Казакова Светлана Сергеевна

Вид материала

Автореферат

Содержание Общая характеристика работы Практическая значимость Содержание работы Ишемическое поражение стволово-мозжечковых структур. Геморрагическое поражение стволово-мозжечковых структур. Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Чечихина Светлана Сергеевна. Светлана Сергеевна самая лучшая учительница на планете., 53.09kb.
• Рябикина Екатерина Сергеевна Шабунина Кристина Сергеевна Руководитель Ковалева Светлана, 175.67kb.
• "Визитная карточка" проекта, 98.05kb.
• Участие школьного кабинета информатики в создании информационно-образовательной среды, 67.9kb.
• Дробот Светлана Сергеевна Алканы Цель урок, 73.22kb.
• Дробот Светлана Сергеевна конспект, 69.15kb.
• Эссе: "Политико-правовая культура и социальная активность современной молодежи в России.", 65.14kb.
• Пояснительная записка к бухгалтерской отчетности ОАО «Биробиджаноблгаз» за 2006 год, 258.26kb.
• Ставбуник Светлана Сергеевна. Тема урока: Трение. Сила трения конспект, 117.74kb.
• Дробот Светлана Сергеевна конспект урок, 86.35kb.

На правах рукописи


Казакова

Светлана Сергеевна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

ИНСУЛЬТОВ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА

(14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия)

www.rncrr.ru


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – доктор медицинских наук, профессор Д.Р. Ракита)


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор П.Д. Хазов


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.М. Котляров

доктор медицинских наук, профессор И.Н. Пронин


Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы


Защита состоится «24» января 2011 года, в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России».


Автореферат разослан «…..» декабря 2010 г.


Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы


Мозговой инсульт в связи с высокой частотой и тяжестью социальных последствий для семьи и общества остаётся одной из центральных тем здравоохранения (Трошин В.Д., 1999, Суслина З.А., 2008).

В России частота мозговых инсультов составляет 6,3 на 1000 населения, тогда как в экономически развитых странах она значительно ниже - от 3,5 до 4,8 (Гусев Е.И. и соавт., 2001, Смирнова И.Н. и соавт., 2006; Скоромец А.А. и соавт., 2007). Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют об «омоложении» контингента пациентов с инсультами (Захарушкина И.В., 2003; Гузева В.И. и соавт., 2006).

По результатам международных эпидемиологических исследований в мире от инсульта и его последствий ежегодно умирают 4,7 млн. человек (Виленский Б.С., 2002). В России летальность от инсульта в остром периоде достигает 35%, возрастая на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта (Яхно Н.Н., 1999; Варакин Ю.А., 2005).

Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается лишь около 20% больных перенесших инсульт, при этом одна треть заболевших - люди трудоспособного возраста (Виберс Д. и соавт., 2005; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005).

Установлено, что у больных, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30% (Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Маколкин В.И., 2009).

Инсульты, развившиеся в бассейне вертебрально-базилярной артериальной системы, относятся к наименее изученным. Ещё сравнительно недавно кровоизлияния в ствол головного мозга считались несовместимыми с жизнью, а кровоизлияния в мозжечок относились к казуистическим.

В настоящее время инсульты вертебробазилярной системы артерий составляют около 13% мозговых инсультов. Из них, на долю ишемических приходится 75%, геморрагических – 25%. Гематомы вертебробазилярного бассейна (ВББ) составляют от 5 до 10% внутримозговых кровоизлияний (Скворцова В.И. и соавт., 2005), на долю ишемических инсультов приходится около 18% всех инфарктов головного мозга (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998).

Смертность при инсультах вертебробазилярного бассейна в несколько раз выше, чем при полушарных, что объясняется анатомической особенностью строения стволового отдела: на небольшом участке мозга расположены многие жизненно-важные центры (центр дыхания, сосудодвигательный центр, центр регуляции глотания и др.). В настоящее время, даже обширные инфаркты и гематомы мозжечка при их своевременной диагностике подлежат хирургическому лечению. При отсутствии прогрессирующей вторичной гидроцефалии 80-90% больных с инсультами вертебробазилярного бассейна (ВББ) при адекватной консервативной терапии выживают (Хузина Г.Р. и соавт., 2008).

Несмотря на имеющуюся литературу, посвящённую инсультам вертебробазилярного бассейна, многие вопросы их диагностики не нашли отражения и требуют дальнейшего изучения. В частности, не определены особенности клинико-неврологической картины, не разработана МРТ-методика, детально не изучена МРТ-семиотика инсультов ВББ, отсутствует классификация вертебробазилярных инсультов. Все эти и другие вопросы стали предметом наших исследований.


