На правах рукописи
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеРезультаты исследования Показатели накопления РФП Метод исследования Метод исследования Метод исследования Метод исследования Метод исследования |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
Результаты исследованияУчитывая разнообразие проявлений диффузных заболеваний печени при применении лучевых методов, решено сформировать синдромальный подход к лучевой диагностике такого рода патологии печени. Выделено десять синдромов: синдром изменения контуров печени в виде бугристости и сглаженности краев обнаружен лучевыми методами у 26 (8,0%) больных с ХДЗП, синдром изменения размера печени (как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, а также диспропорция долей, вызванная изменением их размеров) установлен у 109 (33,4%) пациентов, синдром нарушения структуры паренхимы печени в виде диффузных и очаговых изменений – у 214 (66,2%), синдром нарушения функции печени – у 127 (57,5%), синдром нарушения внутрипеченочной гемодинамики – у 147 (45,5%), синдром нарушения внепеченочной гемодинамики – у 89 (27,5%), синдром нарушений в билиарном тракте – у 125 (58,7%), синдром спленомегалии – у 89 (27,5%), синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости определен по данным методов лучевой диагностики только у больных с циррозом в 55 (35,5%) наблюдениях, синдром поражения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства – у 127 (39,3%) больных. 1. Синдром изменения контуров печени Изменение контуров печени в виде мелкой и крупной бугристости контура и скругления края печени было обнаружено в целом у 26 (8,0%) пациентов. В том числе у 25 больных с циррозом. Бугристость контуров печени визуализировалась всеми лучевыми методами как мелко- и крупноволнистая деформация контуров печени. На эхограммах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах выявлялись участки паренхимы, деформирующие контуры печени в виде бугорков размерами от 1 до 3 см при мелконодулярной и от 3 до 5 см при крупнонодулярной форме цирроза печени. В группе больных с хроническим гепатитом В изменения контуров печени зарегистрировано не было. Среди больных с гепатитом С синдром выявлен лишь у 2 (1,1%) мужчин. Частота обнаружения этого признака у пациентов с циррозом прогрессировала с утяжелением стадии заболевания. Количество пациентов, обследованных разными методами, было неодинаково, так как МСКТ и МРТ выполнялись в основном наиболее тяжелому контингенту больных, поэтому процент выявления лучевого симптома для этих методов оказался выше, чем для УЗИ (табл.1). В дальнейшем при статистической обработке полученных результатов применялись стандартизированные показатели, позволяющие нивелировать эту разницу и представить данные в таком виде, как если бы все пациенты были осмотрены всеми методами. Таблица 1 Диагностическая ценность лучевых методов в выявлении изменения контуров печени
Из таблицы видно, что максимальную точность в выявлении синдрома нарушения контуров печени имело УЗИ, впрочем, разница в информативности остальных методов была недостоверна. Применение радионуклидного исследования не давало возможности выявить изменение контуров печени вследствие незначительной пространственной разрешающей способности метода. В 9 случаях при УЗИ создавалось впечатление об утолщении капсулы печени по диафрагмальной поверхности, не подтвержденное другими (МСКТ, МРТ) методами визуализации. По-видимому, это явление следует рассматривать как следствие реверберационного артефакта от воздушной легочной ткани и не придавать ему самостоятельного диагностического значения. 2. Синдром изменения размеров печени Данные лучевых методов о размерах печени относительно результатов физикального осмотра были несколько отличны, так как при применении методов медицинской визуализации размеры печени измеряются иначе, чем при перкуссии по Курлову. У больных с циррозом печени данные лучевых методов о размерах печени сильно варьировали в зависимости от стадии заболевания. Начиная со стадии цирроза А определялась и прогрессировала диспропорция долей печени, что проявлялось в увеличении размеров хвостатой доли и уменьшении правой доли. У больных с циррозом стадии С печень выглядела как «ротированная» кпереди по часовой стрелке, что было обусловлено прогрессирующей диспропорциональностью: хвостатая доля, левая доля, правая доля (табл. 2). Таблица 2 Показатели изменения размеров печени у пациентов с гепатитами и циррозом по данным всех примененных методов лучевой диагностики
