М. А. Рыбалко (отв редактор), проф

Вид материала

Документы

Содержание Дизонтогенез и резидуальные неврологические симптомы Задачи и перспективы дальнейшего изучения малых аномалий развития Малые аномалии развития. клиническая антропометрия. конституция

Подобный материал:

• Ю. Ф. Воробьев, д-р экон наук, проф. (отв редактор), 2350.82kb.
• Выпуск 48 Э. Ф. Шарафутдинова чеченский конфликт: этноконфессиональный аспект отв редактор, 3024.85kb.
• А. В. Майоров (отв редактор), В. Г. Ананьев (отв секретарь), В. М. Ахунов, Т. А. Базарова,, 87.42kb.
• Редколлегия: Э. П. Кругляков отв редактор, 161.35kb.
• Российская Библиотека Холокоста мы не можем молчать школьники и студенты о Холокосте, 4700.54kb.
• Учебник, 5069.09kb.
• В. М. Пивоев (отв редактор), М. П. Бархота, Д. Д. Бреннон «Свое», 1818.36kb.
•    методические указания к изучению спецкурса "проблемы теории доказательств"  для, 390.33kb.
• Т. А. Ткачева (отв редактор), Е. В. Кузнецова (зам отв редактора), 4827.93kb.
• М. П. Горчакова-Сибирская (отв ред., Спбгиэу), д-р философ наук, проф, 6853.82kb.

Глава VI

ДИЗОНТОГЕНЕЗ И РЕЗИДУАЛЬНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Изучение малых аномалий развития тесно соприкасается с большой и трудной клинической проблемой резидуальной энцефалопатии (или энцефаломиелопатии).

Врачу-невропатологу нередко приходится встречаться с фак­том наличия у обследуемого им субъекта систематизированных или, чаще, рассеянных неврологических симптомов при безус­ловном отсутствии активного патологического процесса в цент­ральной нервной системе — как первичного, так и вторичного (соматогенного).

Исследуемый субъект не предъявляет никаких неврологиче­ских жалоб и проходит осмотр в порядке диспансеризации ила предъявляет только невротические, психогенные, жалобы. У не­го выявляются такие симптомы, как односторонняя недостаточ­ность мимической мускулатуры по центральному типу (сглажен­ность носогубной складки, меньшая подвижность угла рта с одной стороны), слабость подъязычного нерва на той же сто­роне (отклонение языка при высовывании его изо рта), нерав­номерность сухожильных рефлексов, вялость брюшных рефлек­сов с одной или обеих сторон, какой-нибудь патологический рефлекс (Бабинского или Оппенгейма, Россолимо), нистагмоидные подергивания глазных яблок при их крайних отведениях. Координация движений сохранена. Расстройства чувствительно­сти отсутствуют. Никаких речевых нарушений и психических отклонений нет. Глазное дно нормально. Зрение и слух сохра­нены. Субъект вполне трудоспособен и считает себя здоровым или только «несколько нервным». Что делать с «больным» и как назвать его «болезнь»?

На первый вопрос ответить легко. Такой больной должен быть всесторонне обследован. Объем и характер исследований определяется особенностями каждого отдельного случая. Но вот обследование закончено. Оно полностью подтвердило отсутствие какого-нибудь органического заболевания, активного патологи­ческого процесса — неврологического или соматического. Очевидно, обнаруженные у обследуемого неврологические симпто­мы приходится расценивать как резидуальные. Они могут быть поставлены в связь с каким-нибудь общим инфекционным заболеванием, перенесенным внутриутробно или в первые годы жизни с вовлечением нервной системы (корь, краснуха, ветря­ная оспа, пневмония и др.), с патологией беременности и родов у матери, с родовой травмой, асфиксией, гипоксией, нарушени­ями кровообращения головного мозга в неонатальном перио­де,— словом, со всеми теми причинами, с какими связывают возникновение детского церебрального паралича, который не вызвал серьезных повреждений головного мозга, но все же оста­вил какие-то следы в центральной нервной системе. Если бере­менность протекала нормально и роды прошли благополучно, врач попытается объяснить обнаруженные симптомы имевшими место когда-то (может быть, в детстве) травмами головы или случайной «нейроинфекцией», которую больной перенес в прош­лом, но забыл о ней.

О таком больном врач-невропатолог может высказаться по-разному: «У гражданина Н.Н. имеются нерезко выраженные рассеянные неврологические симптомы резидуального характе­ра. Практически здоров».

