Луг по добровольному медицинскому страхованию работников Федерального государственного унитарного предприятия «Российская телевизионная и радиовещательная сеть»

Вид материала

Документы

Содержание Приложение № 2.1 Участник размещения заказа вправе сократить перечень исключений. Проект договора

Подобный материал:

• Российская федерация федеральный закон о государственных и муниципальных унитарных, 446.43kb.
• Прейскурант на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по добровольному, 111.09kb.
• Об объявлении конкурса на замещение должности генерального директора Федерального государственного, 29.68kb.
• Конкурсная документация по проведению открытого конкурса по отбору страховой организации, 799.2kb.
• Ельному медицинскому страхованию неработающего населения, проживающего на территории, 33.16kb.
• Принят Государственной Думой 11 октября 2002 года Одобрен Советом Федерации 30 октября, 472.4kb.
• Саратовская городская дума решение, 18.63kb.
• О государственных и муниципальных унитарных предприятиях, 368.47kb.
• Приглашение к участию в аукционе, 1099.03kb.
• О работе ОАО «СибниигиМ» за 2009 год, 277.39kb.

Приложение № 2.1

Страховщик не оплачивает оказание медицинских услуг Застрахованному лицу при следующих заболеваниях и/или их последствиях и осложнениях (c момента постановки диагноза):

- услуги, превышающие разрешенный объем, не предписанные врачом, оказанные в ЛПУ, не предусмотренных договором страхования и после окончания сроков его действия, оказанные по просьбе застрахованного и без медицинских показаний;

- услуги андролога, генетика, гомеопата, диетолога, косметолога, логопеда, паразитолога, психоаналитика, психолога, сексопатолога, сомнолога, сурдолога, трихолога, фонопеда, фониатра, врача традиционной медицины;

- заболевания, травмы, увечья, полученные в результате террористических актов, противоправных действий самого застрахованного или третьих лиц в отношении застрахованного, участия в несанкционированных митингах, демонстрациях, беспорядках или военных действиях, во время стихийных бедствий, при обращении с оружием, в том числе нелетальным, полученные в результате участия и/или подготовки к соревнованиям, при занятиях спортом, а также в результате членовредительства, в том числе при суицидальных попытках;

- лечение и диагностика ИППП, в том числе бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам, венерических заболеваний, СПИДа и ВИЧ-ассоциированных заболеваний;

- новообразования (злокачественные новообразования, новообразования in situ; доброкачественные новообразования, не имеющие экстренных медицинских показаний для лечения)

- туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз, амилоидоз;

- врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, наследственные заболевания;

- системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, все формы ревматизма, атопическая бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания (кроме АИТ), иммунодефицитные состояния;

- демиелинизирующие заболевания нервной системы, эпилепсия и эпилептиформный синдром, дегенеративные и атрофические заболевания нервной системы, экстрапирамидные и другие двигательные расстройства, детский церебральный паралич;

- хроническая почечная и печеночная недостаточность;

- сахарный диабет I и II типов и его осложнения;

- заболевания, вызванные нарушением обмена веществ: ожирение, подагра, нарушение толерантности к глюкозе, метаболический синдром;

- динамическое наблюдение при поддерживающей гормональной терапии, при гипоэстрогенных состояниях, при лечении заболеваний щитовидной железы и терапии антикоагулянтами;

- вирусные гепатиты и их осложнения (кроме гепатита А);

- психические и невротические расстройства, расстройства поведения, пограничные состояния; патологические нарушения, связанные с употреблением алкоголя, наркотиков, никотина, других психоактивных и токсических веществ, а также связанные с ними причинно-следственной связью соматические заболевания: травмы, ожоги, интоксикации, расстройство сна, бронхопатия;

- профессиональные заболевания, лучевая болезнь,

- заболевания, являющиеся причиной установления инвалидности I-II группы;

- ожоги более 50% поверхности тела любой степени, ожоги 3Б-4 степени, отморожения 3-4 степени;

- псориаз, генерализованные поверхностные и глубокие микозы, онихомикоз, аллопеция, угревая сыпь, себорея, ксероз, ихтиоз ;

- катаракта, хориоретинальные дистрофии, глаукома вне обострения и диспансерное наблюдение этих заболеваний; косоглазие, астенопия, астигматизм, макулодистрофия, амблиопия; халязион без гнойных осложнений;