* -за 100% по строке принято количество пациентов, обследованных данным методом ** -сумма по графе формируется не путем арифметического сложения по строкам, так как у одного у того же пациента увеличение печени определялось несколькими различными методами Наиболее высокий процент пациентов с изменениями размеров печени показала сцинтиграфия. Однако ее данные сложно экстраполировать на остальные методы, поскольку технология измерения размеров при этом исследовании достаточно специфична. По полученным результатам была рассчитана диагностическая ценность использованных методов (табл. 3). Таблица 3 Диагностическая ценность лучевых методов в установлении синдрома изменения размеров печени
Из представленных данных следует, что различные методы лучевой диагностики предоставляют неодинаковые, но сходные по качеству данные об изменении формы и размеров печени. Наиболее высокими показателями диагностической эффективности в отношении этих признаков оказалась эхография, однако, отличие параметров диагностической информативности между методами УЗИ, МСКТ и МРТ невелики. 3. Синдром изменения структуры паренхимы печени Обнаруженные в настоящем исследовании изменения паренхимы печени у больных гепатитами и циррозом были диффузными и очаговыми. Структура печени по данным всех примененных методов медицинской визуализации была диффузно изменена у 185 (57,2%) пациентов: 32 больных с гепатитом В, 41 пациента с гепатитом С и 112 – с циррозом печени. При УЗИ диффузные изменения ткани печени представлялись в виде повышения эхогенности паренхимы, ее зернистости и неоднородности, а также изменений акустических характеристик в зоне ворот печени. Повышенная эхогенность этой зоны при морфологическом исследовании являлась признаком перипортального фиброза. При сопоставлении данных эхографического исследования и результатов биохимических проб, достоверной взаимосвязи между ними получено также не было, однако в целом выявлено закономерное увеличение частоты выявленных диффузных изменений печени по мере утяжеления стадии заболевания. Ультразвуковой метод не позволил отличить изменения паренхимы печени, характерные для хронического гепатита от цирроза стадии А. Такие показатели, как гиперэхогенность паренхимы, ее повышенная зернистость и неоднородность не могут использоваться для определения вида хронического печеночного процесса. При МСКТ диффузные изменения паренхимы визуализировались как нечетко отграниченные гипер- или гиподенсные участки. При этом дельта плотностей составила от 15 до 27 HU. МР-семиотика наличия диффузных изменений в паренхиме печени проявлялась в определении участков ткани, отличающихся по интенсивности сигнала. У больных циррозом печени в основном имело место снижение интенсивности сигнала на Т1-взвешенных томограммах, у больных хроническим гепатитом обращала на себя внимание именно неоднородность интенсивности сигнала. Статистически значимых различий между МСКТ и МРТ по диагностической информативности выявить не удалось (р>0,05). Информативность МРТ в диагностике диффузных заболеваний печени была сопоставима с МСКТ, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, прежде всего по той причине, что небольшое (менее 30 в каждой группе) количество обследованных на МРТ пациентов не дало возможности произвести статистически достоверные расчеты даже с учетом «закона малых чисел». В то же время тенденция к увеличению частоты диффузных изменений паренхимы печени при МРТ в зависимости от тяжести заболевания прослеживалась достоверно. У пациентов с гепатитами при малой частоте значимой структурной перестройки паренхимы печени по данным УЗИ, МСКТ и МРТ уже в 60% случаев имеются функциональные нарушения, регистрируемые при сцинтиграфии. Информативность методов лучевой диагностики в выявлении диффузных изменений в паренхиме печени при хронических гепатитах и циррозе отражена в таблице 4. Таблица 4 Диагностическая ценность лучевых методов в изучении синдрома диффузного изменения паренхимы печени
Как следует из представленной таблицы, максимальная диагностическая информативность была у МСКТ, недостоверно ниже – у МСКТ, и еще ниже у эхографии и РНДИ. Лучевая оценка наличия синдрома диффузных изменений паренхимы возможна при применении любого метода медицинской визуализации, устойчивое предпочтение отдать ни одному из них нельзя. Очаговые изменения структуры печени по данным всех примененных методов медицинской визуализации были обнаружены в количестве 72 образований у 56 пациентов, в том числе: у 6 больных с гепатитами и 12 – с циррозом печени. У многих пациентов определялись 2 и более очагов. В качестве очаговых изменений паренхимы печени визуализировались кисты, гемангиомы, узлы регенерации, нодулярная гиперплазия, очаги, подозрительные на рак печени. Корреляции между стадией цирроза, длительностью вирусоносительства и наличием очаговых изменений структуры паренхимы не установлено. Методы лучевой диагностики имели неодинаковую информативность в установлении очаговых изменений структуры паренхимы печени (табл. 5). Таблица 5 Диагностическая ценность лучевых методов в обнаружении очаговых изменений паренхимы печени
