Geum.ru

Использование иммуноферментного метода с целью диагностики лямблиоза у пациентов с кожными проявлениями

Вид материалаДокументы
Подобный материал:




ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИММУНОФЕРМЕНТНОГО МЕТОДА С ЦЕЛЬЮ ДИАГНОСТИКИ ЛЯМБЛИОЗА У ПАЦИЕНТОВ С КОЖНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

Ж.П. Васнева, М.В. Комарова, Е.И. Ткаченко


// Клиническая лабораторная диагностика, 2009. - № 3. – С.49 - 53


В последние годы отмечается новый всплеск интереса к лямблиозу. Результаты эпидемиологических исследований по распространенности этого заболевания в различных регионах очень вариабельны и зависят от возраста, территории, экономических условий проживания обследуемого населения, сезона года, качества воды, а также от применяемых диагностических методов и настороженности врачей по поводу данной паразитарной инфекции [1]. В Российской Федерации в 2001 - 2004 годах уровень заболеваемости лямблиозом составил 80 – 85 случаев на 100 тысяч населения. Только в 2002 году было зарегистрировано более 130 тысяч случаев лямблиоза, из которых 70% составили дети в возрасте до 14 лет [1, 12].

Исходя из сложившейся в стране эпидемиологической ситуации по лямблиозу его эффективная и своевременная диагностика приобретает особую актуальность. Основным методом, верифицирующим лямблиозную инвазию, является обнаружение цист (статической формы) или трофозоитов (пролиферативной формы) возбудителя в образцах кала или дуоденального содержимого с помощью микроскопа. Однако в литературе встречаются мнения, что микроскопический метод в значительной степени субъективен и многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования [3]. Приводятся данные, показывающие, что частота регистрации положительных результатов при использовании микроскопического метода невысока (составляет 2,1%), а эффективность не превышает 50% [4]. В качестве более современной альтернативы лабораторная практика предлагает разработанный в конце 90-х годов прошлого века иммуноферментный метод определения антигенов лямблий или специфических антител (АТ) к ним. Наиболее широко на территории России используются ИФТС по определению суммарных АТ (IgA, M, G) к антигенам лямблий (производства НПО «Вектор - Бест», г. Новосибирск), основным компонентом которых являются очищенные основные иммунодоминантные поверхностные белки трофозоитов лямблий с молекулярным весом 70 – 80 кДа.

Результаты клинической апробации данных ИФТС показали, что среди взрослого контингента повышенные уровни суммарных АТ к лямблиям встречаются в 10,0 - 20,4% случаев, тогда как у пациентов с патологией желудочно – кишечного тракта более часто (в 39,0 – 42,0% случаев), причем у 89,0 – 92,0% из них лямблиоз был впоследствии подтвержден микроскопически [5]. Среди детского контингента повышенные уровни суммарных АТ к лямблиям встречаются в 23,2 – 25,4% случаев [2]. У детей с заболеваниями различного генеза частота встречаемости повышенных уровней АТ к лямблиям более высока. Так, у часто длительно болеющих детей повышенные уровни суммарных АТ к лямблиям отмечались в 81,0% случаев, с аллергическими заболеваниями – 54,9% случаев [2, 5]. По данным Т.Ю. Бандуриной у детей с патологией желудочно – кишечного тракта и отрицательными результатами копрологических исследований в 2000 году положительные результаты серологических исследований отмечались в 39,0 – 55,5% случаев, а в 2003 году достигли 67,8% случаев [2, 3]. Невысокие уровни суммарных АТ к лямблиям ( 1: 100 и 1 : 400) встречались чаще всего (29,0% и 25,8% случаев соответственно), тогда как в титрах, превышающих 1: 400 - в 16,0% случаев [3].

Однако многими исследователями и практикующими врачами отмечается определенная проблематичность при использовании в клинике результатов иммуноферментных исследований уровней противолямблиозных АТ. Это связано с тем, что отсутствует четкий параллелизм между обнаружением цист лямблий при паразитологическом исследовании и выявлением специфических антител в сыворотке крови с помощью ИФА. В особенности спорными представляются случаи (до 60,0%), когда у детей с цистами и длительными клиническими проявлениями лямблиоза в периферической крови не выявляются специфические АТ к лямблиям [9,10]. Зачастую данные результаты воспринимаются как методические недостатки использующихся ИФТС. Однако экспериментальные исследования показали, что данный феномен может иметь место и является плохим прогностическим признаком для детей данной группы вследствие неэффективности механизмов гуморальной защиты [3,13].