Цель исследования


Усовершенствовать диагностику инсультов вертебробазилярного бассейна сосудистой системы головного мозга путём сопоставления клинико-неврологических и МР-томографических критериев.


Задачи исследования


- уточнить методику МРТ-исследования и семиотику изменений при вертебробазилярных инсультах;

• изучить по данным МРТ морфологические особенности мозжечка и ствола головного мозга как основу анализа патологических изменений при инсультах вертебробазилярного бассейна;
  
• разработать рубрификацию классификации инсультов вертебробазилярного бассейна с учётом данных МРТ;
  
• провести сопоставление клинико-неврологической и МРТ-семиотики вертебробазилярных инсультов;
  
• выявить корреляции между объёмом очага поражения и степенью тяжести клинико-неврологических проявлений при инсультах вертебробазилярного бассейна.
  

Научная новизна


1. Проведёно обобщающее исследование, посвящённое анализу клинико-неврологических и МР-томографических данных инсультов вертебробазилярного бассейна и определена ведущая роль МРТ в их распознавании.

2. На основе данных МРТ разработана удобная в практическом отношении рубрификация классификации инсультов ВББ, учитывающая локализацию очага поражения, патогенетический тип инсульта, стадию заболевания.

3. Проведено сопоставление клинико-неврологических данных с результатами МРТ-исследования, показавшее недостаточность результатов клинико-неврологического обследования и необходимость МРТ-исследования в диагностике инсультов ВББ.

4. Впервые проведены корреляции значений объёма очага поражения в мозжечке и стволе головного мозга и степени тяжести состояния больного инсультом.


Практическая значимость


1. Полученные результаты клинико-неврологической и МРТ-семио­тики инсультов ВББ способствуют повышению эффективности его диагностики, позволяя определить тип и стадию инсульта, локализацию и распространённость очага поражения, состояние соседних структур головного мозга.

2. Предложенная нами рубрификация классификации инсультов ВББ, основанная на дан­ных клинико-неврологического и МРТ-исследования, отражает основные характеристики очага поражения, проста и удобна в практическом отношении.

3. Определение наиболее характерного симптомокомплекса ишемического и геморрагического инсульта вертебробазилярного бассейна и разработанные таблицы, содержащие перечень основных симптомов, облегчают диагностику заболевания.

4. Проведённые статистические расчеты выявили сильные и средние корреляционные связи между объёмом очага поражения и степенью тяжести инсульта у больных с инфарктами и гематомами таламуса и мозжечка и отсутствие её при инфарктах варолиева моста.


Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная нами рубрификация классификации инсультов ВББ, основанная на результатах магнитно-резонансной томографии и клинико-неврологического статуса, позволяет судить о типе инсульта, стадии, локализации и распространённости процесса, способствует выявлению сопутствующих изменений в головном мозге (дислокации, наличие фиброзных изменений и др.) и возможности прогнозировать исход заболевания.
   
2. Сопоставление клинико-неврологических и МР-томографических данных показало необходимость обязательного использования МРТ, как метода обладающего высокой чувствительностью и специфичностью, для диагностики инсультов ВББ.
   
3. Установлены сильные корреляционные связи объёма очага поражения и степени тяжести инсульта при инфаркте и гематоме таламуса (степень тяжести состояния больного возрастает пропорционально объёму очага поражения). В группе пациентов с инфарктом варолиева моста подобная связь не прослеживаются.
   

Связь работы с научными программами, планами


Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (№ гос. регистрации 01200602284). Тема диссертации была утверждена Ученым Советом РязГМУ им. акад. И.П.Павлова 18 декабря 2007 года (протокол №6).


Апробация работы


Основные результаты работы представлены на:

• Всероссийском научном форуме «Радиология 2007», г. Москва, 2007 г.
  
• Всероссийском научном форуме «Радиология 2008», г. Москва, 2008 г.
  
• Всероссийском научном форуме «Радиология 2009», г. Москва, 2009 г.
  
• Всероссийском научном форуме «Радиология 2010», г. Москва, 2010 г.
  
• Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2008 г.
  
• Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2009 г.
  
• Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2010 г.
  
• Ежегодной областной конференции рентгенологов Рязанской области 2007 г., 2009 г.
  
• Конференции Рязанской областной ассоциации луче­вых диагностов и лучевых те­ра­певтов 2008 г., 2009 г.
  