- пяточная шпора, вальгусная деформация стопы; все формы плоскостопия (в том числе с болевым синдромом) без признаков острого артрита и (или) бурсита;

- плановая госпитализация, если до конца действия договора осталось менее 15 дней;

- вакцинация, за исключением экстренной профилактики столбняка и бешенства;

- индивидуальный медицинский пост;

- любые медицинские услуги, носящие исследовательский, научный или экспериментальный характер, авторские и экспериментальны методы диагностики и лечения, не прошедшие сертификацию и не одобренные Минздравом к применению;

- любые оздоровительные, профилактические, косметологические мероприятия, традиционные методы диагностики и лечения (иридодиагностика, аурикулодиагностика, акупунктурная диагностика, пульсодиагностика, гомеопатия, гирудотерапия, фитотерапия, цуботерапия, галотерапия, спелеотерапия, энергоинформатика, электроакупунктура и др.);

- кардиохирургические, пластические и реконструктивно-восстановительные операции (наложение анастомозов, шунтов, стентов, протезирование и др.), трансплантация органов и тканей, имплантации различных устройств, ортопедические, пластические, отоларингологические операции; нейрохирургические операции (кроме оперативного лечения острых травм);

- плановые операции (включая лазерные) по поводу нарушений рефракции и аккомодации (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), патологии сетчатки, физиотерапевтические методы коррекции зрения, тренировка аккомодационного аппарата глаза аппаратными методами, аппаратные методы лечения и профилактики миопии, коррекция зрения с помощью контактных линз, подбор сложных очков;

- эндоваскулярные методы диагностики и лечения (включая электрофизиологическое исследование, радиочастотную аблацию), склеротерапия вен при лечении варикозной болезни с использованием различных методик, коррекция веса, хирургическое изменение пола, коррекция речи;

- хирургическое лечение последствий травм, полученных вне сроков страхования;

- послеоперационное наблюдение, если операции выполнялась по ОМС;

- эфферентная терапия (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови, озонотерапия), гипербарическая, нормо- и гипобарическая оксигенация, специфическая аллерген-иммунотерапия;

- общая мануальная терапия, общий и профилактический массаж, поверхностная иглорефлексотерапия, микроиглотерапия, аурикулотерапия, массаж Шиатсу, механотерапия, аппаратный массаж, гидроколонотерапия; инфразвуковая (ударно-волновая) терапия - более 5 процедур;

- галокамера, озонотерапия, тренажеры, солярий, теплолечение, бассейн, сауна, мониторинговая очистка кишечника;

- медицинские процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, подбор контрацепции, наблюдение за применением методов контрацепции, искусственное оплодотворение, введение и удаление ВМС, удаление наботиевых кист, диагностика и лечение сексуальных расстройств, бесплодия и импотенции;

- реабилитация в любых медицинских учреждениях (кроме реабилитации после травм в поликлиниках, предусмотренных программой ДМС), пребывание в медицинских и иных учреждениях для получения попечительского ухода, а также ухода, не требующего участия медицинского персонала, медицинский уход на дому, выполнение медицинских услуг на дому без медицинских показаний;

- медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации при отсутствии у Застрахованного программы, предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи;

- диагностические исследования, консультации и тесты, связанные с установлением беременности, осложнением беременности (в т.ч. кровотечением); лечение патологии беременности; дородовое наблюдение - свыше 4 недель; прерывание беременности, роды, послеродовое наблюдение;

- коронарография (за исключением исследований по жизненным показаниям), сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография, офтальмокогеррентная томография глаза, МСКТ коронарных артерий;

- курсовые лечения в отоларингологии, офтальмологии, неврологии, урологии, гинекологии, не согласованные со Страховщиком;

- генетические лабораторные исследования, комплексное исследование иммунного, аллергологического (кроме проб) и интерферонового статуса, определение нарушений метаболизма, исследование на половые гормоны с целью контроля контрацепции, установления беременности и причин бесплодия, RAST, MAST- диагностика;

- кал на дизбактериоз и бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам – каждое исследование не более 1 раза за период страхования;

- диспансеризация, профилактические осмотры, медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок для получения разрешения на хранение и ношение оружия, управления транспортным средством, поступления и посещения образовательных учреждений, трудоустройства, выезда за рубеж, посещения спортивно-оздоровительных учреждений и мероприятий, приобретения банковских и иных страховых продуктов, оформление санаторно-курортных карт, медицинских книжек, направлений на МСЭК, кроме выписки из амбулаторной карты по медицинским показаниям;

