Лечебная тактика при окклюзионных и аневризматических поражениях аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественными опухолями легких и органов брюшной полости 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
- Тактика хирургического лечения аномалии эбштейна у детей до 3-х лет /14. 00. 44. сердечно-сосудистая, 459.29kb.
- Виды высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия», 71.43kb.
- Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана, 235.93kb.
- Хассен лечебная тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом 14. 00., 427.62kb.
- Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний, 763.74kb.
- Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургии аневризм левого, 451.94kb.
- Низовой Константин Александрович плоскостное сорбционное дренирование брюшной полости, 381.82kb.
- Применение ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном для реконструкции, 446.39kb.
- На правах рукописи, 560.01kb.
На правах рукописи
Цветкова Екатерина Александровна
лЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОККЛЮЗИОННЫХ И АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА В СОЧЕТАНИИ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЛЕГКИХ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Научный руководитель:
Академик РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор Яицкий Николай Антонович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Гриценко Владимир Викторович
доктор медицинских наук,
профессор Лазарев Сергей Михайлович
Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт- Петербургская Медицинская академия последипломного образования» Росздрава
Защита диссертации состоится «___»__________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), в зале заседаний Ученого Совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8.
Автореферат разослан «_____»____________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна
ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Большинство больных, которым необходимо оперативное лечение в связи с аневризмой инфраренального сегмента аорты (АИСА) и подвздошных артерий или из-за их окклюзионно-стенотического поражения – лица зрелого и пожилого возраста. Выявление злокачественной опухоли легкого или органов брюшной полости у этих больных может быть вероятной клинической ситуацией (Важенин А.В. и соавт., 2006; Jordan G., 1966; Szilagy D.E. et al., 1967). Наличие злокачественной опухоли является значимым фактором операционного риска и одной из основных причин летального исхода в отдаленные сроки (Ennker J. 1999; Schermerhorn M.L., 2005; Tsuji Y., 2005). Аневризма брюшной части аорты нередко выявляется у больных со злокачественной опухолью предстательной железы, почки, ободочной кишки и др. (Schermerhorn M.L., 2005). Протокол лечения таких больных с сочетанной патологией, включая вопросы диагностики и лечебной тактики, до сих пор в полной мере не разработан (Важенин А.В. и соавт., 2006; Luebke T. et al., 2002).
Истинную частоту встречаемости аневризмы, а также стеноза или окклюзии в аорто-подвздошном сегменте и злокачественной опухоли трудно достоверно определить (Shalhoub J., 2009). Впервые D.E. Szilagy et al., (1967) сообщили о сочетании АИСА и злокачественной опухоли у 4 % больных и сформулировали при данной клинической ситуации этапную лечебную тактику, основные положения которой не потеряли своего значения по сей день. По данным А.А. Фокина и соавт., (2006) частота сочетанных злокачественных новообразований со значимыми атеросклеротическими изменениями аорты и артерий составляет 5,4 % случаев. В целом, АИСА и злокачественная опухоль были констатированы в 1,2-22 % случаев (Szilagy D.E. et al., 1967; Matsumoto K., 2002; Tsuji Y., 2005; Shalhoub J., 2009). Недостаточно изучены вопросы, касающиеся лечения больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей и злокачественными опухолями (Valentine R.J., et al. 1998).
Не решен вопрос этапности оперативных вмешательств при сочетании аневризмы аорты, подвздошных артерий и злокачественных новообразований.
Приоритетным является лечение более опасного для жизни заболевания. Рекомендуется избегать симультанных операций, которые увеличивают риск развития инфекции протеза и других осложнений (Szilagy D.E. et al., 1967; Schermerhorn M.L., 2005). Вместе с тем, ряд авторов считают допустимым выполнение симультанной операции при аневризме и злокачественной опухоли, что позволяет добиться излечения больного в один прием без возможных осложнений, включая разрыв нерезецированной аневризмы (DeMasi R., 1994; Komori K., 1994; Noel A., 1999; Grego F., 2003; Georgopoulos S., 2004; Kato T., 2005; Shimada Y., 2005; Veraldi G.F., 2008).
В последнее время у таких больных производят «выключение» аневризмы с помощью эндоваскулярного протезирования стент-графтом первым этапом или через несколько дней после операции по поводу злокачественной опухоли (Tsuji Y., 2005; Sheen A.J., 2006; Morimoto Y., 2007; Veraldi G.F., 2008; Shalhoub J., 2009).
Применение предоперационного скрининга у пациентов с существенным атеросклеротическим поражением брюшной аорты, подвздошных артерий и высоким риском развития рака является одним из путей улучшения результатов их лечения (Cron J.P., 1994; Ennker J. 1999).
Таким образом, рекомендации по ведению больных с окклюзионно-стенотическим и аневризматическим поражением аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественными опухолями носят противоречивый характер и требуют дальнейшей разработки и изучения.
Цель исследования.
Определить лечебную тактику при окклюзионно-стенотических и аневризматических поражениях аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественными опухолями легких и органов брюшной полости с целью улучшения результатов лечения больных.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту сочетания аневризмы инфраренального сегмента аорты (АИСА) и злокачественных новообразований легких и органов брюшной полости.
