Geum.ru

На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки віл-інфікованих І хворих на снід на 2009 2013 роки, затвердженої Законом України від 19 лютого 2009 року №1026 VI, наказую

Вид материалаЗакон

Содержание


Вибір ІП в схемах АРТ для наївних пацієнтів (+2НІЗТ)
Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ІП Лопінавір/ритонавір
Подобный материал:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   46

Вибір ІП в схемах АРТ для наївних пацієнтів (+2НІЗТ)


Основні ІП:

Комбінований препарат Лопінавір/ритонавір (LPV/rtv) 1 або 2 рази на добу (АІ)

Альтернативні ІП- інші посилені ритонавіром ІП (ВІ):

Атазанавір+ритонавір (ATV+rtv)

Фосампренавір+ритонавір (FPV+rtv)

Не рекомендовані ІП (ВІ):

Дарунавір+ритонавір (DRV+rtv)

Нелфінавір (NFV)

Ритонавір (RTV) (у терапевтичній дозі, а не в якості бустера)


ІП застосовуються в схемах АРТ для наївних пацієнтів, які:
  • мають протипоказання до ННІЗТ (докладніший перелік протипоказань до призначення ННІЗТ у схемах АРТ для наївних пацієнтів наведено вище у Табл. 4);
  • мають доведену резистентність до НІЗТ та/або ННІЗТ;
  • планують вагітність або мають високий ризик незапланованої вагітності, якщо застосування ефективних контрацептивів на постійній основі не є можливим;
  • мають психіатричні захворюваннями (СІІІ),
  • знаходяться в обгрунтованих лікарем клінічних ситуаціях, наприклад, за наявності у хворого лімфом, саркоми Капоші, прогресуючої множинної (мультифокальної) лейкоєнцефалопатії (далі – ПМЛ).

У разі вибору для наївних пацієнтів схеми АРТ на основі ІП, слід застосувати лише ІП, посилені ритонавіром. Ритонавір у невеликій дозі (100-200 мг на добу) в якості фармакокінетичного посилювача (бустера) підвищує концентрацію препарату основного ІП, подовжує період його напіввиведення, дозволяє зменшити кількість таблеток та частоту прийому основного ІП, а також поліпшити прихильність до лікування. Це також попереджує розвиток резистентності ВІЛ.

При виборі схеми АРТ із застосуванням ІП для наївних пацієнтів слід враховувати такі фактори, як:
  • спектр побічних ефектів окремих ІП;
  • вагітність;
  • можливі лікарські взаємодії;
  • кратність прийому препаратів;
  • вимоги до їжі;
  • зручність зберігання (відсутність потреби зберігати у холодильнику);
  • кількість таблеток;
  • вартість.


Схеми на основі ІП демонструють високу ефективність щодо супресії ВІЛ, хорошу переносимість, обмежений спектр побічних ефектів та є добре вивченими.

Перевагами посилених ІП є високий генетичний бар’єр до формування резистентності, низький ризик перехресної резистентності в межах класу, відсутність значних взаємодій з метадоном у випадку проведення ЗПТ у СІН.

Недоліками ІП є: можлива поява діареї, залежність дії від їжі (абсорбція покращується при прийомі їжі), класова токсичність ІП (порушення метаболізму ліпідів, гіперглікемія з інсулінорезистентністю), лікарські взаємодії з рифампіцином через систему цитохрому CYP 450 3A печінки (сумісне застосування ІП з рифампіцином не рекомендовано).

      1. Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ІП

Лопінавір/ритонавір


Дослідження на основі сурогатних маркерів підтвердили вищу ефективність комбінації лопінавір/ритонавір у порівнянні з ІП, не посиленими ритонавіром (нелфінавір), та низьку частоту важких побічних ефектів. У випадку вірусологічної невдачі схем лікування на основі лопінавіру/ритонавіру у пацієнтів не виявлялося первинної стійкості (резистентності) до ІП. Загалом первинна лікарська стійкість (резистентність) не є характерною для схем АРТ на основі посилених ІП. Отримані результати досліджень підтверджують можливість однократного прийому лопінавіру/ритонавіру на добу. Однократний прийом на добу не рекомендований для пацієнтів з мутаціями стійкості до ІП та вагітних жінок.

У дослідженні ACTG 5142 було продемонстровано переваги призначення EFV (ННІЗТ), з точки зору нижчої частоти вірусологічної невдачі, порівняно з лопінавіром/ритонавіром (ІП). Водночас у пацієнтів з вірусологічною невдачею АРТ при застосуванні EFV значно частіше виявлялися мутації резистентності ВІЛ, ніж у пацієнтів, які отримували лопінавір/ритонавір у складі схеми АРТ. Загалом мутації резистентності було виявлено у 48% пацієнтів з вірусологічною невдачею лікування за схемою АРТ на основі EFV і у 21% у групі пацієнтів, що отримували лопінавір/ринонавір. Мутації резистентності до ННІЗТ було виявлено у 43% випадків, первинні мутації резистентності до ІП не виявлено у жодному випадку, а мутації резистентності до НІЗТ у 33% і 19% пацієнтів відповідних груп.

Основними побічними ефектами LPV/rtv є дисліпідемія (зокрема гіпертригліцеридемія) та порушення ШКТ (найчастіше – діарея). На сьогодні лопінавір/ритонавір використовується у термостабільній формі комбінованого препарату (таблетки), що не потребує зберігання у холодильнику та може застосовуватися для однократного або двократного прийому на добу у наївних пацієнтів.

Атазанавір+ритонавір


Атазанавір є азапептидним ІП. Ефективність посиленого атазанавіру є подібною до ефективності лопінавіру/ритонавіру. Препарат приймають один раз на добу, він не має значного впливу на ліпідний обмін. Основним побічним ефектом є гіпербілірубінемія (у 22-47% пацієнтів) з жовтяницею або без неї, яка не супроводжується підвищенням активності печінкових ферментів. ATV може бути причиною атріо-вентрикулярної блокади серця першого ступеня, тому необхідним є моніторинг ЕКГ у пацієнтів з порушеннями ритму серця, а також при поєднанні ATV з іншими лікарськими засобами, які можуть впливати на провідну систему серця (верапаміл, кларитроміцин та ін.). Також недоліком препарату є неможливість його поєднання із застосуванням препаратів групи інгібіторів протонної помпи внаслідок суттєвого зниження концентрації атазанавіру, обмеження щодо інших лікарських засобів, що знижують кислотність шлункового вмісту. У пацієнтів, які застосовували омепразол у дозі 40 мг на добу, площа під кривою/концентрація речовини в плазмі (area under curve, далі - AUC) атазанавіру зменшувалась на 75%. Інтервал часу між прийомом Н2-блокаторів та атазанавіру має становити від 2 до 10 годин. Тому пацієнтам, які потребують відповідного лікування захворювань шлунково-кишкового тракту (далі – ШКТ), рекомендовано здійснити заміну ATV.