А при большей выраженности симптомов сказать о наличии резидуальной энцефалопатии, возможно связанной (в зависимо­сти от данных анамнеза) с перенесенной в прошлом острой об­щей инфекцией или с антенатальными факторами; с родовой травмой, асфиксией в родах; постнатальными расстройствами кровообращения головного мозга и т. п., если есть необходи­мость и существует возможность указать этиологию симптомов, а не только поставить клинико-анатомический диагноз. В неко­торых случаях правомерно отметить зависимость имеющихся симптомов от сочетанного воздействия антенатальных и пери­натальных причин, например, токсикоза второй половины бе­ременности у матери и перинатальной травмы с асфиксией плода.

Мы хотим обратить внимание на возможность еще иной трактовки природы «резидуальных неврологических симптомов», а именно — на возможность связать их с дизонтогенезом, т. е. с дефектом развития (часто внутриутробного).

Выше мы видели, что в результате дизонтогенеза у обсле­дуемых иногда обнаруживается врожденная гипорефлексия сухожильных рефлексов, какой-нибудь патологический рефлекс, микрофтальм, леворукость и др. Эти факты делают законным допущение, что «резидуальные неврологические симптомы», обычно обозначаемые клиницистами как резидуальная энцефалопатия, также могут у некоторых людей быть обусловлены неправильным формированием их нервной системы во время внутриутробного развития организма, т.е. дизонтогенезом.

Такое допущение особенно вероятно у лиц, у которых визу­ально выявляется много малых аномалий развития со стороны различных органов и систем, в частности со стороны черепа и позвоночника, а в анамнезе жизни пациента нет указаний на перенесенную в прошлом черепно-мозговую травму или болезнь, с которыми можно было бы связать имеющуюся неврологиче­скую симптоматику.

В качестве грубого варианта такой патологии можно пред­ставить себе центральную нервную систему недоношенного пло­да. Ребенок родился семимесячным. Он выжил, вырос, практи­чески здоров, но у него имеются органические неврологические симптомы не инфекционного, не токсического, не травматиче­ского и не гипоксического генеза, а связанные с незрелостью или необычным формированием его нервной системы.

Наличие резидуальных, в частности дизонтогенетических, неврологических симптомов может не иметь никакого значения для здоровья субъекта, как и многие малые аномалии развития. Наряду с этим такие лица нередко предъявляют много невроти­ческих жалоб, а у части больных на указанном фоне, под влия­нием психотравмы или стрессовых ситуаций, формируется нев­роз. Мы в таких случаях говорим о неврозе как о синдроме нев­ропатии (неврастеническом, истерическом, психастеническом). Подробно мы писали об этом в статье: «Диагноз «невропатия» и современное состояние учения о неврозах», напечатанной в юбилейном сборнике, посвященном проф. П.М. Сараджишвили («Актуальные вопросы современной неврологии», Тбилиси, 1977), а также в докладе на 3-м съезде невропатологов и пси­хиатров РСФСР в 1974 г. в Казани (напечатан в трудах съезда).

Мы убеждены, что в этиологии многих тяжелых неврозов весьма важная роль принадлежит эндогенному предрасположе­нию, связанному, прежде всего с особенностями структуры и функции головного мозга.

Логично думать, что дизонтогенетической церебропатии часто обязаны своим происхождением органические неврологические симптомы, обнаруживаемые в подавляющем большинстве слу­чаев первично-генерализованной (генуинной) эпилепсии. К со­жалению, вопросы дизонтогенетической церебропатии крайне слабо освещены в литературе, так же, как проблема МАР в це­лом. Они заслуживают серьезного внимания.

Недоучет значения резидуальных неврологических симпто­мов, связанных с антенатальными, перинатальными и неонатальными факторами, может явиться причиной ошибочных диаг­нозов, в частности — неправильного диагноза рассеянного скле­роза, если этот диагноз ставится широко после однократного амбулаторного обследования (И.И. Кожова). Так же необоснованно подобным пациентам иногда приписывается какой-ни­будь вирусный энцефалит неизвестной природы, соматогенное заболевание нервной системы — в зависимости от вкуса и ин­тересов диагностирующего невропатолога. У лиц с выраженны­ми вегетативно-сосудистыми нарушениями, с характерными гипоталамическими пароксизмами мы нередко дополняем об­щий диагноз «неврологические симптомы, обусловленные дизонтогенезом», указанием — с преимущественной заинтересован­ностью гипоталамической области.

