Факультет Фундаментальной Медицины Кафедра травматологии и ортопедии Реферат на тему: остеохондроз позвоночника диагноз и терапия

Вид материала

Реферат

Содержание Симптомы болезни. Проблемы диагноза. Шейный остеохондроз Грудной остеохондроз Поясничный остеохондроз Формы занятий физкультурой Лежа на животе (или на спине), руки вверху. Сильно потянуться руками вверх, затем расслабиться. Повторить 7 - 8 раз. Спину не пр Стоя между столом и стулом: опереться одной рукой на стол, другой на спинку стула и согнуть ноги. Хирургическое лечение

Подобный материал:

• Факультет Фундаментальной Медицины Кафедра травматологии и ортопедии Реферат на тему:, 169.06kb.
• Факультет Фундаментальной Медицины Кафедра травматологии и ортопедии Реферат на тему:, 211.83kb.
• Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
• Остеохондроз позвоночника Остеохондроз шейного отдела позвоночника, 149.95kb.
• 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
• 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
• Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
• Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
• Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
• Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой, 237.12kb.

Московский Государственный Университет им М.В.Ломоносова

Факультет Фундаментальной Медицины

Кафедра травматологии и ортопедии


Реферат на тему:


ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА

ДИАГНОЗ И ТЕРАПИЯ

Работу выполнил студент 519 группы

Щепетков А.Н.



Москва, 2002


В последнее время в современной медицине происходит смена приоритетов, когда целью врачей является не только борьба за продолжительность, но и за качество жизни. В связи с этим все большее внимание уделяется остеохондрозу позвоночника — болезни, которая зачастую надолго выбивает человека из активной жизни.

Кроме того, больные остеохондрозом находятся практически в подвешенном состоянии: где-то ими занимаются невропатологи, где-то ревматологи. Но и те и другие занимаются остеохондрозом косвенно, а артрология или вертеброневралогия практически не имеют официального признания. В силу этого пациенты часто уходят к различным целителям, многие из которых не имеют даже медицинского образования.

Поэтому считаем нужным дать некоторые рекомендации и развеять некоторые заблуждения насчет сути болезни и ее лечения.

Остеохондрозом позвоночника называют дегенеративные изменения межпозвонковых хрящей (дисков) и вторичные изменения в самих позвонках.

Как известно из анатомии, позвоночник состоит из позвонков и находящихся между ними хрящевых образований (дисков), выполняющих роль амортизаторов при движении. Именно на диски падает максимальная нагрузка при подъеме тяжестей, прыжках, падениях и т.д. Происходит постоянная травматизация дисков, при том что способность к восстановлению хрящевой ткани практически равна нулю. Постепенно происходят и вторичные изменения в самих позвонках. Со временем возможно развитие спондиллеза — появления костных „крючков, растущих в сторону от тела поврежденного позвонка.

Из приведенного механизма болезни видно, что предположение о том, что причиной остеохондроза является отложение солей, совершенно неверно. Употребление соли натрия никак не связано с данным заболеванием. Люди начинают чувствовать проявления остеохондроза чаще всего после 35 лет. Развитию и обострению остеохондроза позвоночника способствуют его макро- и микротравмы, статические и динамические перегрузки, а также вибрация.

Это может быть вызвано:

• работой, связанной с частыми изменениями положения туловища - сгибаниями и разгибаниями, поворотами, рывковыми движениями,
  
• подниманием тяжелых грузов,
  
• неправильной позой в положении стоя, сидя, лежа и при переноске тяжестей,
  
• занятиями физкультурой и спортом без учета влияния больших физических нагрузок,
  
• неблагоприятными метеоусловиями - низкая температура при большой влажности воздуха.
  

По локализации различают шейный, грудной, поясничный, крестцовый и распространенный остеохондроз. Чаще всего диагностируется поясничный остеохондроз (свыше 50% случаев), шейный (более 25%) и распространенный (около 12 %).

Симптомы болезни. Остеохондрозом может поражаться любой отдел позвоночника. При поражении шейного отдела возможно нарушение мозгового кровообращения, проявляющееся головными болями и головокружениями; возможно развитие болей в области плечевого сустава (плечелопаточный синдром), нарушения кровообращения кистей рук.