2. Изучить частоту сочетания окклюзионно-стенотического поражения аорто-подвздошного сегмента (ОСПАПС) и злокачественных новообразований легких и органов брюшной полости.
3. Изучить симптоматику, особенности клинического течения и результаты лечения при различных вариантах сочетания окклюзионно-стенотического и аневризматического поражения аорто-подвздошного сегмента и злокачественной опухоли легких или органов брюшной полости.
4. Разработать алгоритм обследования больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента при злокачественных новообразованиях легких или органов брюшной полости.
5. Разработать лечебную тактику у больных аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественными новообразованиями легких или органов брюшной полости.
Научная новизна.
Установлена частота сочетания аневризмы инфраренального сегмента аорты, окклюзионно-стенотического поражения аорто-подвздошного сегмента со злокачественными опухолями легких или органов брюшной полости.
Определены наиболее частые локализации злокачественных опухолей при сочетании окклюзионно-стенотического и аневризматического поражения аорто-подвздошного сегмента и рака.
Обоснована значимость всестороннего клинического и инструментального обследования больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента для выявления злокачественной опухоли легких и органов брюшной полости.
Разработана тактика лечения больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественными новообразованиями легких или органов брюшной полости.
Практическая значимость работы.
Разработан протокол лечения больных с АИСА и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента, предусматривающий выявление больных с онкологической патологией при всестороннем клиническом и инструментальном обследовании с помощью ультразвукового исследования органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопии, рентгенографии органов грудной клетки, а также при наличии показаний и мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости, бронхоскопии, ирригоскопии и колоноскопии. При выполнении реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте с использованием трансперитонеального доступа необходима ревизия органов брюшной полости с целью выявления злокачественных новообразований.
В зависимости от очередности выявления поражения аорто-подвздошного сегмента и злокачественной опухоли легких или органов брюшной полости выделены три группы больных: первая – рак диагностирован изначально и позднее выявлено окклюзионно-стенотическое или аневризматическое поражение аорто-подвздошного сегмента; вторая –злокачественная опухоль легких и органов брюшной полости выявлена одновременно с сосудистым поражением; третья – изначально диагностировано поражение артерий и затем рак.
Установлены абсолютные показания к оперативному лечению для каждого из заболеваний: ишемия нижних конечностей III – IV стадии по Фонтейну-А.В. Покровскому, осложнения АИСА (разрыв или предразрывное ее состояние); осложнения со стороны злокачественной опухоли (перфорация, обструкция и кровотечение).
После выполнения реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте необходимо тщательное диспансерное наблюдение за больными, так как у части из них в отдаленные сроки после операции выявляется злокачественная опухоль.
Положения, выносимые на защиту.
1. Больные с окклюзионно-стенотическим и аневризматическим поражением аорто-подвздошного сегмента имеют высокий риск развития злокачественных опухолей различной локализации.
2. Необходимо всестороннее клиническое и инструментальное обследование больных для выявления сочетания окклюзионно-стенотических и аневризматических поражений аорто-подвздошного сегмента со злокачественными опухолями легких или органов брюшной полости.
3. Диагностика сочетаний окклюзионно-стенотического и аневризматического поражений аорто-подвздошного сегмента со злокачественными новообразованиями должна основываться на выраженности кардинальных симптомов обоих заболеваний, а также их осложнений.
4. Лечение сочетанных поражений аорто-подвздошного сегмента и злокачественных опухолей должно быть индивидуальным. Возможно как выполнение симультанных операций, так и этапных оперативных вмешательств.
Личный вклад диссертанта в проведенном исследовании.
Автор разработала протокол ведения больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественными опухолями легких и органов брюшной полости, принимала непосредственное участие в дооперационном обследовании, выполнении оперативных вмешательств и в лечении больных после операции. Произвела статистическую обработку материала.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
Апробация и реализация результатов работы.
Результаты работы доложены и обсуждены на заседании секции сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2009) и научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2009» (Санкт-Петербург, 2009).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 из списка, рекомендованного ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 39 отечественных и 119 иностранных источников. Работа изложена на 130 траницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 7 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В период с января 1982 по июнь 2009 года в клинике госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ имени академика И.П. Павлова находились на обследовании и лечении 1421 больной, из них 224 по поводу АИСА и подвздошных артерий и 1197 с ОСПАПС. У 67 (4,6 %) больных из 1421 была выявлена злокачественная опухоль легких или органов брюшной полости, при этом из 224 больных с АИСА рак наблюдался у 22 (10 %), и из 1197 больных ОСПАПС у 45 (3,8 %).
Кроме того, нами были ретроспективно изучены результаты обследования и лечения 6834 больных за этот же период, у которых был диагностирован рак легких или органов брюшной полости. Из них у 29 (0,4 %) больных наблюдались аневризматическое 12 (0,1 %) и окклюзионно-стенотическое поражение 17 (0,2 %) аорто-подвздошного сегмента.
Таким образом, нами были изучены данные 96 больных (34 (14,4 %) из 236 с АИСА и 62 (5,1 %) из 1214 с ОСПАПС в сочетании со злокачественными опухолями легких или органов брюшной полости). В целом, сочетание аневризматических и окклюзионных поражений аорто-подвздошного сегмента со злокачественной опухолью легких и органов брюшной полости наблюдалось в 6,6 % случаев.