Иногда невропатологи, обнаружив у обследуемого только систематизированную анизорефлексию, например, повышение сухожильных и периостальных рефлексов на одной половине тела, говорят о «рефлекторной гемиплегии» или «рефлекторном гемипарезе». Это обозначение, безусловно, неприемлемо: во-пер­вых, потому, что у соответствующих больных нет ни паралича, ни слабости одной половины тела, т. е. нет ни гемиплегии, ни гемипареза, а имеется только систематизированная по гемитипу анизорефлексия; во-вторых, потому, что обнаруженная патоло­гия не является рефлекторной по своему патогенезу. Термины: рефлекторный парез, рефлекторная контрактура, рефлекторная головная боль — обозначают совсем другие явления, в частно­сти — отраженные (рефлекторные) физиопатические нарушения при травме мягких тканей, или вегетативные и всякие другие симптомы, возникающие по механизму реперкуссии (А. Тома; Бабинский и Фроман; А. М. Гринштейн; Л. Г. Ерохина; И. Б. Гордон и др.).

Больные с резидуальными органическими симптомами (в том числе и дизонтогенетическими) без неврологических жалоб не нуждаются в лечении. Им должны быть рекомендо­ваны гигиенический режим труда и быта, общеукрепляющие мероприятия. В психотерапевтической беседе должно быть со­общено, что никакого органического заболевания у них нет, отсутствуют также выраженные невротические нарушения (если это соответствует действительности). Рассказывать пациенту об имеющихся у него резидуальных симптомах или не расска­зывать — должен решать врач, учитывая особенности личности больного, его профессию и характер симптомов. Наряду с этим обнаруженные отклонения непременно следует иметь в виду при профотборах, военно-врачебной и врачебно-трудовой эк­спертизе.

Надо всегда и всюду предупреждать ятрогению, т. е. выпол­нять основное требование, предъявляемое врачу, — не вредить больному. О деонтологии много пишут и говорят, и, несмотря на это, мы ежедневно встречаемся с тяжелыми последствиями ятрогении, связанной с неправильными высказываниями или ошибочным поведением врачей, иногда крупных специалистов в определенной области медицины.


Глава VII

ЗАДАЧИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО ИЗУЧЕНИЯ МАЛЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ

Как указывалось выше, малые аномалии развития (дисгенезии, дисплазии) изучены крайне недостаточно, из-за чего сни­жается качество осмотра больного и, следовательно, предстают неполными результаты его объективного исследования.

Мы полагаем, что изучение дисгенезий может и должно про­должаться в разных направлениях. Прежде всего, необходимо, конечно, накопление новых фактов, выявление и описание но­вых МАР, которые, безусловно, будут найдены. Эта задача мо­жет быть успешно разрешена только при условии привлечения к работе врачей всех клинических специальностей: педиатров, терапевтов, хирургов, ортопедов, невропатологов, психиатров, офтальмологов, оториноларингологов, стоматологов, дерматоло­гов, генетиков (в первую очередь нейрогенетиков) и др. Каж­дый из указанных специалистов должен изучать варианты нормы и малые аномалии развития тех органов, которыми он повседневно занимается, и наряду с этим консультировать дру­гих специалистов, а также участвовать в коллективных обсле­дованиях в отношении дисгенезий определенных групп больных и здоровых. К совместной работе целесообразно привлечь так­же эпидемиологов, иммунологов и анатомов-антропологов. Не­обходима большая и серьезная работа по уточнению клиниче­ского значения уже известных дисгенезий и их сочетаний, на­учиться отличать их от многочисленных вариантов морфологи­ческой нормы, не имеющих никакой семиологической ценности, поскольку они не связаны с воздействием на онтогенез пато­генных факторов.

Для невропатологов и психиатров особенно важно выяснить, какие дисгенезии часто (или постоянно) сопровождаются нару­шением нормального морфо-функционального развития цент­ральной нервной системы.

Необходимо изучать МАР, объединенные вероятной этиоло­гией дизонтогенеза, например, у лиц (детей и взрослых), родив­шихся после токсикозов беременности; после перенесенной их матерью во время беременности инфекции; при наличии у матери тиреотоксикоза, диабета и других эндокринных и обменных заболеваний; после внутриутробной гипоксии; асфиксии во время родов, перинатальной травмы, неонатального расстройства кровообращения головного мозга; у лиц, родившихся путем кесарева сечения и после разных других воздействий на беременную мать, зародыш, плод и на ребенка в первые годы жиз­ни. Другими словами, надо разрабатывать этиологическую клас­сификацию малых аномалий развития. Как пример такого иссле­дования, можно рассматривать упомянутую выше работу П. А. Давыдова (1976) «Малые аномалии развития у детей с двигательными нарушениями», в которой автор пишет о дисгенезиях при детском церебральном параличе.

