И. И. Сергеев психиатрия учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Глава 33. Психосексуальные расстройства 499 Глава 33. Психосексуальные расстройства 503 Глава 34. УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (ОЛИГОФРЕНИИ)

Подобный материал:

• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 3014.87kb.
• П. В. Сергеев   мировая экономика   Учебное пособие, 2941.74kb.
• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 2896.47kb.
• Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
• И. И. Ползунова Кафедра Систем автоматизированного проектирования Сергеев Е. И. Программа, 69.46kb.
• Лекция II, 163.76kb.
• Программа дисциплины «Проектирование и организация региональных транспортно логистических, 97.76kb.
• А. А. Сергеев сергеев А. А., кандидат юридических наук. Наверное, каждому из нас приходилось, 181.79kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• П. Б. Мэггс а. П. Сергеев интеллектуальная собственность удк 347. 78 Ббк 67. 404., 5373.48kb.

Эякуляторная импотенция (аноргазмия) — встречается относи­тельно редко: при сохранной эрекции и длительном половом сно­шении не удается достичь оргазма и эякуляции.

Преждевременная эякуляция — извержение спермы в начале полового сношения, иногда даже когда половой член еще не вве-

496 Часть III. Частная психиатрия

ден во влагалище. Нормально эякуляция наступает не ранее чем через минуту от начала сношения и после не менее 20 фрикций (от лат. frico — тереть), чаще же требуется 30—60 фрикций.

Фригидность (от лат. frigidus — холодный) — неспособность женщины достигать оргазма, несмотря на привлекательность партнера и достаточное число фрикций во время полового акта. Конституциональная фригидность при хорошем здоровье и по­ловом развитии, способности к деторождению встречается у около 10% женщин. Ретардационная фригидность бывает след­ствием задержанного сексуального развития. В этих случаях ор­газмы появляются лишь с 22—25-летнего возраста, иногда после нескольких лет половой жизни. Психогенная фригидность обус­ловлена безразличием или неприязнью к данному половому партнеру. Фригидность может быть также вызвана переутомле­нием или недосыпанием при кормлении грудного ребенка. Не­обходимо исключить гинекологические заболевания, гормо­нальные нарушения, органические поражения нервной систе­мы (симптоматическая фригидность).

Вагинизм — непроизвольное судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна при введении полового члена или даже при прикосновении к половым органам. Причиной бывает страх полового сношения или испытанная при нем боль (например, при дефлорации). Может быть проявлением как истерического, так и обсессивного невроза. В первом случае свидетельствует о подсознательном отказе от половой жизни с данным партнером. После родов обычно проходит.

33.1.3. Истинные и ложные перверсии (парафилии)

Гомосексуализм — половое влечение к лицам своего же пола в США и многих других странах перверсией не считается, а рассма­тривается как вполне допустимая девиация. В МКБ-9 гомосексу­ализм еще сохранялся в числе психических расстройств, но из МКБ-10 исключен. Среди мужчин встречается гораздо чаще, чем среди женщин. У последних он носит название лесбиянства (от греч. острова Лесбос, где в древности жила поэтесса Сафо, кото­рую считали склонной к гомосексуализму).

Истинный гомосексуализм начинает проявляться с момента пробуждения полового влечения в предподростковом или подро­стковом возрасте. Сверстники другого пола никакого влечения не вызывают. Сама мысль о сексуальном контакте с ними может вы­зывать неодолимое отвращение. Сексуальные фантазии, снови­дения во время поллюций, платоническая влюбленность связаны только со своим полом. Начинают активно выискивать ситуации, где можно увидеть обнаженные гениталии представителей своего

Глава 33. Психосексуальные расстройства 497

пола (общественные туалеты, бани т.д.), ищут сексуальных кон­тактов с ними.

Гомосексуалистов принято разделять на активных (играющие мужскую роль) и пассивных (женская роль). У мужчин пассивная роль сочетается с женственностью манер, склонностью прибегав к косметике, иногда переодеваться в женское платье и белье, они предпочитают женские профессии и занятия. Активным лесбиян­кам присущи мужские манеры, властность, предпочтение муж­ских профессий и занятий. Активным гомосексуалистам-мужчи­нам женственность несвойственна, наоборот, она может вызы­вать неприязнь у партнеров. Они нередко вступают в гетеросексу­альный брак в надежде «исправиться» или с целью скрыть свои гомосексуальные склонности от окружающих. Влечения к супру­ге не испытывают, во время сношений возбуждают себя гомосек­суальными фантазиями, но у них могут быть дети. Среди мужчин-гомосексуалистов чаще всего встречаются промежуточные типы: в зависимости от ситуации они способны играть то активную, то пассивную роль.

