спастичні прояви в артеріальному відділі, підвищення звитості й збільшення калібра венулярного відділу.
О
цінка ефективності дії обох препаратів проводилась на 3, 5, 8 добу від початку лікування. Причина вибору саме цих днів для контролю полягала в бажанні уникнути впливу додаткових факторів, не пов’язаних з медикаментозною терапією. Проводилось вимірювання артеріального тиску ртутним манометром за допомогою визначення тонів Короткова о 8.00, 17.00, 21.00. Вибір саме цього часу для вимірювання тиску пояснюється особливостями фармакокінетики еналаприлу та лізіноприлу. Крім того, була проведена оцінка ефективності дії препаратів по зниженню САТ нижче 95 перцентиля відносно віку, статі та зросту.Малюнок 5.14. Динаміка середніх показників АТ у підлітків досліджуваних груп (А –вимірювання о 800; В - вимірювання о 1700; С - В - вимірювання о 2100);
- довірчий інтервал САТ та ДАТ пацієнтів групи 1; 
- -- довірчий інтервал САТ та ДАТ пацієнтів групи 2.Після початку терапії у пацієнтів першої групи вже на третю добу відмічалось достовірне зниження як САТ, так і ДАТ о 8.00, 17.00 та 21.00. Серед пацієнтів групи два позитивний ефект від початку терапії спостерігався лише на 5-ту добу від початку лікування.
На 8-му добу терапії більш низькі параметри АТ фіксувались у пацієнтів обох груп.
Таким чином, ефективність дії препарату лізіниприлу проявлялась в більш ранньому зниженні артеріального тиску. Це підтверджувалось порівняльним аналізом досягнення значень САТ 95-го перцентиля.
Результати показували, що в першу контрольну точку уже у 29 з 37 пацієнтів першої групи відбувалося зниження САТ до норми, тоді як в другій групі цей показник був значно нижче ( 14 з 38 пацієнтів) . На 5-й день лікування число підлітків групи 1 з отриманим ефектом терапії виросло до 34 з 37. Це також було вище, ніж серед пацієнтів групи 2. На 8-й день всі пацієнти першої групи показували зниження артеріального тиску до норми. В той же час, у 6 пацієнів другої групи не було зафіксовано зниження АТ, що вимагало зміну інгібіторів АПФ на інший препарат.
Можливим поясненням такого ефекту препарату лізиноприлу є надходження його до організму вже у вигляді діючої форми. Препарат еналаприлу підлягає біотрансформації в печинці, а анамнестичні дані виявили супутню патологію шлунково-кишкового тракту у 48-55% пацієнтів досліджуваних груп. Можливо саме це є сприяючим фактором зміни процесів біотрансформації еналаприлу і, як наслідок, його менша ефективність.
ВИСНОВКИ
- В розвитку первинної артеріальної гіпертензії обтяжений спадковий анамнез відіграє значну роль – частота захворювань серцево-судинної системи у батьків складає 60 %, а АГ – 45 %. Важливим фактором розвитку артеріальної гіпертензії є табакопаління (46 % хворих), а також гіподинамія – у половини хворих.
- Найбільш частими клінічними синдромами АГ у підлітків є больовий – головний біль, болі в ділянці серця, абдомінальні болі, а також астенічний синдром. Найбільш частими лабораторно-інструментальними знахідками у підлітків з цією патологією являються зміни на ЕКГ, зміни з боку сітківки, порушення вегетативного тонусу за гіперсимпатикотонічним типом.
- Призначення інгібіторів АПФ III покоління в якості монотерапії при первинній артеріальній гіпертензії в підлітковому віці має переваги відносно інгібіторів АПФ ІІ покоління за рахунок більш швидкого отримання ефекту у вигляді зниження АТ до нормальних значень.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
- Для зменшення імовірності розвитку артеріальної гіпертензії в підлітковому віці необхідно посилити санітарно-освітню роботу по зменшенню табакопаління та вживання алкоголю серед підлітків.
- При призначенні медикаментозної терапії з використанням препаратів групи інгібіторів АПФ перевагу слід віддавати препаратам ІІІ покоління, починаючи з дози 0,07 мг/кг/добу в 2 прийоми з послідуючим підвищенням на 5 мг/добу до максимально дози 40 мг/добу. При зниженні АТ нижче 95 перцентиля підйом дози препарату припинити.
СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ТА ВИСТУПІВ