Сесил Паттерсон, Эдвард Уоткинс Теории психотерапии

Вид материала

Реферат

Содержание Вездесущее плацебо К универсальной системе психотерапии Промежуточные цели. Ближайшая цель.

Подобный материал:

• Васютин Александр, 1309.62kb.
• Содержание: Из истории создания ядерного оружия, 193.03kb.
• А. И. Аппенянский Внаше время и между врачами, и между психологами, и между теми, 591.33kb.
• Пациентам о психотерапии, 673.39kb.
• Усыновление и мир маленького ребенка, 625.77kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8245.97kb.
• Отчет о работе секции Перинатальной психотерапии в 2011 году Печникова Елена Юрьевна, 76.33kb.
• Мужское здоровье и долголетие 10-й Российский научный Форум, 128.43kb.
• Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3298.74kb.
• Руководство по психотерапии, 670.61kb.

Вездесущее плацебо


В связи со спором о неспецифичности терапевтических отношений высказывается мнение, что эти факторы выступают в роли плацебо. Эту позицию разделяют Розенталь и Франк (Rosenthal and Frank, 1956), а также Краснер (Krasner & Ullmann, 1965) и Вольпе (Wolpe, 1973).

Шапиро (посвятивший изучению плацебо больше усилий, чем кто-либо другой) и Моррис (Shapiro & Morris, 1978) предлагают следующие определения.

«Плацебо называется любая терапия или ее компонент, которые намеренно используются в связи с неспецифическим, психологическим или психофизиологическим эффектом, или те, которые используются из-за предполагаемого специфического действия, однако их специфическое действие не проявляется при терапии данного состояния.

Плацебо-эффект определяется как неспецифическое, психологическое или физиологическое действие, вызываемое плацебо.

Плацебо, при использовании в качестве контроля в экспериментальных исследованиях, определяется как вещество или процедура, не оказывающее специфического действия на оцениваемое состояние.

Плацебо-эффектом называется психологический или психофизиологический эффект, вызываемый плацебо» (р. 369).

Шапиро и Моррис (Shapiro & Morris, 1978) рассматривают плацебо-эффекты как при медицинском лечении, так и в психотерапии, которые, по сути, являются совершенно различными ситуациями. Они отмечают, что «плацебо-эффект может оказаться более значимым именно в психотерапии, чем в любой другой форме вмешательства, поскольку как психотерапия, так и плацебо-эффект действуют преимущественно через психологические механизмы... Плацебо-эффект является важным компонентом и, вероятно, основой существования, популярности и эффективности многочисленных методов психотерапии» (р. 369).

Плацебо как инертной субстанции в психотерапии не существует. Все параметры в терапевтических отношениях являются психологическими и активными, все они оказывают некоторое специфическое или прямое действие на клиента (см. Patterson, 1985b).

В более раннем обсуждении плацебо-эффекта Шапиро (Shapiro, 1971) отмечает, что он проводит «исследование психотерапии как плацебо», тем самым предполагая, что действие психотерапии сводится к плацебо-эффекту. Вместе с тем Шапиро и Моррис (Shapiro & Morris, 1978) считали, что любые отношения в рамках психотерапии оказывают плацебо-эффект. Они ссылаются на обзор группы авторов (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975) (см. также Smith & Glass, 1977 & Smith, Glass & Miller, 1980), заявляя, что несколько типов психотерапии оказались одинаково эффективными. Шапиро и Моррис приходят к выводу, что сходная эффективность связана с общими отношениями психотерапевт—пациент, и указывают на эти отношения как на доказательство существования плацебо-эффекта.

Розенталь и Франк (Rosenthal and Frank, 1956) пришли к такому же заключению гораздо раньше. Ссылаясь на плацебо-эффект как на неспецифическую форму психотерапии, они пишут: «Сходство механизмов действия психотерапии и плацебо-эффекта может объяснить практически одинаковые результаты различных видов терапии, от соматической терапии до интенсивного психоанализа» (р. 298). Впоследствии Пентони (Pentony, 1981), анализируя плацебо как модель психотерапии, высказывает мнение, что «плацебо-эффект является наиболее экономным объяснением сходной эффективности разнообразных терапевтических подходов» (р. 56).

Это утверждение предполагает, что терапевтические отношения сами по себе действуют как плацебо. Вместе с тем необходимо учитывать, что эти отношения включают два основных класса параметров: специфические параметры и неспецифические, или плацебо-параметры. Мы уже перечисляли основные специфические параметры: эмпатическое понимание, уважение или теплота, а также искренность.

К неспецифическим, или плацебо-параметрам, относятся параметры социального влияния (Strong, 1978) — представления об опытности и надежности психотерапевта, доверие к нему, привлекательность и ожидания психотерапевта. Эти параметры перечислены Шапиро и Моррисом (Shapiro & Morris, 1978) в качестве параметров, через которые проявляет свое действие плацебо. Действительно, они составляют сущность того, что Фиш (Fish, 1973) смело назвал «плацебо-терапией».

Признавая тот факт, что «процесс социального влияния считается активной составляющей плацебо», Фиш отметил, что плацебо-терапия «проявляется в широком спектре человеческих взаимодействий, особенно в психотерапии, в виде процесса социального влияния» (Fish, 1973, p. XI). Психотерапевт делает все возможное для утверждения себя как эксперта и авторитетной фигуры в глазах клиента. Оценивается подверженность клиента влиянию и убеждению. Создается впечатление: «поскольку я знаю, что с вами, я могу вас вылечить».