Мужеподобный склад девочек и женщин и женоподобный у мальчиков и мужчин сами по себе не свидетельствуют о гомосек­суальных склонностях — скорее они создают лишь повышенный риск их появления.

Лишь часть гомосексуалов субъективно страдает от своей ано­малии, хотели бы от нее избавиться, ищут помощи у врачей («эго-дистонический гомосексуализм» американских авторов). У неко­торых подобные переживания охватывают лишь определенный период в юности. Но многие не испытывают какого-либо дис­комфорта от влечения, не мыслят себя в иной роли. Страдают же они от отношения к ним окружающих.

Ложный гомосексуализм встречается чаще истинного, сочета­ется с гетеросексуальным влечением (бисексуализм). Гомосексу­альные склонности могут появиться вследствие совращения в подростковом возрасте или длительного пребывания в замкну­тых однополых коллективах (матросы в плавании, заключен­ные, воспитанники некоторых интернатов и т.д.). В этих случаях гомосексуальные и гетеросексуальные фантазии и сновидения чередуются.

Трансвестизм (от древнегреч. vestis — одежда) — патологичес­кое стойкое стремление носить одежду и прическу противопо­ложного пола и играть его роль. Может сочетаться с пассивным гомосексуализмом у мужчин или с активным у женщин, но может быть изолированным нарушением, когда гомосексуальных кон­тактов не ищут. Истинный трансвестизм проявляется с детства: мальчики облачаются в одежду и белье девочек, а девочки носят

498 Часть III. Частная психиатрия

мужские костюмы, предпочитают мальчишеские игры. Истин­ный трансвестизм чаще встречается у женщин. Получают наслаж­дение, когда незнакомые принимают их за представителей друго­го пола.

Ложный или фетишистский трансвестизм — переодевание в одежду и особенно в белье другого пола для мастурбации. После достижения оргазма эту одежду отбрасывают. При посторонних ее не носят. Этот вид трансвестизма чаще бывает у мужчин.

Транссексуализм — с детства пробуждающееся и на всю жизнь сохраняющееся страстное желание переменить свой пол. Счита­ют себя представителями другого пола (нарушение половой ин-дентификации). Настойчиво добиваются хирургических опера­ций (мужчины — ампутации полового члена и яичек, женщины — грудных желез и кожной пластики в виде полового члена), а так­же постоянного введения гормонов другого пола, чтобы изменить внешность. После подобной хирургической и гормональной кор­рекции успокаиваются, добиваются смены паспортного пола и нередко неплохо социально адаптируются.

Фетишизм — потребность в определенной вещи (предметы одежды, белье, обувь, волосы противоположного пола и т.д.), ко­торую прикладывают к половым органам или созерцают перед половым сношением или мастурбацией. Может относиться к ложным перверсиям, когда нормальная половая жизнь возможна без фетиша, но чаще без него невозможно половое возбуждение. Как правило, встречается у мужчин. Склонны воровать вещи, служащие фетишами (чужое женское грязное белье, чулки, нос­ки, хотя бы примеренная обувь и т.д.).

Эксгибиционизм (от лат. exhibito — выставлять напоказ) встре­чается у мужчин. Удовлетворение получают от того, что неожи­данно показывают незнакомой женщине (в укромном месте или под окном) обнаженный половой член, обычно эрегированный. Особое наслаждение вызывает испуг на лице женщины. Оргазм может наступить сам по себе или с помощью мастурбации.

В одних случаях начинает проявляться с полового созревания, в других — лишь в зрелом возрасте. Хотя обычно сочетается с нор­мальной половой жизнью, тем не менее нередко отличается нео­долимостью: удовлетворение от подобного акта несравненно сильнее, чем от нормального сношения. По-видимому, в этих слу­чаях можно эксгибиционизм отнести к истинным перверсиям.

Вуайеризм (от фр. voyeur — зритель) — влечение к разглядыва­нию чужих половых органов и особенно к подсматриванию за половым сношением между другими. Как транзиторное явление встречается у детей и младших подростков. В более старшем воз­расте бывает относительно редко: подглядывание обычно соче-

Глава 33. Психосексуальные расстройства 499

тается с мастурбацией. Вполне возможно остается нормальная половая жизнь.