С другой стороны, в клинической практике достаточно часто (до 84,0%) отмечаются случаи обнаружения повышенных уровней противолямблиозных антител у детей с отрицательными результатами копрологических исследований [10]. В таких случаях наблюдается тенденция использовать сероположительные результаты иммуноферментных исследований (даже в незначительных титрах до 1:200) в качестве верифицирующих лямблиозную инвазию. По нашему мнению, здесь возникает опасность гипердиагностики в связи с тем, что серологические методы выявления лямблиоза в данных случаях имеют лишь вспомогательное значение [11]. Обнаружение специфических АТ в невысоких (до 1:200) титрах может являться следствием целого ряда других причин, в частности, свидетельствовать о перенесенной инвазии. Кроме того, не исключена и возможность перекрестных реакций с другими инфекционными (бластоцисты, цисты кишечной амебы) и соматическими антигенами, так как на настоящий момент антигенная структура лямблий и их токсинов изучена не достаточно детально [7]. Так же, немаловажным фактором могут являться как методические недостатки используемых ИФТС, так и не соблюдение требований инструкции.

Существует и такое мнение, что выявление противолямблиозных антител в низких титрах (1:100 – 1:200) не связано с наличием лямблий в организме и опосредовано другими в том числе и вышеперечисленными побочными факторами. По нашему мнению, здесь возникает другая опасность – пропустить наличие лямблиозной инвазии, сопровождающуюся продукцией специфических антител в незначительных концентрациях. Известен тот факт, что уровень АТ к лямблиям, как и к другим инфекционным антигенам, в периферической крови зависит не только от интенсивности инвазии и формы течения заболевания, но и от индивидуальных особенностей иммунной системы человека [6, 12].

В Самарском диагностическом центре иммуноферментный метод определения специфических АТ к лямблиям используется в течение более чем 10 лет. Наиболее популярен данный анализ при обследовании пациентов с различного рода кожными проявлениями с целью уточнения их генеза. Участие Lamblia intestinales в генезе аллергических заболеваний может быть обусловлено повреждением кишечной стенки, токсико – аллергическим воздействием продуктов обмена паразитов на макроорганизм, в результате чего отмечаются усиление проявлений пищевой аллергии, гиперпродукция IgE и эозинофилия [14]. Актуальность дифференциальной диагностики лямблиоза у пациентов данной группы во многом обусловлена тем, что его клинические проявления часто маскируются различными вариантами гастроэнтерологической и аллергической патологии, которые без верификации диагноза и проведения адекватной терапии приобретают рецидивирующее течение. Однако вышеперечисленные обстоятельства значительно затрудняют интерпретацию результатов серологической реакции в каждом конкретном случае и могут ограничивать диагностическую ценность иммуноферментных методов для пациентов данной группы. Облегчить задачу по интерпретации результатов иммуноферментных исследований, по нашему мнению, может дополнительная информация об особенностях распределения противолямблиозных АТ у пациентов с кожными проявлениями неясного генеза, изучению которых и посвящена данная работа.

Обследовали 12 051 человек Поволжского региона (50% мужчин, 50% женщин, среди которых 30,0% составили дети в возрасте до 15 лет), обратившихся в СДЦ по поводу кожных проявлений неясного генеза (высыпаний, покраснений, шелушений, корочек, лихенификаций и т.д.) с 2002 по 2006 год. Клинико–иммунологические характеристики обследованных поднимали по базе данных СДЦ. У всех пациентов результаты копрологических исследований на предмет выявления лямблий были отрицательны. Статистическую обработку данных, включающую корреляционный анализ Спирмена (rsp ) и анализ таблиц сопряженности по критерию χ 2, проводили с помощью пакета SPSS 11.5

Определяли уровни суммарных (IgA, IgG, IgM) и IgM – антител к Lamblia intestinalеs в сыворотке периферической крови с использованием ИФТС («Вектор - Бест», г. Новосибирск) и уровень общего IgE с использованием ИФТС («Хема», г. Москва).

Анализ структуры потока пациентов показал, что данная методика по количеству обследованных составляет значительную долю (от 17,0% до 33,7%) в структуре потока пациентов на инфекционные исследования, а количество пациентов на данный вид обследования возрастает с каждым годом (на 12,0% – 25,0%) (табл.1).

Таблица 1. Встречаемость повышенных уровней противолямблиозных АТ у обследованных пациентов по годам

В титре
2002 год
2003 год
2004 год
2005 год
2006 год

Частота встречаемости повышенных уровней суммарных АТ, (Хср. ± sd)

≥ 1:100, %
25,7 ± 18,7
32,25 ± 15,4
49,7 ± 21,1
18,1 ± 10,2
17,6 ± 8,3

1:200, %
96,2 ± 33,1
81,1 ± 20,6

78,2 ± 21,7

82,7 ± 21,7
69,0 ± 15,9

1:400, %
3,3 ± 1,1
10,2 ± 5,2
14,0 ± 6,1
11,0 ± 6,5
7,0 ± 2,9

≥ 1:800, %
0,5 ± 0,05
3,5 ± 0,9
6,0 ± 1,2
3,0 ± 1,5
2,0 ± 0,8

Частота встречаемости повышенных уровней IgM – АТ, (Хср. ± sd)

1:100, %

7,45 ± 3,9
0,9 ± 0,1
2,4 ± 1,1
0,4 ± 0,01
0,1 ± 0,01

Среднемесячный показатель количества обследованных (взрослые и дети)

Чел. / мес.
169,5
193,0
259,0
272,0
334,0

Доля данной методики среди других инфекционных исследований

%
33,7
20,0
23,0
18,5
17,0

Примечание: Хср.- среднее арифметическое; sd – стандартное отклонение.