В зависимости от характера поражения аорто-подвздошного сегмента было выделено две группы больных: первая – больные с АИСА, вторая – больные с окклюзионно-стенотическим поражением. В зависимости от очередности выявления изначально АИСА или ОСПАПС, а затем через некоторое время злокачественной опухоли, либо в обратной последовательности, или в связи с одновременным обнаружением этих двух заболеваний были выделены три подгруппы больных в каждой из этих двух групп (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных с АИСА и ОСПАПС в сочетании со злокачественной опухолью легких и органов брюшной полости (n=96)
| Подгруппа | Время выявления АИСА/ОСПАПС и рака | АИСА (n=34) | ОСПАПС (n=62) |
| №1 | Рак выявлен изначально–АИСА/ОСПАПС позднее с интервалом от 1 года до 39 лет | 4 (11,7 %) | 8 (13,0 %) |
| №2 | Рак и АИСА/ОСПАПС выявлены одновременно | 25 (73,5 %) | 35 (56,4 %) |
| №3 | АИСА/ОСПАПС выявлены изначально – позднее с интервалом от 8 месяцев до 10 лет | 5 (14,7 %) | 19 (30,6 %) |
В первую подгруппу вошли 4 (11,7 %) больных с АИСА и 8 (13,0 %) с ОСПАПС, у которых рак был выявлен изначально, а позднее с интервалом от 1 до до 39 лет выявлено окклюзионно-стенотическое или аневризматическое поражение аорто-подвздошного сегмента. Вторую подгруппу составили 25 (73,5 %) из 34 больных с АИСА и 35 (56,4 %) из 62 больных с ОСПАПС, у которых злокачественная опухоль легких или органов брюшной полости была выявлена одновременно с сосудистым поражением. Третью подгруппу составили 5 (14,7 %) больных с АИСА и 19 (30,6 %) больных с ОСПАПС, у которых поражение аорто-подвздошного сегмента было выявлено изначально, и с интервалом от 8 месяцев до 10 лет была выявлена злокачественная опухоль.
Следует отметить, что у 20 из 25 больных второй подгруппы АИСА и злокачественная опухоль были диагностированы в результате первичного обследования. У двух больных АИСА выявлена во время операции по поводу злокачественной опухоли и у одного больного на аутопсии на 10-й день после операции по поводу рака легкого. Напротив, у двух других больных, которым была произведена резекция разорвавшейся АИСА, только на аутопсии был обнаружен рак легкого и аденокарцинома обоих надпочечников IV стадии, не распознанные как до вмешательства, так и на операции.
У 34 из 35 больных второй подгруппы ОСПАПС и злокачественная опухоль были диагностированы в результате первичного обследования. У одного больного только во время реконструктивной операции на аорто-подвздошном сегменте выявлен рак поджелудочной железы.
В исследование включены больные со злокачественной опухолью легких или органов брюшной полости независимо от стадии заболевания. Произведено обследование в соответствии с принятым протоколом в ангиохирургическом и онкологическом отделениях. Учитывались клинико-анамнестические и лабораторные данные, результаты рентгенографии и томографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопии, а также интраоперационной ревизии и гистологического исследования биопсийного материала, а в последнее время мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и, при наличии показаний, – ирригоскопии и колоноскопии. Прослежена дальнейшая судьба больных, у которых были обнаружены окклюзионно-стенотические и аневризматические поражения аорто-подвздошного сегмента и злокачественная опухоль легкого или органов брюшной полости в сроки от 4 месяцев до 39 лет, в среднем 6,1±1,1 лет.
Для определения состояния аорто-подвздошного сегмента и планирования лечебной тактики были проведены следующие исследования: ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) выполнено у большинства больных с АИСА и ОСПАПС, катетерная абдоминальная аортография (АА) в 2-х проекциях была выполнена у 6 (17,6 %) больных с АИСА и у 35 (56,4 %) больных с ОСПАПС. Реже выполнялись магнитно-резонансная ангиография и МСКТ.
Комплексное УЗДС проводили на диагностических системах «Mark-600», «HDI-3000» фирмы «ATL» и «Voluson 730», «Vivid 7» фирмы «General Electric» (США) с использованием механического ротационного трехэлементного датчика с углом сканирования в секторе 90о, частотой ультразвука 3 МГц и электронного конвексного датчика с частотой 2 – 4 МГц. Применяли двухмерный (в реальном масштабе времени) и допплеровский режимы работы прибора.
Рентгеноконтрастная катетерная АА выполнялась на ангиографическом комплексе «Innova 3100» фирмы «General Electric» (США), а МСКТ на диагностической системе «Asteion» фирмы «Toshiba» (Япония).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты клинического и инструментального исследования
Нами изучены данные 96 больных с сочетанием окклюзионно-стенотического или аневризматического поражения аорто-подвздошного сегмента и злокачественной опухоли. Мужчин было 92 (95,8 %), женщин – 4 (4,1 %), их возраст колебался от 45 до 88 лет и составил в среднем 63,8±0,8 лет.