Педофилия (от древнегреч. paides —дети, phileo — любить) — по­ловое влечение к детям. Встречается у подростков мужского пола с легкой дебильностью или с задержкой сексуального развития, у некоторых женатых мужчин — при дисгармонии половой жизни с супругой, но особенно у пожилых со слабеющей потенцией. Обычно является ложной перверсией. Истинная перверсия (опи­сание ее дано в романе В. Набокова «Лолита») встречается до­вольно редко. В некоторых случаях влечение может возникать только к младшим подросткам — в начале полового созревания, иногда это встречается при гомосексуализме (в строгом смысле слова «педерастия» должна относиться только к этим случаям, не­редко же этим словом обозначают все половые сношения между мужчинами или только coitus per anum).

Геронтофилия (от древнегреч. ge'ron — старец) дословно озна­чает влечение к старикам, но на самом деле к лицам значительно старше себя, обычно в возрасте, соответствующем возрасту собст­венных родителей. У девочек-подростков встречается кактранзи-торное явление. Однако иногда бывают стойкие пожизненные сексуальные привязанности, которые вряд ли стоит рассматри­вать даже как сексуальные девиации.

Инцест (от лат. incestus — кровосмешение, осквернение) — по­ловые сношения с близкими кровными родственниками (отцом, матерью, сыновьями и дочерьми, братьями и сестрами). Запрет на инцест встречается почти у всех народов. Православная церковь не венчала даже двоюродных братьев и сестер, что разрешается римско-католической церковью. Браки между кровными родст­венниками резко повышают риск рецессивных наследственных заболеваний, включая слабоумие.

Согласно учению З.Фрейда, у ребенка 3—5 лет пробуждается влечение к родителю противоположного пола, которое затем по­давляется, но существует подсознательно [эдипов комплекс — по имени легендарного царя Эдипа (из древнегреческой мифоло­гии), влюбившегося в свою мать и из ревности убившего своего отца, не зная, что это его родители]. Половые сношения между сыном и матерью обычно случаются, когда тот психически болен (чаще шизофренией) и принуждает мать к сожительству. В сно­шениях с дочерью инициатором чаще бывает пьяный отец, а по­страдавшими — девочки 9—12 лет или в возрасте полового созре­вания. Если отец был первым сексуальным партнером в жизни, то влечение к нему может упрочиться (могут быть регулярные сно­шения отца с дочерью тайком от матери). Этому может способст­вовать ситуация, когда жена-мать не справляется со своей ролью.

500 Часть III. Частная психиатрия

Зоофилия, или скотоложство, известно также под названием содомии (от названия библейского города Содома, жители кото­рого предавались безудержному разврату) — половые сношения с животными Мужчинами чаше используются козы и овцы, жен­щинами — крупные кобели Отношение общества к зоофилии в разные эпохи и в разных культурах неодинаково За древнерим­скими легионами специально гнали стада коз и овец для полово­го удовлетворения воинов В древней Иудее и в средневековье в христианских странах сношения с животными карались смертной казнью При отсутствии возможности для нормальной половой жизни может быть тразиторной девиацией (особенно у подрост­ков и юношей с невысоким интеллектом)

Садизм и мазохизм — потребность во время полового сноше­ния или перед ним причинять партнеру (или испытывать от него) физическую боль или моральные страдания В легкой степени са­дизм нередко может встречаться у мужчин, а мазохизм — у жен­щин во время нормальной половой жизни Перверсией следует считать тяжелые проявления, когда жестокие действия (бичева­ние, нанесение уколов, порезов, ожогов, побоев) становятся не­обходимым условием полового возбуждения и даже сами по себе приводят к оргазму Садизм и мазохизм могут сочетаться и чере­доваться у одного лица Иногда дело ограничивается только са­дистскими или мазохистскими фантазиями

Нарциссизм (по имени мифического красавца-юноши Нар­цисса, влюбившегося в самого себя, увидев свое отражение в во­де) Склонность любоваться своим телом не следует считать ни перверсией, ни девиацией Извращением является мастурбация перед зеркалом, глядя на свое обнаженное тело

Другие перверсии включают разнообразные способы удовле­творения полового влечения — от изощренной нецензурной брани по телефону неизвестному лицу, за которой обычно сле­дует мастурбация, до вызывания оргазма путем аноксии мозга, достигаемой кратковременным удушением Описаны казуисти­ческие случаи некрофилии (половое влечение к трупам), гоми-цидомании (влечение к убийству) В большинстве подобные случаи относились либо к шизофрении, либо к тяжелому орга­ническому поражению головного мозга (например, постэнце-фалитическому)

Симптоматические перверсии и сексуальные девиации служат одним из проявлений психических расстройств При шизофре­нии перверсии весьма разнообразны, иногда одна сменяет другую