Результаты для больных гепатитом при исследовании методами МРТ и РНДИ для статистической обработки непригодны из-за малого количества обследованных. 4. Синдром изменения функции печени В качестве методов лучевой диагностики, позволяющих оценить функцию печени, применим лишь радионуклидный. Он дал возможность обнаружить снижение накопления препарата печенью, усиление его захвата селезенкой и костями. Всего обследован 221 пациент и функция печени по данным РНДИ признана измененной у 127 (57,5%) пациентов. Очевидно, что при формировании цирроза функция печени страдает тем больше, чем выраженнее стадия заболевания. Изменение накопления РФП в печени указывает на то, что с прогрессированием заболевания в строме печени снижается количество клеток ретикуло-эндотелиальной системы и происходит их замена на клетки соединительной ткани и жировые включения, не накапливающие препарат. Повышение захвата препарата селезенкой демонстрирует формирование гепато-лиенального синдрома. Появление препарата в позвоночнике также свидетельствует об изменении функции печени, резкое повышение накопления в стадиях цирроза В и С показывает значительное снижение функции печени с прогрессированием цирроза. Органы, содержащие в структуре клетки ретикуло-эндотелиальной системы, по-разному накапливают радионуклидный препарат, и вычисление соотношения накопления дало возможность сделать выводы о состоянии функции печени (табл. 6). Таблица 6 Коэффициенты соотношения накопления препарата (M±m)
Изменение коэффициентов соотношения накопления препарата показывает уровень снижения функции печени в зависимости от прогрессирования стадии цирроза. 5. Синдром нарушения внутрипеченочной гемодинамики Рассматривались характеристики воротной, печеночных вен и общей печеночной артерии. Изменения внутрипеченочной гемодинамики были выявлены у 147 (45,5%) пациентов, из них у 12 (17,4%) больных гепатитом В и у 33 (33,3%) пациентов с гепатитом С, у 102 (65,8%) – с циррозом печени различной стадийности, то есть нарушения достоверно чаще отмечались у больных с циррозом (p<0,05). При исследовании сосудов в В-режиме маркерами изменения параметров кровотока служили увеличение диаметра исследованных сосудов. Оценивалось состояние перипортальных тканей. Проводился прицельный поиск порто-кавальных и порто-портальных шунтов. При эхографии в В-режиме к признакам портальной гипертензии (ПГ) традиционно относится увеличение диаметра воротной вены более 14 мм, печеночных вен более 8 мм. Однако данные критерии непостоянны, и у 45,6% больных с диагностированной ПГ размер воротной вены не превышал нормальных значений. Это объясняется развитием коллатералей. Расширение элементов сосудистого русла при хронических гепатитах было недостоверным. Также не установлено достоверных различий между диаметром сосудов у больных с циррозом В и С стадий, за исключением ствола портальной вены. У пациентов с циррозом диаметры исследуемых сосудов имели несколько большие различия. Однако достоверная разница в диаметрах сосудов установлена лишь между группами пациентов с циррозом стадий А и С и между пациентами с гепатитами и циррозом стадий В и С. При оценке диагностической информативности диаметра воротной вены, приняв его параметр свыше 14 мм, получена его высокая специфичность Sp=98,2% и высокая положительная прогностичность PVP=96,7% при соответственно низких чувствительности, отрицательной прогностичности и точности Se=56,7%, PVN=71,1% и Ac=78,3%. Безусловно, можно повысить чувствительность путем принятия порогового значения величины диаметра в 13 мм и менее. Но это закономерно приведет к необоснованному снижению специфичности, что в свою очередь негативно скажется на точности. При использовании допплеровских режимов становится возможным определить значительно больше показателей: объемные и скоростные показатели кровотока, изменение направления кровотока, наличие коллатералей. Наличие шунтов в виде как порто-кавальных, так и порто-портальных анастомозов установлено у 14 больных с циррозом В и С. Изменение направления кровотока в воротной вене с монофазного на двухфазный зарегистрировано у 12 больных. УЗ-признаками изменения характеристик кровотока в допплеровских режимах у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом стали: снижение линейной и объемной скоростей кровотока в воротной вене, увеличение средней и объемной скоростей кровотока в общей печеночной артерии, уменьшение