Geum.ru

Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут

Вид материалаДокументы

Содержание


Практичне значення одержаних результатів.
Особистий внесок здобувача.
Апробація результатів дослідження.
Обсяг і структура роботи.
Огляд літератури
Подобный материал:
1   2   3   4

Практичне значення одержаних результатів.

На підставі проведених досліджень розроблена методика діагностики та терапії первинної артеріальної гіпертензії в підлітковому віці. Отримані дані можуть бути використані в роботі лікарів-педіатрів, дитячих кардіологів, сімейних лікарів.


Особистий внесок здобувача. Робота виконана на кафедрі сімейної медицини з курсом ендокринології та СОДКЛ. Основний об’єм досліджень виконано особисто автором, у тому числі:
  1. Проаналізована та систематизована сучасна наукова література з даної проблеми.
  2. Під час курації дітей з первинною артеріальною гіпертензією вивчено особливості перебігу, діагностики і лікування цієї патології.
  3. Проведена статистична обробка, інтерпретація, узагальнення і викладення результатів дослідження
  4. Сформульовані висновки

Апробація результатів дослідження. Матеріали магістерської роботи обговорювались на засіданнях міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів (Суми 2009, 2010).

Обсяг і структура роботи.

Робота викладена на 68 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених дітей та опису матеріалів і методів дослідження, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, переліку використаних джерел (100 джерел, викладених на 16 сторінках),10 таблиць та 14 малюнків.


РОЗДІЛ 1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

Первинна АГ не є моногенною патологією, тобто хворобою, детермінованою одним геном, а типовим полігенним захво­рюванням, розвиток якого пов'язаний з певною констеляцією генів, кожний з яких робить внесок у підвищення АТ. Крім полігенії, для первинної АГ характерна генетична гетероген­ність, тобто коли в різних індивідуумів захворювання може детермінуватись різними наборами полігенів, частина яких є загальними для деякої групи людей. Відомо, що генетично де­терміновані дефекти мембран викликають підвищену сольову чутливість, порушену толерантність до вуглеводів, підвище­ну адренергічну реактивність і порушення ліпідного обміну тощо [18, 26, 67, 74, 99]. Кожен з цих генів створює лише помірну схильність до АГ, різні комбінації генних варіантів по-різному порушують адаптивність окремих індивідів і знижують пристосованість популяції в цілому. Тобто, чим більше патологічних алелей поєднується в організмі, чим більша експресія гена, тим ра­ніше виникає й тяжче перебігає первинна АГ [15,95].

Часто генетичні та фактори навколишнього середовища взаємодіють таким чином, що генетична схильність до підвищеного AT реалізується лише за певних умов середовища. Основні патогенетичні механізми захворювання формуються під взаємодії певного генотипу з відповідними факторами середовища («факторами ризику»), які й спричинюють виникнення потенційної патології. Якщо розглянути весь діапазон такої взаємодії, то, мабуть, можна думати про наявність крайніх варіантів, при яких генетична схильність є настільки сильною, що захворювання буде розвиватися практично за будь-яких зовнішніх умовах («спонтанно»), або, навпаки, при дуже низькій генетичній схильності навіть самі провокуючі умови середовища нерідко можуть призводити виникнення первинної АГ [78, 56].

Слід пам'ятати, що поряд з генами ризику розвитку па­тологічного процесу можуть бути й гени-протектори. Тобто теоретично можлива така ситуація, при якій за наявності несприятливої комбінації генів розвиток патологічного процесу може стримувати присутність в геномі індивідуума генів, що контролюють утворення білкових структур, які перешкоджа­єм. розвитку цієї патології.[34, 87]

М.Я. Студенікін та А.Р. Абдуллаєв (1973) виділяли головні (достовірні) та другорядні (недостовірні) симптоми АГ. Голов­ними симптомами вважали артеріальну гіпертонію, гіпер­тонічну ангіопатію сітківки, гіпертрофію лівого шлуночка, спадкову обтяженість щодо гіпертонічної хвороби.[43, 54]

