И. И. Сергеев психиатрия учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Предисловие ко второму изданию Введение в психиатрию 2. Актуальность психиатрии для врачей общей практики и других специальностей

Подобный материал:

• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 3014.87kb.
• П. В. Сергеев   мировая экономика   Учебное пособие, 2941.74kb.
• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 2896.47kb.
• Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
• И. И. Ползунова Кафедра Систем автоматизированного проектирования Сергеев Е. И. Программа, 69.46kb.
• Лекция II, 163.76kb.
• Программа дисциплины «Проектирование и организация региональных транспортно логистических, 97.76kb.
• А. А. Сергеев сергеев А. А., кандидат юридических наук. Наверное, каждому из нас приходилось, 181.79kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• П. Б. Мэггс а. П. Сергеев интеллектуальная собственность удк 347. 78 Ббк 67. 404., 5373.48kb.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Знание основ психиатрии необходимо врачам самых различ­ных специальностей, так как подавляющее число больных пер­воначально обращается не к психиатрам, а именно к ним. В учебнике наиболее подробно описана та патология, с которой будущие врачи будут встречаться чаще всего: пограничная, или малая, психиатрия (неврозы, расстройства личности и переход­ные состояния), соматогенные психические нарушения, психи­ческие расстройства при общих и мозговых инфекциях, алко­гольные расстройства различного уровня, наркомании, токси­комании, олигофрении.

В отличие от всех ранее изданных в нашей стране учебников психиатрии в настоящий впервые вошли разделы, характеризую­щие психические нарушения при стихийных бедствиях и катаст­рофах, при ожоговой болезни, при СПИДе, значительно шире представлены сведения о психосоматических болезнях, о нервной анорексии и нервной булимии.

Литература, посвященная психиатрии, в настоящее время достигла необычайных масштабов. Однако, к сожалению, в ее издании участвуют не только специалисты, но и значительное число лиц, весьма далеких не только от психиатрии, но и от медицины вообще. Именно поэтому у человека непосвящен­ного может сложиться о психиатрии — предмете ее изучения, целях и задачах — самое неправильное, порой превратное представление.

Авторы настоящего учебника, поставив перед собой зада­чу в максимально доступной форме изложить сложнейшие вопросы нарушений психической деятельности человека в разные периоды его жизни, надеются, что более адекватные представления о формах этой патологии и методах лечения больных с психическими расстройствами будут способство­вать не только совершенствованию высшего медицинского образования, но и повышению общего культурного уровня будущего врача.

Авторы будут признательны за все критические замечания по поводу данного учебника.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

После выхода первого издания учебника «Психиатрия» про­шло более шести лет. За эти годы произошли существенные изме­нения в организации психиатрической помощи, стал активно действовать Закон «О психиатрической помощи», появились но­вые статьи в УК и ГК РФ, регламентирующие проведение судебно-психиатрической экспертизы, и новое Расписание болезней для проведения военно-врачебной экспертизы.

Появилась новая версия Международной классификации бо­лезней (10-й пересмотр). В широкую психиатрическую практику вошли новые психотропные препараты.

Все это дало основание авторам подготовить втрое издание учебника, переработанное и дополненное.

Ряд глав или их основных разделов написаны заново, напри­мер, «Биологическая терапия», «Основы психопрофилактики», «Классификация психических расстройств», главы «Шизофрения», «Психопатии (Расстройства личности)». Эти главы и разде­лы написаны и переработаны профессором И.И. Сергеевым (заве­дующим кафедрой психиатрии и медицинской психологии Рос­сийского Государственного медицинского университета).

В главе «Организация психиатрической помощи» представле­на подробная характеристика Закона «О психиатрической помо­щи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Знание этого за­кона необходимо врачу любой специальности.

Учебник дополнен изложением основных положений прове­дения экспертизы при психических расстройствах (судебно-психиатрической, военной и экспертизы трудоспособности).