средней скорости кровотока в собственной печеночной артерии, увеличение индекса резистентности и пульсационного индекса в собственной печеночной артерии. Была прослежена динамика нарушения внутрипеченочного кровотока по мере прогрессирования заболевания. У пациентов с ХГ отмечалась тенденция к расширению портальной вены с замедлением линейной скорости по ней, тенденция к уменьшению объемного кровотока по воротной вене. Со стороны собственной печеночной артерии – тенденция к увеличению индекса резистентности без существенных изменений со стороны скоростных показателей. Однако все указанные параметры достоверно от нормы не отличались. У больных с начальными признаками цирроза печени вышеуказанные изменения усугублялись и прогрессировали. Определялись признаки изменения портальной гемодинамики: увеличение диаметра воротной вены, площади ее поперечного сечения, уменьшение линейных скоростей кровотока в воротной вене. Примечательно, что прогрессирование снижения объемного кровотока в воротной вене у больных с циррозом С не выявлено при сравнении с данными у пациентов с циррозом В. Вероятно, это объясняется реканализацией пупочной вены, по которой идет сброс портальной крови в системный кровоток. Полученные результаты выявили достоверное увеличение диаметра общей печеночной артерии только у пациентов с поздними стадиями цирроза. В остальных случаях диаметр ее оставался в пределах нормы. Наиболее значимыми изменениями артериального печеночного кровотока можно считать повышение его резистивных характеристик, достоверно заметных у пациентов с циррозом всех степеней, особенно поздних стадий – В и С. При хронических гепатитах имелась тенденция к увеличению резистивных характеристик, однако она у пациентов с гепатитом В была статистически недостоверна, а у пациентов с гепатитом С находилась на границе с 95% достоверностью. Очень показателен был параметр AVP (ratio) (артерио-портальное соотношение – соотношение максимальной линейной скорости кровотока в печеночной артерии к максимальной линейной скорости кровотока в воротной вене). Получено закономерное повышение показателя от 2,2 в норме до 3,79 у пациентов с высокими степенями цирроза преимущественно за счет снижения скорости портального кровотока. Синтетический параметр TAMX отражает не только скорость потока, но и его резистивный индекс (RI). Так, при приеме в качестве порогового значения TAMX в воротной вене 0,25 м/с и ниже, получены следующие результаты: Se=72,9%, Sp=98,2%, Ac=88,1%, PVP=97,4%, PVN=79,7%. При установлении более низкого порога, например, 0,22 м/сек, будут получены очень высокие показатели чувствительности, но неизбежно будут снижаться показатели специфичности и точности. В качестве МСКТ-признаков прогрессирования ХДЗП рассматривались: расширение диаметров воротной вены, печеночных вен, общей печеночной артерии. Следует отметить, что данные МСКТ не полностью совпадали с показателями, полученными при эхографии, так как срезы, получаемые при МСКТ, не строго перпендикулярны длинным осям сосудов в зонах интереса. При МСКТ получение показателей времени поступления контрастного препарата в печеночные вены менее 30 секунд объяснено развивающимися при циррозах внутри- и внепеченочными гемодинамическими изменениями и стало высокоспецифичным признаком прогрессирования заболевания. МРТ выявила зоны нарушенной перфузии у больных с циррозом печени стадии А в артериальную фазу в 2 раза чаще (45,5%), чем у пациентов с хроническим гепатитом. Контрастирование препаратами гадолиния выявило необнаруженные при нативном исследовании зоны нарушенной перфузии при сформировавшемся циррозе. По данным проведенного исследования, изменение диаметра сосудов при заболеваниях печени происходит неодинаково. При гепатитах практически неизменным остается и диаметр печеночной артерии, и диаметр воротной и печеночных вен. Диаметр печеночной артерии значимо изменялся лишь на стадии цирроза С, как и диаметр воротной вены. Судить об измененном кровоснабжении печени по данным радионуклидного исследования можно было лишь косвенно, по снижению накопления препарата в паренхиме. Снижение накопления препарата в целом у 104 (47,7%) больных, неравномерность его накопления у 105 (47,5%) пациентов, повышенное накопление РФП левой долей печени у 99 (44,8%) прогрессировало при переходе от гепатита к циррозу. Очаговое распределение (дефекты накопления РФП) обусловлено локальным нарушением кровообращения в печени. Проведенный анализ диагностической значимости различных методов в оценке нарушения внутрипеченочного кровотока у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом показал наиболее высокую эффективность УЗИ, которое принято за метод выбора. МСКТ позволила оценить наличие и выраженность изменений внутрипеченочной гемодинамики по феномену «раннего контрастирования ствола воротной вены», а также обнаружить артериализацию печеночного кровотока у больных с циррозом печени. Преимуществами МРТ с контрастным усилением является возможность оценки внутрипеченочной гемодинамики с выявлением зон нарушения перфузии. Радионуклидное исследование позволило вынести заключение о нарушении внутрипеченочного кровотока лишь косвенно по снижению и дефектам накопления препарата в паренхиме. 