Дані положення зазнали певних змін, зокрема ангіопатія сітківки, гіпертрофія лівого шлуночка вважаються не симпто­мами, а проявами ускладнення, спадкова обтяженість - фак­тором ризику захворювання. Лише підвищений AT за умови відсутності видимих причин для його підвищення є основним критерієм діагностики первинної АГ, однак робились спроби переглянути значимість і цього критерію. Так, у 1998 р. на 17- му конгресі Міжнародного товариства з вивчення гіпертензії було прийнято визначення гіпертонічної хвороби, за яким до­пускалась можливість нормального AT у хворих. «Гіпертоніч­на хвороба - стан ненормальної функції та структури артерій з дисфункцією ендотелію, констрикцією або ремоделюванням гладеньких м'язів судин, збільшенням опору викиду лівого шлуночка і схильністю до атеросклерозу, при цьому часто, але не завжди відмічають підвищення AT» (Cohn, 1998).[76, 88]

До недостовірних симптомів первинної АГ можна віднести прояви астеноневротичного синдрому: головний біль, запамо­рочення, відчуття нестачі повітря, підвищена втомлюваність, слабість, дратівливість, порушення сну; кардіальні прояви: біль або неприємні відчуття в ділянці серця, серцебиття; прояви судинної лабільності: метеочутливість, незадовільна переносимість поїздок у транспорті, носова кровотеча, біль та «оніміння» в кінцівках; електрокардіографічні прояви: синусова аритмія, бради- або тахікардія, підвищення біопотенціа­лів лівого шлуночка, порушення процесів реполяризації [15,29,63].

Підвищений АТ спричинює атеросклеротичне ураження судин. Це підтверджено даними морфологічного дослідження стану кардіоваскулярної системи у підлітків і юнаків, які загинули внаслідок нещасного випадку. Встановлено тісний взаємозв'язок підвищеного рівня АТ і вираженості атеро­склеротичного процесу в аорті і коронарних артеріях, а та­кож виникнення гіпертрофії міокарда.[23, 64]

Дані закономірності підтверджені результатами неінвазивних методів діагностики ураження судин в осіб молодого віку, таких еходопплєрографія. Виявлено, що підвищення АТ в дитячому віці асоціюється з потовщенням середнього і внутрішнього розмірів і каротидних артерій у віці 20-30 років .

У дітей і підлітків гіпертензивна мікроангіопатія характеризується підвищенням периферійного опору й супроводжується посиленням пульсового поштовху [55, 72].

Уже на початкових стадіях первинної АГ за допомогою біомікроскопії кон'юнктиви виявляються значні порушення мікроциркуляції: спастичні прояви в артеріальному відділі, підвищення звитості й збільшення калібра венулярного відділу.

Якщо у здорових дітей співвідношення діаметрів артеріол та венул становить 1:1,5 - 1:2, то у 50% хворих з ЛАГ відмічається його зменшення до 1:3 - 1:4. В подальшому з прогресуванням АГ зміни судинної стінки поглиблюються: артеріоловенулярне співвідношення становить уже 1:5 - 1:6. Відмічається також звуження й нерівномірність калібру артерій у зв'язку з ангіоспазмом і склеротичними змінами. На фоні загальної дилатації венул відзначається локальне ампулоподібне аневризматичне розширення. Крім того, часто у мікросудинах кон'юнктиви відбувається вповільнення крово­току, агрегація еритроцитів, іноді зустрічаються зони ішемії внаслідок облітерації капілярів і мікрогеморагії.[55,23,89]

Не втратила діагностичного значення й широко використовується в діагностиці АГ офтальмоскопія очного дна. Скорочені артеріоли сітківки створюють іноді світловий рефлекс і мають вигляд вузьких білих або жовтуватих блискучих смужок, описують симптом «срібного дроту» або «мідного дроту». Наявність цих ознак дозволяє окулістові діагностувати гіпертензивну ретинопатію. Зміни судин очного дну тісно корелюють із станом церебральних судин. Найбільш грізними симптомами, що визначають несприятливий прогноз, є набряк соска зорового нерва й ішемія. При прогресуванні хвороби спастичні явища наростають. Цю закономірність підтверджує реографічне дослідження [21, 65, 101].

