На правах рукописи

УДК: 616.36-073.75

КУЛЮШИНА

Елена Анатольевна

Лучевая диагностика

диффузных заболеваний печени

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена Государственного образовательного учреждения

высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Ольхова Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ратников Вячеслав Альбертович

доктор медицинских наук Лубашев Яков Александрович

доктор медицинских наук Тихонов Андрей Александрович

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени академика И.П.Павлова» Росздрава

Защита состоится «___» ______________ 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, строение 7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «_______» ____________________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

К хроническим диффузным заболеваниям печени (ХДЗП) относятся жировой гепатоз (стеатоз печени), хронические гепатиты, в том числе и вирусной этиологии, и цирроз. Зарегистрировано 8 вирусов гепатита человека: А, В, С, D, F, G, Е и ТТ.

Хронические гепатиты и цирроз занимают одно из первых мест среди патологии желудочно-кишечного тракта. Опасность этих заболеваний обусловлена преимущественной бессимптомностью на ранних этапах развития, склонностью к прогрессированию с развитием портальной гипертензии и формированием гепатоцеллюлярной карциномы (А.С.Ибадильдин, Г.Н.Борисов, 1999; Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999; В.Т. Ивашкин, 2002; S.A. Geller, 2002).

В настоящий момент в мире зарегистрировано более 1 млрд пациентов с хроническими вирусными гепатитами В, С и циррозом: около 600 млн. с хроническим вирусным гепатитом В, порядка 300 млн. с гепатитом С, более 100 млн. с циррозами печени. Распространенность циррозов составляет 1,0-11,8% в развитых странах Европы, Америки и Юго-Восточной Азии (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, 2003). Смертность от цирроза печени составляет 13,6-25,3 на 100 тысяч населения (К.-П. Майер, 2000). От различного вида заболеваний печени в мире ежегодно погибает около 4 млн. человек (A.H. Malik, W.M. Lee, 2000).

В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости диффузными заболеваниями печени, что связано как с особенностями путей передачи вирусов, отсутствием патогенетического лечения и невозможностью выработки единого протокола диагностики гепатитов в зависимости от стадии и вида заболевания, так и с повышением доступности и качества диагностических методик, применяемых для выявления указанных патологических состояний (Г.Г. Кармазановский, 1999; Ю.Р. Камалов, С.В. Готье, 2004).

Скрытое течение гепатитов и цирроза и отсутствие конкретных жалоб в начальных этапах развития заболевания часто служит причиной поздней диагностики, что приводит к формированию необратимой перестройки структуры печени (Т. Murakami, C.Kuroda, 1990; Н.Д. Ющук, О.О. Знойко, 2002; T.K. Helmberger, 2008). Эти обстоятельства обуславливают потребность в развитии новых диагностических методов, направленных на выявление, прогнозирование и контроль за течением патологического процесса (И.А. Знаменский, Н.А. Постнова, 2003; В.А. Ратников, 2004).

Комбинированное применение современных средств медицинской визуализации для диагностики патологических процессов в печени приобретает в последнее время все большее значение (В.В. Серов, В.И. Шахгильдян, 2004). Возможности лучевой диагностики в оценке диффузной патологии печени постоянно совершенствуются в связи с техническим переоснащением методов, комплексного подхода с учетом принципов доказательной медицины (А.И. Хазанов, 1988). В то же время, интерпретация результатов лучевых исследований бывает затруднительна, переоцениваются возможности методов медицинской визуализации в диагностике нарушений структуры и функции печени, имеются разногласия в алгоритме применения методов лучевой диагностики (Г.И. Кунцевич, 1994; С.Д. Подымова, 1998; С.К. Терновой, 1999; З.А. Лемешко, 2003; И.В. Маев, 2005).

Цель исследования

Совершенствование лучевой диагностики хронических диффузных заболеваниях печени.

Задачи исследования

1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы лучевого исследования печени при диффузных заболеваниях.

2. Уточнить роль и место ультразвукового исследования с допплеровскими методиками, мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, радионуклидного метода исследования при диффузных заболеваниях печени в зависимости от клинических форм и стадии заболевания.

3. Выделить наиболее типичные лучевые синдромы диффузных заболеваний печени.

4. Уточнить типичную лучевую семиотику диффузных заболеваний печени в зависимости от стадии и вида заболевания.

5. Провести сравнительный анализ диагностической информативности разных лучевых методов у пациентов с различными диффузными заболеваниями печени.

6. Определить алгоритм лучевого обследования больных с хроническим гепатитом и циррозом печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковой метод ввиду широкого спектра получаемой информации, неинвазивности, доступности и быстроты выполнения исследования должен применяться первым. Метод не предоставляет исчерпывающей диагностической информации при обследовании пациентов с диффузными заболеваниями печени.