6. Синдром изменения внепеченочной гемодинамики Оценивалось состояние селезеночных вены и артерии, верхних брыжеечных вены и артерии, реканализованной пупочной вены и сформированных сплено-ретроперитонеальных шунтов. Изменения внепеченочной гемодинамики были выявлены у 89 (27,5%) пациентов: у 5 (1,5%) больных гепатитом В и у 11 (3,4%) пациентов с гепатитом С, у 73 (22,6%) – с циррозом печени различной стадийности, то есть нарушения достоверно чаще отмечались у больных с циррозом, чем хроническим гепатитом (p<0,05). При исследовании сосудов в В-режиме маркерами изменения внепеченочной гемодинамики служили: увеличение диаметра селезеночной вены, дилатация верхней брыжеечной вены, реканализация пупочной вены и формирование шунтов. Косвенным признаком перестройки печеночного кровотока служило расширение нижней полой вены. При эхографии в В-режиме маркером портальной гипертензии, по данным литературы, считается увеличение диаметра селезеночной вены более 8 мм, селезеночной артерии свыше 5 мм, верхней брыжеечной вены свыше 7 мм. Необходимо отметить, что данные критерии были выявлены не у всех пациентов даже с циррозом поздних стадий, у 25,0% больных с диагностированной портальной гипертензией размер селезеночной вены не превышал 7 мм, диаметр селезеночной артерии – 4 мм, диаметр верхней брыжеечной вены – 6 мм, что, вероятно, связано с развитием коллатералей. В результате исследования сосудов внепеченочного бассейна в В-режиме установлено, что расширение элементов сосудистого русла не было статистически достоверным при хронических гепатитах. Также не установлено достоверных различий между диаметром сосудов у больных с циррозом В и С стадий. У пациентов с циррозом достоверная разница в диаметрах сосудов установлена лишь между пациентами с циррозом стадий А и С. Реканализация пупочной вены отмечена только у пациентов с циррозами, что заставляет считать этот эхографический симптом патогномоничным для указанного контингента больных. Реканализованная пупочная вена может быть расценена как высокоспецифичный (Sp=100,0%), но низкочувствительный (Se=58,9%) признак цирроза печени. При допплерографии были зарегистрированы изменения скоростных и резистивных параметров, шунты обнаружены только у пациентов с циррозом стадии В и С. Отмечены повышение максимальной и объемной скорости кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной венах. Нарушение внепеченочной гемодинамики прогрессировало прямо пропорционально продолжительности течения гепатита и усугублению стадии цирроза. Если у больных с хроническим гепатитом определялось незначительное расширение селезеночной вены без существенных изменений со стороны скоростных показателей и отсутствие отклонения от нормы этих показателей, то при циррозе показатели внепеченочной гемодинамики достоверно отличались от нормальных значений. При этом у больных хроническим гепатитом имелось недостоверное расширение селезеночной вены с тенденцией к увеличению объемной скорости кровотока в ней, а при ЦП стадии А регистрировались увеличение диаметра селезеночной вены, площади ее поперечного сечения, уменьшение средней скорости кровотока по ней с одновременным увеличением объемной скорости кровотока. Отмечено увеличение диаметра верхней брыжеечной вены, площади ее поперечного сечения на фоне уменьшения средней скорости кровотока и увеличения объемной скорости кровотока. По мере прогрессирования цирроза эти отклонения усугублялись. При циррозе печени стадии С, как отражение прогрессирования синдрома портальной гипертензии, регистрировалось расширение селезеночной вены и рост показателей объемного кровотока по ней, а также увеличение линейного и объемного кровотока по верхнебрыжеечной вене. При подсчете соотношения объемного кровотока в селезеночной и воротной венах (сплено-портальный индекс, Vvol СВ /Vvol ВВ (%)) получены следующие результаты: у больных с гепатитами он составил 27,1±4,0%, а у больных с циррозом 51,4±5,3 (p<0,05), что доказывает достоверное снижение портальной перфузии печени. Исследование внепеченочного кровотока при МСКТ в нативном режиме и с болюсным контрастированием позволило получить некоторые дополнительные данные