В сучасній літературі велику увагу дослідники приділяють проблемі «ремоделювання серця», зокрема комплексу змін розмірів, форми, структури, біохімічних та функціональних властивостей міокарда під впливом різних факторів, в тому числі АГ. Виявлення гіпертрофії лівого шлуночка є більш несприятливим прогностичним фактором оцінки тяжкості перебігу АГ порівняно із змінами товщини сонної артерії (індекс інтима/медіа) і наявністю мікроальбумінурії [67,33, 94].

Гіпертензивне захворювання серця має прогресуючий перебіг - компенсаторна лівошлуночкова гіпертрофія, що веде до міокардіального ремоделювання, характеризується фіброзом, незадовільною васкуляризацією, пошкодженням кардіоміоцитів, включаючи контрактильні порушення, зміни генної експресії, зниження числа клітин. В подальшому структурні порушення міокардіальної стінки прискорюють розвиток діа- столічної та систолічної дисфункцій.

Важливість вивчення даної проблеми пояснюється тим, що відбулись зміни уявлень про значення процесів ремоделювання серця з точки зору прогнозу для пацієнта. Якщо раніше гіпертрофія міокарда лівого шлуночку (ГМЛШ) вважалаа. закономірним та необхідним результатом підвищеного тиску, компенсаторною реакцією, що направлена на зменшення навантаження на одиницю тканини міокарду, то в наш час її вважають одиним з найбільш значимих факторів ризику [57, 65, 97].

На сучасному етапі ультразвукові методи дослідження (дуплексне допплєровське сканування і допплєрографія), які використовуються останніми роками, дозволяють оцінити не тільки кількісні показники ренального кровообігу, але й якісні - візуалізувати судини нирок аж до кортикального шару паренхіми.[102, 103]

При оцінці конфігурації пульсаційних хвиль нормального кровообігу нирки виділяють ряд вікових особливостей. З віком дитини зміщення спектра допплєровських частот характеризується збільшенням швидкості в систолу відповідно до віку і при досягненні 12-14 років відповідає аналогічним показникам у дорослих. Систолічна складова АТ у дітей шкільного віку характеризується гострокутовою верхівкою систолічної фази спектра, нерідко додатковим зубцем перед початком діастоли з можливим нерегулярним контуром огинаючої кривої при максимальній швидкості в систолу та високою діастолічною складовою.[13, 23, 37, 71]

Як відомо, одним з наслідків підвищення АТ є ураження мозку, яке може бути пов'язано з гіпертензивною зміною (ремоделюванням) дрібних артерій і артеріол, що призводить до внутрішньомозкового крововиливу або розвитку судинної деменції, гострого порушення авторегуляції мозкового кровотоку внаслідок прямої дії високого АТ на судини мозку, що проявляється у гострій гіпертензивній енцефалопатії.

Виникнення гіпертонічної хвороби у осіб молодого віку, розвиток у них тяжких мозкових ускладнень, зумовлюють необхідність вивчення ранніх проявів цереброваскулярної патології при первинній АГ, особливо на початкових етапах її формування. Діагностика порушень церебральної гемоди- наміки посідає провідне місце у вирішенні проблеми церебро- васкулярних захворювань, оскільки визначає як стратегію лікувально-профілактичних заходів в цілому, так і тактику вибору лікування кожного конкретного хворого.[45, 78, 100]

Мінімальна програма обстеження хворих з ЛАГ та САГ ступеня включає: опитування та фізикальне обстеження; клінічний аналіз крові; аналіз сечі (з мікроскопічним дослідженням); визначення в сироватці крові креатиніну, калію, кальцію, сечової кислоти, глюкози і загального холестерину ліпопротеїдів високої і низької щільності; електрокарді­ографію.

Діагностична тактика в подальшому може мати більш спрямований характер: за наявності проявів інфекції сечовивідних шляхів виясняється її можливий зв'язок з міхурносечовідним рефлюксом або обструкцією сечових шляхів. Проводиться рентгеноурологічне дослідження, в першу чергу мікційна цистоуретрографія, тому що рефлюкс-нефропатія, за даними спеціалізованих стаціонарів, є причинним фактором АГ у 50% дітей.