У больных с АИСА и ОСПАПС по локализации злокачественной опухоли на первом месте был рак легкого (17 (50 %) и 33 (53,2 %) соответственно), почти с одинаковой частотой выявлен рак желудка (17,6 %), реже отмечался рак толстой кишки (4 (11,7 %) и 4 (6,5 %)) и рак других органов брюшной полости. Более половины больных в обеих группах были с запущенными формами заболевания – III и IV стадиями рака (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по локализации, частоте и стадии рака при аневризме и окклюзионном поражении аорто-подвздошного сегмента
| Локализация рака | Стадия рака | АИСА | ОСПАПС | ||||
| I | II | III | IV | Неиз-вестно | |||
| Легкие | 7 | 3 | 22 | 14 | 4 | 17 (50 %) | 33 (53,2 %) |
| Желудок | 5 | 2 | 1 | 7 | 2 | 6 (17,6 %) | 11 (17,7 %) |
| Толстая кишка | 1 | 0 | 1 | 4 | 2 | 4 (11,7 %) | 4 (6,5 %) |
| Мочевой пузырь | 1 | 0 | 2 | 0 | 2 | 1 (2,9 %) | 4 (6,5 %) |
| Почки | 2 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 (2,9 %) | 3 (4,8 %) |
| Предстательная железа | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 2 (5,8 %) | 2 (3,2 %) |
| Матка | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 2 (3,2 %) |
| Абдоминальный отдел пищевода | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 (3,2 %) |
| Поджелудочная железа | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 (2,9 %) | 1 (1,6 %) |
| Надпочечники | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 (2,9 %) | 0 |
| Тонкая кишка | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (2,9 %) | 0 |
| Итого | 17 | 9 | 27 | 30 | 13 | 34 | 62 |
Было установлено, что из 34 больных с АИСА у 1/3 наблюдалось латентное течение заболевания, характерные клинические симптомы аневризмы отмечены у 24 (71 %) больных, у 4 больных в связи с разрывом аневризмы наблюдался геморрагический шок.
У больных с ОСПАПС хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) II б стадии была выявлена у 31 (50 %) больных из 62, III стадии у 12 (19,3 %) и IV стадии у 14 (22,5 %) больных. У 5 (8 %) стадия ХИНК была неизвестна, так как лечение ОСПАПС проводилось до выявления злокачественной опухоли в сроки от 8 месяцев до 10 лет, в среднем от 3,9±0,6 лет.
Клинические проявления злокачественной опухоли выявлены у 25 (73,5 %) больных с АИСА и у 33 (53,2 %) с ОСПАПС. У 5 (14,7 %) больных с АИСА и у 21 (33,8 %) с ОСПАПС было бессимптомное течение рака, а у 4 (11,7 %) больных с АИСА и у 8 (12,9 %) больных с ОСПАПС о симптомах злокачественной опухоли неизвестно, так как лечение рака проводилось до выявления АИСА и ОСПАПС в сроки от 1 года до 39 лет, в среднем 12,6±4,2 лет.
Различные сопутствующие заболевания и дополнительные факторы риска, которые могли оказать неблагоприятное влияние на исход реконструктивной операции на аорто-подвздошном сегменте, представлены в табл. 3.
Таблица 3
Сопутствующие заболевания и некоторые факторы риска
| Заболевания и факторы риска | Больные с АИСА (n=34) | Больные с ОСПАПС (n=62) |
| Генерализованный атеросклероз | 23 (67,6 %) | 28 (45,1 %) |
| Ишемическая болезнь сердца | 30 (88,2 %) | 52 (83,8 %) |
| Гипертоническая болезнь | 29 (85,2 %) | 48 (77,4 %) |
| Табакокурение | 27 (79,4 %) | 37 (59,6 %) |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 25 (73,5 %) | 31 (50 %) |
| Возраст старше 70 лет | 16 (47 %) | 11 (17,7 %) |
| Ишемическая болезнь головного мозга | 10 (29,4 %) | 17 (27,4 %) |
| Хроническая почечная недостаточность | 10 (29,4 %) | 4 (6,4 %) |
| Сахарный диабет | 4 (11,7 %) | 9 (14,5 %) |
У подавляющего большинства больных был выявлен генерализованный атеросклероз с поражением нескольких артериальных бассейнов. Ишемическая болезнь сердца была диагностирована у 30 (88,2 %) больных с АИСА и у 52 (83,8 %) больных с ОСПАПС. При этом у 9 (26,4 %) больных с АИСА и у 11 (17,7 %) больных с ОСПАПС в анамнезе острый инфаркт миокарда.
Табакокурение в течение многих лет до 20–40 сигарет ежедневно было отмечено у 27 (79,4 %) больных с АИСА и у 37 (59,6 %) больных с ОСПАПС.
Так как при окклюзионно-стенотических и аневризматических поражениях аорто-подвздошного сегмента наиболее часто выявлено сочетание со злокачественной опухолью легкого, было проведено обследование контрольной группы больных раком легкого, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии № 1 СПБГМУ имени акад. И.П. Павлова с декабря 2007 по август 2009 года. Обследовано 10 женщин и 40 мужчин в возрасте от 46 до 82 лет, средний возраст составил 63,5±1,2 лет. Клинические проявления ХИНК выявлены у 10 (20 %) больных. Всем больным было выполнено УЗДС брюшного отдела аорты и подвздошных артерий на предмет выявления окклюзионно-стенотического и аневризматического поражения.