2. Изменения кровотока при хронических гепатитах и циррозе печени не имеют корреляции со степенью сохранности печеночной функции, но коррелируют с проявлениями портальной гипертензии.

3. Выделение лучевых синдромов позволяет стандартизировать как визуальную оценку лучевых изображений, так и протоколирование их результатов, что облегчает последующую интерпретацию полученных данных и снижает уровень субъективизма в оценке изображений.

4. Применение компьютерно-томографических исследований как в нативном режиме, так и с контрастным усилением, не имеет более высоких показателей диагностической эффективности у пациентов с хроническими вирусными гепатитами и циррозом в сравнении с другими лучевыми методами.

5. Магнитно-резонансная томография при обследовании пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени имеет сопоставимые с эхографией и компьютерной томографией показатели диагностической эффективности. Преимущества по показателям диагностической эффективности имеет только МРТ с контрастированием. В связи с техническими особенностями (сложностями) метода, МРТ должна быть применена у пациентов с подозрением на наличие объемных образований в печени для исключения злокачественного поражения паренхимы.

6. Радионуклидные исследования показаны пациентам с циррозом печени для определения степени нарушения функции печени. Дифференцировать вид и стадию заболевания радионуклидные методики не позволяют.

7. Внедрение мультисистемного синдромального подхода к оценке печеночной паренхимы, кровообращения, функции печени и соседних органов позволит уменьшить время обследования пациентов и выбрать оптимальный способ лечения. Предлагаемая схема лучевого обследования направлена на снижение длительности обследования, уменьшение лучевой нагрузки и оптимизацию точности диагностики.

Научная новизна исследования

Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены и сопоставлены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики при наличии хронических диффузных заболеваний печени.

Уточнена и дополнена лучевая семиотика диффузных заболеваний печени в зависимости от вида и степени заболевания.

Впервые статистически достоверно определена роль параметров кровотока в исследованных сосудах при хронических вирусных гепатитах В, С и циррозе.

Впервые разработан синдромальный подход в лучевой диагностике хронических гепатитов В, С и цирроза печени, показаны его возможности и значение в клинической практике.

Впервые установлено, что комплексная лучевая диагностика диффузных заболеваний печени по предлагаемой схеме значительно повышает эффективность традиционного обследования, позволяя определить прогноз течения заболевания и оценивать динамику течения заболевания.

Новыми являются данные об объеме необходимых диагностических мероприятий на этапе лучевого обследования пациентов с диффузными заболеваниями печени.

Практическая ценность работы

На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике диффузных заболеваний печени повышает информативность исследования и сокращает диагностический период.

Применение предлагаемого диагностического алгоритма дает возможность существенно повысить качество диагностики и на основании этого оптимизировать выбор тактики лечения.

Предлагаемая схема лучевого обследования пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени может быть воспроизведена в любых лечебно-профилактических учреждениях, оснащенных необходимой для обследования диагностической аппаратурой для проведения лучевых исследований.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429).

Личное участие автора

Автором лично были обследованы все 323 пациента с диффузными заболеваниями печени. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались высокотехнологичные диагностические методы: цифровое эхографическое обследование с применением доплеровских методик, компьютерно-томографические исследования в нативном режиме и с применением контрастных препаратов, магнитно-резонансная томография, радионуклидые исследования. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований, сопоставление их с результатами лабораторных методов, данных пункционной биопсии, аутопсии и морфологических исследований. Автором лично произведено архивирование информации, адаптация видеоматериалов к IBM-совместимым компьютерным программам, статистическая обработка материалов и оформление текста диссертации.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены и обсуждены на научной конференции «Новые горизонты абдоминальной хирургии» в институте им. А.В.Вишневского (2006), Невских Радиологических форумах (2007, 2009), 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2007), VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (2008), 1-м съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа в Ростове-на-Дону (2009), заседании Московского общества медицинских радиологов (2009), юбилейной конференции кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (2009).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики МГМСУ и кафедры лучевой диагностики МОНИКИ 29 октября 2009 года (протокол № 68).

Внедрение в практику

Результаты научных разработок апробированы и внедрены в практику отделений компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики ГУ Главный клинический госпиталь МВД России, в диагностический процесс отдела лучевой диагностики Московской городской онкологической больницы № 62, в работу отделения ультразвуковой диагностики и отделения лучевой диагностики Иркутской государственной областной детской клинической больницы, в диагностический процесс ООО «Клиники Здоровья», в диагностический процесс ООО «Меди Вита», в учебный процесс кафедр лучевой диагностики и пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И Мечникова Росздрава, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Иркутского Государственного Медицинского Университета ФА по здравоохранению и социальному развитию. По результатам исследования получено свидетельство об отраслевой регистрации разработки №7467 (26.12.2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 печатных работы, в том числе 8 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных собственным исследованиям, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, списка сокращений. Работа иллюстрирована 122 таблицами, 15 рисунками, 6 диаграммами. Список литературы включает 119 отечественных и 164 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лучевого обследования 323 пациентов с диффузными заболеваниями печени. Исследование было открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым.