Анализ результатов обследования показал, что по всей группе обследованных нами пациентов повышенные уровни суммарных АТ к лямблиям (≥ 1:100) регистрировались в среднем за 5 лет в 28,65% случаев, повышенные уровни IgM – АТ – в 2,25% случаев. Незначительно повышенные уровни АТ (в титре 1:200) регистрировались нами чаще всего (81,44% случаев), тогда как частота встречаемости более высоких титров АТ (1:400 и ≥ 1:800) невысока и составляет в среднем 9,1% и 3,0% соответственно (табл.1).

Кроме того, нами было отмечено, что частота встречаемости повышенных титров АТ к лямблиям у детей значительно выше, чем у взрослых и в среднем за пять лет достигает 61,7% случаев (для титров 1:100 – 1:200) и 8,2% (для титров > 1:200), тогда как среди взрослой популяции данные показатели составляют 11,7% и 1,1% соответственно (табл.2).

Таблица 2. Распределение повышенных уровней суммарных АТ к лямблиям у детей и взрослых

В титре
2002 год
2003 год
2004 год
2005 год
2006 год

Частота встречаемости суммарных АТ у детей, (Хср. ± sd)

1:100 – 1:200, %
62,0 ± 17,8
63,5 ± 10,7
54,5 ± 9,7
61,1 ± 18,0
68,2 ± 11,4

> 1:200, %
3,1 ± 8,3
10,1 ± 5,4

15,2 ± 5,0
8,4 ± 5,0
6,7 ± 4,8

Частота встречаемости суммарных АТ у взрослых, (Хср. ± sd)

1:100 – 1:200, %
10,3 ± 6,7
12,4 ± 8,9
27,6 ± 14,8
5,0 ± 1,5
4,0 ± 1,5

> 1:200, %
0,4 ± 0,01
1,3 ± 1,55
3,2 ± 2,9
0,6 ± 0,6
0,3 ± 0,56


Полученные нами данные согласуются с результатами эпидемиологических исследований, показывающих, что заболеваемость лямблиозом в детской популяции наблюдается значительно чаще [2,10,12,13].

Кроме того, отмечается и определенная динамика в распределении показателей встречаемости повышенных уровней АТ к лямблиям по годам. Так, частота встречаемости у детей незначительно повышенных титров АТ (1:100 - 1:200) практически не изменяется с 2002 по 2006 год. Тогда как частота встречаемости более высоких уровней АТ (> 1:200 )нарастает и достигает своего максимума в 2004 году, после чего отмечается снижение данного показателя к 2006 году. Анализ распределения данных показателей по взрослой популяции показал, что наиболее часто повышенные титры АТ к лямблиям ( 1:100)регистрировались нами так же в 2004 году (табл.2).

Анализ профиля частоты встречаемости повышенных уровней суммарных АТ к лямблиям по месяцам показал, что среди взрослой популяции сезонной зависимости данного показателя не наблюдается (табл.3).

Таблица 3. Распределение повышенных уровней суммарных АТ к лямблиям у детей и взрослых по сезонам года за пять лет, (Хср. ± sd)

В титре
Зима
Весна
Лето

Осень

Средняя частота встречаемости суммарных АТ к лямблиям у детей

1:100 – 1:200, %
58,4 ± 10,3
65,0 ± 14,7
64,0 ± 16,0
58,0 ± 12

> 1:200, %
11,0 ± 8,0
8,3 ± 4,5
9,2 ± 7,4

9,7 ± 7,0

Средняя частота встречаемости суммарных АТ к лямблиям у взрослых

1:100 – 1:200, %
13,0 ± 14,0
10,2 ± 12,3
14,7 ± 14,8
14,7 ± 10,0

> 1:200, %
1,9 ± 3,2
1,35 ± 1,9
0,9 ± 1,2

1,2 ± 1,3


Тогда как среди детей отмечается некоторое увеличение частоты регистрации незначительно повышенных (1:100 – 1:200) титров АТ к лямблиям в летне – осенний период, что согласуется и с данными других авторов, отмечающих обострение заболеваемости лямблиозом у детей в данные сезоны года [8].