Аневризма инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий не выявлена с помощью УЗДС ни у одного из этих 50 больных. У 47 (94 %) больных выявлены атеросклеротические изменения в аорто-подвздошном сегменте, и гемодинамически значимые стенозы более 50% по диаметру у 18 (36 %) больных (табл. 4).
Таблица 4
Данные УЗДС аорто-подвздошного сегмента у контрольной группы больных раком легкого (n=50)
| Изменения аорто-подвздошного сегмента | Число больных (n=50) |
| Атеросклеротическое поражение | 47 (94 %) |
| Локальное сужение артерий от 20 до 45 % | 8 (16 %) |
| Гемодинамически значимые стенозы от 50 % и более | 18 (36 %) |
Результаты лечения
В первую подгруппу включены 4 (11,7 %) из 34 больных с АИСА, у которых первоначально была диагностирована злокачественная опухоль, а затем с интервалом от 1 до 12 лет, в среднем через 6,5±2,3 года обнаружена АИСА, диаметр которой был от 3,6 до 6,0 см, в среднем 4,5±0,5 см. У двух из них был рак предстательной железы, у одного рак желудка и рак легкого соответственно. Ранее этим больным была произведена резекция желудка и удаление доли легкого, и у двух гормонолучевая терапия, в том числе у одного больного орхэктомия по поводу рака предстательной железы.
На момент выявления АИСА прогрессирование опухоли и метастазов рака не наблюдалось. Все больные были мужского пола, возраст варьировал от 69 до 79 лет, в среднем 74,2±2 лет. У данных больных АИСА была резецирована с благоприятным исходом в течение последующих двух лет после операции. Один больной после лобэктомии легкого от резекции АИСА отказался и через 2 года умер от прогрессирования рака.
В первую подгруппу также включены 8 (12,9 %) из 62 больных с ОСПАПС, у которых вначале была выявлена злокачественная опухоль легких или органов брюшной полости, а позднее с временным интервалом от 1 года до 39 лет, в среднем 12,6±4,2 лет ОСПАПС.
Ранее у трех был рак легких, у двух шейки матки и у одного желудка, мочевого пузыря, прямой кишки соответственно. Мужчин было 6 (75 %), женщин 2 (25 %), возраст варьировал от 55 до 80, средний возраст 64,7±2,9 лет. У 6 из 8 больных вначале было произведено лечение по поводу рака: лобэктомия легкого у 3, резекция желудка у 1, цистэктомия у 1, резекция сигмовидной кишки у 1, у двух по поводу рака шейки матки – лучевая терапия.
К моменту выявления ОСПАПС метастазы рака не были выявлены, и трем больным было произведено шунтирование в аорто-подвздошном или бедренно-подколенном сегменте, у двух первичная ампутация нижней конечности и у 3 консервативное лечение.
Во вторую подгруппу больных включено 25 (73,5 %) больных из 34 с АИСА, у которых рак легких или органов брюшной полости и АИСА были выявлены одновременно. Все больные были мужского пола в возрасте от 54 до 88 лет, в среднем 68,8±1,5 лет. Диаметр АИСА варьировал от 3,0 до 10,0 см, в среднем был равен 5,8±0,4 см.
Из 25 больных у 4 (16 %) по поводу злокачественной опухоли в сочетании с АИСА была произведена операция в два этапа: вначале лечение злокачественной опухоли, а затем резекция АИСА (табл. 5).
Таблица 5
Лечение больных с одновременным выявлением АИСА и злокачественной опухоли (n=25)
| Лечение | Больные с АИСА и раком (n=25) |
| Операция в 2 этапа: 1-й этап – лечение рака 2-й этап – резекция АИСА | 4 (16 %) |
| Операция по поводу рака (у 2 больных АИСА выявлена во время операции по поводу рака) | 8 (32 %) |
| Операция по поводу АИСА | 2 (8 %) |
| От операции по поводу рака отказались | 2 (8 %) |
| Симптоматическая терапия | 4 (16 %) |
| Полихимиотерапия | 5 (20 %) |
У этих больных были произведены следующие операции: субтотальная резекция желудка, клиновидная атипичная резекция верхней доли левого легкого с медиастинальной лимфодиссекцией, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением и полихимиотерапия (ПХТ), резекция сигмовидной кишки соответственно. У одного из таких больных после резекции сигмовидной кишки наступил разрыв АИСА, и в экстренном порядке была произведена ее резекция с благоприятным исходом. У остальных трех больных с временным интервалом от 1 до 12 месяцев, также была произведена резекция АИСА и протезирование. Один из них умер в раннем послеоперационном периоде от полиорганной недостаточности, – на аутопсии был выявлен метастаз рака легкого в головной мозг. Еще один больной также после резекции аневризмы торакоабдоминального отдела аорты умер через 6 лет от прогрессирования рака прямой кишки. Два других больных, ранее оперированных по поводу рака желудка и толстой кишки, спустя 3 и 8 лет соответственно после резекции АИСА живы.