• Научно-практических кон­ференциях курса лучевой диагностики с рентгенодиагностическим отделением ОКБ г. Рязани (2007 г., 2008 г., 2009 г.).
  

Научно-практических кон­ференциях молодых ученых РязГМУ, 2006 г, 2007 г.

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, нервных болезней и нейрохирургии, патологической анатомии с курсом судебной медицины, онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, факультетской терапии с курсом эндокринологии, травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 16 апреля 2010 г.


Публикации


По материалам диссертации опубликовано 18 научных ра­бот.


Объем и структура диссертации


Работа изложена на 180 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы (1 глава), общую характеристику материала и методики исследования (2 глава), изложение результатов собственных исследований (3 глава), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиографический указатель содержит 142 отечественных и 79 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 28 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Общая характеристика материала и методики исследования


В работе проанализированы клинико-неврологические и МР-томографические данные 203 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в нейрососудистом отделении и сосудистом центре Рязанской областной клинической больницы (РОКБ) с 2004 по 2009 год. У 153 больных диагностирован инсульт в вертебробазилярной артериальной системе, возраст пациентов варьировал от 23 до 85 лет. Наиболее часто поражались мужчины зрелого возраста (30,1%). Контрольную группу составили 50 пациентов без органических изменений в головном мозге: их МРТ-данные положены в основу изучения МРТ-анатомии мозжечка и ствола головного мозга.

Большинство пациентов 87 (56,9%) доставлены в стационар в первые сутки заболевания, что свидетельствует о возможности своевременного оказания медицинской помощи этой группе больных. 31 (20,2%) пациент госпитализирован лишь спустя 2-3 дня от момента развития инсульта. 35 (22,9%) больных поступили в стационар позднее 3-х суток, что крайне нежелательно. В настоящее время для ишемического инсульта установлено «окно терапевтических возможностей». Это период времени, непосредственно следующий за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход заболевания. При лечении основной мишенью воздействия является зона «пенумбры». Рамки «терапевтического окна» при вертебробазилярном ишемическом инсульте ограничиваются шестью часами, после чего развивается необратимое структурное поражение мозга – некроз. Отсюда, доставка пациента в стационар в первые часы после развития инсульта – залог успешного исхода заболевания.

Анализ анамнестических данных у наблюдаемых нами больных, позволил определить основные факторы риска возникновения инсульта вертебробазилярного бассейна, подразделив их на 2 группы: коррегируемые (модифицируемые) и некоррегируемые (немодифицируемые). К некоррегируемым факторам ишемического инсульта отнесены зрелый возраст, мужской пол, наследственность, врождённые особенности строения сосудистого русла, ранее перенесённое ОНМК. Для развития геморрагического инсульта важную роль играет наличие врождённых мальформаций и аневризм. К коррегируемым факторам риска отнесены гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мерцательная аритмия, курение, употребление алкоголя в больших дозах, ожирение. Среди некоррегируемых факторов наследственная предрасположенность имела место у 67 (43,8%) больных, повторное нарушение мозгового кровообращения в ВББ наблюдалось у 25 (16,3%) больных. Ведущим коррегируемым фактором риска явилась гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом сосудов мозга, выявленная у 140 (91,5%) заболевших. Заслуживают внимания и такие факторы как курение (22,9%), ожирение (17,0%), сахарный диабет (14,4%), мерцательная аритмия (8,5%), злоупотребление алкоголем (6,5%).

Клинико-лучевое обследование пациентов включало следующие методы исследования:

1) клинико-неврологические и лабораторные,

2) инструментальные,

3) магнитно-резонансная томография

При клинико-неврологическом обследовании учитывались данные анамнеза, оценка общего неврологического статуса пациента. Всем больным проводилось исследование общего анализа крови и мочи, биохимические анализы крови. УЗИ сосудов шеи выполнено 15 (9,8%) больным, причем у всех пациентов были обнаружены различные признаки поражения позвоночных артерий (атеросклероз, гипоплазия, деформация ПА и пр.).

МРТ проведена всем 203 пациентам на аппаратах Tomikon-S50 фирмы "Bruker" (индукция поля - 0,5 Тл) и Magnetom фирмы «Siemens» (индукция поля – 1,5 Тл; последовательность FSE) и включала:

1. Идентификационно-топографическое МР-томографическое исследование. Оно позволило: 1) изучить морфологию нормальных структур стволово-мозжечковой области (50); 2) диагностировать инсульт вертебробазилярного бассейна (153) с установлением патогенетического типа инсульта, локализации и распространённости очага поражения, стадии заболевания, состояния ликворных пространств головного мозга; 3) выявить сопутствующие заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия, кисты и др.).