Интересно обследовать в отношении дисгенезий детей и взрослых, страдающих эндокринными и обменными наруше­ниями, чтобы выяснить возможную роль в этиологии этих бо­лезней антенатальных причин.

На наличие дисгенезий желательно проверить больных с опухолями головного мозга, опухолями другой локализации, при которых значение предрасположения и дизонтогенетических факторов не исключается. Не менее интересно обследовать в этом отношении лиц с аневризмами сосудов головного мозга, врожденными пороками сердца, аномалиями развития некото­рых других внутренних органов, врожденными дефектами раз­вития опорно-двигательного аппарата (например, вывихами та­зобедренных суставов). Очень важно, конечно, установить, ка­кие дисгенезий являются наследственными (генотипическими) и какие врожденными, для чего требуется изучить дисгенезий, сопутствующие поражению нервной системы и другим болез­ням у гомозиготных и гетерозиготных носителей мутантного гена. Это поможет уточнить генеалогическую характеристику больных и, близких им по генотипу, фенотипически здоровых, что, понятно, имеет огромное значение и для диагностики на­следственных заболеваний нервной системы, и для профилак­тической деятельности медико-генетических консультаций.

При изучении МАР должен широко применяться «близнецо­вый метод», играющий такую большую роль в клинической ге­нетике, т. е. надо уточнить, как часто наблюдается конкордантность и инконкордантность той или иной дисгенезий у гомозиготных и гетерозиготных близнецов. Глубже и шире изучать вопросы гетерозиготности постоянно призывал основоположник советской нейрогенетики С.Н. Давиденков. Важность этой ра­боты настойчиво подчеркивают и современные генетики (Н.П. Бочков, Е.Ф. Давиденкова, Л.О. Бадалян и др.). Разрешить указанную задачу можно только, внимательно изучая МАР у людей с наследственными заболеваниями и у их родст­венников, а также у лиц с уродствами и тяжелыми пороками развития, при которых роль антенатальных патогенных факто­ров не вызывает сомнения. Довольно хорошо, хотя далеко не­достаточно, описаны МАР при некоторых хромосомных болез­нях: болезни Дауна (трисомия по 21 хромосоме), синдроме трисомии Е (по 18 хромосоме), трисомии Д (по 13 хромосоме) и др. Много хуже изучены они при наследственных болезнях, вызываемых мутантными генами, т. е. при подавляющем боль­шинстве гередодегенеративных процессов, в частности при нейрогередодегенерациях. Их еще надо выявлять, как это уже де­лают некоторые исследователи (Н. Н. Горин и Н. 3. Гурская, 1978).

В этой области имеется широкое поле для целенаправленных исследований, представляющих, на наш взгляд, большой тео­ретический и практический интерес. Нам кажется важным, чтобы, найдя у исследуемого субъекта какие-нибудь МАР, врач, изучающий их, подверг осмотру его братьев и сестер, других близких родственников по восходящей и нисходящей линии для установления их наследственного происхождения, если оно име­ет место, а также для уточнения, с какими другими патологи­ческими проявлениями сочетаются найденные им дисгенезий.

Необходимо выяснить, существуют ли малые аномалии раз­вития, специфические или, по крайней мере, характерные для определенных наследственных нервных и нервно-мышечных заболеваний, или ничего характерного в них нет. Имеющиеся литературные данные и современное состояние учения об эндо­генных психозах, психопатиях и невропатиях подсказывают не­обходимость широкого и внимательного исследования при них дисгенетических признаков, что может способствовать более правильному пониманию роли конституциональных факторов в этиологии и патогенезе указанных заболеваний с одной сто­роны, а с другой — выявлению существенных дисгенезий, имею­щих серьезное клиническое значение.

Не менее оправдано изучение МАР при экзогенных психозах и тяжелых реактивных состояниях для выяснения значения при них биологической почвы, на которой они развились под влиянием внешних факторов окружающей среды. Эндогенные моменты, сделавшие возможным их возникновение, могут быть связаны с морфо-функциональными особенностями головного мозга, эндокринной системы и нейрогуморальными сдвигами. Надо проверять МАР у совершенно здоровых людей из разных этнических групп — опять-таки для того, чтобы научиться более или менее уверенно распознавать безобидные морфологические варианты (нередко наследственные) и отличать их от истинных аномалий развития, хотя и малых.

