Geum.ru

На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки віл-інфікованих І хворих на снід на 2009 2013 роки, затвердженої Законом України від 19 лютого 2009 року №1026 VI, наказую

Вид материалаЗакон

Содержание


Загальні правила призначення початкової схеми АРТ
Фактори, які необхідно враховувати при виборі початкової схеми для конкретного пацієнта
Загальні рекомендації щодо вибору схем АРТ для наївних пацієнтів
Вибір НІЗТ в схемах АРТ для наївних пацієнтів
Подобный материал:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   46

Загальні правила призначення початкової схеми АРТ:

  • перша схема АРТ повинна включати 3 компоненти, два з яких відносяться до класу НІЗТ (основні рекомендовані комбінації препаратів класу НІЗТ, див. Розділ 6.3. Вибір НІЗТ в схемах АРТ для наївних пацієнтів), третім компонентом може бути препарат класу ННІЗТ або посилений ІП;
  • прийом усіх компонентів схеми АРТ має починатися одночасно. Проведення лікування неповною схемою (моно- або бітерапія), навіть нетривалий час, є неприпустимим (особливо це стосується НІЗТ та ННІЗТ у межах рекомендованих схем) з огляду на високий ризик розвитку резистентності ВІЛ протягом перших місяців (тижнів) лікування;
  • суворо не рекомендованим є призначення комбінації: 3TC + FTC, обидва з яких є аналогами цитидину, вступають у конкурентні відносини, що призводить до зниження ефективності;
  • застосування ставудину (d4T) у будь-яких комбінаціях на сьогодні є не рекомендованим через високу токсичність цього препарату і прийнятне лише у виключних випадках, коли застосування інших НІЗТ у пацієнта неможливе. Якщо пацієнт отримує d4T у складі схеми АРТ, слід розглянути можливість здійснення заміни цього препарату на інший НІЗТ, з урахуванням ефективності, токсичності та лікарських взаємодій з іншими компонентами схеми АРТ або іншими видами медикаментозного лікування, що проводиться пацієнту. Заміна d4T на зидовудин (азидотимідин, AZT) можлива у пацієнтів без проявів анемії;
  • застосування іншого «d-препарату» диданозину (ddI) також слід обмежувати в схемах АРТ для наївних пацієнтів внаслідок високого ризику розвитку мітохондріальної токсичності (АІ). Суворо не рекомендується поєднувати «d-препарати» у зв’язку з неприйнятним підвищенням токсичності терапії;
  • на сьогодні ІП (за винятком нелфінавіру (NFV) застосовуються разом з малою дозою ритонавіру (rtv) в якості фармакокінетичного підсилювача (бустера), що дозволяє забезпечити стійкі концентрації ІП, високий індекс інгібування та високий фармакокінетичний бар’єр до розвитку резистентності ВІЛ.

      1. Фактори, які необхідно враховувати при виборі початкової схеми для конкретного пацієнта:

  • ефективність і токсичність препаратів, можливість їх поєднання між собою;
  • можливу переносимість препаратів пацієнтом з урахуванням спектра їх поширених побічних ефектів;
  • вагітність або ймовірність вагітності;
  • наявність у пацієнта вторинних та супутніх захворювань (наприклад, туберкульозу, хімічної залежності, психіатричних захворювань, патології печінки, захворювань нирок) та відхилень лабораторних показників (біохімічних, гематологічних);
  • можливі взаємодії з іншими препаратами, які застосовуються або будуть застосовуватися для лікування вторинних та супутніх захворювань у пацієнта;
  • стать та кількість CD4-лімфоцитів до початку лікування, особливо якщо обмірковується призначення невірапіну;
  • потенціал прихильності пацієнта;
  • зручність прийому (частота прийому, кількість таблеток/капсул, вимоги до їжі, вимоги до умов зберігання лікарських засобів); при цьому слід враховувати спосіб життя пацієнта, особливості його професійної діяльності (відрядження, робота вночі та ін.);
  • результати дослідження HLA-B*5701 (якщо доступне);
  • результати дослідження генотипової резистентності ВІЛ (якщо доступне);
  • вартість препаратів (при інших рівних умовах перевага надається препаратам меншої вартості).

    1. Загальні рекомендації щодо вибору схем АРТ для наївних пацієнтів

  • Призначення ефавірензу (ефавіренцу, EFV) має розглядатися для усіх наївних пацієнтів при виборі схеми АРТ (АІ);
  • невірапін (NVP) є альтернативою EFV для жінок, які планують вагітність, або пацієнтів з психічними розладами, або пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних захворювань, однак його застосування обмежується з урахуванням гепатотоксичності та кількості CD4-лімфоцитів (АІІ);
  • посилені ІП застосовуються в схемах АРТ для наївних пацієнтів, які мають протипоказання до ННІЗТ; резистентність до НІЗТ та/або ННІЗТ; жінок, які планують вагітність, або мають високий ризик незапланованої вагітності у випадку неможливості застосування ефективних методів контрацепції на постійній основі12; пацієнтів з психіатричними захворюваннями (СІІІ); пацієнтів з хронічним гепатитом з підвищенням активності печінкових амінотрансфераз у 3 рази та більше або цирозом печінки;
  • комбінація TDF/FTC є препаратами вибору як нуклеозидна/нуклеотидна основа схеми АРТ (АІІ);
  • комбінація AZT/3TC лишається нуклеозидною основою вибору для схем АРТ у вагітних жінок для попередження передачі ВІЛ від матері до дитини (АІ);
  • комбінація ABC/3TC має призначатися пацієнтам з негативним результатом дослідження HLA-B*5701 (АІ) та застосовуватися з обережністю у пацієнтів з ВН ВІЛ вище 100 000 копій/мл та/або високим ризиком серцево-судинних захворювань (ВІІІ). В умовах відсутності доступу до дослідження HLA-B*5701 застосування абакавіру є можливим з обов’язковим консультуванням та моніторингом ймовірних проявів синдрому гіперчутливості до абакавіру.

    1. Вибір НІЗТ в схемах АРТ для наївних пацієнтів


Основні комбінації 2НІЗТ (АІ):

Тенофовіру дизопроксил/емтрицитабін (або ламівудин)

Альтернативні комбінації 2 НІЗТ (ВІ):

Зидовудин/ламівудин

Абакавір/ламівудин

Прийнятні (з обмеженням застосування) комбінації 2 НІЗТ (ВІ):

Диданозин+ламівудин

Ставудин+ламівудин

Не рекомендовані комбінації 2НІЗТ (АІ):

Абакавір+диданозин

Зидовудин+диданозин

Ставудин+диданозин

Тенофовіру дизопроксил+диданозин

Тенофовіру дизопроксил+абакавір


2НІЗТ є компонентами схеми АРТ для наївних пацієнтів, що застосовуються у поєднанні з 1 ННІЗТ або 1 посиленим ІП. Комбінації 2НІЗТ не мають вимог щодо прийому їжі (окрім диданозину, який приймають натщесерце).

Є доступними комбіновані лікарські форми: тенофовіру дизопроксил /емтрицитабін (з та без EFV), зидовудин/ламівудин, абакавір/ламівудин.

З метою підвищення прихильності до лікування деякі комбінації НІЗТ можна призначати один раз на добу: TDF/FTC, TDF+3TC, ABC/3TC, ddI+3TC. Двічі на добу призначають AZT/3TC та d4T+3TC (через те, що зидовудин та ставудин не можна приймати один раз на добу).