От имени писателей французского — маркиза де Сада и австрийского — Захер Маюха

Глава 33 Психосексуальные расстройства 501

или они сочетаются Их отличие — они появляются с началом за­болевания и ослабевают или исчезают во время ремиссий При органических поражениях головного мозга встречаются «неисто­вый онанизм» с криком, садизм и мазохизм Во время маниакаль­ных фаз гиперсексуальность может сочетаться с промискуитетом, транзиторным гомосексуализмом Особенности перверсии и де­виации при психопатиях зависят от их типа и упомянуты при их описании в этой главе

33.1.3.1. Рубрификация в МКБ-10

Невротические психосексуальные расстройства представлены в разделе «Поведенческие синдромы, связанные с физиологичес­кими нарушениями и физическими факторами» (подраздел «Сек­суальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органи­ческими нарушениями или болезнями») Для кодирования сексу­альных перверсии используются рубрики раздела «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (подразделы «Расстрой­ства половой идентификации» и «Расстройства сексуального предпочтения»)

33.2. Этиология и патогенез

Истинные перверсии, вероятнее всего, имеют конституцио­нально-наследственную предопределенность У монозиготных близнецов, как правило, бывает полное совпадение по гомосексу­ализму, даже если они воспитывались в разных семьях У гомосек­суалистов мужского пола кровные родственники, подозритель­ные в отношении той же перверсии, значительно чаще встреча­ются по материнской линии Они также чаще рождаются от мате­рей в возрасте 35 лет и старше Как указывалось, женственная внешность у мужчин и мужественная у женщин не имеет жесткой связи с гомосексуализмом, транссексуализмом и трансвестизмом, хотя риск перверсии возрастает

Каких-либо достоверных гормональных нарушений при пер-весиях не установлено Попытки гормонотерапии безуспешны Когда мужчинам-гомосексуалистам вводили мужские половые гормоны, то это лишь усиливало гомосексуальное влечение, но не меняло его направленности Существует предположение, что в основе истинных перверсий лежит какая-то гормональная дис­гармония во внутриутробном периоде, а именно во время форми­рования гипоталамуса (4—7-я неделя беременности) С некоторы­ми органическими поражениями головного мозга связывают раз­витие садизма и мазохизма, а с поражением височных долей — фе­тишизма и трансвестизма

Психоаналитическая теория, заложенная 3 Фрейдом, связы­вает развитие перверсий с детской сексуальностью, в которой вы-

502 Часть III. Частная психиатрия

деляют фазы оральную (сосание — в возрасте до 1 года), анальную (интерес к дефекации — возраст 1—3 года), генитальную (с 4—5 лет), когда происходит формирование эдипова комплекса (анало­гичные переживания у девочек иногда называют комплексом Электры — мифической девицы, влюбленной в своего отца). В 7—10 лет наступает период латентности, когда внешне сексуаль­ность мало проявляется, хотя психосексуальное развитие продол­жается. Затем начинается половое созревание. Перверсии и сек­суальные девиации с этой точки зрения отражают фазы инфан­тильной сексуальности. Например, гомосексуализм связывают с анальной фазой, инцест — с эдиповым комплексом.

В генезе ложных перверсий важное значение имеют условно-рефлекторные механизмы. Особая роль отводится импринтингу (запечатлению) — стремительно быстрому образованию прочного условного рефлекса в начале жизни, в данном случае половой. Ес­ли первый в жизни оргазм возникает при взаимной мастурбации мальчиков или при совращении взрослым гомосексуалом, то по­добный способ его вызвать может прочно запечатлеться и обусло­вить гомосексуальное влечение. Предметы, связанные с первым оргазмом, могут стать фетишем. Первый оргазм во время драки может способствовать садизму или мазохизму. Именно поэтому законы большинства государств оберегают малолетних, строго карая развратные действия с ними. Однако все случаи перверсий механизмом импринтинга объяснить не удается. К тому же дале­ко не всегда первый оргазм обусловливает импринтинг раздражи­телей, с ним связанных.

Сексуальные девиации (промискуитет, групповой секс и др.) чаще бывают следствием влияния окружения.

33.3. Прогноз

Истинные перверсии практически не поддаются коррекции. Психотерапия позволяет ослабить депрессивную реакцию, если собственная перверсия воспринимается как тягостная неполно­ценность. Следует учитывать, что частота суицидов среди страда­ющих перверсиями значительно выше, чем в общей популяции. Прогноз при ложных перверсиях и сексуальных девиациях значи­тельно лучше: во многих случаях они поддаются психотерапевти­ческой коррекции, а некоторые из них, проявляющиеся в период полового созревания, проходят сами при повзрослении с началом нормальной половой жизни.