Регистрация МАР должна входить в морфологическую ха­рактеристику обследуемого, в его «медицинский портрет», до­полняя описание его телосложения.

Полное выявление МАР, возможное только при вниматель­ном обследовании больного, наличии у врача интереса к состоя­нию его кожи, черепа, лица, позвоночника, конечностей, лопат­ки, груди, живота, глаз, ушей, зубов, как это представлено вы­ше, приблизит врача к пациенту, сделает понятным, обоснован­ным и более приемлемым для больного последующее изучение состояния его внутренних органов, сосудов, нервной системы и психической сферы.

Может показаться странным, что автор этой книги находит возможным уделять так много внимания малым аномалиям раз­вития, т. е. проявлениям дизонтогенеза, которые видимы прос­тым глазом и не связаны с нарушением важных функций орга­низма, в наш век научно-технической революции, когда перед медицинской наукой стоят задачи тонкого и глубокого биофизи­ческого и биохимического исследований основ жизни и причин болезней на клеточном, субклеточном, молекулярном и субмо­лекулярном уровне, в век внедрения в медицину сложнейшей электронной аппаратуры, в частности ультрамикроскопа, микро­электродных электрофизиологических методик, позитронно-эмиссионной томографии, математических методов и сложней­ших электронно-вычислительных машин. Но это кажется стран­ным только на первый взгляд. Новейшие достижения лаборатор­ных и инструментальных методик в исследовании состояния здорового и больного человека ни в какой степени не снижают значения клинической симптоматологии, а, наоборот, требуют ее дальнейшей разработки в интересах улучшения диагностики и правильной оценки получаемых аналитических данных на уровне целостного человеческого организма.

Совершенно ясно сейчас, что имевший место в прошлом яростный спор между сторонниками взгляда о доминирующем значении для диагностики и лечения клинических фактов и поклонниками всевозможных новых лабораторных и инстру­ментальных методик был чисто метафизическим. В практике врача такого догматического противопоставления не должно и, по существу, не может быть. Важно и то, и другое. В подав­ляющем большинстве случаев примат принадлежит клиническим фактам, ценность же лабораторных анализов и параклинических исследований не может быть определена однозначно. Все зави­сит от клинических особенностей случая и характера анализа, подвергаемого оценке. Такой подход к приведенным фактам, как нам кажется, является общепринятым в советской медици­не нашего времени. Он может быть убедительно обоснован теорией познания диалектического и исторического материализ­ма, утверждающей единство анализа и синтеза, теории и прак­тики, части и целого. Необходимо полноценное сочетание кли­ники и лаборатории. Чтобы осуществить такое единство, клини­цист должен быть одновременно и врачом, и биологом-естествоиспытателем, и социологом, поскольку сама медицина как наука находится на стыке биологических и социальных наук, а чело­век — не только биологическое существо, но и «совокупность общественных отношений» (К. Маркс). Полностью разделяя убеждение, что в человеке все социально опосредовано, мы в то же время полагаем, что этот тезис не освобождает нас от необ­ходимости возможно больше знать о биологических особенно­стях обследуемого. Изучение имеющихся у него малых анома­лий развития может в какой-то мере способствовать этому.

Вряд ли можно сомневаться в том, что учет МАР поможет врачу обнаружить эндогенные причины болезни или предраспо­ложение к ней там, где другой врач, игнорирующий эти «мело­чи», будет видеть только случайное заболевание, вызванное эк­зогенным провоцирующим фактором, иногда совершенно случай­ным и несущественным. Следовательно, умение обнаружить дисгенезии является важным качеством врача, поскольку оно расширяет его диагностические возможности и ведет к более правильному решению вопросов этиологии и патогенеза болез­ни, следовательно, — к их более правильному лечению и профилактике.

Выявление малых дисгенетических признаков у здорового человека (как уже было отмечено выше) само по себе еще не дает основания записать их носителя в число больных, но оно диктует врачу определенную линию поведения, направленную на предупреждение заболевания. Такая установка тем важнее, что она может иметь положительное значение не только для обследуемого, но и для его родственников, в частности — для его детей.