- консультация стоматолога-пародонтолога при отсутствии пародонтологического заболевания, и стоматолога-ортопеда при отсутствии ортопедического заболевания входящего в программу страхования;

- общая анестезия (наркоз) в стоматологии;

- перелечивание зубов, замена пломб и пломбирование зубов без медицинских показаний, условное лечение зубов;

- пломбирование корневых каналов методами с использованием системы «Термафил», (трехмерной обтурации каналов, вертикальной конденсации), термопластических композитов; ретроградное пломбирование корневых каналов, закрытие перфораций, в том числе с использованием Pro Root;

- лечение 3-х и более зубов, при отсутствии ортопантомографических снимков;

- восстановление коронковой части зуба с помощью анкерных и парапульпарных штифтов;

- глубокое фторирование, снятие мягких зубных отложений и пигментированного налета;

- отбеливание зубов; лечение некариозных поражений твердых тканей зубов – если отсутствуют жалобы на боль;

- плановая санация полости рта, художественная реставрация, установка виниров, использование интраоральной видеокамеры, стоматологического микроскопа, лазерных стоматологических установок;

- одновременное использование нескольких способов удаления зубных отложений, механической, медикаментозной и химической обработки корневых каналов;

- все виды кюретажа зубо-десневых карманов, хирургическое лечение заболеваний пародонта;

- удаление зубов не по страховому случаю, по ортопедическим и ортодонтическим показаниям;

- стоматологическая имплантация;

- подготовка к протезированию зубов и протезирование зубов, исправление дефектов прикуса, зубосохраняющие операции, все виды лоскутных операций;

- приемы врачей специалистов на дому, услуги среднего медицинского персонала по проведению курсового лечения (иньекции, массаж и др.) на дому;

- наблюдение и лечение застрахованного в период развития острых и обострения хронических заболеваний на дому, если состояние больного позволяет посещать медицинское учреждение;

- в случае необоснованного вызова скорой медицинской помощи или врача на дом (ложный вызов, отсутствие застрахованного на месте вызова, вызов к незастрахованному лицу, вызов к Застрахованному в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), Застрахованный обязан возместить расходы, понесенные Страховщиком.

- компенсация расходов Застрахованного на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов; медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными, включая расходы на подгонку размеров, а также средств личной гигиены;

- оплата кардиостимуляторов, стентов; расходных материалов для проведения ангиопластики, стентирования; искусственных хрусталиков, имплантатов, трансплантатов, протезов и эндопротезов, других корригирующих медицинских устройств и приспособлений, требующихся в ходе оперативного лечения.

- замена пломб и пломбирование зубов по косметическим и профилактическим показаниям;

- некариозное поражение эмали, (клиновидные дефекты, эрозия эмали, флюороз), герметизация фиссур, установление вкладок, использование термофилов, обработка зубов фторлаком;

- отбеливание зубов, удаление налета курильщика и пигментированных налетов с зубов;

- протезирование и подготовка к нему;

- пластика тяжей, уздечек языка, губ, вестибулопластика, шинирование зубов, хирургическое лечение заболеваний пародонта, удаление зубов аномально расположенных (ретинированные, дистопированные), врожденные аномалии (пороки развития), удаление обострившихся кист челюстей, после снятия острого воспалительного процесса;

- проведение альвеолотомий верхней и нижней челюстей;

- консультации пародонтолога, лечение болезней пародонта, гингивиты;

- обучение правилам гигиены полости рта, определение гигиенических индексов;

- имплантация.

Участник размещения заказа вправе сократить перечень исключений.


Приложение № 2.2


«Порядок организации медицинских услуг застрахованным лицам»


Для получения медицинской помощи необходимо обратиться по номерам телефонов медицинских учреждений или круглосуточный медицинский пульт Страховщика

Застрахованный обязан соблюдать внутренний распорядок и режим работы медицинских учреждений. При обращении за медицинской помощью Застрахованный обязан предъявить страховой полис (пластиковую карту) и документ удостоверяющий личность или гарантийное письмо Страховщика.

При организации экстренной госпитализации право выбора стационара принадлежит Страховщику.