Поражение грудного отдела позвоночника зачастую проявляется болями в области сердца, расцениваемыми как стенокардия, с последующим лечением сердечными препаратами (без эффекта).

При повреждении поясничного отдела возможна разнообразная интенсивность болей: от хронических ноющих до острых болевых приступов, отдающих как в область поясницы, так и в нижние конечности.

Проблемы диагноза. Сложность диагностики состоит в том, что практически не существует специфических методов обследования. Каждый из применяемых сегодня для этих целей методов имеет свои минусы.

При остеохондрозе анализы крови (общий и биохимический), мочи показывают отсутствие каких-либо изменений в организме, и поэтому их делают только для исключения другой патологии (например, онкологической или воспалительной).

Термография обычно указывает, где происходят изменения, но не указывает, какие именно — воспалительные или функциональные.

При рентгенодиагностике судить о самом диске можно только косвенно, так как хрящ на рентген-снимке не виден. Соответственно мы имеем возможность увидеть только расположение позвонков и изменения в них, что может подтвердить диагноз. Но отсутствие изменений на рентгенограмме не означает отсутствие болезни!

Преувеличенное значение придается компьютерной томографии. Да, это единственный метод, позволяющий увидеть выпячивание (грыжу) диска. Лечащий врач, увидев в заключении слова "грыжа диска", как правило пытается сразу направить пациента на оперативное лечение, независимо от его состояния. Но это неправильно! Дело в том, что пациент может иметь небольшую грыжу диска и быть практически здоровым, а может не иметь ее и быть совершенно больным — из-за функциональных смещений позвонков. Грыжа имеет значение либо при больших размерах, либо при неудачном для пациента ее расположении, когда происходит ущемление нервных корешков или сдавливание спинного мозга.

В силу вышесказанного вопрос о диагностике остеохондроза на 70% лежит в области клинического осмотра. Грамотный врач уже при осмотре предполагает правильный диагноз, а остальные методы исследований лишь помогают его уточнить.

Шейный остеохондроз. Дегенеративные изменения чаще всего отмечаются на уровне Cv—Cvii. Особенности кровоснабжения и иннервации шейного отдела позвоночника и спинного мозга объяс­няют вариации синдромов шейного остеохондроза (корешковые, спинальные, рефлекторные, радикулопатия, миелопатия и др.). Разра­стание остеофитов может приводить к компрессии позвоночных артерий, особенно при переразгибании и повороте головы; к сдавлению корешков в межпозвоночных отверстиях. При уплощении диска также уменьшается истинный размер межпозвоночного от­верстия. Сублюксация вышележащего позвонка при патологии диска также вызывает неврологическую симптоматику. Псевдоспондило­листез всегда сопровождается артрозом дугоотростчатых суставов. Наибольшая симптоматика связана с развитием унковертебрального артроза. Развитие компенсаторного фиброзного анкилоза объясняет у лиц пожилого возраста несоответствие рентгенологически выра­женной картины и бедность неврологической симптоматики.

Г. С. Юмашев выделяет корешковые, вегетодистрофические и спинальные синдромы. Ишемическая миелопатия дополняет вариации синдромов сдавления. В литературе известны вегетодистрофические синдромы: цервикальная дискалгия; синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартрит; синдром плечо—кисть Стейн-брокера; синдром позвоночной артерии; висцеральные синдромы.

Грудной остеохондроз. Как самостоятельная форма заболевания выделяется клиницистами с 1911 г. В 1965 г., по данным литературы было собрано более 200 случаев грыжи диска грудного отдела по­звоночника. Корешковые расстройства сочетаются нередко с симп­томами заболевания внутренних органов. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника объясняет более редкое проявление дегенеративно-дистрофических процессов в дисках на этом уровне, Наличие кифоза способствует формированию остеофитов по пере­дней и боковым поверхностям позвонков, протекающих в основном бессимптомно. Поражение диска между Thxi и Thxn является более частым из всего грудного отдела и составляет примерно 24% от всех поражений.

Интимная связь спинномозговых нервов и симпатического ствола с капсулой реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов приводит к вегетативным синдромам при патологических изменениях в суставах.

Следует также учитывать особенности артериального кровоснаб­жения пояснично-крестцового утолщения спинного мозга. Передняя корешково-спинномозговая артерия, отличающаяся большим диа­метром (артерия Адамкевича), обеспечивает кровоснабжение этой зоны, и любые компрессионные воздействия на уровне Thxi—Thxn чреваты серьезными осложнениями.