2. Динамическое МР-томографическое исследование (8) выполнялось с целью оценки результатов консервативного лечения.

Таким образом, диагностика инсульта вертебробазилярного бассейна базировалась на комплексной оценке данных клинико-неврологического и МР-томографического исследований.

В работе использовался компьютер Pentium IV и цифровой фотоаппарат Casio 6,0. Статистическая обработка цифровых данных проводилась в зависимости от локализации и патогенетического типа инсульта. При этом использовался метод линейной корреляции с построением диаграмм рассеяния и вычислением коэффициента Пирсона.


Основные результаты исследования и их обсуждение


Основываясь на клинико-неврологических данных и анализе результатов МРТ, нами разработана рубрификация классификации инсультов вертебробазилярного бассейна, которая включает тип инсульта, локализацию и распространённость очага поражения, а также стадию течения заболевания.

С учётом особенностей клинико-неврологической и МРТ-картины патогенетически выделено два типа инсульта вертебробазилярного бассейна (I и II тип):

I тип – ишемический (115 – 75,2%),

II тип – геморрагический инсульт (38 – 24,8%).

Согласно современным представлениям, инсульт следует рассматривать не как одномоментное событие, а как процесс, развивающийся во времени и пространстве. Поэтому считаем целесообразным выделение трёх стадий течения инсульта ВББ:

1 стадия – острая (при ишемическом инсульте от нескольких часов до 5 суток, геморрагическом – от нескольких часов до 2-х суток),

2 стадия – подострая. При ишемическом инсульте она составляет от 6 до 21 суток. При геморрагическом инсульте во 2 стадии считаем обоснованным выделение раннего периода (от 3 до 7 суток) и позднего периода (от 8 до 14 суток),

3 стадия – стадия организации (при ишемическом инсульте от 1,5 до 2-х и более месяцев, при геморрагическом – свыше 2-х недель).

Течение заболевания и исход инсульта зависят от локализации, а также распространённости процесса. В связи с этим, инсульты, развившиеся в вертебробазилярной системе артерий, как при ишемическом, так и при геморрагическом типе поражения, нами подразделены на 3 группы и 4 подгруппы:

1 группа – поражение мозжечка (69 – 45,1%);

2 группа – поражение стволового отдела головного мозга (72 – 47,1%).

Среди них в свою очередь выделяются подгруппы:

а – поражение варолиева моста (40 – 26,1%),

б – поражение таламуса (21 – 13,7%),

в – поражение продолговатого мозга (6 – 3,9%),

г – поражение среднего мозга (5 – 3,3%);

3 группа – поражение двух и более отделов головного мозга, кровоснабжаемых вертебробазилярной системой артерий (12 – 7,8%).

Разработанная нами рубрификация классификации позволяет довольно полно объективизировать инсульты вертебробазилярного бассейна, судить о типе инсульта, стадии, локализации и распространённости процесса, и может быть рекомендована для применения в клинической практике.

МРТ-семиотика при ишемическом и геморрагическом поражении стволово-мозжечковых структур головного мозга зависит, прежде всего, от стадии инсульта. В связи с этим, ишемические и геморрагические поражения стволово-мозжечковой области рассматриваются раздельно.

Ишемическое поражение стволово-мозжечковых структур.

По данным литературы и нашим собственным наблюдениям, при проведении традиционной МРТ период диагностически значимого изменения МР-сигнала при ишемическом инсульте начинается с 12-14 часов от начала заболевания. В этот ранний отрезок времени на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) удаётся визуализировать большинство очагов поражения. В более поздние сроки изменения сигнала отмечаются уже во всех режимах (Т1-, Т2-ВИ).

При ишемических инсультах в острой стадии (0 – 5 суток) МРТ позволяла обнаруживать разнообразные нарушения в паренхиме головного мозга, обусловленные, в первую очередь развитием цитотоксического и вазогенного отёка мозга. При этом очаги поражения более четко определялись на Т2-ВИ и выглядели как области повышенной интенсивности сигнала, тогда как на Т1-ВИ имело место сигнал низкой интенсивности. У ряда больных очаг ишемии в течение первых 48 часов увеличивался за счёт расширения зоны инфаркта. Обращает на себя внимание особенность изменений в ранний период ишемического инсульта в виде нечёткости и «размытости» контуров очага поражения.

