Проблема лямблиоза в педиатрической практике

Вид материала

Содержание

Эпидемиология лямблиоза
Пути распространения возбудителя
Патогенез и клинические проявления лямблиоза
Взаимосвязь между лямблиозом и аллергией
Диагностика и лечение лямблиоза
Этиотропная терапия
Метронидазол. (трихопол, флагин, клион).
Современные противолямблиозные препараты
Альбендазол (Немозол).
Профилактические мероприятия

Подобный материал:

Проблема лямблиоза в педиатрической практике

Беляева Л.М.,

Микульчик Н.В.,

Панулина Н.И.

БелМАПО, кафедра педиатрии

Лямблиоз является достаточно актуальной медицинской проблемой, особенно в педиатрии (Т.И. Авдюхина с соавт., 2003; С.В. Бельмер, 2004). Сложность выявления лямблиоза у детей обусловлена прежде всего тем, что его проявления часто маскируются под различные клинические варианты гастроэнтерологической патологии (функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, синдром избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, синдром мальабсорбции и др.) и нередко протекают с клиникой аллергических заболеваний – рецидивирующей крапивницы, атопического дерматита, гастроинтестинальной формы пищевой аллергии и др. (Л.Ф. Казначеева, А.В. Молокова, 2002; Н.А. Коровина, И.Н. Захарова и др., 2006; Л.М. Беляева, 2006).

Возбудитель лямблиоза – Lamblia intestinalis – простейшее, обитающее в просвете тонкой кишки человека. Впервые этот возбудитель в фекалиях человека с диареей был обнаружен Ван Левенгуком в 1681 г. Позднее, в 1859 г., эти жгутиковые простейшие под названием Gercomonas intestinalis были подробно описаны Д.Ф. Лямблем. В настоящее время морфологически дифференцируется 3 вида лямблий: L.intestinalis, L.muris, L.agilis. В результате исследований последних лет среди вида L. intestinalis идентифицировано семь основных генетических подтипов. Лямблиоз человека связан с двумя линиями (А и В) малых подтипов лямблий. Установлено, что организмы типа А-1 встречаются среди людей и животных и представляют зоонозный тип инфекции (А.Я. Лысенко, М.Г. Владимирова и др., 2002).

Эпидемиология лямблиоза

Лямблиоз распространен повсеместно. Наряду с человеком болеть лямблиозом могут и различные виды животных: этот возбудитель обнаружен у собак, кошек, кроликов, морских свинок и других млекопитающих. Цистами от человека в эксперименте удалось заразить крыс, песчанок, морских свинок, собак, енотов, горного барана, муфлонов. Особый интерес вызывают бобры в качестве возможного источника заражения человека при водных вспышках лямблиоза (В.Ф. Учайкин, 1998; Н.А. Коровина, И.Н. Захарова и др., 2006). Угрожает в плане заражения доза порядка 10-100 цист, поэтому даже минимальное фекальное загрязнение среды обитания человека способствует развитию болезни. Источником инвазии служит человек или животное. Зараженные человек и животные выделяют зрелые инвазионные цисты. Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9-12 день после заражения и может длиться многие месяцы. Этот период укорачивается при заражении большими дозами возбудителя. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист составляет от 1 до 17 дней. При однократном заражении инвазия длится в среднем 6 месяцев. Наиболее опасен больной, как источник инвазии, в период стихания диареи, так как именно в это время начинается пропагативная стадия активности возбудителя, и выделяются цисты. В 1 грамме фекалий может содержаться до 22 миллионов жизнеспособных цист. Основной механизм передачи инвазии – фекально-оральный (А.Я. Лысенко, М.Г. Владимирова и др., 2002 и др.).

Пути распространения возбудителя

Выделяют контактный, пищевой и водный пути. В детских учреждениях, где возбудитель может передаваться при участии персонала, контактно-бытовой путь имеет наибольшее значение. В качестве факторов передачи значимую роль играют полы, ковры, игрушки, туалеты. Наиболее активным фактором передачи являются руки детей и персонала.