об изменении его параметров. Диаметры селезеночной и верхней брыжеечной вен при гепатитах не имели достоверно выраженных отличий от нормы. При развитии портальной гипертензии реканализованная пупочная вена становилась видна на аксиальных томограммах в области серповидной связки. Визуализация ее была достаточно точным признаком прогрессирования заболевания печени. Реканализованная пупочная вена определялась только у больных с циррозами В и С, что позволило сделать вывод о том, что ее обнаружение является поздним диагностическим свидетельством. Другими МСКТ-признаками прогрессирования цирроза являлись расширение диаметра селезеночной вены: у 6 (12,5%) больных с ЦП стадии А, у 62,7% пациентов с ЦП стадии В и в 74,3% наблюдений – у больных с циррозом стадии С. Комплексное применение МРТ с контрастированием позволило получить дополнительные данные о состоянии внепеченочной гемодинамики. показало кроме расширения селезеночной и верхней брыжеечной вены, повышение интенсивности сигнала от них на Т2-ВИ и формирование коллатералей. Из-за малого количества пациентов в каждой группе сделать статистически достоверные выводы о диагностической ценности расширения изучаемых сосудов достаточно сложно. Однако очевидно, что по мере прогрессирования заболевания определяется стойкая тенденция к увеличению их диаметра. Средний диаметр сосудов имел тенденцию к увеличению по мере прогрессирования заболевания. Наименьшими изменениями характеризовалась верхняя брыжеечная вена. По результатам МРТ на Т2-взвешенных томограммах увеличение диаметра селезеночной вены определялось у 2 (11,1%) больных хроническим гепатитом и у 31 (63,2%) больных с циррозом. В случае сформировавшегося цирроза присоединялся еще один признак – извитость селезеночной вены. Она выявлена у 13,6% больных со стадией цирроза А и 46,7% больных на стадии В. При ЦП стадии С на фоне незначительного увеличения диаметра селезеночной вены (в среднем 10,82,3 мм) достаточно часто наблюдалась ее извитость (у 23 больных – 62,2%). МРТ позволила также визуализировать внепеченочные портосистемные коллатерали у 8 (16,6%) обследуемых при ЦП стадии А в виде спленоретроперитонеальных шунтов, которые отмечались в основном у больных с умеренной спленомегалией. Наличие портосистемных коллатералей имело прямую достоверную связь с диаметром воротной вены (r=0,59; р<0,05). При циррозе стадии В спленоретроперитонеальный сброс крови определялся у 14 (28,5%) больных, у 11 (61,1%) – реканализированная пупочная вена. При циррозе стадии С МРТ позволила визуализировать портосистемные анастомозы у 20 (40,8%) больных, реканализированную пупочную вену у 17 (80,9%) больных. Радионуклидное исследование не позволило выявить изменение нарушений собственно внепеченочного кровотока. Сделать вывод об изменении кровотока возможно было по появлению повышенного накопления препарата в селезенке, позвоночнике и в 3 случаях – в легких. Результаты гепатосцинтиграфии с 99м-технефитом в оценке нарушений внепеченочной гемодинамики не учитывались, так как они отражали не столько процесс перераспределения кровотока, сколько нарушение накопительной функции органов, содержащих элементы РЭС (табл. 7). Таблица 7 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении изменений внепеченочной гемодинамики (при расширении верхней брыжеечной вены свыше 8 мм)
Из данных, полученных в результате исследования, видно, что не все лучевые методы исследования позволяли точно определить характер и степень изменения внепеченочного кровотока. Проведенный анализ диагностической значимости различных методов в оценке нарушения внепеченочного кровотока у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом показал наиболее высокую эффективность УЗИ (табл. 8). Таблица 8 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении изменений внепеченочной гемодинамики (суммационные данные)
Именно УЗИ принято за метод выбора в установлении патологических отклонений параметров кровотока в сосудах внепеченочного бассейна, поскольку позволило оценить параметры, играющие ведущую роль в диагностике изучаемого синдрома. Ультразвуковой метод позволил выявить основные признаки нарушения внепеченочной гемодинамики при прогрессировании ХДЗП – расширение воротной вены и снижение кровотока по ней (как линейного, так и объемного), дилатацию и усиление кровотока в селезеночной вене, усиление кровотока по брыжеечным венам, наличие функционирующих порто-системных коллатералей. МСКТ позволила определить иные характеристики внепеченочных сосудов – расширение и извитость печеночной артерии, количество функционирующих портосистемных коллатералей, реканализацию пупочной вены. Преимущество МРТ с контрастным усилением – в возможности визуализации зон шунтирования крови и оценки гемодинамики с выявлением зон нарушения перфузии. Радионуклидное исследование позволило вынести заключение о нарушении кровотока лишь косвенно по снижению и дефектам накопления препарата в паренхиме. 