В обследовании пациентов с диффузными заболеваниями печени использованы клинические и инструментальные исследования. Применялись лабораторные методы, морфологические, цитологические и гистологические исследования. В качестве методов лучевой диагностики использованы цифровая эхография высокого разрешения с применением допплеровских методик, рентгеновская мультспиральная компьютерная томография в нативном режиме и с использованием контрастных препаратов, магнитно-резонансная томография в нативном режиме и с применением контрастирования, радионуклидные исследования с технецием-99. В объеме клинического обследования пациенты консультированы врачами разных специальностей: терапевтом, инфекционистом, офтальмологом, психиатром, неврологом, хирургом, гастроэнтерологом, кардиологом как индивидуально, так и в условиях консилиума. Во всех случаях больным проводились лабораторные исследования в обычных объемах – анализы крови, мочи, асцитической жидкости.

Обследование лучевыми методами проводилось в первые трое суток после госпитализации в стационар.

Ультразвуковое исследование выполнено всем пациентам при поступлении и неоднократно (от 2 до 6 раз) в течение госпитализации. Обследование органов брюшной полости проводилось на аппарате «Sequoia-512» (Acuson, США) с использованием мультичастотных конвексных трансдюсеров 2-8 МГц, утром, натощак.

Определяли особенности контуров, размеров, структуры паренхимы печени и селезенки. Особое внимание уделялось строению сосудистой сети: исследовались основные стволы воротной вены; печеночные вены; собственная печеночная артерия; селезеночная вена; изучались верхние брыжеечные артерия и вена; проводился поиск сосудистых шунтов и анастомозов. В случае обнаружения реканализированной пупочной вены измерялись параметры кровотока в ней в режиме допплерографии. Количественная оценка кровотока проводилась в режиме импульсной допплерографии на фоне спокойного дыхания пациента либо на фоне задержки дыхания при способности пациента на сознательное апноэ. Определялись следующие параметры кровотока: Vmax (максимальная систолическая скорость кровотока), Vmin (минимальная диастолическая скорость кровотока), RI (резистивный индекс), PI (пульсационный индекс).

RI и PI рассчитывались при ручной обрисовке контура допплерограммы по традиционным методикам:

Vmax - Vmin Vmax - Vmin

P

I = ; RI =

Vmax Vmax,

Проводили расчет TAMX – усредненной по времени максимальной скорости кровотока на протяжении всего сердечного цикла

Проводился расчет объемной скорости кровотока (Vvol) в исследуемых сосудах по формуле:

Vvol = R²·Vmean·60 с (мл/мин),

где R – радиус исследуемого сосуда в см, Vmean – усредненная по времени средняя скорость кровотока.

Полученные показатели использовали в последующих вычислениях.

Сравнивались и анализировались показатели кровотока при гепатитах и циррозе печени.

Изучалось состояние желчного пузыря и билиарных протоков. Оценивали состояние почек, органов забрюшинного пространства. Был проведен корреляционный анализ между данными, полученными при применении лучевых методов и видами диффузной патологии печени. Проводился прицельный поиск свободной жидкости в брюшной полости.

Мультиспиральные компьютерно-томографические исследования (n=111) выполнены на аппаратах «PQ–2000» (Picker, США) и «AVPS» (Philips, Германия). Исследования проводились как нативные, так и с болюсным контрастированием. Оценка КТ-изображений осуществлялась в следующих режимах: при ширине окна 350 HU и центре окна 200 HU для нативных исследований печени; при ширине окна 400 HU и центре окна 100 HU для болюсного усиления.

При нативном исследовании оценивались контуры печени, соотношение размеров ее долей, плотность и диффузная неоднородность паренхимы, наличие очаговых изменений с их характеристикой (локализация, размеры, плотность очага, структура, контуры), размер селезенки, диаметр портальной вены (в области ворот печени), диаметр и извитость селезеночной вены (в области тела поджелудочной железы и ворот селезенки), наличие коллатералей, присутствие асцита. При болюсном контрастировании в артериальную фазу контрастного усиления оценивались: появление зон гиперперфузии с их описанием (локализация, количество, форма, размеры, связь с сосудами), контрастирование очагов, выявленных в нативном режиме, состояние воротной вены. В портальную фазу контрастирования анализировались динамика зон гиперперфузии, особенности контрастирования очагов, выявленных в нативном режиме, состояние портальной и селезеночной вен. Был проведен корреляционный анализ полученных параметров с клиникой и данными других лучевых методов обследования.

