Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. Сдиссертацией можно ознакомиться в библиотеке гоу впо ргму росздрава по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д автореферат

Вид материала

Содержание

Возможные причины повреждения автономной регуляции бинокулярной зрительной системы
Состояние шейного отдела позвоночника и билатеральной электропроводности организма у близоруких школьников
Новые способы функциональной диагностики и коррекции зрительного анализатора
Система профилактики и восстановительного лечения глазных заболеваний

Подобный материал:

1 2 3 4

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ АВТОНОМНОЙ РЕГУЛЯЦИИ БИНОКУЛЯРНОЙ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Кровообращение в интракраниальных сосудах при патологии бинокулярной зрительной системы

Билатеральная асимметрия в зрительной системе при её патологии не является изолированной, а служит проявлением общей асимметрии организма. Дальнейшие исследования были направлены на выявление причин её развития. Результаты исследования кровообращения в интракраниальных сосудах у близоруких школьников представлены в табл. 6.

Таблица 6

Линейная скорость кровотока (средняя)

в сосудах головы у близоруких детей /см/с/

Сосуд	Линейная скорость кровотока М±m
	vis OD		vis OD=vis OS
	справа	слева	справа	слева
ПА	36,56±4,0	37,67±4,1	39,67±3,2	31,67±4,7
ЗМА	46,75±2,9	42,12±3,5*	51,29±3,1	48,86±4,3
СМА	80,89±5,6	78,33±9,5	93,22±3,6	89,33±4,8
ПМА	72,89±4,9	63,22±3,7	65,11±4,0	73,56±4,4*

Примечание:* - р<0,05. ПА – позвоночная артерия, ЗМА – задне - мозговая артерия, СМА – средне - мозговая артерия, ПМА – переднее - мозговая артерия.

Из таблицы видно, что в группе близоруких детей с асимметрией остроты зрения: справа − 0,33±0,06, слева − 0,59±0,08, р<0,01 обнаружена асимметрия скорости потоков крови в ЗМА: справа выше (46,75±2,9см/с), чем слева (42,12±3,5см/с) на фоне снижения кровотока в позвоночных артериях (36,56±4,0см/с и 37,67±4,1см/с, соответственно).

У детей с симметричным снижением зрения наряду с понижением скорости потоков крови в позвоночных артериях выявлена асимметрия значений кровотока в передних мозговых артериях: справа ниже 65,11±4,0см/с, чем слева 73,56±4,4см/с, р<0,05 и высокие значения кровотока в среднемозговых сосудах (справа 93,22±3,6, слева 89,33±4,8см/с) (рис. 2).

а б

Рис. 2. Линейная скорость кровотока в сосудах головы

у близоруких школьников: с асимметричным (а) и с симметричным (б) снижением остроты зрения.

По оси ординат – линейная скорость кровотока (см/с), по оси абсцисс– сосуды: ПА - позвоночная артерия, ЗМА - задняя мозговая артерия, СМА – средняя мозговая артерия, ПМА – передняя мозговая артерия,

Сравнительный анализ данных гемодинамики в сосудах головы у близоруких школьников показал, что снижение остроты зрения у них сопряжено с недостаточным кровообращением в позвоночных артериях, и асимметрия остроты зрения соответствует асимметрии кровотока в заднемозговых сосудах. При сопоставлении полученных данных с ВГД у детей было установлено соответствие ВГД и скорости потоков крови в переднемозговых артериях. Пониженное ВГД правого глаза (17,8±0,57 мм рт.ст.) соответствовало сниженной скорости потоков крови в правой передней мозговой артерии (65,11±4,0 см/с) по сравнению с более высокими значениями параметров левой стороны (23,9±0,95мм рт. ст. и 73,56±4,4 см/с соответственно).

Результаты исследования интракраниального кровообращения у детей с косоглазием, преимущественно правого глаза представлены на рис. 3.

Как показано на диаграммах, у детей с косоглазием выявлено снижение скорости потоков крови в позвоночных и переднемозговых сосудах с асимметрией их значений в позвоночных артериях: кровоток справа ниже, чем слева (42 и 48,5 см/с).

Рис. 3. Скорость потоков крови в сосудах головы у детей с косоглазием.

По оси ординат – линейная скорость кровотока (см/с), по оси абсцисс– сосуды: ПА - позвоночная артерия, ЗМА - задняя мозговая артерия, СМА – средняя мозговая артерия, ПМА – передняя мозговая артерия,

Таким образом, исследования показали, что нарушение феномена БС при развитии близорукости сопряжено с вегетативным дисбалансом, преимущественно по симпатическому типу, который сопровождается понижением кровообращения в позвоночных артериях с развитием асимметрии кровотока в задне-мозговых, а затем в переднее-мозговых сосудах. Установлено, что асимметрия феномена БС, а также зрительных функций при косоглазии связана с межполушарной асимметрией частотных характеристик позвоночных артерий.