Описаны вспышки лямблиоза, связанные с водным путем его распространения. Известны случаи заражения в бассейнах, через воду открытых водоемов и даже через водопроводную воду. В окружающей среде цисты лямблий выживают достаточно долго. Оптимальными являются температура 2-6⁰ С и относительная влажность воздуха 80-100%. В песчаной почве цисты лямблий остаются жизнеспособными 9-12 суток, в черноземе – от 9 до 75 суток. В водопроводной воде цисты лямблий выживают в течение 35-86 дней. Кипячение воды приводит к быстрой гибели цист, при +55⁰ С цисты погибают уже через 5 минут. Замораживание цист до -13⁰ С снижает их жизнеспособность. Высушивание цист лямблий на воздухе в течение суток приводит к их полной гибели. Цисты лямблий устойчивы к ультрафиолетовому облучению. В сточной воде, подвергающейся очистке и обеззараживанию, цисты лямблий активны до 120 дней. На картоне, стекле, металле, полимерах цисты выживают до 20 суток. На таких продуктах, как хлеб, яблоки, вареный картофель, цисты лямблий выживают несколько часов, а при большой влажности и дольше. В молочных продуктах они могут выживать до 100 и более дней.

Насекомые также могут способствовать распространению цист лямблий. Их обнаруживают в кишечнике мух, тараканов, мучных хрущаков, навозных жуков. Проходя через пищеварительный тракт этих насекомых, цисты лямблий не утрачивают своей жизнеспособности. Цисты лямблий устойчивы к действию хлора. Концентрации хлора, рекомендуемые для бактериального обеззараживания воды, оказываются неэффективными по отношению к цистам лямблий. Во время водных вспышек инфицированными оказываются лица всех возрастов, у 30% заразившихся развиваются клинические проявления лямблиоза и заболевание продолжается около 4 недель. В большинстве случаев заражение происходит через воду открытых поверхностных водоемов или воду, подвергавшуюся обработке только хлорированием. Относительный риск заразиться лимблиозом у тех, кто употребляет воду из колодцев или частных водоисточников в 2 раза выше, чем у тех, кто употребляет воду из водопровода.

Контактно-бытовые вспышки чаще регистрируются в детских коллективах. Наиболее интенсивный подъем заболеваемости отмечается в течение первых 3-6 месяцев от начала посещения ребенком детского учреждения. Контактные вспышки лямблиоза связаны с нарушениями санитарно-гигиенического режима и правил личной гигиены среди детей и персонала (Т.В. Кучеря, М.Г. Полушкина и др., 2002; Т.Ю. Бандурина, В.Н. Самарина, 2003; Н.А. Коровина, И.Н. Захарова и др., 2006; Н.П. Шабалов, Ю.И. Староверов., 1998).

Пищевые вспышки лямблиоза возникают достаточно редко. Появившаяся в последнее время мода на употребление сырых продуктов может привести к значительному распространению ряда паразитарных болезней, в том числе и лямблиоза. Почва, в сельской местности особенно, является одним из промежуточных факторов передачи лямблиоза. Нередко встречаются "семейные" случаи лямблиоза.

Патогенез и клинические проявления лямблиоза

Патогенность лямблий в течение ряда лет ставилась под сомнения, что было связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и характерных морфологических изменений со стороны пораженных лямблиозом органов, а также с широким распространением носительства лямблий. В этом смысле лямблиоз не является исключением среди других паразитарных болезней, многие из которых протекают субклинически и не имеют патогномоничных симптомов (А.Я. Лысенко, М.Г. Владимирова и др., 2002; Н.П. Шабалов, Ю.И. Староверов., 1998; А.М. Бронштейн, Н.А. Малышев., 2006; Л.М. Беляева, 2006).

Лямблии размножаются в кишечнике человека в огромных количествах, что само по себе не может быть безразличным для организма. Некоторые клиницисты выделяют неврологическую форму лямблиоза в связи с тем, что заболевание часто сопровождается неврологическими симптомами: слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, головными болями, головокружениями, болями в области сердца, причем в некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими. Отмечено, что у больных со сниженным уровнем иммуноглобулинов класса А лямблиоз излечить очень сложно, так как часто наблюдается устойчивость возбудителя к известным противолямблиозным препаратам. Лямблиоз приводит к уменьшению всасывания белка, что способствует нарушению синтеза иммуноглобулинов. В результате, профилактические прививки на фоне лямблиоза могут оказаться недостаточно эффективными. При лямблиозе практически всегда развивается дисбиоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры. Нередко в кале обнаруживается H. pylori, грибы, снижается уровень кишечной палочки, лакто- и бифидобактерий. Длительное паразитирование лямблий в организме человека приводит к нарушению функции всей системы пищеварения.