Восемь (32 %) больных из 25 были оперированы исключительно по поводу злокачественной опухоли: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости; наложение холецисто-энтероанастомоза; резекция части тощей кишки; субтотальная резекция желудка; у двух левостороннняя пневмонэктомия; нефрэктомия слева; трансуретральная резекция мочевого пузыря. Ни одному из них резекция АИСА не производилась. В настоящее время живы три пациента. У одного больного дальнейшая судьба неизвестна, и у остальных четырех больных наступил летальный исход в сроки от 7 дней до 1 года по разным причинам.
Два (8%) других больных из 25 со злокачественной опухолью желудка и аденокарциномой сигмовидной кишки от операции по поводу этих заболеваний отказались, их дальнейшая судьба неизвестна.
У 2 (8 %) больных из 25 первым этапом вначале была произведена резекция АИСА. В раннем послеоперационном периоде на 1-й и 7-й день наступил летальный исход. При этом у одного из них на аутопсии был выявлен немелкоклеточный рак легкого III б стадии и у другого аденокарцинома обоих надпочечников IV стадии.
У 5 (20 %) больных из 25 с выявленным раком легкого была произведена ПХТ в связи с IV стадией у 3 больных и у одного в связи с морфологическим типом (мелкоклеточный рак). Еще один больной раком легкого I стадии в связи с выраженной кардио-респираторной недостаточностью признан неоперабельным, в связи с чем ему проводилась ПХТ. В настоящее время живы три из них.
Еще 4 (16 %) больным из 25 проводилась симптоматическая терапия в связи с IV стадией рака, наступил летальный исход.
У 35 (56,4 %) больных второй подгруппы из 62 с ОСПАПС были одновременно выявлены окклюзионно-стенотическое поражение и злокачественная опухоль легких или органов брюшной полости. Все больные были мужского пола. Возраст колебался от 45 до 75 лет, в среднем составил 60,3±1,0 лет.
У 7 (20 %) из 35 больных первым этапом была выполнена операция по поводу злокачественной опухоли: субтотальная резекция желудка у 3; комбинированная правосторонняя гемиколэктомия с резекцией сигмовидной кишки и резекцией участка брюшной стенки у 1; лапароскопическая резекция нижнего полюса левой почки у 1; пульмонэктомия в сочетании с лучевой терапией и ПХТ у 1, цистостомия и удаление опухоли мочевого пузыря также у одного больного. Вторым этапом в сроки от 1,5 месяцев до 6 лет было выполнено шунтирование в связи с ХИНК II б стадии у 4 больных, III стадии у 2 и IV стадии у одного больного (шунтирование в аорто-бедренном и бедренно-подколенном сегментах у 5, ангиопластика со стентированием наружной подвздошной артерии у одного и поясничная симпатэктомия также у одного больного). В настоящее время живы четыре пациента, у одного из них выявлена прогрессия рака, судьба двух больных неизвестна. Данные представлены в табл. 6.
Таблица 6
Лечение больных с одновременным выявлением ОСПАПС и злокачественной опухоли (n=35)
| Лечение | Больные с ОСПАПС и раком (n=35) |
| Операция в 2 этапа 1-й этап – лечение рака 2-й этап – лечение ОСПАПС | 7 (20 %) |
| Операция в 2 этапа 1-й этап – лечение ОСПАПС 2-й этап – лечение рака | 4 (11,4 %) |
| Операция по поводу рака (у 1 больного рак выявлен во время операции по поводу ОСПАПС, изменен ход операции) | 9 (25,7 %) |
| Реконструктивная операция на сосудах | 4 (11,4 %) |
| Ампутация нижней конечности | 3 (8,5 %) |
| Симптоматическая терапия | 7 (20 %) |
| Полихимиотерапия + лазерная фотодеструкция | 1 (2,8 %) |
У 4 (11,4 %) больных из 35 в связи с критической ишемией (ХИНК III – IV стадии) вначале были выполнены вмешательства на сосудах, из них у 2 шунтирование: аорто-бедренное и подвзошно-глубокобедренное с феморопрофундопластикой и протезно-подколенным шунтированием, у одного эндоваскулярная ангиопластика и стентирование общей подвздошной артерии, еще у одного поясничная симпатэктомия. Вторым этапом в сроки от 10 дней до 3 месяцев была выполнена операция по поводу злокачественной опухоли: лазерная фотодеструкция рака бронха in situ у 1, резекция средней доли правого легкого с клиновидной резекцией нижней доли левого легкого у 1, субтотальная резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру у 1, резекция сигмовидной кишки также у одного больного. Один из этих больных жив, у одного после резекции желудка наступила смерть в раннем послеоперационном периоде от полиорганной недостаточности и судьба двух больных неизвестна.
У 4 (11,4 %) больных из 35 выполнена только реконструктивная операция на сосудах (в связи с ХИНК IV стадии у двух больных, III стадии у одного и II б стадии еще у одного больного). У двух больных шунтирование сочеталась с ампутацией нижних конечностей. Из них судьба трех больных неизвестна, один больной жив.
У 3 (8,5 %) больных из 35 была выполнена только ампутация нижней конечности в связи с ее гангреной, их дальнейшая судьба неизвестна. У этих больных был рак предстательной железы IV стадии, плоскоклеточный рак III б стадии и мелкоклеточный рак легкого IV стадии.