Состояние шейного отдела позвоночника и билатеральной электропроводности организма у близоруких школьников

и детей с косоглазием

Среди структур, влияющих на билатеральную асимметрию, нами изучено состояние шейного отдела позвоночника у 90 близоруких школьников. При рентгенографии шейного отдела позвоночника в 72,2% случаев выявлено снижение высоты межпозвонковых дисков, преимущественно в средне-нижних его отделах (65,6%), что свидетельствует о развитии в них дегенеративного процесса. Обнаружена нестабильность шейных позвонков, что влияет на состояние позвоночных артерий. Исследование шейных мышц выявило билатеральную асимметрию их тонуса в виде миофасцита у 56% больных, преимущественно справа. Обнаруженная патология в организме близоруких школьников может быть свидетельством преобладания работы правой рукой во время школьного процесса в вынужденной позе с асимметричным напряжением мышц тела, препятствующим транспорту веществ, движению жидкостей в организме и развитию асимметрии паравертебрального вегетативного тонуса. При исследовании билатеральной электропроводности в БАТ по Накатани у близоруких школьников её сумма справа была ниже (509,5±5,0мА), чем слева (534,9±4,3мА, р<0,001). После курса лечения с применением энергетической коррекции бинокулярной зрительной системы методом попеременной фотостимуляции электропроводность в энергетических меридианах снизилась с восстановлением билатеральной симметрии её суммы справа (488,3±3,8мА) и слева (497,7±2,4мА, р>0,05). При исследовании билатеральной электропроводности организма у детей с косоглазием также была выявлена асимметрия: сумма электропроводности в БАТ по Накатани на стороне лучше видящего глаза была выше (593,1±4,2 мА), чем на стороне амблиопичного глаза (505,4±4,4 мА, р<0,05). Энергетическая коррекция зрительной системы с применением попеременной фотостимуляции восстанавливает билатеральную симметрию электропроводности в энергетических меридианах одновременно с её понижением до 471,2±4,1 мА и 465,5±4,3 мА соответственно (р>0,5).

При изучении состояния шейного отдела позвоночника у детей с косоглазием был выявлен миофасцит шейных мышц в 92% случаев. Изменения были преимущественно на стороне, противоположной амблиопичному глазу. По данным рентгенографии у детей с косоглазием изменения были выявлены в 87% случаев. Из них снижение высоты межпозвонковых дисков обнаружено у 62% больных, преимущественно в средне-верхнем его отделе, что составляет 88% случаев из числа выявленных. Подвывихи и аномалии развития позвонков С1, С2 встречались у 25% больных.

Таким образом, нами установлено, что функции БЗС сопряжены с состоянием билатеральной электропроводности энергетических меридианов, как единой биоэлектрической (энергетической) системы организма. При этом имеется асимметрия тонуса мышц в области шеи и изменение соосности позвонков. Энергетическая коррекция методом попеременной фотостимуляции на аппарате АСО-05 восстанавливает билатеральную симметрию энергетического баланса организма. При этом электропроводность энергетических меридианов снижается с восстановлением билатеральной симметрии. По сравнению с миопической системой временная и структурно-функциональная асимметрия при косоглазии и амблиопии более выражена.

НОВЫЕ СПОСОБЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА

Аппараты для функциональной диагностики

и коррекции зрительного анализатора.

В работе использовались изобретённые нами аппараты спектральные офтальмологические АСО разных поколений: АСО-4, АС-5, АСО-05- «ДЭСТ», АСО-05 (авторское свидетельство СССР № 1738260, приор. от 06. 03. 89. бюл. № 21 от 07. 06. 1992 г., авторское свидетельство на полезную модель № 24633, приор. от 24. 10. 2001, выд. 20. 08. 2002 г., патент №58883, бюл. № 34 от 10. 12. 2006 г.). Современные модели последнего поколения с программным управлением были использованы в экспериментальных исследованиях. Аппарат разработан как для профилактики и лечения глазных заболеваний способом попеременной стимуляции органа зрения световыми сигналами различной длины волны, яркости и частоты импульсов, модулированных по частоте, так и для функциональной диагностики и коррекции зрительного анализатора. Одна из моделей представлена на рис. 4.