В случае невозможности оказания медицинскими учреждениями, указанными в договоре ДМС, отдельных услуг, включенных в программу, Страховщик обязуется организовать оказание данных услуг в другом медицинском учреждении по выбору Страховщика.

При возникновении проблем с оказанием медицинских услуг, или претензий на организацию медицинской помощи, необходимо немедленно, не покидая медицинское учреждение, обратиться к Страховщику.

В случае утери полиса, изменении персональных данных (фамилии, адреса проживания, номеров контактных телефонов), необходимо довести данную информацию до сотрудника, отвечающего у Страхователя за договор ДМС.

Приложение № 3

«Перечень медицинских учреждений»


1.

2.

3.

Приложение № 4

«Список застрахованных лиц»

(форма)





7.3. Лот № 3


ПРОЕКТ ДОГОВОРА

Договор добровольного медицинского страхования сотрудников филиала РТРС Рязанский ОРТПЦ


г. Москва «____»____________2012 г.


__________________________________________________________________, име­нуе­мое в даль­ней­шем «Стра­хов­щик», имеющее государственную лицензию на право проведения страховой деятельности по добровольному медицинскому страхованию__________________________, в ли­це _______________________________________, действующего на основании ________________, с од­ной сто­ро­ны, и Федеральное государственное унитарное предприятие «Российская телевизионная и радиовещательная сеть», именуемый в дальнейшем «Страхователь», в лице Первого заместителя Генерального директора Попова А.Ю., действующего на основании доверенности № 01-12/471 от 28 декабря 2011г, с другой стороны, заключили настоящий Договор страхования в соответствии с протоколом заседания конкурсной комиссии по оценке и сопоставлению заявок на участие в запросе предложений № ____ от ___________,о ни­же­сле­дую­щем:

1. Предмет договора


1.1. По на­стоя­ще­му До­го­во­ру и на ус­ло­ви­ях Пра­вил №________(доб­ро­воль­но­го ме­ди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния от ________________(Приложение №1) Страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую Стра­хо­ва­телем, оказать услуги по добровольному медицинскому страхованию Застрахованным лицам – работникам Страхователя и членам семьи.

Страхователь - юридическое лицо, заключившее со Страховщиком договор добровольного медицинского страхования, по которому Страховщик принимает на себя обязательство обеспечивать организацию и оплату медицинских услуг, оказанных Застрахованным.

Застрахованный - лицо, чьи медицинские расходы подлежат оплате в соответствии с условиями договора добровольного медицинского страхования, заключенного между Страхователем и Страховщиком.

1.2. В объ­ем стра­хо­вой от­вет­ст­вен­но­сти Стра­хов­щи­ка не вклю­ча­ют­ся обя­за­тель­ст­ва по оп­ла­те ус­луг, по­кры­тие ко­то­рых пре­ду­смот­ре­но обя­за­тель­ным ме­ди­цин­ским стра­хо­ва­ни­ем.

1.3. По До­го­во­ру стра­хо­ва­ния Стра­хов­щик пре­дос­тав­ля­ет стра­хо­вое по­кры­тие ме­ди­цин­ских рас­хо­дов в соответствии с Про­грам­мой добровольного медицинского страхования (Приложение № 2) являющейся не­отъ­ем­ле­мой ча­стью До­го­во­ра.

1.4. Пе­ре­чень ме­ди­цин­ских уч­ре­ж­де­ний, осу­ще­ст­в­ляю­щих ме­ди­цин­скую по­мощь, яв­ля­ет­ся не­отъ­ем­ле­мой ча­стью До­го­во­ра (Приложение № 3).

1.5. Страховым случаем является факт обращения Застрахованного лица в медицинское учреждение, из числа предусмотренных Договором страхования, в течение всего срока его действия за медицинской помощью (услугой), при условии включения ее в Программу добровольного медицинского страхования (в дальнейшем – Программа ДМС), в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления, других заболеваниях, а также в случае возникновения вреда здоровью вследствие неправильных или некачественных действий(бездействий) медицинского персонала.

Стра­хо­вым слу­ча­ем признается факт обращения Застрахованно­го лица в ме­ди­цин­ское уч­ре­ж­де­ние, помимо предусмотренных Договором страхования, в те­че­ние все­го сро­ка его дей­ст­вия, если это обращение согласовано и/или организовано Страховщиком.