Часто необхідно виключати наявність ниркової патології, що спричинила АГ. При цьому за підозрою на реноваскулярну природу (частіше внаслідок фібромускулярної гіперплазії) використовують як скринінг-метод допплєрографію судин нирок з подальшим при необхідності радіоізотопним та рентгенологічним дослідженням. При виявленні більш пологої кривої під час ізотопної ренографії (на стороні сте­нозу) та проби з каптоприлом кривизна збільшується. Діагноз остаточно підтверджується аортографією або селективною нирковою артеріографією. Активність реніну плазми крові, що тече по ниркових венах, підвищений на стороні стенозу.

Інколи виникає необхідність виключення ендокринних захворювань, хоча вони дуже рідко є причиною АГ. Для цього визначають добову екскрецію катехоламінів, електролітів, рівень альдостерону і активність реніну плазми крові.

Раннє виявлення змін АТ сприяє адекватному лікуванню, яке полягає у досягненні цільового рівня АТ менше 90-го процентилю для даного віку, статі, зросту, і нижче 120/80 мм рт. ст. Крім того, лікування має забезпечити покращання якості життя хворого, профілактику враження органів-мішеней або зворотний розвиток змін, а також профілактику гіпертонічного кризу. На думку деяких авторів [44,78], мета адекватного лікування - зменшення частоти серцево-судинної та ниркової захворюваності й зниження ризику летальності.

Раннє розпізнавання порушеного АТ веде до адекватного лікування, що має на меті зменшення серцево-судинної та ниркової захворюваності/летальності [10]. Задачі лікування АГ:

• досягнення цільового рівня АТ, яке повинно бути менше 90-го процентилю для даного віку, статі, росту, і нижче 120/80 мм рт ст.;

• покращення якості життя пацієнта;

• профілактика враження органів-мішеней або зворотній розвиток наявних змін;

• профілактика гіпертонічних кризів.

Загальні принципи ведення дітей та підлітків з АГ [16, 20]:

1. при виявленні у дитини або підлітка АТ, що відповідає предгіпертензії при відсутності гіпертрофії лівого шлуночку медикаментозна терапія не призначається. Рекомендується зміна стилю життя: позбавлення зайвої ваги при її наявності, рухова активність, дієта;

2. при виявленні у дитини або підлітка АТ, що відповідає поняттю «артеріальна гіпертензія І ступеня», медикаментозна терапія призначається при враженні органів-мішеней або неефективності немедикаментозної терапії протягом 6-12 міс;

3. при виявленні у дитини або підлітка АТ, що відповідає поняттю «артеріальна гіпертензія ІІ ступеня», медикаментозна терапія призначається одночасно з немедикаментозною;

4. перед початком медикаментозної терапії бажано провести ДМАТ [20]. Якщо при ДМАТ виявлено, що індекс часу гіпертензії в денний або нічний час перевищує 50%, це служить показанням для цілеспрямованої медикаментозної терапії, якщо індекс часу гіпертензії менше 50%, слід продовжити немедикаментозну терапію;

5. вибір препарату здійснюється з врахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, супутніх розладів (ожиріння, цукровий діабет, стан вегетативної нервової системи, гіпертрофія міокарду лівого шлуночку, функціональний стан нирок та ін.). Якщо у хворого АГ поєднується з мігренню призначають бета блокатори або інгібітори кальцієвих каналів. Якщо у хворого цукровий діабет, мікроальбумінурія та протеінуричні ниркові захворювання призначають інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ;

6. лікування починають з мінімальної дози і лише одним лікарським препаратом, щоб зменшити можливі побічні прояви;

7. якщо відмічається недостатній антигіпертензивний ефект при хорошій переносимості препарату, слід збільшити дозу даного лікарського засобу;