Уточнены некоторые характеристики психопатологических синдромов с учетом их трактовки в МКБ-10

В третьей части учебника «Частная психиатрия» авторами со­отнесены традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинико-нозологические формы с выделенными в МКБ-10 пси­хическими расстройствами.

Из учебника исключены запрещенные к настоящему времени методы терапии психических расстройств и представлены новые лекарственные и другие способы лечения.

В учебнике сохраняется описание психопатологических синд­ромов и психических расстройств в сравнительно-возрастном ас­пекте, что делает его универсальным, т.е. им могут пользоваться студенты как лечебного, так и педиатрического факультетов.

Объем представленной в учебнике информации соответствует программе по психиатрии для студентов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов.

ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изу­чением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распрост­раненности психических болезней и организации психиатричес­кой помощи населению.

Психиатрия (греч. psyche — душа, iatreia — лечение) в букваль­ном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятиям о психических заболеваниях. Чтобы по­нять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие явления и предметы и наделял каж­дый из них душой Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа вы­ходит из тела, где-то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.

Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних скульптурах бог любви стрелой излука пробивает печень, и только на более поздних изображениях органом любви стано­вится сердце, пронзенное стрелой Амура.

Можно думать, что термин «психиатрия» возник именно тог­да, когда все живое, и человек в том числе, наделялось душой.

Этот термин не соответствует нашим представлениям о пси­хиатрии, и поэтому были попытки заменить его другим. Напри­мер, В.М. Бехтерев предлагал название «патологическая рефлек­сология», В.П. Осипов — «тропопатология» (от греч. tropos — образ действия, направление), А.И. Юшенко — «персонопатология». Эти названия не нашли последователей, и остался термин «пси­хиатрия», утративший свой первоначальный смысл.

Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины. Для изучения психических забо­левании наряду с основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные при­емы для выявления и оценки психического состояния — наблюде­ние за больным и беседа с ним.

При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При обонятель­ных галлюцинациях больные могут заклеивать окна, вентиляци­онные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные ок­ружающим движения, являющиеся ритуалами и освобождающие их от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешаги­вать через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды», или бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определен­ным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от «преследователей».

При беседе больной может сообщить врачу о своих пережива­ниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объяснить непра­вильное поведение, высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.

Большое значение для оценки состояния больного имеют све­дения о его прошлой жизни, отношение к происходящим событи­ям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом выявляют­ся болезненные трактовки событий и явлений, и тогда речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии больного.

Для оценки психического состояния существенную роль игра­ют данные объективного анамнеза, сведения, полученные от род­ственников больных и окружающих лиц.

Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным (анозогнозия), но и его близкими родст­венниками. Это наиболее часто наблюдается именно при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизо­френия. Известны случаи, когда родители больного, достаточно образованные люди и даже врачи, как бы не видят явных призна­ков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта бо­лезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя ди­агноза, не настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда родствен­ники, отрицая болезнь, отказываются от проведения необходи­мого лечения, что приводит к утяжелению симптоматики и пере­ходу заболевания в хроническое течение.

Особенностью психических заболевании является длитель­ность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжают­ся годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социаль­ные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшен нежилищных условии и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т.д.

В процессе оценки психического заболевания и его последст­вий большую роль играет личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характерологические особенно­сти. Роль личности наиболее отчетливо выявляется при психоген­ных заболеваниях, именно особенностями личности обусловле­ны, как правило, клинические варианты неврозов.

П.Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного образования психиатрия занимает особое место. Первым этапом или фунда­ментом всего здания медицинскою образования являются биоло­гические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника вообще. Этот этап П.Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик сталкивается с живым человеком, с его страданиями. По мере прохождения вто­рого этапа, по мере расширения клинического кругозора открываются новые стороны дела, новые точки зрения, которые и состав­ляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап, по мнению П.Б. Ганнушкина, можно сравнить с куполом хра­ма, с последним этажом высокого здания, откуда видна перспек­тива, возникает возможность синтезировать полученные знания, сочетать в оценке состояния больного роль индивидуальною и со­циального в развитии болезней и прежде всего психических.