В подострую стадию ишемического инсульта (6-21 суток) отмечалось нарастание демаркации контуров очага. При этом на Т2-ВИ определялись чётко отграниченные зоны инфаркта, интенсивность сигнала которых оставалась высокой. На Т1-ВИ на фоне гипоинтенсивности иногда определялись мелкие участки высокого сигнала, обусловленные повышенным содержанием протеина.

В стадии организации ишемического инсульта (свыше 21 суток) в результате абсорбции отёка некротические участки начинали чётко отграничиваться. Вокруг очага некроза формируется демаркация за счёт глиоза. При этом на МР-томограммах зона поражения обычно уменьшалась в размерах и приобретала четкие контуры. Примерно через 6 недель некротические массы окончательно резорбируются и замещаются глиозной тканью или формируется киста. При этом на Т1-ВИ глиоз определялся как область повышенной интенсивности сигнала, в то время как киста имела низкую интенсивность сигнала, обусловленную ликворной жидкостью; на Т2-ВИ глиоз и киста выглядят одинаково ярко.

Геморрагическое поражение стволово-мозжечковых структур.

МРТ-семиотика геморрагических инсультов имеет свои особенности в связи с тем, что контрастность изображения гематомы опреде­ляется наличием продуктов окисления гемоглобина (оксигемоглобина, де­оксигемоглобина, метгемоглобина, гемосидерина), их парамагнитными свойствами и влиянием на время релаксации Т1 и Т2.

В остром периоде (первые 2 суток) диагностика крово­излияния обычно затруднительна, так как сигнал от крови изоинтенсивен окружающему белому ве­ществу головного мозга как на Т1-, так и на Т2-ВИ. При этом оксигемоглобин не имеет парных электронов и поэтому не является пара­магнитным.

Для раннего периода подострой стадии (3-7 сутки) характерно гипоинтенсивное изображение крови на Т2-ВИ за счет превращения оксигемоглобина в деоксигемоглобин. В этот период эритроциты остаются неразрушенными. Деоксигемоглобин на T1-взвешенных томограммах изоинтенсивен белому веществу головного мозга или имеет тенденцию к повышению. Процесс изменения гемоглобина идет от периферии к центру, поэтому кровоизлияние в ранней подострой стадии на Т1- и на Т2-ВИ имело коль­цевидную форму, при этом зона гипоинтенсивности окружена зоной гиперинтенсивности. На 5-6 сутки деоксигемоглобин превращается в метгемоглобин, который гиперинтенсивен для обоих типов взвешенности.

В поздний период подострой стадии инсульта на 7-8 сутки проис­ходит гемолиз эритроцитов и выход метгемоглобина в межклеточное пространство. При этом свободный метгемоглобин обусловливает гиперинтенсивное изображение как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, поэтому происходит постепенное изменение МР-сигнала от пониженного до высокого. Через 11-12 суток вокруг очага свободного метгемоглобина концентрируются макрофаги, которые поглощают его и превращают в гемосидерин. По­следний, за счет парамагнитного эф­фекта железа, всегда обусловливает гипоинтенсивный сигнал на томограммах Т2-взвешенного ти­па. Поэтому очаг кровоизлияния в конце подострой стадии имел яркий центр и тёмную периферию на Т2-ВИ. На Т1-ВИ в этот период отчетливо определялось яркое периферическое кольцо вокруг очага поражения.

В стадии организации геморрагического инсульта (> 14 суток) зона гипоинтенсивности продолжает увеличиваться от периферии к центру и примерно к концу 1-го ме­сяца кровоизлияние целиком со­стоит из гемосидерина, имеющего гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-ВИ. В дальнейшем депо гемосидерина медленно рассасывается и даже через несколько лет в участке бывшего кровоизлияния можно обнаружить гипоинтенсивный участок, представ­ляющий собой скопление молекул же­леза.

Анализ клинико-неврологических и МР-томографических данных проводился в зависимости от сформированных групп больных с учётом патогенетического типа вертебробазилярного инсульта.

1. В 1-ую группу с поражением мозжечка вошли 69 пациентов, что составляет 45,1% от общего числа больных инсультом вертебробазилярного бассейна. Ишемический тип инсульта наблюдался у 44 (63,8%) больных, геморрагический – у 25 (36,2%).

Инфаркт мозжечка (44 чел.). Самая частая локализация поражения среди инфарктов стволово-мозжечковой области. Наиболее часто поражались мужчины зрелого возраста. Превалировала очаговая симптоматика, главным образом в виде нарушения координации различных групп мышц (статико-локомоторная, динамическая атаксия, мозжечковый нистагм, дизартрия и др.). При МРТ очаги отчётливо визуализировались на Т1 и Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный) и имели вид обширных зон поражения. Чаще отмечалась левосторонняя локализация.