Взаимосвязь между лямблиозом и аллергией

В последние годы активно изучается роль Lamblia intestinalis в развитии аллергических реакций у детей с атопией. Участие Lamblia intestinalis в генезе аллергических заболеваний может быть обусловлено повреждением кишечной стенки и усилением проявлений пищевой аллергии, а также ответом организма на внедрение паразита: гиперпродукцией IgE и эозинофилией. Выделяемые лямблиями продукты обмена и вещества, образующиеся после их гибели, всасываются и способствуют сенсибилизации организма человека. Установлено, что продукты жизнедеятельности лямблий оказывают цитотоксическое действие на эпителий кишечника, вызывая морфологические и биохимические изменения, сходные с проявлениями "пищевой аллергии". Установлена статистически достоверная связь между лямблиозной инвазией и аллергией, причиной которой считают повышение чувствительности к пищевым антигенам из-за увеличения проницаемости слизистой кишечника.

Известны клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы и аллергического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, иногда упорных блефаритов.

Выделяют ряд патогенетических изменений в организме человека при лямблиозной инвазии:

нарушение процессов регенерации эпителия (частое его обновление приводит к преобладанию молодых, функционально незрелых клеток, укорочению ворсинок, нарушению синтеза некоторых ферментов и как следствие – к развитию лактазной недостаточности)
повышение проницаемости кишечной стенки для крупно-молекулярных антигенов, что запускает механизмы формирования пищевой аллергии
сенсибилизация организма человека продуктами обмена, веществами, образующимися при гибели лямблий
нарушение процессов пристеночного пищеварения, формирование синдромов мальабсорбции, дефицита микронутриентов и витаминной недостаточности
запуск патологических висцеро-висцеральных рефлексов со стороны органов пищеварения за счет раздражения нервных окончаний, что способствует появлению болевого абдоминального синдрома
изменение химических параметров химуса и нарушение микробиологического пейзажа разных отделов кишечника (формирование дисбиоза кишечника)
нарушение функции печени, как органа детоксикации, при длительной лямблиозной инвазии
механическая травматизация лямблиями слизистой оболочки кишечника и желчных путей с развитием воспаления и образованием микроабсцессов
изменение клеточного биохимизма в тканях пораженных участков органов пищеварения, включение стресс-активирующих факторов и нейротрансмиттеров
развитие функциональных нарушений (рефлюксная патология)
снижение выработки секреторных IgA, истощение системы иммунной защиты слизистых оболочек кишечника.

В результате длительной персистенции лямблий в организме, накопления продуктов метаболизма, в том числе и за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших, особенно при недостаточно эффективной иммунной защите, способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, приводящий к повреждению многих (практически всех) органов и систем.

Наряду с клинической картиной атопического дерматита, при лямблиозе у детей выявляется характерная симптоматика поражения кожных покровов:

бледность лица и носогубного треугольника ("мраморная белизна")
неравномерная окраска кожи в сочетании с ее субиктеричным оттенком (область носогубного треугольника имеет желтовато-зеленоватый оттенок)
буровато-иктеричная окраска кожи шеи, груди и живота, особенно на переднебоковых поверхностях, подмышечных складках
часто на передней поверхности живота появляются параллельные буроватые линии, напоминающие стрии у беременных
фолликулярный точечный гиперкератоз – постоянный симптом при лямблиозе, клинически представленный фолликулярными папулами и создающий впечатление "гусиной кожи" или "терки" (локализация – на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях груди, живота)
изменения на коже шеи у больных проявляются мельчайшей папулезной сыпью, располагающейся в виде прерывистых цепочек, слегка пигментированных, что создает впечатление "волнистой" пигментации
у детей и подростков в большинстве случаев наблюдаются симптомы поражения красной каймы губ: от легкой сухости и шелушения, на которую иногда больные не обращают внимания, до выраженного хейлита с трещинами ("заедами") в углах рта, порой болезненными и кровоточащими
фолликулярный гиперкератоз, волнистая пигментация кожи шеи, бледность и субиктеричный оттенок носогубного треугольника являются патогномоничными симптомами длительно персистирующего лямблиоза (Л.Ф. Казначеева, А.В. Молокова, 2002; Н.А. Коровина, И.Н. Захарова и др., 2006; Л.М. Беляева, 2006).