33.4. Лечение и профилактика

Мастурбация требует лечения, только если достигает чрез­мерной интенсивности или тяготит пациента. Для снижения половой возбудимости можно использовать сонапакс по 25—50 мг

Глава 33. Психосексуальные расстройства 503

перед сном или отдыхом. К этому же средству прибегают также при преждевременной эякуляции и гиперсексуальности.

Сексуальные девиации в виде промискуитета, группового сек­са, фроттеризма нуждаются лишь в психологической коррекции — должна быть разъяснена высокая вероятность превращения их в стойкую пагубную привычку, которая будет мешать нормальной половой жизни.

При невротических психосексуальных расстройствах исполь­зуют разнообразные психотерапевтические приемы описанные в специальных руководствах.

Истинные перверсии практически неизлечимы. Гормонотера­пия гомосексуализма и трансвестизма безуспешна. Психотерапия особенно важна в кризисных ситуациях, когда высок риск суици­дов, а также, когда перверсия тяготит пациента, вызывает депрес­сивную реакцию на собственную неполноценность или питаются безосновательные надежды на исцеление. Цель психотерапии — найти формы удовлетворения влечения без нарушений закона и не нанося вреда другим, а также поиск путей самоутверждения в других несексуальных областях. При ложных перверсиях, когда нормальная половая жизнь возможна, для ее упрочения исполь­зуют самые различные психотерапевтические приемы — от гипно­за до рациональной и поведенческой терапии.

При транссексуализме удовлетворительная социальная адаптация достигается иногда только после пластических хи­рургических операций и поддерживающей гормонотерапии, со­здающих видимость другого пола и при юридическом закрепле­нии смены пола.

Эксгибиционизм, даже впервые выявившийся в зрелом возра­сте, плохо поддается коррекции. Уголовное преследование с осуждением за «злостное хулиганство» не предотвращает возмож­ного рецидива, иногда тотчас после освобождения.

Профилактика истинных перверсий затруднена из-за неяс­ности их патогенеза. Для профилактики ложных перверсий и сексуальных девиаций решающее значение имеет половое вос­питание, включающее половое просвещение с младшего подро­сткового возраста. Неблагоприятна длительная изоляция в одно­полом коллективе.

33.5. Экспертиза

Действия, обусловленные перверсиями и сексуальными деви­ациями (если они не являются симптоматическими при психиче­ских болезнях), совершаются в ясном сознании при сохранении способности отдать себе в них отчет и руководить ими. Неодоли­мость влечений не исключает вменяемости. В уголовных кодексах некоторых стран в разные времена предусматривалось наказание

504 Часть III. Частная психиатрия

за мужеложство, при этом гомосексуальные сношения между женщинами обычно не преследовались — пожалуй, это единст­венное исключение, когда за одно и то же действие наказывались представители только одного пола В России суровое наказание за мужеложство было введено Иваном Грозным и сохранялось до 1918 г, когда из числа уголовных преступлении было исключено, но в 1934 г вновь соответствующая статья была включена в Уго­ловный кодекс В настоящее время в большинстве стран гомосек­суальные сношения между совершеннолетними не преследуются Опыт показал, что подобная кара лишь способствует анонимному гомосексуальному промискуитету, препятствует устойчивым свя­зям и обусловливает рост венерических болезней, включая СПИД, а также шантажа и преступности

Эксгибиционизм расценивается как злостное хулиганство, а садистские действия — как истязания или нанесение телесных по­вреждений Педофилия наказуется за развратные действия над малолетними или за половые сношения с лицами, не достигшими половой зрелости В прошлом в нашей стране специально огова­ривалось наказание за скотоложство, в настоящее время подоб­ная статья в Уголовном кодексе отсутствует

Глава 34. УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (ОЛИГОФРЕНИИ)

Олигофрении — сборная группа стойких непрогрессирующих патологических состоянии с различной этиологией и патогене­зом, но объединяемых по сходству основной, главной клиничес­кой картины наследственного, врожденного или приобретенного в первые годы жизни слабоумия, выражающегося в общем психи­ческом недоразвитии с преобладанием интеллектуального дефек­та и в затруднении социальной адаптации

Термин «олигофрения» (от греч oligos — малый, незначитель­ный + phren — ум, разум), впервые введенный Э Крепелином, не является единственным для определения описываемых состоя­ний В настоящее время употребляются также такие обозначения, как «психическая ретардация», «умственная отсталость», «общее недоразвитие», «умственное недоразвитие»