Гематома мозжечка (25 чел.). Преобладала общемозговая симптоматика (менингеальный синдром, головокружение, тошнота и рвота, головная боль, общая слабость). На втором плане – очаговые симптомы. МРТ-признаки: очаги имели различный сигнал в центре и по периферии на Т1 и Т2-ВИ. Размеры варьировали от 1 до 4 см в диаметре. Характер сигнала зависел от стадии инсульта. Присоединялась внутренняя гидроцефалия. Превалировала левосторонняя ло­кализация поражения.

2. Во вторую группу вошли 72 пациента с поражением ствола головного мозга, что составляет 47,1% от общего числа больных инсультом вертебробазилярного бассейна. Ишемический тип поражения диагностирован у 58 (80,6%) больных, геморрагический – у 14 (19,4%).

Инфаркт варолиева моста (36 чел.). Превалировали очаговые симптомы поражения, такие как двигательные расстройства, а также нарушение функции лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов. При МРТ очаги лучше визуализировались на Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный) и имели в основном небольшие размеры до 1 см в диаметре, хотя встречались и обширные инфаркты с очагами около 2 см в диаметре. Преобладало левостороннее поражение.

Гематома варолиева моста (4 чел.). Больные в основном были мужского пола. В равной степени имели место как общемозговые, так и очаговые симптомы поражения. Очаги визуализировались во всех стандартных режимах (Т1 и Т2) позднее 2 суток, занимали 1/2 и более варолиева моста. Интенсивность сигнала зависела от стадии инсульта.

Инфаркт таламуса (13 чел.). Одинаково часто поражались мужчины и женщины пожилого и зрелого возраста. Ведущей являлась очаговая симптоматика (гемипарез, гемигипестезия, нарушение функции VII и VI пар ЧМН на стороне противоположной очагу поражения, дизартрия). МРТ-признаки: очаги поражения лучше визуализировались на Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный), имели округлую форму, размером до 1,5 см в диаметре, ровные контуры, чёткость последних определялась стадией инсульта. Одинаково часто отмечалась левосторонняя и правосторонняя локализация, у трети больных – имело место двухстороннее поражение.

Гематома таламуса (8 чел.). Встречалась относительно часто. В равной степени отмечались общемозговые и очаговые симптомы поражения (гемипарез, речевые расстройства, нарушение функции VII и XII пар ЧМН). Визуализация очагов кровоизлияния была достаточно характерной: гематомы имели вид одиночных фокусов, расположенных у рогов боковых желудочков, размером до 4 см в диаметре. У большинства больных имело место смещение срединных структур головного мозга. Поражение чаще было левосторонним.

Инфаркт продолговатого мозга (6 чел.). Среди заболевших – только лица мужского пола, преимущественно зрелого возраста. Доминировала очаговая симптоматика в виде бульбарного синдрома, атаксии, периферического пареза VII пары ЧМН. На МР-томограммах выявлялись одиночные очаги поражения высокой интенсивности сигнала на Т2-ВИ, округлой формы, с ровными контурами, располагавшиеся одинаково часто слева и справа.

Больных с геморрагическим поражением продолговатого мозга не было.

Инфаркт среднего мозга (5 чел.). Чаще поражались женщины. Характерно наличие очаговых симптомов (нарушение функции VII, XII и III пар ЧМН, двигательные и чувствительные расстройства, дизартрия). При МРТ инфаркты лучше визуализировались на Т2-ВИ и представлялись одиночными очагами гиперинтенсивности округлой или неправильной формы. Преобладала правосторонняя локализация процесса.

Из-за недостаточного количества пациентов с гематомой среднего мозга (1наблюдение), выявить особенности кли­нико-неврологической и МРТ-семиотики при геморрагическом типе инсульта не представляется возможным.

3. Группу с поражением двух и более отделов стволово-мозжечковой области составили 12 больных, при этом наблюдался только ишемический патогенетический тип инсульта. Мужчины поражались в 2 раза чаще женщин. Очаговая симптоматика была представлена многообразием симптомов и синдромов поражения стволово-мозжечковых структур. МРТ-признаки: характерна множественность поражения в пределах мозжечка и ствола мозга, в большинстве случаев выявлялось 2 очага поражения, реже – три. МРТ-картина свойственна признакам поражения соответствующих отделов.