АСО-05 представляет собой микропроцессорный бинокулярный генератор квантов света в диапазоне видимого спектра от красного - 650 нм до синего - 450 нм с формированием ахроматического и хроматического света различного тона, яркости и насыщенности и подачей импульсов различной частоты.

Очки фотостимулятора

блок управления аппарата

Рис. 4. Аппарат офтальмологический цветотерапевтический импульсной фотостимуляции АСО-05-«ДЭСТ».

В исследовании аппарат служил для функциональной диагностики и коррекции БЗС при глазных заболеваниях, а также для изучения механизма её автономной регуляции. Попеременная импульсная фотостимуляция глаз имитирует работу автономной системы ауторегуляции БЗС. Для функциональной экспресс-диагностики зрительного анализатора были предложены новые методы (патент № 2290053, бюл. № 36 от 27. 12. 2006 г.), которые описаны ниже.

Экспресс-диагностика резерва адаптации зрительного анализатора

(функциональная проба «раскачка»)

Резерв адаптации зрительного анализатора (РАЗА) определяют по состоянию различных структурно-функциональных параметров правого и левого глаза и вегетативным показателям до и после попеременной фотостимуляции. Исследуют остроту зрения вдаль и вблизи без коррекции и с коррекцией, динамическую рефракцию, ВГД, АД и ЧСС. Затем размещают очковую оправу перед глазами пациента, осуществляют подачу световых импульсов с длиной волны от 420 до 670 нм с частотой не менее 0,2 Гц на каждый глаз с модуляцией по частотам 8 и 10 Гц. в течение 15 мин. После этого проводят повторное исследование параметров и сравнивают с исходными данными. На основании результатов сравнительного анализа создаётся алгоритм лечения пациента, направленный на восстановление билатеральной симметрии.

Бинокулярная циклометрия

Исследование автономной регуляции БЗС проводится разработанным нами методом бинокулярной циклометрии по феномену БС, который отражает её спонтанные возбудительно-тормозные циклы (авторское свидетельство СССР № 1351574, приор. от 20. 07. 84 г. бюл. № 42 от 15. 09. 87 г.). Метод заключается в следующем. Испытуемый в светофильтрах дополнительных цветов (красное стекло перед правым глазом, зелёное – перед левым) с расстояния 5 м наблюдает спонтанную ритмическую смену красного и зелёного цветов на равномерно освещённом белом экране, помещённом в аппарат Рота с лампой накаливания 40 вт, отмечая момент, когда один цвет полностью сменяется другим. Исследователь определяет число таких смен (циклов) за 30 − 60 с.

Исследование также проводится на синоптофоре при совмещении монокулярных полей зрения и предложенным нами методом на аппарате спектральном офтальмологическом серии АСО (патент № 2290053, бюл. № 36 от 27.12.2006, патент № 58883, бюл. №34 от 10.12.2006 г.). Принцип исследования на аппарате основан на совмещении красным и зелёным цветами монокулярных полей зрения правого и левого глаза и наблюдении пациентом чередования цвета видимого поля, соответствующего частоте автономных циклов БЗС. Для определения интерокулярного взаимодействия в акте бинокулярного зрения осуществляют совмещение световых полей дополнительных тонов (красный - зелёный) и по наблюдению временной пульсации изменения тона оценивают состояние возбудительно - тормозных процессов в зрительном анализаторе пациента. Момент смены каждого цвета пациент отмечает нажатием на кнопку пульта аппарата. Через минуту исследования на экране аппарата отражается результат среднего времени работы правого и левого зрительного канала в секундах.

Цветоимпульсная кампиметрия (ЦИК)

Исследование проводится на разработанном нами аппарате спектральном офтальмологическом АСО-05. На фоне равномерного пульсирующего поля пациент наблюдает субъективную неоднородность освещённости, фиксированные или плавающие дефекты в поле зрения, после чего отмечает их на схеме. Площадь скотом в процентах по отношению к видимому центральному полю зрения в 30° определяют сеткой-трафаретом: одна клетка соответствует 1% площади (рис. 5).

Рис. 5. Аутокампиграмма при ЦИК с изображением скотомы и

сетка-трафарет для измерения её площади.

При наложении сетки на схему ЦПЗ суммируется число клеток, занимающих площадь скотомы, что соответствует процентам. ЦИК служит одним из методов выявления асимметрии в центральном поле зрения, по данным которого установлено уменьшение площади центральных скотом при амблиопии в три раза, (р<0,05) после энергетической коррекции зрительной системы с помощью АСО-05.

