И. И. Сергеев психиатрия учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Глава 33. ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА Глава 33. Психосексуальные расстройства 495

Подобный материал:

• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 3014.87kb.
• П. В. Сергеев   мировая экономика   Учебное пособие, 2941.74kb.
• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 2896.47kb.
• Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
• И. И. Ползунова Кафедра Систем автоматизированного проектирования Сергеев Е. И. Программа, 69.46kb.
• Лекция II, 163.76kb.
• Программа дисциплины «Проектирование и организация региональных транспортно логистических, 97.76kb.
• А. А. Сергеев сергеев А. А., кандидат юридических наук. Наверное, каждому из нас приходилось, 181.79kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• П. Б. Мэггс а. П. Сергеев интеллектуальная собственность удк 347. 78 Ббк 67. 404., 5373.48kb.

486 Часть III. Частная психиатрия

У паранойяльных психопатов в возрасте 30-40 лет (в период социальной зрелости) часто формируется устойчивый комплекс сверхценных идей ревности, преследования, сутяжничества, изо­бретательства, переоценки собственной значимости, которые могут постепенно трансформироваться в систематизированный бред (паранойю).

Борьба за удовлетворение своих притязаний и наказание обидчиков становится главным делом жизни, самоцелью, своего рода профессией. Параноики часто испытывают удовлетворение от этой деятельности. Фон настроения у них нередко гипертим-ный Сверхценные и паранойяльные идеи сохраняются в тече­ние многих последующих лет и постепенно нивелируются лишь в старости.

Склонность к образованию сверхценных идей и паранойяль­ному бредообразованию — важнейшая характеристика параной­яльной психопатии.

При смешанных (недифференцированных) психопатиях со­четаются проявления разных клинических вариантов патологии личности: например, сосуществуют истерические, тревожно-мнительные и шизоидные черты Выделить доминирующие пато-характерологические особенности не удается.

32.2. Динамика психопатий

Формирование психопатий происходит в детском, подростко­вом, юношеском возрасте (до 20—25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23—25 годам, однако основные характе­рологические свойства, «ядро» личности определяются к 17—20-летнему возрасту.

Нередко первые психопатические проявления возникают еще в детском возрасте, дошкольном и особенно младшем школьном, в связи с резким изменением жизненного стереотипа. Еще чаще психопатические нарушения впервые обнаруживаются в период пубертатного криза. Достаточно часто первые отчетливые клини­ческие признаки психопатий вознакают в 17—20 лет, чему способ­ствуют сложные жизненные ситуации (начало трудовой деятель­ности, воинская служба, вступление в брак и т.д.).

Хронический эмоциональный стресс, острые психические травмы исключительной тяжести могут привести к патохаракте-рологическим изменениям и в более старшем возрасте (в рамках патологического развития личности). Однако эти патохарактеро­логические изменения обычно недостаточно глубоки для диагно­стики психопатии.

Глава 32. Психопатии_____________487_

Психопатическая структура личности формируется посте­пенно. Обычно в течение нескольких лет патохарактерологичес-кие проявления парциальны, изменчивы, преходящи. Этот пе­риод квалифицируют как препсихопатическое состояние. Лишь после того, как патохарактерологические изменения приобрета­ют большую выраженность, синдромальную завершенность, стабильность, появляются основания для диагностики собст­венно психопатии.

Выраженность и качественные особенности психопатичес­ких свойств не бывают постоянными, неизменными на протя­жении всей жизни. Различают несколько вариантов динамики психопатий.

Декомпенсация — заострение психопатических черт, сопровож­даемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадапта­цией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностя­ми. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин — в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.

У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно ис­терической, часто возникает в период климакса

Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патоло­гически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями («психопатические циклы», по О.В. Кербикову).

Компенсация — временное смягчение психопатических осо­бенностей за счет изменения «микросреды» (семейной, трудовой) на такую, где эти особенности не мешают наилучшим образом приспособиться (например, уединенный образ жизни с возмож­ностью целиком отдаться излюбленному увлечению или интере­сам при шизоидном расстройстве личности). Реже компенсация осуществляется за счет активной выработки механизмов психоло­гической защиты, образа жизни, манеры поведения, порой кон­трастных психопатическим чертам и затушевывающих эти черты. Однако в трудных ситуациях эти механизмы оказываются недо­статочными и истинные психопатические особенности вновь вы­ступают.