Таким образом, при анализе клинико-неврологических и МР-томографических данных ишемического и геморрагического инсульта вертебробазилярного бассейна, несмотря на разнообразие семиотики, прослеживаются и закономерности, связанные с локализацией и типом инсульта.

В работе проведено сопоставление клинико-неврологических и МР-томографических данных 153 больных на предмет совпадения предварительного клинического диагноза с заключением МРТ-исследования. Выявлено, что в трети случаев инсультов ВББ (45чел. – 29,4%) клинико-неврологических данных было достаточно для диагностики инсульта ишемического или геморрагического типа той или иной локализации, т.е. имело место полное совпадение клинического диагноза с данными МРТ. У 68 (44,4%) пациентов на основании клинико-неврологических данных диагностирован инсульт ВББ, однако не был установлен тип или локализация в пределах стволово-мозжечковой области, т.е. имело место частичное, но существенное расхождение с данными МРТ. У 40 (26,1%) больных имело место полное расхождение клинико-неврологического диагноза с результатами МРТ-исследования, что чаще было связано с общим тяжёлым состоянием больных (бессознательное состояние, речевые нарушения, множественность поражения, наличие сопутствующей патологии и др.).

Анализ результатов статистической обработки клинико-неврологических и МР-томографических данных больных ВБИ позволил выявить наличие сильной корреляционной связи объёма очага поражения и степени тяжести инсульта в группе пациентов с инфарктом и гематомой таламуса. При этом отмечено, что чем больше объём очага поражения, тем меньше суммарное число баллов по оригинальной шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой, следовательно, тяжелее состояние больного. В группах пациентов с инфарктом и гематомой мозжечка отмечена средняя корреляционная связь. Степень тяжести состояния больного, как правило, возрастает пропорционально объёму очага поражения. Отсутствие корреляции вышеуказанных параметров наблюдалось в группе пациентов с инфарктом варолиева моста, что свидетельствует об отсутствии связи размеров очага поражения и тяжести состояния больного.

Среди трудностей, с которыми приходилось сталкиваться при обследовании больных, наиболее значимыми явились: нецелесообразность обследования пациентов с геморрагическим инсультом в первые сутки заболевания, т.к. сигнал от гематомы имеет изоинтенсивный ткани мозга характер, появление артефактов (двигательных, металлических и др.) и наличие клаустрофобии у больных. Последняя отмечена у 4 пациентов. Причём, двум из них исследование проведено после премедикации седативными средствами, у 2 больных – пришлось отказаться от МРТ.

Анализ результатов МРТ больных инсультами ВББ показал, что методика, используемая нами проста, общедоступна и позволяет объективизировать клинические формы инсульта, выявить краниоцеребральные изменения, оценить состояние ликворных пространств головного мозга, изучить эволюцию очага инфаркта и гематомы.


ВЫВОДЫ

1. МРТ – наиболее информативный метод в выявлении инсультов вертебробазилярного артериального бассейна, позволяющий определить тип инсульта (ишемический – 75,2%, геморрагический – 24,8%), выявить ряд сопутствующих заболеваний и осложнений (хроническая ишемия мозга – 52,9%, фиброзно-кистозные изменения – 15,5%, дислокации срединных структур мозга – 11,7% и др.).
   
2. Разработанная нами рубрификация классификации, основанная на данных МРТ, позволяет определить тип инсульта, стадию, локализацию и распространённость процесса.
   
3. Сопоставление клинико-неврологических и МР-томографических данных показало, что в трети случаев инсультов ВББ (29,4%) имело место полное и в 44,4% - частичное совпадение диагноза. У 26,2% больных расхождение клинико-неврологического диагноза с результатами МРТ-исследования было полным, и лишь МРТ позволила диагностировать заболевание, определив тип инсульта, стадию процесса, локализацию и распространённость очага поражения.
   
4. Статистическая обработка клинико-неврологических и МРТ-данных выявила наличие сильной корреляционной связи объёма очага поражения и степени тяжести инсульта ВББ у больных с инфарктами и гематомами таламуса (r = -0,83005 и -0,96183 соответственно), средней – при инфарктах и гематомах мозжечка (r = -0,49318 и -0,48024 соответственно) и отсутствие подобной связи при инфарктах варолиева моста (r = 0,000445).
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование различных МРТ импульсных последовательностей с заданной толщиной среза до 1 мм обеспечивает высококачественное изображение стволово-мозжечковой области, в наибольшей степени приближающееся к патологоанатомической картине, позволяя практически в 100% диагностировать инсульты вертебробазилярного артериального бассейна.
   