При этом протозоозе часто появляются острые аллергические состояния. Частота отека Квинке в сочетании с крапивницей у детей с лямблиозом достигает 75%, токсидермия – 2,5%, они, как правило, возникают при сочетании протозойной инвазии с пищевой или лекарственной аллергией. Острые аллергические реакции могут проявляться не только кожным синдромом, но и суставным, бронхолегочным, гастроинтестинальным. Однако поражение ЖКТ при крапивнице и отеке Квинке у детей с хронически протекающим лямблиозом обычно малосимптомное и стертое. При этом, гастроэнтерологическая симптоматика сохраняется длительно, даже после проведенного лечения.

Многолетние наблюдения позволили выделить некоторые особенности течения атопического дерматита у детей при лямблиозной инвазии. На фоне интоксикационного синдрома и описанных выше кожных симптомов – атопический дерматит приобретает тяжелое течение, с короткими периодами ремиссии. У детей раннего возраста заболевание носит диффузный или распространенный характер, непрерывно-рецидивирующее течение. Отмечается упорное мокнутие и выраженный зуд кожных покровов (Л.Ф. Казначеева, А.В. Молокова, 2002; Н.А. Коровина, И.Н. Захарова и др., 2006; Л.М. Беляева, 2006, и др.).

В большинстве случаев у детей с атопическим дерматитом на фоне хронического лямблиоза отчетливо проявляются признаки вторичного синдрома мальабсорбции: жидкий и частый стул, кал зловонный, пенистый. У этих детей чаще наблюдаются смешанные варианты течения атопического дерматита. Эффективность базисной терапии низкая, заболевание носит торпидный характер и улучшение отмечается только после проведения специфической антилямблиозной терапии. У детей старшего возраста обычно нет четкой связи распространенности кожного процесса с наличием лямблиоза. Однако у 45% детей обострение атопического дерматита связано с заражением лямблиями. В 20% случаев на фоне хронического аллергического воспаления кожи возможны острые аллергические реакции, которые протекают в виде отека Квинке и крапивницы, но имеют стертую клинику (Л.Ф. Казначеева, А.В. Молокова, 2002; Т.Ю. Бандурина, В.Н. Самарина, 2003; Л.М. Беляева, 2006).

У детей школьного возраста при лямблиозе признаки атопического дерматита утяжеляются: наблюдается торпидное, непрерывно-рецидивирующее течение, имеют место грубые дистрофические изменения не только кожи, но и ее придатков. В 50% случаев на фоне лямблиоза кожный процесс осложняется вторичным инфицированием. Всегда выявляется симптоматика распространенного поражения ЖКТ (гастродуодениты, колиты). У детей с атопическим дерматитом в сочетание с лямблиозом возможно развитие не только аллергического ринита, синуситов, ларинготрахеитов, но и астмы, которая обычно имеет тяжелое течение. В целом у этой категории больных формирование "атопической триады" (дерматит, ринит, астма) может быть достаточно быстрым и ранним. У таких пациентов значительно выражен синдром эндогенной интоксикации (Л.Ф. Казначеева, А.В. Молокова, 2002; Л.М. Беляева, 2006).

Диагностика и лечение лямблиоза

Диагностика лямблиоза затруднена в связи с феноменом прерывистого выделения лямблий и требует упорства в их поиске. Используются различные методы: исследование кала с обнаружением цист лямблий или их вегетированных форм (трофозоидов) и иммунологические методы.

Терапия лямблиоза преследует цель полной эрадикации лямблий из кишечника, поэтому должна проводится комплексно, под контролем микроскопического исследования кала до исчезновения вегетативных и цистированных форм лямблий. Целесообразно начинать лечение в период обострения лямблиоза, особенно если заболевание сопровождается диареей. Пролечить от лямблиоза следует также и домашних животных (кошек, собак и др.).