Психогенные расстройства у психопатов в целом развиваются чаще и легче, чем у достаточно гармоничных и акцентуированных личностей, причем их возникновение нередко связано с малоак­туальными ситуациями

Возможно развитие реактивных психозов. Однако особенно часто возникают невротические реакции, затяжные и хроничес­кие неврозы.

488 Часть III. Частная психиатрия

В большинстве случаев клиническая форма психогенных рас­стройств соответствует клиническому типу психопатии. Так, у психопатов-психастеников и тревожно-мнительных психопатов предпочтительно развивается обсессивно-фобический невроз, у истерических психопатов — истерический невроз, у возбудимых и астенических — неврастения и т.д. У психопатов разных типов возникает психогенная депрессия, преимущественно невротичес­кая, так как депрессия — наиболее универсальная форма реагиро­вания на эмоциональный стресс.

Депсихопатизация (по Ю.В.Попову) — стойкое сглаживание психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Обыденные жизненные трудности и повседневные стрессы пере­носятся удовлетворительно. Тип характера остается прежним, но не препятствует социальной адаптации. Наступает в благоприят­ных условиях, особенно при наличии гармоничной семьи, при­близительно в 15% случаев.

Постепенное нивелирование психопатических проявлений нередко происходит в старости под влиянием сосудисто-возраст­ных изменений. Ему предшествует заострение психопатических черт в предстарческом возрасте (Семке В.Я.).

32.3. Рубрификация вМКБ-10

Психопатии представлены в разделе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте». Каждый клинический вариант психопатий соответствует определенной рубрике раздела. Так, ас­теническая психопатия кодируется как «Расстройство типа зави­симой личности», психастеническая психопатия — как «Ананка-стное расстройство личности», а паранойяльная психопатия соот­ветствует рубрике «Параноидное (параноическое) расстройство личности».

32.4. Этиология и патогенез

Выделяют три разные в этиопатогенетическом отношении группы психопатий:

I. Конституциональные («ядерные») психопатии.

Обусловлены генетическими факторами. Обычно у кого-то из родителей, сиблингов или других кровных родственников удается выявить сходные психопатические черты. Предполагается, что психопатические качества передаются от матери к сыну, от отца к дочери. Конкретные механизмы наследования не установлены.

Для конституциональных психопатий характерны раннее, в детском возрасте появление патохарактерологических свойств, часто вне связи с неблагоприятными ситуационными влияниями, а также особая глубина и стабильность психопатических черт.

Глава 32. Психопатии_____________489_

К конституциональной группе относятся почти все случаи шизоидной и паранойяльной психопатий.

2. Органические психопатии являются результатом патологи­ческого формирования личности, обусловленного ранней цереб­рально-органической недостаточностью, которая связана с внут­риутробными, перинатальными и постнатальными неироинфек-циями, неироинтоксикациями и черепно-мозговыми травмами.

Органическое происхождение чаще, чем другие типы психо­патии, имеют возбудимый, истерический, неустойчивый вариан­ты патологии характера.

3. Нажитые («краевые») психопатии обусловлены, в первую очередь, длительными, неблагоприятными микросоциальными влияниями в детстве и отрочестве Имеют значение неполный дом, конфликты между родителями, неблагополучная обстановка в коллективе сверстников Однако особенно велика роль непра­вильного воспитания В разных исследованиях (Гиндикин В Я , Личко А Е.) было показано, что различные варианты неправиль­ного воспитания способствуют формированию разных патохарак-терологических изменений. Например, эмоциональное отверже­ние (воспитание по типу «Золушка») может стать источником ас­тенических черт характера, воспитание по типу «Кумир семьи»— истерических Гиперопека облегчает возникновение психастени­ческих качеств, а гипоопека, безнадзорность — возбудимых.

Нажитые психопатии отличаются от конституциональных бо­лее медленным формированием, меньшей глубиной и стойкос­тью проявлении.