Вегетоцветотест (ВЦТ)

Вегетоцветотест служит для экспресс-диагностики рефракции глаза. Исследование проводят на аппарате АСО-05. Перед пациентом на расстоянии 5м от его глаз размещают светозащитные очки, на которые осуществляют подачу светового сигнала дополнительных цветов. Если пациент субъективно оценивает зелёный световой круг по размеру большим, чем красный, то это является признаком близорукости (фокус расположен перед сетчаткой). Если при тестировании красный круг воспринимается по размеру большим, чем зелёный, то это соответствует дальнозоркости. В случае равенства наблюдаемых световых кругов судят о соразмерном состоянии рефракции глаза - эмметропии (фокус расположен на сетчатке).

Экспресс-диагностика рефлекса аккомодации (РА)

Тестирование рефлекса аккомодации проводится на аппарате АСО-05 для выявления проводимости в зрительной системе и её симметрии. На глаза пациента надевают светозащитные очки и подают световые импульсы. Оценка сохранности рефлекса аккомодации пациента осуществляется наблюдением субъективно воспринимаемых им качательных движений световых пятен разного тона, яркости, насыщенности, проецируемых на сетчатку глаза через вставляемую в очки перфорированную диафрагму с диаметрами 1,5 и 3 мм. По отсутствию или ослаблению эффекта «качания» световых пятен оценивают состояние сохранности ретино - пупиллярного и/или ретино-цилиарного рефлекса, а по субъективному восприятию формы проецируемых отверстий диафрагмы определяют локализацию нарушенной световой чувствительности на сетчатке.

Хроматическая КЧСМ

Исследование проводится в очках на аппарате АСО-05 монокулярно с частотой от 10 до 55 Гц. Кроме стандартных исследований на красный, зелёный и синий цвет, возможны исследования на белый и промежуточный цвета (оранжевый, жёлтый, голубой).

Клинические испытания аппарата «АСО-05», проведённые по рекомендации МЗ и СР РФ в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова (д.б.н. Миронова Э.М.) показали эффективность метода при лечении центральной хориоретинальной дистрофии (ЦХРД) сетчатки, что выражалось в повышении её чувствительности по данным визометрии, КЧСМ и регистрации электроретинограммы. Аппарат «АСО-05» рекомендован комиссией по новой медицинской технике к серийному производству и применению в медицине.

СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Закономерность автономной регуляции бинокулярной зрительной системы при близорукости, синдром билатеральной асимметрии, выявленный при глазных заболеваниях, послужил основой для разработки методов профилактики, реабилитации и восстановительного лечения больных. На основании полученных данных нами установлено, что нарушение функции бинокулярной зрительной системы при миопической рефракции связано с функциональной билатеральной асимметрией её вегетативной регуляции, что сопровождается устойчивым патологическим состоянием в виде билатеральной структурно-функциональной асимметрии, которая стимулирует симпатическую нервную систему с целью восстановления динамического равновесия. Недостаточность восстановительного резерва организма ведёт к состоянию стресса. Попеременная фотостимуляция восстанавливает билатеральную симметрию, что снижает симпатический тонус с проявлением парасимпатических реакций: сужение зрачка, расширение сосудов, снижение артериального и внутриглазного давления, ЧСС. Аналогичные реакции были обнаружены и при других глазных заболеваниях. Близорукость, косоглазие, амблиопия часто сопровождаются внутричерепной гипертензией, что ограничивает возможности попеременной фотостимуляции. Для повышения эффективности лечения таких больных в комплексе нами были использованы элементы кранио-сакральной терапии (КСТ), направленной на коррекцию динамики в ликворной системе. Известно, что частота краниального ритма составляет в среднем 6 − 12 цикл/мин (Аплейджер Дж., 2005), что согласуется с изученным нами автономным ритмом бинокулярного зрения у здоровых лиц (феномен БС).

Было установлено, что у пациентов с миопией после попеременной фотостимуляции восстанавливается межглазная симметрия внутриглазного давления (от 17,8±0,57 до 20±0,87 мм рт. ст правого глаза и от 23,9±0,95 до 20,6±0,92 мм рт. ст. левого глаза, р<0,001). При этом билатеральная гемо-, гидро- и ликвородинамика проявляют себя с одной стороны как изолированные сосуды, которые, в то же время взаимосвязаны между собой, как сообщающиеся системы. После курса лечения с применением попеременной фотостимуляции и элементов мануальной терапии, направленной на восстановление ликвородинамики и билатеральной симметрии тонуса мягких тканей тела кровообращение в сосудах головы улучшается, что ведёт к повышению зрительных функций. Пример изменения гемодинамики у пациентки А., 12 лет с миопией слабой степени представлен на рис. 6.