Сам факт наличия у многих людей малых аномалий разви­тия напоминает о том, что во время внутриутробного развития организма человека зигота, эмбрион, плод могут подвергнуться различным патогенным воздействиям, и подчеркивает огромную важность разносторонней работы, проводимой в настоящее вре­мя акушерами по антенатальной охране плода и совершенство­ванию системы наблюдения за беременными женщинами, о ко­торой врачи других специальностей, к сожалению, мало знают. В СССР этой работе придается большое значение, и ее возмож­ности неуклонно растут за счет использования новых методик, аппаратуры и в результате совершенствования организационных форм. Во многих городах нашей страны уже созданы центры антенатальной охраны плода. Применяются современные мето­ды определения функционального состояния системы мать — плацента — плод. Большую и важную информацию акушеры получают с помощью метода антенатального ультразвукового исследования плода, а также анализируя околоплодные воды (полученные посредством амнионпарацентеза) на содержание в них эстрогенов, плацентарного лактогена, активности фермен­тов. Используются и многие другие методы, базирующиеся на новейших достижениях науки и электронной техники.

Невропатологами особенно высоко ценятся мероприятия, проводимые нашим правительством и органами здравоохране­ния по охране здоровья матери и ребенка, беременной женщи­ны, а также будущих жен и матерей, по охране и укреплению здоровья молодежи. Здоровье матери и отца — залог здоровья будущего поколения.

Делается очень много, и советские люди могут этим гордить­ся, но еще далеко не все и не во всех регионах нашей огромной страны. Дальнейший прогресс советского общества в годы раз­витого социализма еще больше расширит мероприятия госу­дарства и органов здравоохранения в этой важнейшей области борьбы за здоровье народа, достижения которой уже сейчас вы­зывают удивление и восторг непредубежденных зарубежных ученых-акушеров, педиатров, гигиенистов, посещающих Совет­ский Союз. Наличие у того или иного ребенка, юноши, девушки или человека зрелого возраста существенных дисгенезий должно побудить врача назначить этим людям общеукрепляющее про­филактическое лечение, дать разумный совет по выбору про­фессии, режиму труда (учебы) и отдыха, характеру физкуль­турных занятий и допустимому (или оптимальному) виду спор­та, взять его под диспансерное наблюдение. При этом невропа­толог (или врач другой специальности) ни в коем случае не должен слишком усердствовать в ограничениях, налагаемых на образ жизни и характер деятельности субъекта, состоящего на его диспансерном учете, помня, что перед ним практически здо­ровый человек, которого не следует запугивать, внушая необос­нованно мысль о неизбежности болезни в ближайшем или не­сколько отдаленном будущем. Можно полагать, что все разнообразные профилактические мероприятия, направленные на закаливание организма, здоро­вый труд в интересной для данного человека профессии и другие положительные моменты, характеризующие советский об­раз жизни, обеспечат долголетие и отличное здоровье также носителям тех или иных малых аномалий развития.

Для всего этого дисгенетические признаки должны изучать­ся много более внимательно, чем они изучались на протяжении последних 50 лет. В какой-то степени способствовать этому стремился автор данной работы.

Глава VIII

МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ АНТРОПОМЕТРИЯ. КОНСТИТУЦИЯ

Интерес к малым аномалиям развития напомнит современ­ным врачам (в частности невропатологам) о целесообразности антропометрического изучения больного, которое в настоящее время клиницистами, имеющими дело со взрослыми больными, почти полностью игнорируется, но высоко оценивалось старыми врачами. Лишенные того богатого арсенала параклинических (лабораторных, инструментальных и др.) методов, каким рас­полагает современный клиницист, наши предшественники были вынуждены до конца использовать свою наблюдательность, умение беседовать с больным и его родственниками, оттачивать мастерство собирания анамнеза, осмотра и всестороннего изучения состояния больного, его тела и психики доступными для них в то время средствами.

Неторопливая, разумно построенная, доверительная беседа с больным, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация и не­которые другие клинические приемы дополнялись немногочисленными лабораторными анализами и антропометрическими данными. Последним в некоторых клиниках уделялось особенно большое внимание, как, например, в факультетской терапевти­ческой клинике Томского университета, руководимой проф. М.Г. Курловым, основателем первой терапевтической школы в Сибири. В клинике М.Г. Курлова у каждого больного определяли рост, вес, высоту грудной клет­ки, окружность груди при вдохе и выдохе, окружность живота, перкуторным путем устанавливали в сантиметрах размеры сердца, дуги аорты, легких, печени (даже размеры отдельных долей ее), почек, селезенки и вычисляли ряд индексов, из которых некоторые могут иметь клиническое значение и в наше время.