Во многих случаях прямое отнесение психопатии к конститу­циональной, органической группам или к группе нажитых психо­патий было бы искусственным Очень часто психопатии форми­руются под влиянием целой констелляции разных биологических и ситуационных вредностей.

Согласно представлениям П Б.Ганнушкина, Г.К Ушакова ос­новой психопатий является недостаточная зрелость личности, парциальный психический инфантилизм

32.5. Дифференциальный диагноз

При расстройствах личности дифференциальный диагноз проводится в основном в двух направлениях — с психопатически­ми (патохарактерологическими) реакциями, т.е. преходящими ситуационно обусловленными нарушениями поведения, и с пси-хопатоподобными картинами при психических болезнях, глав­ным образом при шизофрении. Отличие от психопатических ре­акций проводится на основании критериев Ганнушкина—Керби-кова, причем стабильность патологического характера и его то-

490 Часть III. Частная психиатрия

тальность (проявление в разнообразных ситуациях) особенно важны. Отличия от психопатоподобных картин при шизофрении описаны в главе 25.

Важно отметить, что патохарактерологические провления, на­чинающиеся в детстве и отрочестве, после завершения пубертат­ного криза нередко сглаживаются, личность становится относи­тельно гармоничной. Поэтому психопатии впервые диагностиру­ются чаще всего в юношеском или более старшем возрасте.

32.6. Распространенность

Сведения о частоте психопатий весьма различны: по отечест­венным данным, в популяции их от 3 до 50 человек на 1000 насе­ления. За рубежом приводятся более высокие показатели распро­страненности психопатий (расстройств личности): 60 и даже 135 человек на 1000 общего населения. Многие психопатические лич­ности не попадают в поле зрения психиатров. Среди мужчин пси­хопаты встречаются в 2—3 раза чаще, чем среди женщин. Наибо­лее распространенными типами психопатий являются истеричес­кий, возбудимый и тормозимые (астенический, психастеничес­кий, тревожно-мнительный).

32.7. Прогноз

При психопатиях прогноз зависит от их тяжести и социально­го окружения. При длительных и почти непрекращающихся де­компенсациях, несмотря на улучшение условий жизни («глубокие психопатии» по Б.В.Шостаковичу), социальный прогноз небла­гоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление наркотиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к деграда­ции личности. Если декомпенсации вызваны действительными психическими травмами и непродолжительны, то больше надеж­ды на возможность депсихопатизации со временем. При расст­ройствах личности также высок риск суицидов.

32.8. Лечение и реабилитация

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддержи­вающей терапии. При неустойчивой психопатии показаны «корректоры поведения» — неулептил, сонапакс. При возбуди­мой психопатии прибегают к реланиуму, аминазину, тизерцину, при дисфориях — к финлепсину. При психастенической психо­патии используют феназепам или малые дозы галоперидола, при тревожной — тазепам, феназепам, хлорпротиксен. Деком­пенсации при истерической психопатии рекомендуется купи­ровать аминазином, а при шизоидной психопатии — малыми дозами трифтазина или рисперидона.

Глава 32. Психопатии_____________491_

Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа рас­стройства личности Но всегда начинают с индивидуальной пси­хотерапии — преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической пси­хопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и груп­повой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопони­мания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Груп­повая психотерапия ставит различные задачи — обучение контак­там при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.

Реабилитация прежде всего включает рациональное трудоуст­ройство. Трудоспособность при расстройствах личности сохране­на: определение инвалидности нерационально даже при глубоких психопатиях — оно может только способствовать паразитическо­му образу жизни.

Показанием для неотложной госпитализации в психиатричес­кую больницу без согласия пациента служат психозы, развиваю­щиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при ис­терической психопатии, тяжелые дисфории и патологические аф­фекты при эксплозивной и эпилептоидной психопатии, бредовые психозы при паранойяльной), а также состояния, во время кото­рых пациенты становятся опасными для окружающих (склон­ность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).

