На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки віл-інфікованих І хворих на снід на 2009 2013 роки, затвердженої Законом України від 19 лютого 2009 року №1026 VI, наказую

Вид материала

Закон

Содержание Тенофовіру дизопроксил+диданозин Тенофовіру дизопроксил+абакавір, абакавір+диданозин Вибір ННІЗТ в схемах АРТ для наївних пацієнтів (+2НІЗТ)

Подобный материал:

• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 2167.2kb.
• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 1928.39kb.
• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 1023.19kb.
• Виконання обласної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 347.56kb.
• Стан виконання заходів Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, 468.06kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 85.64kb.
• Районна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки, 219.12kb.
• Стан виконання заходів обласної програми забезпечення профілактики віл-інфекції лікування,, 399.94kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 518.12kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 60.31kb.

Диданозин+ламівудин

Характеризується задовільною переносимістю та ефективністю. Ця комбінація є прийнятною до застосування у схемах АРТ для наївних пацієнтів, але застосування її має бути обмеженим через відстрочену мітохондріальну токсичність, пакреатотоксичність диданозину, вимоги щодо харчування (препарат необхідно приймати натщесерце, за годину до прийому їжі або через 2 години після прийому їжі). Внаслідок вищевказаних обмежень суворо не рекомендовано застосовувати диданозин у дорослих у формі таблеток або порошку, припустимим є застосування препарату у формі кишковорозчинних капсул. При появі побічних ефектів препарат треба замінити у схемі лікування та доцільно враховувати ризик виникнення побічних ефектів диданозину і планувати його заміну в схемах АРТ у пацієнтів з першою схемою лікування.

Ставудин+ламівудин

Добре вивчена комбінація НІЗТ, ефективність якої можна порівняти з тенофовіру дизопроксилом/емтрицитабіном та абакавіром/ламівудином, проте ставудин характеризується найвищою мітохондріальною токсичністю, що зумовлює розвиток периферичної нейропатії, ліпоатрофії, стеатозу печінки та лактацидозу. Частота випадків мітохондріальної токсичністі становить 5-15%, в деяких дослідженнях цей показник досягав 24%. Виникнення побічних ефектів мітохондріальної токсичності залежить від тривалості прийому ставудину, пов’язано з виснаженням мітохондріальної ДНК, звичайно розвивається через 2-6 місяців прийому препарату, симптоми повільно зникають за умови негайного припинення застосування ставудину. Периферична нейропатія в анамнезі внаслідок ВІЛ-інфекції або лікування іншими лікарськими засобами (ізоніазидом, метронідазолом, диданозином та ін.) є протипоказанням до призначення ставудину.

Зважаючи на високу токсичність, застосування ставудину у схемах АРТ для наївних пацієнтів на сьогодні не є рекомендованим і має обмежуватися лише виключними випадками, коли застосування інших НІЗТ неможливе. Якщо пацієнт отримує d4T у складі схеми АРТ, слід розглянути можливість здійснення заміни цього препарату на інший НІЗТ, з урахуванням ефективності, токсичності та лікарських взаємодій з іншими компонентами схеми АРТ або іншими видами медикаментозного лікування, що проводиться пацієнту. Заміна d4T на AZT можлива у пацієнтів без проявів анемії. За наявності клінічної можливості слід здійснити заміну d4T на TDF, як основний НІЗТ. Може розглядатися заміна d4T на ABC за умови детального консультування пацієнта перед початком прийому схеми АРТ, яка містить абакавір, а також ретельного моніторингу проявів реакції гіперчутливості протягом перших тижнів лікування та негативного результату скринінгу на HLA-B*5701 (якщо доступне).

Зидовудин+диданозин,

Ця комбінація широко застосовувалася до впровадження високоактивної антиретровірусної терапії (далі – ВААРТ), водночас дані, які б обґрунтовували застосування кишковорозчинних капсул диданозину в поєднанні з зидовудином, відсутні.

Ставудин+диданозин

При одночасному застосуванні ставудину та диданозину відбувається сумація побічних ефектів цих препаратів, що обумовлені характерною для них мітохондріальною токсичністю. Внаслідок цього зростає ризик розвитку периферичної нейропатії, панкреатиту та такого смертельно небезпечного ускладнення, як лактацидоз. Саме через підвищення токсичності поєднання «d” препаратів у схемах АРТ є суворо забороненим.