Об этом недавно напомнил в своей монографии В. С. Егай — «Развитие терапии в Сибири (М.Г. Курлов и его школа)». Новосибирск, 1982. Легко видеть, что многие показа­тели клинической антропометрии успешно заменяются данными рентгеноскопии, рентгенографии и другими, но все ли они могут быть заменены и оправдан ли почти полный отказ от антропо­метрического исследования больного?

Детские невропатологи (Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, Е.К. Раимова, 1974) указывают на важность кефалометрии при изучении клиники микроцефалии у детей, причем исследу­ют окружность головы, поперечный диаметр черепа, головной, головно-ростовой, кранио-фациальный поперечный и лобно-поперечный индексы, входящие в общепринятую методику антро­пометрического обследования детей и подростков.

Интерес невропатологов-педиатров к некоторым вопросам клинической антропометрии, равно как внимание, уделяемое ими малым аномалиям развития, легко понять, учитывая особенности обслуживаемых ими контингентов. Мы полагаем, что применение методов клинической антропометрии может, между прочим, содействовать также выявлению новых дисгенезий (в форме диспропорций различных показателей), о которых мы пока не знаем. У каждого больного, поступающего в стаци­онар (терапевтический, хирургический, педиатрический, невро­логический, психиатрический, эндокринологический, гинекологический и всякий другой), определяют, как правило, его рост и вес. Эти показатели, конечно, очень важны, но совершенно недостаточны для обоснованной общей оценки состояния посту­пающего.

Несколько шире проводятся антропометрические исследо­вания при различных массовых профилактических осмотрах, при отборе людей для определенных профессий, в санаторно-курорт­ных учреждениях, в физкультурных диспансерах, врачами по контролю за спортсменами, за лицами, систематически зани­мающимися физкультурой и спортом в различных группах и ор­ганизованных коллективах. Здесь к показателям роста и веса присоединяют динамометрию, измерение становой силы, спиро­метрию и некоторые другие методики. Всего меньше внимания уделяют клинической антропометрии врачи, имеющие дело со взрослыми больными, считая ее, очевидно, лишней при тех мно­гочисленных методах исследования, которым подвергаются их пациенты.

Данные клинической антропометрии отсутствуют даже в ис­ториях болезни наших научных институтов. Очень мало интересуются клиницисты и практические врачи конституцией боль­ных, хотя, казалось бы, именно с характеристики конституции и естественно было бы начинать всякое объективное исследова­ние пациента, описание его status praesens. В этом игнориро­вании вопроса о конституции сказывается, как мы думаем, оп­ределенная предвзятость, продиктованная страхом перед мето­дологическими ошибками, связанными с переоценкой эндоген­ных факторов здоровья и болезни и недооценкой влияния на человека окружающей его среды. Врачи опасаются возможности оказаться причисленными к лагерю сторонников так называ­емого конституционализма типа Ю. Тандлера (1913), отождест­влявшего конституцию с генотипом и утверждавшего, что «кон­ституция — соматический фатум индивидума». В связи с этим важно подчеркнуть, что советское понимание конституции га­рантирует от такой методологической ошибки.

Конституция характеризуется нашей медицинской наукой как целостная совокупность относительно устойчивых морфоло­гических и функциональных свойств организма человека, обусловленных наследственностью (генотипом) в ее взаимодействии с длительными интенсивными влияниями окружающей среды. Эти свойства организма определяют его резистентность и реак­тивность.

С древних времен с особенностями конституции связывали предрасположенность к определенным болезням (Гиппократ, Гален). Для классиков античной медицины конституция — это наиболее общая характеристика человека как организма и лич­ности. Главным критерием конституции всегда считали и сей­час считают особенности телосложения (habitus). Недостаточ­ное внимание к конституции больного в наших стационарах от­части объясняется и тем, что в сороковые — пятидесятые годы многие советские патофизиологи считали, что классификация людей по их телосложению должна быть заменена делением их по типу высшей нервной деятельности. Вот как об этом пи­сали некоторые ответственные авторы в 1959 г.: «В настоящее время старые допавловские учения о конституции, не учиты­вающие роли нервной системы в формировании конституции и реактивности организма, в значительной мере утратили свое значение. Важнейшей составной частью современного учения о конституциях должна явиться характеристика высшей нервной деятельности и реактивности организма». Другими словами, морфологические особенности организма больного, его тело­сложение не представляют интереса для врача. Равняться надо не на морфологию, а на физиологию и патофизиологию, в ос­новном — на учение о высшей нервной деятельности. Это было знамением времени. В наши дни такое одностороннее утвержде­ние звучит как анахронизм, но «следовые реакции» подобных высказываний еще могут давать себя знать.