32.9. Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза довольно часто назнача­ется при расстройствах личности в связи с высокой криминоген-ностью и тем, что во время свершения правонарушений данные субъекты могут производить на окружающих впечатление «не­нормальных». Но способность отдавать себе отчет в своих дейст­виях и руководить ими, как правило, сохраняется, поэтому пси­хопаты признаются вменяемыми. Исключение составляют обще­ственно опасные действия, совершенные во время психозов, воз­никших на высоте декомпенсаций: например, убийство мнимых преследователей по бредовым мотивам при паранойяльной пси­хопатии, осложнившейся бредовым психозом, разрушительные действия во время тяжелых дисфории.

С 80-х годов получила распространение комплексная психо­лого-психиатрическая экспертиза, которая дает оценку психиче­ского состояния во время совершения преступления (например, убийство из страха при самообороне, нанесение тяжких повреж-

492 Часть III. Частная психиатрия

дений обидчику и т п ), которую суд может признать как смягча­ющее обстоятельство

Дееспособность при психопатиях, как правило, сохранена При истерической психопатии следует с осторожностью отно­ситься к выдвигаемым обвинениям и свидетельским показаниям из-за склонности подобных субъектов к оговорам, фантазиям и мистификациям

Военная экспертиза Тяжелые психопаты с частыми декомпен­сациями признаются ограниченно годными к военной службе Лица с психопатическими свойствами средней и легкой степени выраженности, находящиеся в состоянии стойкой компенсации, годны к военной службе с ограничениями

Глава 33. ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Психосексуальные расстройства — сборная группа нарушений сексуального поведения, которая включает как извращение поло­вого влечения в отношении его объекта (лица того же пола, живот­ные, дети) или способа его удовлетворения (онанизм, петтинг, фроттеризм и др ), так и некоторые нарушения сексуальною функ­ционирования при нормальном влечении (психогенная импотен­ция, вагинизм, фригидность) Некоторые из этих расстройств, про­являющихся извращенным влечением, раньше называли сексуаль­ными, или половыми, психопатиями Такое название неючно, так как при сексуальных перверсиях (половые извращения) изменения характера и нарушения социальной адашации могут бьпь избира­тельными и касаться только сексуальною поведения

Сексуальные перверсии разделяют на иыинные и ложные При истинных перверсиях извращенное влечение является едины всн-но приемлемым или наиболее предпочитаемым способом удовле­творения Истинные перверсии чаще бывают врожденными и проявляются с первым пробуждением полового влечения При ложных перверсиях наряду с извращенным вполне возможно и даже может быть предпочитаемо нормальное половое функцио­нирование Ложные перверсии всегда приобретенные, они возни­кают и могут упрочиваться в течение полонои жизни Однако чет­кую грань между истинными и ложными перверсиями удается провести далеко не при всех видах половых извращении

Сексуальные девиации отличаются от перверсии тем, что пред­ставляют собой непатологические отклонения от общепринятых норм полового поведения Часть из них могут внешне выглядеть как перверсии, но они всегда бывают ситуативно обусловлены (от­сутствие объекта для нормального влечения) или преходящими (транзиторными) в периоды гиперсексуальности Однако в небла­гоприятных условиях, становясь дурной привычкой, сексуальные девиации могут упрочиваться и постоянно сочетаться с нормаль­ным половым функционированием или возобновляться всякий раз при вынужденном перерыве нормальной половой жизни, те сексуальные девиации превращаются в ложные перверсии

Симптоматические перверсии развиваются как одно из прояв­лении различных психических расстройств шизофрении, маниа­кально-депрессивного психоза, эпилепсии и др

33.1. Клинические проявления 33.1.1. Сексуальные девиации

Онанизм правильнее называть мастурбацией Половое воз­буждение и оргазм достигаются механическим раздражением

Онона — библейский персонаж, не желавший иметь детей и извергавший сперму на землю поэтому скорее речь здесь шла о прерванном половом сно­шении — coitus interruptus

494 Часть III. Частная психиатрия

половых органов рукой, трением о белье и т.д. Мастурбация обычно сочетается с сексуальными фантазиями. Считается, что в период полового созревания до начала половой жизни около 80% подростков мужского пола занимаются мастурбацией, при­чем часть из них совместной или взаимной (не тайком в одиноч­ку, а со сверстниками).