В процессе развития психиатрии происходила дифференциа­ция ее разделов и как самостоятельные выделились детская и под­ростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиат­рия, наркология, психотерапия, которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической деятельности.

Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими заболеваниями и психическими нарушения­ми имеются тесные связи. Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психические нарушения при соматических забо­леваниях складываются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных забо­леваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипер­тонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях — решающая роль принадлежит соматогенному фактору. При заболе­ваниях, в результате которых наблюдаются дефекты лица, обезобра­живающие рубцы, обычно более выражены реакции личности.

Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов: 1) ха­рактера заболевания, остроты его и темпа развития; 2) представле­ния об этом заболевании у самого больного; 3) характера лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т.е. общественного резонанса, который вызывает это заболевание.

Л.Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондричес­кий, истерический и эйфорически-анозогнозический. На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза, изме­нение физической полноценности и внешности, положения в се­мье и обществе, жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения (стационарного и амбулатор­ного), операции.

Психические нарушения, обусловленные соматическими за­болеваниями, давно привлекали внимание.

К. Шнейдер предложил термин «соматически обусловленные психозы». Для установления такого диагноза необходимы следую­щие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики соматическо­го заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами; 3) параллелизм течения психических и соматических расстройств; 4) наличие «экзогенной» или органической симптоматики.

Все психические болезни, в том числе и психические расст­ройства, соматогенно обусловленные, могут носить психотичес­кий, невротический и психопатический характер. По-видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений.

Под психотическим уровнем психических нарушений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся нарушени­ем психических реакций, поведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятель­ности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявля­ющееся целиком или преимущественно неадекватным отражени­ем реального мира с нарушением поведения, изменением различ­ных сторон психической деятельности, обычно с возникновени­ем не свойственных нормальной психике явлений (галлюцина­ции, бред, психомоторные и аффективные расстройства).

Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим со­бытиям, характеризуется сохранением правильной оценки собст­венного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А.А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.

Психопатический уровень психических нарушений характери­зуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нару­шении адаптации к окружающей среде из-за чрезмерной эффек­тивности и аффективной оценки окружающего. Психопатичес­кий уровень психических нарушений может существовать у боль­ного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболева­ниями, при аномалиях развития личности.

Выраженные психотические расстройства (психозы) встреча­ются значительно реже непсихотических. Исследования свиде­тельствуют, что на психозы приходится только около 20% всех психических расстройств. Часто психические нарушения в нача­ле болезни проявляются вегетативными и соматическими симп­томами, в связи с чем больные обращаются в первую очередь к врачам общей практики.

Хорошо известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических заболеваний, под влиянием не­приятных переживаний нарушается сон, ухудшается аппетит, пони­жается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема наблюдается обычно уменьше­ние случаев соматических болезней, например под влиянием пат­риотических чувств во время Великой Отечественной войны.

На начальных этапах развития психических заболеваний ча­сто соматические расстройства более выражены, чем психичес­кие нарушения.

1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердце­биение, подъемы артериального давления. Терапевты никакой патологии не находили, считая эти расстройства возрастными и функциональными. Затем у нее исчезли менструации, при обращении к гинекологу патологии не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настро­ение, двигательную заторможенность и ухудшение успеваемости Сниже­ние успеваемости связывали с обеспокоенностью ее по поводу соматиче­ского состояния. Только после того, как она пыталась совершить суици­дальную попытку, она была проконсультирована психиатром и стало яс­но, что у нее депрессивное состояние.

2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за груди­ной и плохое самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда был стационирован в терапевтическое отделение больницы, где работает. Обсле­дование не обнаружило сердечной патологии, его коллеги заходили к не­му, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и хуже. У не­го появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем, думают, что он не хочет работать, специально жалуется на боли в сердце, а сердце у не­го, как считают врачи, здоровое. Особенно тягостные состояния были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в отделение, взял в опера­ционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством. Психи­атр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она сопро­вождалась всеми признаками депрессивного состояния: тоской, двига­тельной заторможенностью, снижением интеллектуальной активности, замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др.