8. при неефективності монотерапії можливе застосування поєднань декількох лікарських препаратів, бажано в малих дозах. Так, якщо в максимально рекомендованій дозі не відбувається стабілізація АГ на допустимому рівні, можна призначити додатково ще один препарат з доповнюючим механізмом впливу (наприклад, діуретик, якщо дитина лікується інгібітором АПФ);

9. при поганій переносимості лікарського засобу необхідно провести заміну на препарат іншого класу;

10. бажано використовувати препарати тривалої дії, що забезпечують контроль АТ протягом 24 годин при однократному прийомі;

11. оцінка ефективності гіпотензивного лікування проводиться через 8-12 тижнів після початку терапії;

12. оптимальна тривалість медикаментозної терапії визначається індивідуально в кожному конкретному випадку. Мінімальна тривалість медикаментозного лікування – 3 місяці, більш бажано 6-12 місяців;

13. при адекватно підібраній терапії через 3 міс безперервного лікування можливе поступове зниження дози препарату до повної його відміни з продовженням немедикаментозного лікування при стабільно нормальному АТ.

14. контроль за ефективністю немедикаментозного лікування здійснюється 1 раз на 3 місяці.

15. важливим моментом є крок-вниз терапія при досягненні контролю за АТ.

Немедикаментозне лікування хворих з предгіпертензією і АГ.

Показанням для немедикаментозного лікування у дітей і підлітків вважається наявність предгіпертензії або АГ [16]. Зменшення ваги - є першочерговою терапією гіпертензії, пов’язаної з зайвою вагою, профілактика надмірного або ненормального підвищення маси тіла буде обмежувати в майбутньому зростання АТ. Доведено, що зменшення ваги у дітей з надмірною вагою веде до зниження АТ [21-23]. Зменшення індексу маси тіла на 10% асоціюється зі зниженням в короткий час АТ на 8-12 мм рт ст. Існують програми зміни образу життя дитини та сім’ї [14]. Зміни в дієті повинні включати контроль за об’ємом порцій, зменшення вживання напоїв, що містять цукор і надто багатих енергійних закусок, слід підвищити вживання свіжих фруктів та овочів, регулярно приймати їжу, включаючи здоровий сніданок. Зниження АТ асоціюється зі збільшенням вживання калію [24-26], магнію [24-25], фолієвої кислоти [25, 27], ненасичених жирів [24, 28], клітковини [24, 25, 27], зменшення включення в дієту жирів [24, 25]. В останні роки розроблено систему дієтичних підходів до лікування АГ у дітей DASH (The Dietary Approaches to Stop Hypertension). DASH включає багато фруктів, овочів, збагачена на волокна, містить мало жиру (насичено і загального) в порівнянні з звичайною дієтою, а отже містить більше калію, магнію, кальцію, флавоноїдів, флавінів, бета-каротину, бета-криптоксантину, лікопену, лютеін-зексантину і фітостеролів [29]. Доведено, що DASH знижує АТ, рівень ліпідів крові [29]. DASH із зменшенням використання солі поліпшує контроль за АТ у хворих з предгіпертензією і АГ 1 ступеня [30]. Встановлено, що саме лише обмеження використання солі в їжі не завжди дає позитивний ефект. Так, не відмічено особливостей впливу дієт з 50 і 150 ммоль/добу солі на ліпідний обмін [31]. Зменшення прийому натрію асоціюється з незначним зниженням АТ (на 1-3 мм рт ст) [23, 24; 32]. Вважається нормальним прийом натрію до 1,2 г/день для 4-8 літній та 1,5 г/день для більш старших дітей [33]. Відмічено, що обмеження прийому натрію дасть позитивний ефект в майбутньому. Зменшення вживання солі також, як і обмеження калорійності їжі, вважається фактором зниження маси тіла. DASH може покращувати мінеральний статус, показано що її застосування протягом 30 днів значно зменшувало рівень маркерів кісткової деструкції [34].

Доведено, що надходження до організму калію відіграє велику роль у зменшенні толерантності до глюкози, підвищення надходження калію є превентивним фактором гіпертрофії лівого шлуночку, серцевої недостатності, незалежно має здатність регулювати АТ [35].