Патологической мастурбация признается только в случае чрезмерной интенсивности (более одного раза в день) или когда она предпочитается возможным половым сношениям, т.е. стано­вится перверсией, или когда мастурбирует особо изощренными способами (например, вводя инородные тела в задний проход или в уретру).

Петтинг (от англ. pet — предаваться ласкам, обнимать) — удовлетворение полового влечения путем поцелуев, соприкосно­вения гениталий с совместным трением до оргазма. Нередко ис­пользуется подростками и молодежью при внебрачных контактах, чтобы не разрушать девственную плеву.

Фроттеризм (от франц. frotter — тереть) — достижение полово­го возбуждения и оргазма путем трения о тело другого, обычно незаметно для последнего — в тесноте и давке, например в транс­порте. Если становится пагубной привычкой и сосуществует на­ряду с нормальной половой активностью, то может рассматри­ваться как ложная перверсия.

Ранняя половая жизнь может считаться девиацией только, если начинается до того, как наступила достаточная половая и физиче­ская зрелость. У девочек об этом свидетельствуют регулярные ме­сячные, возможность нормальной беременности, замедление темпа роста тела. У мальчиков о том же говорит появление расти­тельности на лице и груди, ее обильный рост в подмышечных впа­динах и резкое замедление темпа роста тела. Среди наций, живу­щих в умеренном климате, в наше время подобное созревание обычно наступает в 15—16 лет у девочек и в 16—17 лет у юношей. Половая жизнь при достаточной физической зрелости, но до юридического совершеннолетия (в России — 18 лет) не является сексуальной девиацией, а может рассматриваться лишь как неже­лательное социальное явление.

Промискуитет — непрерывная смена половых партнеров. Мо­жет превратиться в постоянную потребность, особенно если на­чинается с подросткового возраста. В этих случаях неспособность удовлетвориться постоянной половой связью препятствует созда­нию прочной семьи. Промискуитет начинает соответствовать критериям ложной перверсии.

Групповой секс — половое сношение, в котором участвуют од­новременно трое и более активных участников. Нередко сочета-

Глава 33. Психосексуальные расстройства 495

ется с другими девиациями и перверсиями. Если сам по себе ста­новится необходимым условием получения сексуального удовле­творения, то может рассматриваться как ложная перверсия.

Транзиторный подростковый гомосексуализм особенно часто встречается в закрытых воспитательных учреждениях для подро­стков одного пола. Обусловлен малой дифференцированностью полового влечения в этом возрасте. Около 10% подростков прохо­дит через этап гомосексуальной влюбленности. Проявляется вза­имной мастурбацией, петтингом, минетом (сосание полового члена у мальчиков, лизание гениталий у девочек). У подростков мужского пола практикуется также введение полового члена в задний проход. Однако объект другого пола всегда остается более привлекательным. Минет может также служить способом утверж­дения власти одного подростка над другим.

Гиперсексуальность — чрезмерное повышение сексуального влечения с потребностью неоднократных половых сношений в течение суток. У мужчин этот феномен называют сатириазисом (Сатир — мифическое существо, отличающееся похотливостью), у женщин — нимфоманией [нимфы — мифические вещества, оли­цетворяющие силы природы — леса (дриады), моря (нереиды), ре­ки (наяды)]. Иногда бывает следствием органического поражения гипоталамической области мозга.

Эротомания (Эрос — бог любви) отличается от гиперсексуаль­ности тем, что секс занимает всю духовную жизнь, становится ве­дущей целью и смыслом, не оставляя места другим развлечениям, интересам, обязанностям. Сексуальная потенция при этом может быть невысокой.

33.1.2. Невротические психосексуальные расстройства

У мужчин к подобным расстройствам относятся психоген­ная импотенция и преждевременное извержение спермы при половом сношении (ejaculatio praecox), у женщин — фригид­ность и вагинизм.

Психогенная импотенция — слабая или кратковременная эрек­ция или ее полное отсутствие при половых сношениях с вызыва­ющей влечение партнершей. Необходимо исключить какое-либо заболевание половых или мочевых органов, гормональную недо­статочность или органическое поражение нервной системы. При­чиной могут быть сильное волнение, стыдливость, переутомле­ние, половые излишества и другие психогенные факторы.