7. Синдром нарушений в билиарном тракте В настоящем исследовании изучался характер моторно-кинетических (проводилась проба с желчегонным завтраком) и воспалительных изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом. Состояние билиарного тракта оценено у всех пациентов по показателям фракционного дуоденального зондирования, данным динамического УЗИ, КТ и МРТ желчевыводящих путей с определением размеров желчного пузыря и диаметра общего желчного протока до и после приема желчегонных завтраков. Методом УЗИ проводили исследование фракции выброса желчного пузыря. При оценке сократительной способности пузыря снижение фракции выброса ниже 50% расценивалось как гипокинезия, при повышении ее уровня более 75% – как гиперкинезия. Признаки хронического холецистита по данным анамнеза имелись у 52 (30,9%) больных с хроническими гепатитами и у 84 (54,2%) – с циррозом. В терминальной стадии цирроза печени было характерно уменьшение размеров пузыря, неравномерное утолщение и деформация его стенок, а также разнородность содержимого пузыря при проведении всех лучевых методов. Радионуклидные исследования информации об изменении ЖП, стенок пузыря и парабилиарных тканей не предоставляли (табл. 9). Таблица 9 Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики в определении наличия синдрома нарушений в билиарном тракте (усредненные показатели)
По данным, приведенным в таблице, видно, что наибольшей информативностью обладает эхография. Несколько меньшей точностью обладают МСКТ и МРТ. Таким образом, данные МСКТ и МРТ были сопоставимы между собой по информативности и не превосходили ультразвуковой метод, который позволял выявить дополнительные признаки поражения билиарного тракта. При применении всех лучевых методов не выявлено специфичных для хронических гепатитов или для цирроза печени признаков изменений желчного пузыря и билиарного тракта. 8. Синдром спленомегалии Спленомегалия определена у 15 (8,9%) больных с хроническим гепатитом и у 74 (47,7%) больных с циррозом. Неровность контуров формировалась при значительной спленомегалии и выглядела как «перешнурование» селезенки на 3-5 фрагментов, формируя крупноволнистый контур органа (табл. 10). Таблица 10 Диагностическая ценность методов лучевой диагностики в установлении синдрома спленомегалии
Очевидно, что показатели диагностической эффективности в выявлении спленомегалии у УЗИ, КТ и МРТ практически одинаковые. РНДИ позволяет судить о размерах селезенки косвенно – по ее функции. 9. Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости Наличие жидкости в брюшной полости определялось всеми методами лучевой диагностики, кроме радионуклидного. Асцит определялся только у пациентов с циррозом в 55 (35,5%) наблюдениях. Жидкость наиболее часто была однородной. Присутствие взвеси, вероятно, обусловлено наличием большего количества протеинов (вследствие наличия слущенного эпителия брюшины). Процентное соотношение больных с асцитом, выявленное при МРТ, стало наибольшим в сравнении с данными УЗИ и МСКТ. Однако, учитывая особый контингент больных, подвергнутых именно этому виду обследования, при статистической обработке данных с применением стандартизированных показателей, оказалось, что диагностические показатели эхографии не уступают таковым при МРТ (табл. 11). Таблица 11 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении наличия асцита
МСКТ и МРТ не следует рассматривать как методы выбора для установления наличия асцита, что обусловлено сравнением соотношения диагностической эффективности и себестоимости используемых методов. 10. Синдром изменений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства В настоящем исследовании оценивалось состояние тех органов и систем, которые находятся в анатомической близости с печенью: стенок пищевода и желудка для оценки сосудистого рисунка в поисках варикозно расширенных вен, а также других отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, почек. Результаты проведенной работы показали, что изменения структуры и функции коснулись всех указанных анатомических образований. По данным проведенного исследования, все вышеуказанные изменения прогрессировали по мере пролонгирования течения гепатитов, утяжеления стадии цирроза и присоединения признаков портальной гипертензии (табл. 12). Таблица 12 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении наличия изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (суммационные данные)