Лабораторный контроль полного излечения лямблиоза – многократный, так как выделение цист лямблий носит импульсивный характер.

Диета

При лечении детей с лямблиозом очень важно правильно назначить диету. Диетические рекомендации зависят от возраста ребенка и формы заболевания. Также следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний. У детей раннего возраста при остром начале лямблиоза с выраженным диарейным синдромом необходимо в течение 1-2 дней включать в рацион питания продукты богатые пектинами – энтеросорбентами. Это рисовый отвар, каротино-яблочная смесь, черничный и клюквенный кисель и др. В дальнейшем ребенок постепенно переводится на физиологическое питание.

У детей старшего возраста нередко лямблиоз протекает с клиническими проявлениями нормо- или гиперацидного гастродуоденита, что требует соответствующего диетического питания. Полезными во время лечения остаются несколько забытые "тюбажи по Демьянову". "Слепое зондирование" способствует хорошему оттоку желчи. Желчь стимулирует перистальтику кишечника и организм быстрее и эффективнее освобождается от лямблий и продуктов их жизнедеятельности.

Этиотропная терапия

"Старое поколение" противолямблиозных препаратов

Фуразолидон. Этот препарат относится к первому поколению противолямблиозных препаратов и оказывает слабое противолямблиозное действие.

Форма выпуска: таблетки по 0,05 г.

Дозы: взрослым – по 0,1-0,15 г. 4 раза в течение 5-10 дней; детям – 10 мг\кг в сутки в 4 приема после еды; запивать большим количеством воды.

Курс лечения: 10 дней. Побочное действие: тошнота, рвоты, зуд, сыпи. При длительном применении фуразолидон может вызывать нарушения метаболизма в клетках крови, проявляющиеся признаками гемолитической, мегалобластической анемией, редко – агранулоцитозом. Продолжительный прием фуразолидона, а также предшествующие заболевания печени могут вызвать повреждение гепатоцитов и застой желчи. Имеются указания на то, что фуразолидон обладает умеренным тератогенным действием.

Метронидазол. (трихопол, флагин, клион). Форма выпуска: таблетки по 0,2, 0,25, 0,4 и 0,5 г. Дозы: взрослым – по 0,25 г. 3-4 раза в день, детям – 15-20 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема, после еды. Курс лечения: 7-10 дней. Побочное действие: тошнота, рвота, зуд, сыпи. Длительные повторные курсы, а также превышение дозы может вызвать периферический неврит, головную боль, головокружение, атаксию и даже депрессию. Имеются указания на то, что метронидазол обладает тератогенным действием.

Современные противолямблиозные препараты

Макмирор (инфуратель). В химической формуле нифурателя имеется тиоэфирная группа, благодаря которой существенно расширяется спектр противомикробного и противопротозойного его действия и не вырабатывается устойчивости к препарату.

Форма выпуска: таблетки по 0,2 г. Дозы: взрослым – по 2 таблетки 2-3 раза в день, детям (с 2-х месяцев) – по 10-15 мг/кг массы тела в три приема. Может назначаться в период беременности. Курс лечения: 7-10 дней.

Побочные явления крайне редки, препарат хорошо переносится пациентами. Совсем нечасто наблюдаются аллергические реакции в виде кожного зуда или аллергической сыпи по типу крапивницы. Это лекарственное средство имеет ряд значительных преимуществ перед другими препаратами. Макмирор – единственный из противолямблиозных препаратов, разрешенный для лечения в период беременности и у детей с 2-х месячного возраста. Макмирор является высокоэффективным препаратом (эрадикация лямблий при его использовании достигает 98%); он практически не дает побочных реакций и может с успехом применяться при сочетанных микробно-протозойных инфекциях.

Альбендазол (Немозол). В последние годы в терапии лямблиоза активно возрастает роль ингибиторов тубулина бензимидазольного ряда. Таким эффектом обладает альбендазол. Этот препарат является новым и наиболее перспективным в лечении лямблиоза, обладает специфическим антипаразитарным действием.