У 17 (48,5 %) больных из 35 производилось лечение только по поводу злокачественной опухоли. Оперативное вмешательство выполнено у 9 (25,7 %), из них у 6 по поводу рака легкого (расширенная пульмонэктомия у 2 и лобэктомия у 4, причем у одного больного она сочеталась с ПХТ), у 2 по поводу рака желудка, у одного больного в связи с аденокарциномой головки поджелудочной железы (гастропанкреатодуоденальная резекция). У 6 больных, оперированных по поводу злокачественной опухоли, была ХИНК IIб стадии, у двух III стадии и у одного IV стадии. Из этих 9 больных в настоящее время жив один, умер от прогрессии рака также один больной и судьба 7 больных неизвестна. У одного больного проводилась ПХТ и лазерная фотодеструкция опухоли при первично-множественном раке легкого, больной в настоящее время жив.
Симптоматическая терапия проводилась 7 (20 %) больным, из них трем по поводу рака легкого, двум абдоминального отдела пищевода, низкодифференцированного рака желудка и почки у одного соответственно, наступил летальный исход. У 6 больных была ХИНК II б стадии и у одного больного III стадии.
Симультанные операции в исследуемых группах больных не проводились, что позволило избежать развития такого грозного осложнения, как инфицирование сосудистого протеза.
В третью подгруппу включены 5 (14,7 %) больных из 34 с АИСА, у которых первоначально была обнаружена и успешно резецирована аневризма аорты, а затем с временным интервалом от 4 месяцев до 9 лет, в среднем 3,9±1,6 лет, после выполненной операции выявлена злокачественная опухоль (легких у 4 и у одного больного аденокарцинома прямой кишки). Среди них мужчин было 4 (80 %), женщин 1 (20 %), возраст больных варьировал от 59 до 69 лет, в среднем 64,2±1,8 лет. У двух больных из 5 с АИСА была произведена лобэктомия и билобэктомия легких соответственно, у одного ПХТ и еще у одного симптоматическая терапия по поводу рака легкого. По поводу аденокарциномы прямой кишки одному больному была произведена ПХТ. Все больные раком легкого умерли, один из них в раннем послеоперационном периоде от гипоскической энцефалопатии вследствие раковой интоксикации и три от прогрессирования злокачественной опухоли, смерть наступила через 4 месяца у одного больного и через год у двух других больных. Больной с аденокарциномой прямой кишки в течение первого года после ПХТ жив.
У 19 (30,6 %) больных третьей подгруппы из 62 с ОСПАПС первоначально было выявлено поражение аорто-подвздошного сегмента, а затем в сроки от 8 месяцев до 10 лет, в среднем 3,9±0,6 лет, была обнаружена злокачественная опухоль. Мужчин было 18 (94,7 %) и женщин 1 (5,2 %) в возрасте от 45 до 79 лет, средний возраст составил 59,6±2,1 лет. Ранее у 17 больных выполнены шунтирующие операции на сосудах, в том числе у одного больного вместе с реконструктивной операцией была выполнена ампутация нижней конечности на уровне голени. У одного больного проводилось консервативное лечение и еще у одного ампутация нижней конечности на уровне бедра.
У 13 из 19 был выявлен рак легкого, у двух рак мочевого пузыря, у одного рак почки и еще у одного рак желудка. У двух больных был выявлен первично-множественный рак: у одного рак нижней трети желудка I стадии и стенозирующий рак верхней трети сигмовидной кишки IV стадии, у второго больного метахронный рак – крупноклеточная нейроэндокринная карцинома IV стадии верхней доли правого легкого и плоскоклеточный рак S1 и S6 правого легкого.
Операция по поводу рака была выполнена у 11 (57,8 %) из 19 больных, из них у 7 по поводу рака легкого (лобэктомия у 5, у одного она сочеталась с лазерной фотодеструкцией опухоли, у двух пневмонэктомия). У 2 произведена резекция мочевого пузыря и у одного больного нефрэктомия по поводу рака почки. По поводу первично-множественного рака желудка и толстой кишки произведена субтотальная резекция желудка по Бильрот-1, левосторонняя гемиколэктомия. От полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде умерли три больных, живы – 5, судьба трех больных неизвестна.
У двух больных с IV стадией рака желудка и легкого проводилась симптоматическая терапия, наступил летальный исход. Одному больному с раком легкого II б стадии проводилась лучевая терапия (его дальнейшая судьба неизвестна). У 5 больных с раком легкого III и IV стадии проводилась ПХТ, и у одного из них ПХТ сочеталась с лазерной фотодеструкцией опухоли. От прогрессии рака умер один больной, живы четыре.
В целом, у больных с АИСА и злокачественными опухолями легких и органов брюшной полости двухэтапные операции были выполнены у 8 (23,5 %), только удаление опухоли у 9 (26,4 %), только резекция аневризмы у 6 (17,6 %). После двухэтапных и одноэтапных вмешательств живы 9 (26,4 %), умерли от прогрессирования злокачественной опухоли 7 (20,5 %), у 2 (5,8 %) имелся разрыв нерезецированной аневризмы, от острой сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде умерли 4 (11,7 %) больных, судьба одного (2,9 %) пациента неизвестна.