2. Изучение МРТ-семиотики инсультов ВББ должно проводиться с учётом предложенной нами рубрификации классификации инсультов, наиболее полно отражающей изменения в очаге поражения и окружающих тканях головного мозга.
   
3. Сопоставление результатов магнитно-резонансной томографии и клинико-неврологического обследования показало недостаточность последнего в диагностике инсультов ВББ, что требует обязательного проведения МРТ, желательно в ранние сроки заболевания с целью выработки адекватного метода лечения.
   
4. Для проведения дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта вертебро-базилярного бассейна в практической работе рекомендуется пользоваться предложенным нами характерным клинико-неврологическим и МРТ-симптомокомплексом.
   
5. При инсультах ВББ необходимо использовать разработанный нами алгоритм описания (изучения) результатов МРТ, который включает оценку очага поражения (интенсивность МР-сигнала, локализацию, размеры, характер контуров), состояния окружающих тканей, возможные осложнения и сопутствующие заболевания, что способствует оптимизации диагностического процесса.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казакова С.С. Инсульт мозжечка как объект магнитно-резонансной томографии / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы Всерос. конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007». – М., 2007. – С.155-156.
   
2. Казакова С.С. Анализ клинико-неврологических и МР-томографических данных инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной научн. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. – Рязань: РязГМУ,2008.- С. 40-43.
   
3. Казакова С.С. К методике МРТ вертебробазилярных инсультов / С.С. Казакова // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. А.В. Соколова. – Рязань: РязГМУ, 2008. – Вып.4. – С.278-280.
   
4. Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов мозжечка / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Рос. медико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. – 2008. - №2. – С.136-139.
   
5. Казакова С.С. МРТ - анатомия головного мозга вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. – Рязань: РязГМУ,2008.- С. 43-45.
   
6. Казакова С.С. МРТ в изучении анатомических структур ствола головного мозга / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, О.Г. Антонова // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. А.В. Соколова. – Рязань: РязГМУ, 2008. – Вып.4. – С.281-284.
   
7. Казакова С.С. МРТ при вертебробазилярных инсультах / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, О.Г. Антонова // VII Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. – С.194-195.
   
8. Казакова С.С. Особенности клинико-неврологической семиотики и МРТ - данных инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, О.Г. Антонова // Материалы VII Всерос. науч. форума «Радиология 2008». – М., 2008. – С. 117-118.
   
9. Казакова С.С. Инсульты вертебробазилярного бассейна: причины и факторы риска / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. – Рязань: РИО РязГМУ, 2009.- С. 41-43.
   
10. Казакова С.С. К вопросу рубрификации классификации вертебробазилярных инсультов по данным МРТ / С.С. Казакова // Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2009. – С.209.
    
11. Казакова С.С. Магнитно-резонансно-томографическая анатомия мозжечка / С.С. Казакова // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.– 2009. – №2. – С.33-37.
    
12. Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов вертебробазилярного бассейна: методические рекомендации для интернов и практических врачей / С.С. Казакова, П.Д. Хазов. – Рязань: РИО РязГМУ, 2009. – 48 с.
    
13. Казакова С.С. МРТ-семиотика инсультов вертебробазилярного бассейна в зависимости от стадии заболевания / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2009. – С.209-210.
    
14. Казакова С.С. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, Е.А. Крылова // Материалы III Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». – М., 2009. – С.181-182.
    
15. Казакова С.С. Клинико-МР-томографические критерии дисциркуляторной энцефалопатии / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, Л.Н. Сеинова // Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию неврологической службы в Рязани / под ред. з.д.н. РФ, проф. А.С. Старикова, к.м.н. А.Н. Бирюкова. – Рязань: РИО РязГМУ, 2010. – С.49-51.
    
16. Казакова С.С. Корреляционная характеристика клинико-неврологической и МР-томографической семиотики инсульта ВББ / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы IV Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». – М., 2010. – С.185-186.
    
17. Казакова С.С. МРТ-диагностика ишемического инсульта вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, В.А. Жаднов // Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию неврологической службы в Рязани / под ред. з.д.н. РФ, проф. А.С. Старикова, к.м.н. А.Н. Бирюкова. – Рязань: РИО РязГМУ, 2010. – С.45-48.
    
18. Казакова С.С. МР-томография в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Поленовские чтения: материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева, д.м.н. Яковенко И.В.; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2010. – С.184.