Альбендазол (немозол) и его метаболиты проникают в разные участки трофозозоитов лямблий. Немозол в дозе 400 мг 1 раз в день в течение 5 суток оказывает хороший противолямблиозный эффект. Препарат показан также и для лечения лямблиоза в сочетании с другими гельминтозами. Немозол тормозит поглощение глюкозы мышечными клетками личинок и взрослых форм гельминтов, чувствительных к препарату, истощает запасы гликогена и уменьшает образование АТФ, что приводит к иммобилизации и гибели гельминта. В желудочно-кишечном тракте абсорбируется около 30% немозола. В печени происходит его превращение в активный метаболит – альбендазола сульфоксид, который оказывает специфическое действие на лямблии. Биодоступность повышается в 5 раз при приеме препарата с жирной пищей. Альбендазола сульфоксид на 70% связывается с белками плазмы и распределяется в различных органах. Он определяется в моче, желчи, печени, ЦНС, стенках кист. В основном удаляется из организма с мочой. Незначительная часть препарата выводится желчью. При лечении лямблиоза у детей старшего возраста и у взрослых немозол назначается в дозе 400 мг в сутки в течение 5 дней. У детей младшего возраста доза составляет 15 мг/кг массы в сутки в течение 5 дней (Hall A et al., 1993; Dutta AK, et al, 1994., Т.Ю. Бандурина, В.Н. Самарина, 2003).

Профилактические мероприятия

Следует учитывать возможность водных вспышек лямблиоза, роль животных в качестве резервуаров инвазии и риск вспышек лямблиоза в детских дошкольных учреждениях. С этой целью следует проводить санацию носителей лямблиоза, безукоризненно соблюдать санитарно-гигиенические мероприятия и дезинфекцию в детских учреждениях, заботиться о чистоте окружающей среды и регулярно заниматься санитарным просвещением населения.

Литература

Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. Учебное пособие. – 2003. – РМАПО. – 32 с.
Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н. Лямблиоз у детей. Современные методы лечения. 2003. – Санкт-Петербург. – 40 с.
Бельмер С.В. Лямблиоз у детей // Русский медицинский журнал, том 12, №3 (203), 2004 г. – С. 141-143.
Беляева Л.М. Атопический дерматит и аллергический ринит у детей и подростков. Минск, 2006 г., 194 с.
Бронштейн А.М., Малышев Н.А. Гельминтозы человека. Краткий справочник для врачей. – М: Из-во «АЛЕВ-В». – 2006. – 112 с.
Диагностика и лечение лямблиоза у детей (пособие для врачей) // Коровина Н.А., Захарова И.Н., Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Зайденварг Г.Е., Катаева Л.А., Скоробогатова Е.В. – 2006. – 50 с.
Кучеря Т.В., Полушкина М.Г., Анищенко Н.В., Горбань Л.Я., Авдюхина Т.И. Вспышка лямблиоза в детском дошкольном учреждении г.Перми // Мед. паразитол. – 2002 г. – №2. – 51-53 с.
Казначеева Л.Ф., Молокова А.В. Атопический дерматит у подростков, особенности клинического течения, дифференциальная диагностика, терапия, профилактика // Materia Medica. – 2002. – С. 3-15.
Лысенко А.Я., Владимирова М.Г., Кондрашина А.В., Майори Дж. Клиническая паразитология // Женева. – 2002 г. – С. 231-240.
Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням // Москва. – 1998 г. – С. 731-734.
Шабалов Н.Р., Староверов Ю.И. Лямблиоз у детей // Новый медицинский журнал. – 1998г. – №3. – С. 22-26.
Dutta A.K., Phadke M.A., Bagade A.C., Joshi V., Biswas T.K., Gill H.H., Iagota S.A. A randomized multicentre study to compare the safety and efficacy of albendazole and metronidazole in the treatment of giardiasis in children // Indian J. Pediatr. – 1994. – Nov-Dec, 61(6): 689-93.
Hall A., Nahar Q. Trans R Albendazole as a treatment for infections with Giardia duodenalis in children in Bangladesh // Soc Trop Med Hug. – 1993. – Ian-Feb; 87 (1): 84-6.

Blog

Проблема лямблиоза в педиатрической практике

Содержание