Крім того, пацієнти повинні контролювати час пасивної поведінки, включаючи перегляд телевізору та гри в електронні та комп’ютерні ігри, і мати за мету досягнення такої активності менше ніж 2 годин на день [16]. Дітям старше 5 років необхідно кожного дня приділяти як мінімум 30 хвилин для помірних (аеробних) навантажень і по 30 хвилин 3-4 рази на тиждень – інтенсивних фізичних навантажень [36,37]. Участь в спортивних змаганнях повинно бути обмежене лише при 2 стадії АГ [38]. Цікаві дані представлено в роботі [4]. Якщо фізична активність пов’язана зі зниженням АТ на 3,5 і 2 мм рт. ст. (відповідно САТ і ДАТ), то DASH асоціюється зі зниженням САТ і ДАТ відповідно на 5,5 і 3 мм рт. ст. Втрата маси тіла близько 8 кг асоціюється зі зниженням АТ на 8,5 мм рт ст. САТ і 6,5 мм рт ст ДАТ. У хворих з надмірною вагою тіла фізична активність і втрата 8 кг асоціюється зі зниженням АТ на 12,5 і 7,9 мм рт ст. Це поєднується зі зменшенням маси міокарду лівого шлуночку, покращенням ендотеліальних функцій. Оптимально використовувати DASH 3 дні кожного тижня [39].Важливими є заходи на поліпшення носового дихання у дітей з АГ, профілактики хропіння уві сні.

Лікування вегетативних порушень у хворих з АГ [20]:

• Фізіотерапевтичні процедури:гальванізація, діатермія синокаротидної зони; електрофорез за Вермелем (з 5% розчином бромистого натрію, 4% сульфатом магнію, 2% розчином еуфіліну, 1% розчином папаверину); електросон з частотою імпульсів 10 Гц.

• Масаж.

• Іглорефлексотерапія.

• Водні процедури (ванни вуглекислі, сульфідні, перлинні; душ Шарко, циркулярний душ).

• Психофізіологічний тренінг.

• Медикаментозне лікування:препарати, що покращують церебральну гемодинаміку (вінпоцетин, циннарізин); ноотропні або ГАМК-ергічні препарати (пантогам, аміналон, фенібут). Препарати можуть призначатись у вигляді монотерапії курсами тривалістю не менш ніж 1 місяць, можливе їх чергування. Курси проводяться 2 рази на рік.

• Фітотерапія проводиться курсами тривалістю 1 місяць 3-4 рази на рік:седативні трави (збір з 6 трав:шалфей, бояришник, пустирник, валеріана, звіробій, багульник; настій листя евкомії і клемника, настій сушениці болотної); сечогінні трави (брусничний лист, толокнянка, березові почки).

Медикаментозна антигіпертензивна терапія.

Антигіпертензивна фармакотерапія призначається при вторинному характері АГ і при відсутності ефекту від зміни стилю життя. Допускають вживання в якості антигіпертензивних засобів у дітей препарати п’яти груп:інгібітори АПФ (іАПФ), блокатори ангіотензинових рецепторів, бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів і діуретики [16,20]. Метою є зниження АТ нижче 95 процентилю. Якщо у дитини є діабет або ниркові захворювання, або враження органів мішеней - мета досягти 90 процентилю. Тяжка вторинна АГ лікується парентеральними засобами. Перед початком терапії треба отримати інформовану згоду батьків або самої дитини, якщо їй виповнилось 14 років, на використання антигіпертензивних препаратів.Існує нестача робіт по застосуванню АГ засобів у дітей.

Характеристика окремих груп препаратів

Діуретики використовуються для лікування АГ у дітей і підлітків протягом тривалого часу, вважаються ефективними та найбільш дешевими гіпотензивними препаратами [16]. Можуть застосовуватись тіазидні та тіазидоподібні діуретики в низьких дозах, як для монотерапії, так і в комбінації з іншими препаратами. Високі дози не призначаються внаслідок можливості розвитку ускладнень і побічних проявів. Петлеві діуретики використовуються тільки при лікуванні гіпертонічних кризів і при супутній нирковій недостатності.

Бета-адреноблокатори