С учетом обработки всех полученных данных методом выбора для обнаружения синдрома признан эхографический. Результаты проведенного исследования показывают, что для обеспечения синдромального похода в диагностике состояния печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом с разной степенью эффективности могут быть применены все известные лучевые методы (табл. 13). Таблица 13 Точность (Ac) методов лучевой диагностики в выявлении описанных синдромов
Таким образом, изучение семиотики поражений печени и близлежащих к ней органов, сосудов внутри- и внепеченочного бассейна, наличия жидкости в брюшной полости дает возможность в полном объеме оценить состояние пациента. Применение синдромального подхода с учетом особенностей каждого метода лучевой диагностики помогает сформулировать единое диагностическое заключение наиболее точно. Изучение информативной ценности применяемых в исследовании лучевых методов показало, что наиболее приемлемым в плане выявления синдромов при наличии хронических гепатитов В, С и цирроза является УЗИ. Скрининговое проведение УЗИ в комплексной оценке больных с ХДЗП позволяет выявить признаки синдромов изменения контуров, размеров, структуры печени и селезенки, наличия жидкости в брюшной полости, нарушения внутри- и внепеченочной гемодинамики, нарушений в билиарном тракте и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушения функции печени. Для уточнения локализации, вида нарушения или объемного поражения целесообразно проведение МРТ, обладающей высокой информативностью в плане изучения паренхимы. РНДИ фактически позволяет только оценить степень нарушения функции печени по обеднению накопления РФП в печени и его увеличения в селезенке и костном мозге. Результаты проведенного исследования показали, что более 85% больных с гепатитами и около 35% больных с циррозом не имели изменений исследованных параметров, отличающихся от нормы (диаграмма). Диаграмма Качественные изменения некоторых исследованных параметров у больных с хроническими гепатитами и циррозом  ВЫВОДЫ 1. Для диагностики хронических диффузных заболеваний печени возможно использование различных методов лучевой диагностики, ни один из которых не является абсолютно достоверным. 2. Эффективность комплекса лучевых методов диагностики в установления диагноза хронического гепатита и цирроза в целом не более 75%, при этом 85% гепатитов и 35% циррозов практически не имеют лучевого представительства. Особенности гемодинамики сосудов печеночного и портального бассейна не позволяют достоверно выявить группу пациентов с хроническими гепатитами, угрожаемых по циррозу и прогнозировать течение заболевания. Применение КТ целесообразно для диагностики объемных образований печени. Общая диагностическая эффективность КТ составляет в среднем около 75%. Функциональное состояние печени из всех методов лучевой диагностики возможно оценить только с помощью сцинтиграфии. 3. Лучевая семиотика диффузных заболеваний печени отличается широкой вариабельностью. Наиболее типичны следующие лучевые синдромы: изменение контуров, размеров, структуры и функции печени, нарушение внутри- и внепеченочной гемодинамики, изменения в билиарном тракте, спленомегалия, асцит, поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Разработанный синдромальный подход в диагностике хронических диффузных заболеваний печени может быть использован в качестве вспомогательного механизма в установлении степени поражения печени. 4. При хронических гепатитах наиболее значимыми, но неспецифическими лучевыми синдромами являются изменение размеров, формы структуры паренхимы печени. Нарушение внутри- и внепеченочной гемодинамики, очаговые изменения печени, спленомегалия и асцит являются высокоспецифичными лучевыми симптомами, с достаточной частотой появляются только при поздних (В, С) стадиях цирроза. 5. Эхографически выявляемые структурные изменения печени имеют место у 10% больных с гепатитами, у 40% больных с циррозами (10%, 20% и 70% больных с циррозами А-, В- и С-стадий). Диагностическая информативность эхографической оценки портальной гемодинамики в диагностике хронических гепатитов составила: Se-66,4%, Sp-88,0%, Ac-73,0%, PVP-72,2%, PVN-74,3%. МРТ максимально информативна при подозрении на наличие объемных образований печени: Sp Se Ac PVP PVN. 6. Алгоритм лучевого обследования больных с ХДЗП состоит из применения эхографического обследования с допплеровской оценкой портального кровотока и МРТ в случае обнаружения объемного образования или подозрения на него. При необходимости оценки функционального состояния печени необходимо проведение радионуклидного диагностического исследования. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||