Рис. 6. Динамика значений средней составляющей СДСЧ в сосудах головы пациентки А., 12 лет до и после 7-дневного курса функционального лечения По оси ординат средняя составляющая СДСЧ (кГц), по оси абсцисс – сосуды:

ПА – позвоночная артерия, ЗМА – задняя мозговая артерия, СМА – средняя мозговая артерия, ПМА – передняя мозговая артерия.

На представленных диаграммах отражён дисбаланс частотных характеристик (СДСЧ) в сосудах головы до лечения: снижение значений частот в позвоночных артериях, повышение их в среднемозговых сосудах и асимметрия в переднемозговых артериях. После лечения показатели СДСЧ в сосудах головы изменились. В позвоночных артериях частоты стали выше (от 0,54 кГц до 1,49 кГц справа и от 0,82 кГц до 1,33 кГц слева). В среднемозговых артериях они снизились от 2,36 кГц до 1,67 кГц справа и от 2,45 кГц до 1,53 кГц слева. В переднемозговых сосудах восстановилась симметрия их значений справа и слева. Одновременно с улучшением кровообращения повысилась острота зрения каждого глаза на 0,2 без коррекции − от 0,1 до 0,3 и снизилась миопическая рефракция на 1,0 дптр от 3,5 дптр до 2,5 дптр.

На рис. 7 представлены результаты исследования кровообращения сосудов головы до и после функционального лечения пациентки К., 5 лет с амблиопией и косоглазием левого глаза.

Рис. 7. Динамика значений средней составляющей СДСЧ в сосудах головы пациентки К., 5 лет до и после 7-дневного курса функционального лечения (в кГц).

По оси ординат средняя составляющая СДСЧ (кГц), по оси абсцисс – сосуды:

ПА – позвоночная артерия, ЗМА – задняя мозговая артерия, СМА – средняя мозговая артерия, ПМА – передняя мозговая артерия.

На диаграммах показано, что в результате лечения кровообращение улучшается. В позвоночных артериях значения средней составляющей СДСЧ повысились в 2 раза (от 0,46 до 1,07 кГц справа и от 0,4 до 0,92 кГц слева). В заднемозговых сосудах значения изменились от 1,81 до 2,59 кГц справа и от 1,43 до 2,33 кГц слева.

Таким образом, полученные данные показали, что нарушение феномена БС при развитии близорукости сопряжено с вегетативным дисбалансом, преимущественно по симпатическому типу, который сопровождается понижением кровообращения в позвоночных артериях с развитием асимметрии кровотока в задне-мозговых, а затем и в передне-мозговых сосудах. Энергетическая коррекция бинокулярной зрительной системы методом попеременной фотостимуляции снижает симпатический и повышает парасимпатический тонус в пределах вегетативного баланса с восстановлением билатеральной симметрии параметров При этом изменяются параметры гомеостаза: ЧСС, АД, ИН, уровень сахара в крови, температура тела, что регулируется автономной системой. Установлено, что асимметрия феномена БС, а также зрительных функций при косоглазии связана с межполушарной асимметрией частотных характеристик интракраниальных сосудов. Феномен БС формируется под разносторонним влиянием корковых, подкорковых и периферических механизмов и подвержен влиянию внешней среды (фотостимуляции).

Проведённое исследование показало, что субъективные параметры зрительной системы отражают объективное состояние зрительного анализатора, цикличность в работе которого должна быть обеспечена структурной симметрией её составляющих. На основании предложенной модели функционирования бинокулярной зрительной системы была разработана концепция патогенеза зрительных расстройств, как варианта сочетанной временной и структурно-функциональной асимметрии системы – её автономной дизрегуляции. Схема концепции представлена на рис. 8. Основными принципами концепции автономной регуляции зрительной системы являются: структурная симметрия и временная асимметрия функционирования. Ведущим положением концепции является взаимосвязь и взаимозависимость временных и структурно-функциональных параметров бинокулярной зрительной системы, как модели устройства парных функциональных систем. На основании концепции патогенеза зрительных расстройств была предложена концептуальная схема восстановления зрительных функций, основным принципом которой стало восстановление симметрии в системе как временной, так и структурно-функциональной.

Рис. 8. Этиопатогенез офтальмопатологии как болезни автономной регуляции бинокулярной зрительной системы

Схема основных путей восстановительной коррекции представлена на рис. 9.

Полученные данные подтверждают энергетическую концепцию функционирования бинокулярной зрительной системы и приемлемость концептуальной схемы развития зрительных расстройств дистрофического характера, как болезней дизрегуляции.

Рис. 9. Пути восстановительной коррекции бинокулярной зрительной системы при глазных заболеваниях.

Blog

Содержание