3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка, возни­кающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем ре­бенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не бы­ло. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада, пирож­ное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него в кинотеатре бывает рвота.

К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболеваний, но и боль­ные с непсихотическими формами, при которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расст­ройств В.А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а П.Б. Ганнушкин — малой пси­хиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при погра­ничной психиатрии находятся на грани между психической болез­нью и психическим здоровьем или между психической и соматиче­ской болезнью. О.В. Кербиков писал, что не существует четких гра­ниц между формами пограничной психиатрии, неврозами и психо­патиями, между ними имеется много переходных и смешанных со­стояний. Нет четких границ и между другими группами психичес­ких расстройств и пограничными. Это создает большие диагности­ческие трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соот­ветствующее решение по оказанию помощи больному.

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, ка­кую бы специальность ни избрал, непременно должен исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, лично­стью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут знания по психи­атрии, в особенности пограничной.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специально­сти, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.

Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и психопатиями — «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или пограничная, психиатрия.

Пограничная психиатрия, отмечал видный советский психиатр О.В. Кербиков, это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения.

Знание психиатрии в целом и пограничной в особенности по­может врачу избежать неправильного обращения с больным, свя­то следовать наказу, с которым обращался к коллегам еще Гиппо­крат: «Не вреди». Неправильное обращение с больным, что может выразиться не только в пугающих больного словах, но в мимике и жестах, способно вызвать так называемую ятрогению (о чем в учебнике будет написано подробно) — болезнь, невольно вызван­ную врачом. При этом самое опасное заключается в том, что врач не сможет сделать выводы из своих ошибок, ибо «больной, кото­рому врач причинил своим неправильным поведением вред, ни­когда больше к нему не обратится» (Бумке О.).

Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить за поведением сестры, обучать ее, так как болезнь может вызвать и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил деонтологии.

Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен уяснить себе, как его пациент относится к своей болезни, какова его реакция на нее (то, что называется внутренней карти­ной болезни).

Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с пси­хозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявле­ния еще не очень выражены, не слишком заметны.

С начальными проявлениями может столкнуться врач любого профиля, особенно если начальная психопатология внешне на­поминает какое-то соматическое заболевание. Более того, иногда и выраженные психические нарушения «стимулируют» то или иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности, разнообразной ипохондрической симптоматики (когда больной твердо «убежден», что у него рак, сифилис, какой-то безобразя­щий его физический недостаток, и категорически требует соот­ветствующего специального или хирургического лечения), исте­рических расстройств (истерическая слепота, глухота, параличи и т.д.), скрытой (соматизированной, ларвированной) депрессии, протекающей под маской соматического заболевания, и др.

Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психо­моторного возбуждения (например, у больного с белой горячкой), сделать все необходимое при возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т.д.

Врачи общего профиля, так же как и каждый из представите­лей какой-то другой медицинской специальности, должны уметь подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его соматического обследования (неврологического, хирургического, офтальмологического или любого другого), которое может быть необходимо для больного как в амбулаторных, так и в стационар­ных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтичес­кого обследования, которому должен подвергнуться каждый вновь поступающий психически больной; делать это необходимо и в дальнейшей динамике заболевания.

Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения, возникающие в связи с патологией вну­тренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т.д.).

Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии, существуют и психосоматические расст­ройства — соматические заболевания, обусловленные воздействи­ем психотравмирующих факторов.

Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекват­ного лечения.

Наконец, врач должен обладать достаточными знаниями, что­бы бороться с разного рода вредными суевериями, деятельностью шарлатанов от медицины, самозванных «целителей», часто при­носящих большой вред больному, вплоть до возникновения тяже­лых психических расстройств. В этом ему во многом поможет знание психиатрии.