Основными клиническими проявлениями при остеохондрозе груд­ного отдела позвоночника являются боли в грудном отделе, усили­вающиеся при физических нагрузках. Важен симптом межлопаточ­ной симпаталгии (А. М. Вейн). Боли могут усиливаться при осевой нагрузке, вибрации, тряске в транспорте. Отмечается также огра­ничение подвижности грудного отдела позвоночника. Напряжение длиннейших мышц спины иногда дополняет картину постурального сколиоза.

Важными являются также локальные нарушения чувствительно­сти (гипер- или гипестезия). Изменение активности сухожильных рефлексов для топической диагностики имеет меньшее значение.

Вазомоторные нарушения обусловлены миелопатией. Среди вис­церальных синдромов отмечают боли в области сердца. Заднекорешковый радикулит с острым приступом болей в груди необходимо дифференцировать от инфаркта миокарда. Такие боли не поддаются воздействию валидола и нитроглицерина. Усиление болевого синд­рома при кашле и чиханье, при неудобном положении тела, опоя­сывающий характер болей могут натолкнуть на мысль о корешковом характере поражения. ЭКГ дает возможность исключить острые нарушения в миокарде.

Остеохондроз нижнегрудной локализации может вызвать боли в животе с дискомфортом кишечника. Безусловно, вегетативные яв­ления необходимо дифференцировать от клиники острого живота. Гипердиагностика приводит в таких ситуациях к неоправданным оперативным вмешательствам. Боли в правом подреберье могут симулировать патологию желчевыводящих путей. Расстройство фун­кции мочевыводящих путей также встречается при грудном остео­хондрозе. Снижение потенции у мужчин и понижение либидо у женщин могут быть связаны с вегетативными нарушениями при нижнегрудном остеохондрозе.

Поясничный остеохондроз. Характеризуется болевым синдромом. Боли в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) встречаются от­носительно редко. Боли в пояснично-крестцовой области с ирради­ацией в ногу (люмбоишиалгия) отмечаются у 89,5% больных с поясничным остеохондрозом. Боли, иррадиирующие только в ногу (ишиалгия), встречаются значительно реже и связаны со сдавлением корешков спинномозговых нервов на соответствующем уровне. Нарушение чувствительности в конечности, развивающееся в зоне болей, характерно для застарелых случаев и отмечается почти у половины больных с данной патологией. Характерна гипестезия. Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области тыла стопы, большого пальца свидетельствуют о компрессии диска между Liv и Lv. Подобные изменения чувствительности по наружному краю стопы и пятки свидетельствуют о поражении диска на пояснично-крестцовом уровне. Симптом Ласега, связанный с раздраже­нием корешка спинномозгового нерва, обусловлен смещением диска на 4—8 мм при поднятии больной ноги на 40—50° от уровня постели. Сгибание ноги в колене резко уменьшает мышечную нагрузку на поясничный отдел позвоночника, а следовательно, уменьшает сте­пень смещения диска и, таким образом, обеспечивает прекращение болей. Атрофия мышц и парезы встречаются не столь часто, как предполагают, и свидетельствуют о значительных анатомических нарушениях. Слабость длинного разгибателя большого пальца соответствует поражению диска на уровне Liv—Lv, а слабость икро­ножной мышцы свидетельствует о поражении следующего в дистальном направлении диска. При парезе разгибателей стопы больные испытывают затруднения при попытке ходьбы на пятках.

При нарушении ахиллова рефлекса необходимо думать о пора­жении пояснично-крестцового диска. При полном отсутствии ахил­лова рефлекса информация считается наиболее достоверной. Важно учитывать возможность сдавления одного и того же корешка или на месте его выхода из дурального мешка, или в межпозвоночном отверстии, т. е. разными дисками. Не исключается возможность одновременного поражения дисков на двух уровнях, что значительно усложняет неврологическую картину и диагностику.

Вегетативные нарушения часто носят симпаталгический характер. Больные могут ошибочно лечиться по поводу облитерирующего эндартериита. При компрессии конского хвоста неврогенная дисфункция мочевого пузыря отмечается у 10% больных.