1.6. Об­щая чис­лен­ность Застрахо­ван­ных на мо­мент за­клю­че­ния на­стоя­ще­го До­го­во­ра со­став­ля­ет 135 че­ло­век:

Спи­сок Застрахо­ван­ных лиц с ука­за­ни­ем Ф.И.О., воз­рас­та яв­ля­ет­ся не­отъ­ем­ле­мой ча­стью настоящего До­го­во­ра (Приложение № 4).

Страхователь имеет право проводить замену застрахованных в пределах одной и той же программы и установленной Договором численности в течение срока действия Договора с учетом действующего законодательства РФ. Изменения в списке Застрахованных лиц (уволившиеся, принятые на работу, изменившие вариант программы страхования) согласовываются со Страховщиком в письменном виде. Возможность изменения сторонами Списка застрахованных лиц прекращается за 2 (два) месяца до окончания срока действия настоящего договора.

1.7. Медицинские услуги Застрахованным лицам оказываются в медицинских учреждениях при предъявлении индивидуальных страховых медицинских полисов (карточек), документа, удостоверяющего личность Застрахованного, и на основании списка Застрахованных лиц.

1.8. Исключения из страхового покрытия – в соответствии с Приложением №2.1


2. Обязательства сторон

2.1. Страхователь обязуется:

2.1.1. Уплачивать страховые взносы в полном размере и в сроки, установленные настоящим Договором.

2.1.2. Представлять Страховщику список Застрахованных лиц. В случае из­ме­не­ния чис­лен­но­сти Застрахо­ван­ных, сообщать об этом Страховщику в письменном виде в трех­днев­ный срок с даты этих изменений.

2.1.3. Возвращать Страховщику индивидуальные страховые медицинские карточки и/или страховые полисы в течение 3-х дней с момента прекращения их действия.

2.1.4. Вести список Застрахованных лиц. Страхователь вправе изменять численность застрахованных лиц (п. 1.6.) между вариантами в пределах общей суммы договора.

2.1.5. Передать Страховщику в течение 5 дней с момента подписания договора, согласие Застрахованных на обработку персональных данных (согласно Приложению № 4).

2.1.6 Производить замену Застрахованного лица, другим лицом, только с согласия самого Застрахованного лица.

2.1.7. Воз­мес­тить рас­хо­ды Стра­хов­щи­ка по ока­за­нию ме­ди­цин­ской по­мо­щи в слу­ча­ях:

- на­ру­ше­ния Застрахо­ван­ным боль­нич­но­го ре­жи­ма или пред­пи­са­ний ле­ча­ще­го вра­ча в про­цес­се ле­че­ния, об­сле­до­ва­ния, реа­би­ли­та­ции;

- ус­та­нов­ле­ния фак­та получения медицинских услуг другим лицом вследствие незаконной пе­ре­да­чи ему индивидуальной страховой медицинской карточки и/или стра­хо­во­го по­ли­са.

2.1.8. Страхователь вправе, по согласованию со Страховщиком, в течение срока действия Договора ДМС увеличить размер страховой суммы по действующей страховой программе, предусмотренной данным Договором, заключив дополнительное соглашение и уплатив дополнительный страховой взнос.

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Ознакомить Страхователя с Правилами добровольного медицинского страхования, Программой ДМС, перечнем медицинских учреждений.

2.2.2. Производить оплату стоимости медицинских услуг при наступлении страхового случая.

2.2.3. Обеспечить выдачу страхового полиса Страхователю и/или индивидуальных страховых медицинских карточек на каждого Застрахованного в течение 3-х дней со дня поступления страхового взноса на расчетный счет Страховщика.

2.2.4. Выдавать индивидуальные страховые медицинские полисы (карточки) вновь Застрахованным лицам в течение 3-х дней со дня уплаты очередного страхового взноса.

2.2.5. Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, предоставленной застрахованному в соответствии с настоящим договором.

2.2.6. Защищать интересы Застрахованного.


3. Страховая сумма. Страховые взносы, форма и порядок уплаты, возвратность.


3.1. Общая страховая сумма по Договору страхования составляет:

_____________________________________________________________________________

3.2. Страховая премия определяется количеством работников Страхователя, в пользу которых заключен Договор страхования, и составляет:

	Размер страховой премии на одного застрахованного, руб.	Количество застрахованных, человек
1		135