Выдающийся отечественный патофизиолог А.А. Богомолец (1926) выдвинул гипотезу, что в основе конституциональных типов лежит физиологическая система соединительной ткани и в связи с этим различал четыре типа нормальной конституции у человека: а) астенический тип, характеризующийся преобла­данием в организме тонкой, нежной соединительной ткани; б) фиброзный тип с плотной волокнистой соединительной тканью; в) пастозный тип с рыхлой соединительной тканью и г) липоматозный тип с преобладанием жировой ткани.

Советский антрополог В.В. Бунак (1924, 1931) предложил проводить конституциональную диагностику на основании семи основных признаков: величины и формы грудной клетки, характера эпигаcтральной области, формы и размера шеи, формы и размера спины, степени развития мускулатуры, степени отло­жения жира, формы живота. Основными признаками конститу­ции В. В. Бунак считал степень развития мускулатуры и жиро­отложения. Автор выделил четыре конституциональных типа: стено- или долихопластический, мезопластический, брахипластический и субпластический.

В мировой литературе до сих пор нет общепринятой теории и единой классификации конституциональных типов. Чаще всего пользуются классификацией, предложенной французским уче­ным К. Сиго (С. Sigaud) в 1914 г. Этот автор различал три типа конституций: астенический (два варианта: церебральный и респираторный), мышечный и дигестивный. Указанные типы отличаются друг от друга уже по строению лица. У людей це­ребрального склада в лице превалирует лобный сегмент; рес­пираторный вариант отличается преобладанием среднего сег­мента лица (нос, гайморова пазуха, верхняя челюсть). Ниж­ний сегмент лица резко выражен у представителей дигестивного типа (нижняя челюсть, рот).

Астенический тип по Сиго характеризуется малыми размера­ми в ширину при среднем росте. Эти субъекты долихоморфны, узкокостны. Длинная шея, узкие плечи, плоская грудная клет­ка, длинная с острым эпигастральным углом, тонкие, длинные кости конечностей, часто пониженная упитанность, нежная, ма­локровная кожа. Форма лица приближается к шестиугольной.

Мышечный (мускулярный) тип отличается мощным скеле­том, хорошо развитой мускулатурой, крепкой, но не чрезмерно широкой грудью, высоким плечевым поясом, пропорциональным телосложением, квадратной формой лица. Мышечный тип соответствует классическому греческому идеалу красоты.

Дигестивный (пищеварительный) тип имеет широкую, коре­настую фигуру, короткую шею, широкую грудную клетку с ту­пым эпигастральным углом, объемистый живот, избыточную упитанность, хорошо развитые ноги и тазовый пояс, плечевой пояс и руки несколько меньше развиты. Наиболее характерный признак этой конституции — широкие полости (грудь, живот, иногда и голова). Дигестивный тип конституции обозначают как абдоминальный (abdomen — живот), эндоморфный.

Предложенная Э. Кречмером (1922) классификация типов конституции человека в основном совпадает с классификацией Сиго, но у него, если можно так сказать, контуры каждого ти­па заострены, выражены более грубо, что, может быть, объяс­няется тем, что Сиго изучал телосложение здоровых людей. Кречмер же имел дело с психически больными. Отсюда и неко­торая разница в терминологии. Кречмер, как известно, пользо­вался следующим обозначением типов конституции: астениче­ский (лептосомный), атлетический, пикнический. Кроме этих трех основных типов автор различал еще несколько мелких групп, которые объединил под общим названием диспластических специальных типов. Автор считал, что представители этих групп имеют отклонения от типов конституций нормаль­ных людей в связи с грубыми нарушениями функции эндокрин­ных желез.

В Институте неврологии АМН СССР придерживаются сле­дующей классификации: пикник, астеник, нормостеник.

Мы убеждены, что конституция каждого больного непремен­но должна быть указана в его истории болезни, в разделе «Ос­мотр больного». В том же разделе, характеризуя телосложение пациента, врач должен также отметить обнаруженные им ано­малии развития или указать, что у пациента существенных МАР не обнаружено. Чем внимательнее клиницисты будут относиться к изучению конституции больного, данным клинической антро­пометрии и малым аномалиям развития, его физической и пси­хической индивидуальности, тем глубже они будут понимать своих пациентов, учитывая, что «познать механизмы развития патологического процесса можно лишь анализируя взаимодей­ствие внутреннего и внешнего, врожденного и приобретенного, специфического и неспецифического» (Г. X. Шингарев, 1979).