При поражении верхнепоясничных дисков может быть дисфун­кция желчного пузыря и толстой кишки.

Среди статических нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника обращает внимание уплощение поясничного лордоза, являющееся приспособительной реакцией организма.

Боковые наклоны позвоночника и ограничение его подвижности также следует учитывать при клиническом обследовании больных. Крайним выражением нестабильности позвоночника в результате де­генеративно-дистрофических изменений дисков является псевдоспондилолитез. Быстрая утомляемость мышц спины, неуверенность в «своей спине» характерны на более ранних стадиях заболевания.

Выявление болевых точек путем пальпации не является четким диагностическим критерием. При нагрузке по оси позвоночника боли в поясничной области усиливаются, что обусловливается по­вышением внутридискового давления.

Лечение должно быть комплексным, с использованием всех возможных методов.

Из лекарственных препаратов в острый период можно рекомендовать противовоспалительные средства (диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен), способные существенно снизить интенсивность болей. Однако воздействие этих средств на желудок и кишечник не всегда позволяет применять эти препараты.

Сосудорасширяющие препараты способны облегчить самочувствие за счет улучшения кровотока.

Такие препараты, как хондропротекторы (обычно получают из хрящевых тканей и тканей костного мозга домашних животных) используются для питания хряща и обычно не дают быстрого эффекта, но при регулярном применении явно улучшают состояние позвоночника.

Применяются также инъекционные формы витаминов, хотя эффект от их применения достаточно спорен.

Зачастую хороший эффект в острый период дают новокаиновые блокады позвоночника, особенно применяемые в сочетании с грамотной мануальной терапией.

Мануальная терапия является методом, до сих пор не всегда принимаемым официальной медициной. Думается, именно это обстоятельство плодит большое количество частников без диплома, что, в свою очередь, подрывает доверие к методу. В тоже время правильная мануальная терапия (но не костоправство), проводимая с использованием постизометрической релаксации, дает хорошие результаты. Причем по опыту лечение постизометрической релаксацией можно начинать даже в острый период, добиваясь выраженных положительных результатов.

Хороший эффект в острой стадии дает иглотерапия, часто молниеносно улучшая самочувствие больного, хотя, вероятно, не восстанавливая функциональное состояние позвоночника.

Рискнем утверждать, что старые рекомендации, предписывающие при острых болевых приступах (радикулитах), обходиться без лечения и только соблюдать покой, явно устарели. К безусловно необходимому соблюдению постельного режима можно с успехом добавить выше перечисленные методы.

После купирования острого приступа лечение необходимо продолжать. Нужно проводить физиотерапию, массаж, лазеротерапию, лечебную гимнастику. В некоторых случаях пациентам назначают ношение специальных поясов, хорошо фиксирующих спину и снижающих нагрузку на позвоночник. В тоже время надо помнить, что длительное ношение данных поясов ослабляет мышцы спины и вызывает их атрофию. Поэтому лечебная гимнастика для данной группы больных обязательна.

Однако даже при правильной терапии примерно 10% грыж диска не поддается консервативному лечению. Если несмотря на проведенные мероприятия в течении 6 месяцев состояние пациента продолжает ухудшаться или возникают нарушения мочеиспускания и дефекации, надо думать об оперативном лечении в условиях нейрохирургического отделения; но при этом необходимо помнить, что после операции понадобится период восстановления около полугода и сама операция не является гарантией выздоровления. Принимая решения об операции, мы должны быть уверены, что использовали все возможности консервативного лечения, прежде чем решимся на этот серьезный шаг. Тем более, что комбинация методов официальной медицины с вновь открытыми методами традиционной медицины, такими, как мануальная терапия, иглотерапия, фитотерапия, чаще всего приносит хороший результат.

Формы занятий физкультурой

Людям, страдающим остеохондрозом позвоночника, можно рекомендовать следующие формы занятий физкультурой:

1. утреннюю гигиеническую гимнастику;
   
2. физкультурную паузу в процессе труда;
   
3. лечебную гимнастику;
   
4. плавание;
   
5. вытяжение позвоночника;
   
6. занятия физической культурой по избранной программе;
   
7. самомассаж.
   