Тенофовіру дизопроксил+диданозин

Характеризується неприйнятно високим рівнем невдачі лікування з розвитком ранньої резистентності, яка зростає у пацієнтів з важким імунодефіцитом та III-IV стадіями ВІЛ-інфекції. Тенофовіру дизопроксил посилює токсичність диданозину, з точки зору ризику розвитку панкреатиту, навіть при здійсненні необхідноого зниження дози диданозину до 250 мг на добу у поєднанні з тенофовіру дизопроксилом. Ця комбінація не рекомендується до застосування, особливо у схемах АРТ для наївних пацієнтів.

Тенофовіру дизопроксил+абакавір, абакавір+диданозин

На сьогодні відсутні належні наукові дані, які б обґрунтовували застосування комбінацій тенофовіру дизопроксил+абакавір та абакавір+диданозин у наївних пацієнтів, тому вони не є рекомендованими у складі схем АРТ для наївних пацієнтів.

4. Вибір ННІЗТ в схемах АРТ для наївних пацієнтів (+2НІЗТ)

Основний ННІЗТ:

Ефавіренз (ефавіренц, EFV) (АІ)

Альтернативний ННІЗТ:

Невірапін (NVP) може використовуватися у жінок з кількістю CD4-лімфоцитів ≤ 250 клітин/мкл та у чоловіків з кількістю CD4-лімфоцитів ≤ 400 клітин/мкл (ВІ).

Не рекомендований ННІЗТ:

Етравірин (ETR) за відсутністю даних щодо застосування у наївних пацієнтів.

Схеми АРТ на основі ННІЗТ призначають наївним пацієнтам з урахуванням протипоказань до призначення ННІЗТ, які вказані в таблиці 4.

4. Протипоказання до призначення ННІЗТ (EFV і NVP):
   

EFV:

Суїцидальні спроби в анамнезі, депресивний стан, психічні захворювання. Ознаки прогресуючої хвороби печінки (рецидивуюча жовтяниця, рецидивуючий асцит, печінкова енцефалопатія, підвищення рівня АЛТ у 3 рази порівняно з верхньою межею норми). Вагітність, планування вагітності або висока ймовірність вагітності для жінок репродуктивного віку (актуально для жінок, які є сексуально активними, а застосування ефективної контрацепції на постійній основі не є можливим).

NVP:

Ознаки прогресуючої хвороби печінки (рецидивуюча жовтяниця, рецидивуючий асцит, печінкова енцефалопатія, підвищення рівня АЛТ у 3 рази, порівняно з верхньою межею норми). Фіброз печінки III або IV ступеня за результатами біопсії. Рівень лімфоцитів CD4 вище 250 клітин/мкл для жінок і вище 400 клітин/мкл для чоловіків.

Схеми на основі ННІЗТ демонструють високу ефективність щодо супресії ВІЛ, хорошу переносимість, обмежений спектр побічних ефектів та є зручними для прийому (невелика кількість таблеток, 1-2 прийоми на добу, відсутність залежності від прийому їжі).

Водночас наведені вище переваги частково нівелюються низьким генетичним бар’єром ННІЗТ першої генерації (EFV та NVP) до формування резистентності, що зумовлює підвищений ризик вірусологічної невдачі при недостатньому рівні прихильності до лікування та загрожує поширенням резистентних до ННІЗТ штамів вірусу серед наївних пацієнтів.

Однієї мутації (К103N) достатньо для розвитку резистентності до EFV та перехресної резистентності до NVP. Однак це не стосується препаратів ННІЗТ другої генерації (етравірин). Етравірин, який рекомендовано до застосування у пацієнтів з анамнезом АРТ, у дослідженнях in vitro демонстрував активність проти певних типів вірусу з мутаціями резистентності до ННІЗТ першої генерації.

Розвиток резистентності до ННІЗТ майже завжди супроводжується розвитком мутацій резистентності до НІЗТ, також звужуючи терапевтичний вибір у цьому класі АРВ-препаратів (ВІІ).

У разі одночасного застосування ННІЗТ з ЗПТ, при лікуванні туберкульозу необхідно враховувати потенційні взаємодії невірапіну та ефавірензу з метадоном та рифампіцином.