В целом, у больных с ОСПАПС и злокачественной опухолью легких или органов брюшной полости двухэтапные операции были выполнены у 24 (38,7 %), только удаление опухоли у 13 (20,9 %), реконструктивная операция на сосудах у 11 (17,7 %). После двухэтапных и одноэтапных вмешательств живы 23 (37 %), умерли от прогрессирования злокачественной опухоли 2 (3,2 %), от полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде умерли 4 (6,4 %), судьба 19 (30,6 %) больных неизвестна.
ВЫВОДЫ
1. Аневризматические и окклюзионно-стенотические поражения аорто-подвздошного сегмента нередко сочетаются со злокачественными опухолями легких и органов брюшной полости. Среди больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты рак различной локализации наблюдался в 14,4 % случаев, а при окклюзионно-стенотическом поражении аорто-подвздошного сегмента в 5,1 %.
2. Наиболее частой локализацией злокачественного новообразования при сочетанном поражении явились легкие (у 17 (50 %) больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и у 33 (53,2 %) с окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента), желудок (у 6 (17,6 %) больных с аневризмой и у 11 (17,7 %) с окклюзионно-стенотическим поражением), толстая кишка (у 4 (11,7 %) больных с аневризмой и у 4 (6,5 %) с окклюзионно-стенотическим поражением).
3. Лечебная тактика у больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента в сочетании со злокачественной опухолью различной локализации должна быть индивидуальной и обусловлена конкретной клинической ситуацией. Как правило, выполнение оперативных вмешательств должно носить этапный характер. Проведение симультанных операций возможно лишь по жизненным показаниям.
4. Абсолютными показаниями к оперативному лечению больных при сочетанных заболеваниях являются критическая ишемия нижних конечностей, осложнения течения аневризмы инфраренального сегмента аорты – разрыв или предразрывное состояние; осложнения, обусловленные злокачественной опухолью – перфорация, обтурация, и кровотечение.
5. После выполнения реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте необходимо диспансерное наблюдение больных, так как у них в отдаленные сроки после операции выявляются злокачественные опухоли – 14,7% больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и 30,6% больных с окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента.
6. Непосредственные и отдаленные результаты лечения данной категории больных зависят от характера развившихся осложнений и обоснованного выбора лечебной тактики.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента необходимо выполнение предоперационного диагностического скрининга с целью выявления злокачественной опухоли легких и органов брюшной полости в связи с тем, что злокачественная опухоль у таких больных является существенным фактором операционного риска и одной из основных причин летального исхода впоследствии.
2. При сочетании окклюзионного и аневризматического поражения аорто-подвздошного сегмента и злокачественной опухоли легких или органов брюшной полости при выборе лечебной тактики следует учитывать степень тяжести и непосредственной опасности для жизни этих заболеваний. Лечение более опасного для жизни заболевания имеет первостепенное значение, однако не исключаются симультанные вмешательства.
3. С целью восстановления проходимости при окклюзионно-стенотическом поражении аорто-подвздошного сегмента и устранения аневризмы инфраренального сегмента аорты возможна открытая операция или эндоваскулярное вмешательство в зависимости от сложившейся ситуации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. А.М. Игнашов, Е.А. Цветкова, Н.С. Яковлева, В.Е. Перлей, А.Ю. Гичкин. Аневризматические и окклюзионные поражения аорто-подвздошного сегмента в сочетании с раком легких и органов брюшной полости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2010. - № 3. С. 20 - 24 (из списка ВАК РФ).
2. Мартыненко О.Н., Цветкова Е.А. Окклюзионно-стенозирующее поражение аорто-подвздошного сегмента и рак легкого // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009: Сборник тезисов докладов LXX научно-практической конференции (апрель, 2009). - СПб.: Изд-во СПбГМУ., 2009. – С. 43.
3. Моисеев А.А., Устюжанинов А.С., Цветкова Е.А. Применение интраоперационной электроманометрии для выявления риска ишемического поражения левой половины ободочной кишки при резекции аневризмы брюшной аорты // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009: Сборник тезисов докладов LXX научно-практической конференции (апрель, 2009). - СПб.: Изд-во СПбГМУ., 2009. – С. 45.
4. Цветкова Е.А. Лечебная тактика у больных с аневризмой брюшного отдела аорты и раком легкого // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009: Сборник тезисов докладов LXX научно-практической конференции (апрель, 2009). - СПб.: Изд-во СПбГМУ., 2009. – С. 47.
5. Приворотский В.В., Сараев Г.Б., Карев А.В., Мартыненко Г.И., Бедров А.Я., Цветкова Е.А. Внутрисосудистые вмешательства при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии): Сборник тезисов 9-й межрегиональной научно-практической конференции (2009). – Владикавказ, 2009. – С. 90.
6. Яицкий Н.А., Игнашов А.М., Бедров А.Я, Цветкова Е.А. Хирургическая тактика при аневризме инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий в сочетании с раком легкого // Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии: Сборник тезисов международного конгресса (июнь, 2009). - СПб.: 2009. – С. 109.