Утреннюю гигиеническую гимнастику лучше начать с самомассажа поясницы и спины, а затем выполнить упражнения для мышц рук, пояса верхних конечностей и туловища, маховые движения ногами, прыжки на месте (подскоки), упражнения в смешанном или чистом висе, а также дыхательные упражнения. Закончить утреннюю гимнастику желательно водной процедурой, после которой необходимо насухо вытереть тело и сильно растереть полотенцем поясницу и спину.

Физкультурная пауза проводится в течение 5 - 6 минут. Для тех, кто работает в положении сидя с опущенной головой, рекомендуется комплекс состоящий из 8 - 9 упражнений, выполняемых в исходном положении - стоя, в среднем темпе и со средней амплитудой. Тем, кто работает в положении стоя, рекомендуется выполнять 7 - 9 упражнений в положении сидя с несколько подтянутыми ногами с небольшим напряжением, в среднем темпе и с ограниченной амплитудой. После упражнений следует активно промассировать поясницу и спину в течение 1 - 3 минут, а затем расслабить мышцы ног.

Лечебная гимнастика показана прежде всего тем, кто страдает частыми обострениями остеохондроза в виде радикулита. В комплекс включаются общеразвивающие специальные и дыхательные упражнения, а также упражнения на расслабление мышц и самомассаж. Заниматься рекомендуется ежедневно, лучше утром. Большинство упражнений выполнять в и.п. - лежа или в упоре стоя на коленях, т.к. при этом снимается осевая нагрузка с позвоночника и в определенной степени расслабляются мышцы, удерживающие его в вертикальном положении. Примерный комплекс лечебной гимнастики, зависящий от вида остеохондроза, представлен ниже.

Плавание. Наиболее эффективно плавание на спине. Плавать рекомендуется 2 - 3 раза в неделю по 1 - 1.5 часа. В осенне-зимний период плавать лучше в закрытом бассейне, чтобы избежать охлаждений, которые крайне нежелательны для больных остеохондрозом.

Вытяжение позвоночника. Для этого можно использовать следующие простые приемы:

1. Лежа на животе (или на спине), руки вверху. Сильно потянуться руками вверх, затем расслабиться. Повторить 7 - 8 раз. Спину не прогибать, ноги от пола не отрывать.
   
2. Чистый вис, при котором нет опоры. При этом можно выполнять упражнения: “маятник”, сгибание и разгибание ног, прогибание туловища.
   
3. Стоя между столом и стулом: опереться одной рукой на стол, другой на спинку стула и согнуть ноги.
   

В занятия физкультурой по избранной программе можно включать бег, гимнастику, игры и.т.п. Основная часть занятий обычно полностью посвящается ритмической гимнастике, легкой атлетике, плаванию, катанию на лыжах и.т.д. Продолжительность - 20 - 30 минут и более.

Самомассаж - эффективное средство профилактики развития и обострения остеохондроза, направленное на улучшение обменных процессов в мышцах, связках, и межпозвоночных дисках, снятие мышечного напряжения и уменьшение болей. Продолжительность сеанса 10 - 15 минут.


Хирургическое лечение

Оперативное лечение шейного остеохондроза преследует цели:

1) полное удаление пораженного диска; 2) восстановление межпоз­воночного пространства; 3) устранение компрессии сосудистых и корешковых структур; 4) создание условий для консолидации тел позвонков.

При выпадении диска в грудном отделе позвоночника оперативное лечение сводится к ламинэктомии и удалению секвестрированного ди­ска. При распространенном грудном остеохондрозе может возникнуть необходимость в выполнении заднего спондилодеза. Трансплевральное из заднебокового доступа удаление диска является травматичным вме­шательством, и оно выполняется при крайней необходимости.

При поясничном остеохондрозе, при котором чаще всего страдают три дистальных диска, оперативное лечение предусматривает уда­ление дистрофически измененных тканей диска, устранение сдав­ления корешков спинного мозга грыжевым выпячиванием, создание стабильности на пораженном уровне.

В связи с прецезионной диагностикой появилась возможность выполнять малотравматичные вмешательства: ламинотомию с уда­лением грыжевого выпячивания или секвестрированной части диска;

чрескожную дискотомию под контролем эндоскопа.

Дискэктомия из переднего забрюшинного доступа с последующим корпородезом является травматичным вмешательством по сравнению с вновь разработанными чрескожными технологиями.