Анализ возрастной зависимости частоты встречаемости положительных уровней суммарных АТ к лямблиям показал, что наблюдается общая тенденция снижения данного показателя с возрастом (rsp = -0,24, p < 0,001) (рис.1). Так, нами было отмечено, что в младшей возрастной группе доля сероположительных образцов (> 1:200) максимальна и составляет 44,1%, тогда как у детей более старшего возраста данный показатель составляет 13,0%, а у лиц старше 25 лет всего 7,7%. Полученные нами данные согласуются с эпидемиологическими исследованиями других авторов, по которым наиболее восприимчивы к инвазии дети именно первых лет жизни (заболеваемость от 50% – 80%). Для более старших возрастных групп данный показатель составляет 5% - 15% [12].

Анализ зависимости частоты встречаемости повышенных уровней суммарных АТ к лямблиям с клиническими вариантами кожной патологии показал, что повышенные уровни суммарных АТ к лямблиям у обследованных пациентов достоверно выше на фоне таких клинических проявлений, как сухость кожи (р = 0,055), экскориация (р = 0,052), лихенификация (р = 0,058) (рис.2). Кожные проявления в виде высыпания, наоборот, несколько чаще встречались у пациентов с нормальными уровнями специфических АТ (< 1:100). Наличие зависимости между обострением клинических проявлений атопического дерматита и лямблиозной инфекцией отмечается и в работах других авторов [8].

Анализ взаимозависимости уровней противолямблиозных антител с уровнем общего IgE у детей различных возрастов показал, что только в группе дошкольного возраста наблюдается положительная зависимость между уровнем суммарных АТ (> 1:200) и общего IgE (выше 200 МЕ/мл) (rsp = 0,44, p = 0,016) (рис.3). Так, нами получено, что у детей дошкольного возраста с повышенными уровнями антител к лямблиям отмечаются и более высокие концентрации общего IgE в сыворотке крови (Медиана = 141,0 МЕ/мл) по сравнению с их сверстниками без лямблиоза (Медиана = 45,5 МЕ/мл). У детей более старшего возраста и взрослых с повышенными уровнями противолямблиозных АТ повышения уровня общего IgE нами обнаружено не было. Полученные результаты не противоречат данным других авторов, которые также отмечали повышенные уровни общего IgE у детей с лямблиозом [11].

Таким образом, резюмируя приведенные нами результаты исследования можно заключить, что среди обследованных нами детей Поволжского региона с кожными проявлениями неясного генеза и с отрицательными результатами копрологических исследований повышенные уровни противолямблиозных суммарных АТ, полученные с использованием иммуноферментного метода, регистрируются в 70,0%, у взрослых - 12,8% случаев. Отмечаются корреляционные взаимосвязи повышенных уровней противолямблиозных антител (в титре > 1: 200) с возрастом, сезоном года, видом кожной патологии и уровнем общего IgE.


Литература.
  1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В. и др. Лямблиоз. Учебное пособие. – 2003. – РМАПО. – 32 с.
  2. Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н. Лямблиоз у детей: Учебное пособие. СПб.: СПбМАПО, 2000. 37 с.
  3. Бандурина Т.Ю., Кнорринг Г.Ю. // TERRA MEDIKA. - № 4. – 2003. – с.23 - 27
  4. Галушкина Т.П., Гриднева Т.В., Ковалева Л.Г. и др. // Новости «Вектор – Бест», 2003. - № 30. – С.3– 4.
  5. Дедкова Л.М. // Новости «Вектор – Бест», 1998. - № 8. – С.9 – 10.
  6. Журавлева Т.В., Долгушин И.И., Гаврин Т.В. // Медицинская иммунология. – 2001. – Т 3. - № 2. – С.220.
  7. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2005. – Том 50. - № 1. – с.38 - 41.
  8. Куимова И.В., Казначеева Л.Ф., Рычкова Н.А // Ежеквартальный медицинский журнал «Первая краевая», 2001. - № 10.
  9. Куимова И.В., Ткаченко Т.Н. // Материалы конгресса: «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», М., 2002 г. – С.91-92.
  10. Николаева Т.Н., Макарова Г.Л., Смирнова Е.Ю., Шухова Т.П. // Новости «Вектор – Бест», 2004. - № 32. – С.5 – 6.
  11. Профилактика паразитарных болезней. Профилактика лямблиоза. Методические указания от 3 марта 2004 № МУ 3.2. 1882 – 04.
  12. Руководство и атлас по паразитарным болезням человека. Под ред. С.С.Козлова и Ю.В.Лобзина, 2005. – СПб.:.«ТЕССА», 1438 с.
  13. Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. // Новый медиц. журн. – 1998. - № 3. – С.23 – 26.
  14. Farthing M.J.G. // Journal of Pediatric Gastroent. and nutrition. 1997. – v. 24. – p. 79 - 88.