Магнитно-томографические исследования (n=67) проводились на аппарате «Polaris Vista» (Picker, США) с напряженностью внешнего магнитного поля 1,0 Т. МРТ применялась в случае обнаружения объемных образований в печени при проведении УЗИ и/или МСКТ. Использовались режимы Т₁ВИ, Т₂ВИ, TURBO FLASH, STIR и режим подавления сигнала от жира. Режим с подавлением сигнала, получаемого от жировой ткани, обеспечивал улучшение качество получаемых изображений, способствовал проведению дифференциальной диагностики диффузных и очаговых изменений печени, а также расширил диагностические возможности при изучении состава желчи. В качестве контрастных препаратов при МРТ применялись «Омнискан» и «Магневист».

Параметры применяемых режимов выдерживались следующим образом: при получении Т1-взвешенных изображений для спин-эхо последовательностей (SE) использовали комплексы импульсов со временем повторения (TR) – менее 500 миллисекунд (мс) и временем эхо (TE) – менее 15 мс и для последовательностей градиентного эхо (GRE) – менее 7 мс.

Для нивелирования двигательных артефактов пользовались задержкой дыхания на основе GRE, при которых значение TR составляло от 100 до 150 мс, а ТЕ – 5 мс или менее. Выдерживались протоколы FLASH 2d (Fast Low Angle Shot) и Turbo FLASH.

При получении Т2-взвешенных изображений использовали SE-последовательности с различным ТЕ и компенсацией движения. Применялась RARE-последовательность (быстрое получение данных с релаксационным усилением – Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement). Последовательности Turbo SE обеспечивали высокую контрастность между нормальной и патологически измененной тканью печени.

Для исключения артефактов от дыхательных движений и перистальтики кишечника использовали импульсную последовательность HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot) с TR в пределах 1000 мс, TE – 60 мс и FA 150 градусов.

При исследовании сосудов (магнитно-резонансная ангиография) использовали трехмерные последовательности на основе градиентного эхо (Flash 3D). Были получены срезы толщиной 1,5 мм непосредственно во время и сразу после болюсного введения контраста. Полученные серии изображений соответствовали артериальной, венозной, смешанной и отсроченной фазе кровотока.

Радионуклидные исследования были проведены 221 пациенту на двухдетекторном гамматомографе «Prism 2000 XP» (Picker, США).

В качестве диагностической методики применялась планарная гепатосцинтиграфия с 99-технефитом. Через 7-10 минут после внутривенного болюсного введения радиофармацевтического препарата (РФП) больные исследовались в четырех стандартных проекциях: передней, задней, правой и левой боковых. Оценивались размеры печени и селезенки, характер их поражения (очаговое, диффузное), функция обоих органов. Визуальная оценка изображения включала характеристику размеров печени, однородности паренхимы печени, наличие включения радиофармпрепарата в селезенку и позвоночник. Особое внимание уделялось степени перераспределения накопления коллоидных растворов радиофармацевтических препаратов между печенью и селезенкой. По задне-передней проекции в областях максимального накопления РФП в печени, селезенке, люмбарном позвонке и в «зоне фона» (рядом с поясничным отделом позвоночника) определялась радиоактивность коллоида с последующим расчетом коэффициентов: печень/селезенка, печень/позвоночник, позвоночник/фон. Показатели коэффициента соотношения печень/селезенка ниже 2,0, коэффициента печень/позвоночник ниже 11,0 и коэффициента позвоночник/фон ниже 4,0 расценивались как цирротическое поражение печени.

Регистрация характерного перераспределения РФП в ретикулоэндотелиальной системе печени, селезенки и костей позволяла определить наличие и степень поражения печени, степень нарушения портального кровообращения, спленомегалии.

Статистическая обработка

Клинические данные, результаты обследований пациентов лучевыми методами, подверглись обсчетам в программе Microsoft Office Excel 2003/Windows XP. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины.

Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результата по формулам:

Se=PS/PS+NS;

Sp=NH/NH+PH;

Ac=PS+NH/PS+NH+PH+NS;

PVP= PS/PS+PH;

PVN=NH/NH+NS,

где: Se – чувствительность, Sp – специфичность, Ac – точность, PVP – прогностичность положительного результата, PVN – прогностичность отрицательного результата, PS – истинно положительные результаты, PH – ложно положительные результаты, NS – ложно отрицательные результаты, NH – истинно отрицательные результаты.

Статистическая достоверность различий сравниваемых величин определялась с применением критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрических методов Kendall и Spearman с подтверждением методом множественной линейной регрессии.

Blog

На правах рукописи

Содержание