Далее формулируется стратегия лечения, излагаемая клиенту в доступной форме, с учетом его системы убеждений. Основными техниками являются модификация поведения наряду с суггестией и гипнозом. «Плацебо-терапия представляет собой стратегию извлечения максимальной пользы из техник независимо от их действенности» (Fish, 1973, p. VII). Плацебо-коммуникации используются не потому, что они правильные, а в связи с оказываемым эффектом. Действенность техник, или «терапевтического ритуала», если воспользоваться терминологией Фиша, важна лишь постольку, поскольку укрепляет веру пациента — иначе говоря, насколько впечатляющей представляется пациенту данная техника. Психотерапевт «произносит слова с расчетом на оказываемое ими действие, а не исходя из их соответствия действительности. Выражение эмпатии диктуется не верой в его целительные способности, а убежденностью в том, что подобное поведение укрепляет доверие пациента к терапевту» (Fish, 1973, р. 32). И далее: «лгать пациенту не возбраняется, если ложь способствует достижению терапевтических целей и вряд ли будет раскрыта (и подвергнута осуждению), а также в том случае, если она оказывается эффективнее других стратегий» (Fish, 1973, р. 39).

Пентони дает критическую оценку плацебо-терапии Фиша. Он утверждает, что «сомнительно, будет ли вмешательство, основанное лишь на суггестии или убеждении, универсально применимым» при наличии сильного сопротивления изменениям. Он поднимает три других вопроса относительно плацебо-терапии.

«1. Этично ли вводить клиента в заблуждение относительно терапевтической стратегии? 2. Достаточно ли убедительным будет психотерапевт, если он не полностью доверяет проводимому им ритуалу? 3. Если плацебо-терапия станет всеобщей, а клиенты осознают ее природу, не утратят ли они веру в целительные ритуалы, что приведет к неэффективности последних?» (Pentony, 1981, pp. 63-64.)

Попытки Фиша дать ответ на эти вопросы не очень удачны. При этом не уделяется никакого внимания проблеме искренности психотерапевта и обнаружения клиентами ее отсутствия.

В плацебо-терапии существуют и другие проблемы. Фиш, считавший ее действенной, настаивал на необходимости исследования предпосылок ее эффективности. Не вызывает сомнения действенность плацебо-терапии в ряде случаев у некоторых клиентов. Это основа успеха шарлатанов и лжепророков, которые проводят массовые действа.

Вместе с тем с плацебо-терапией связаны три проблемы. Во-первых, результаты ее заранее неизвестны и ненадежны. Далеко не все клиенты реагируют на подобное лечение, причем нельзя заранее сказать, кто и как на него откликнется. Фиш предпринял попытку выявить клиентов, способных реагировать на плацебо-терапию. Хотя он отмечал, что таких оказалось немного, он не привел точных сведений об удельном весе таких клиентов. Его внимание больше привлекли проблемные клиенты, которые нуждались в иных отношениях с психотерапевтом. Во-вторых, плацебо-эффекты ненадежны; то есть даже при их наличии они обычно нестойки. Ни одно из исследований, посвященных параметрам социального влияния, не включало долгосрочного и даже краткосрочного проспективного наблюдения за результатами. В-третьих, нежелательными являются возможные побочные эффекты плацебо-терапии, в том числе усиление зависимости.

Параметры социального влияния и специфики отношений, вероятно, не являются полностью независимыми друг от друга. Лакросс (LaCrosse, 1977) обнаружил значимые корреляции между анкетой оценки консультанта (Consultant Rating form), которая предназначена для оценки представлений клиента об опытности консультанта, его привлекательности и доверия к нему, и результатами Опросника отношений Барретта—Леннарда (Barrett—Lennard Relationship Inventory), с помощью которого измеряют представления клиента о таких качествах консультанта, как способность к эмпатическому пониманию, конгруэнтность, безусловное позитивное отношение. Хорошо коррелировали между собой также оценки наблюдателей, но не оценки самих консультантов, что вызывает вопрос о наличии артефактов, в частности эффекта ореола (halo effect) в оценках клиентов и наблюдателей.

Наличие корреляций между этими двумя наборами связанных с отношениями параметров ставит вопрос о первопричине всего этого. Первичность основных условий показана в ряде исследований, с ними были связаны результаты терапии, чего нельзя сказать о параметрах социального влияния. Крумбольц, Беккер-Хейвен и Бернетт (Krumboltz, Becker-Haven & Burnett, 1979) после анализа результатов исследований сделали вывод о том, что психотерапевты, «желающие выглядеть привлекательно, должны проявлять эмпатию, теплоту и активность». Из результатов исследования Лакросса следует, что психотерапевты, стремящиеся предстать перед клиентами опытными специалистами, должны быть эмпатичными, уважительными, искренними, относиться к клиентам с теплотой. Можно высказать предположение, что психотерапевты, желающие заслужить доверие своих клиентов, должны демонстрировать те же качества.

В результате оказывается, что сложные терапевтические отношения не могут избежать «загрязнения» плацебо-элементами. Клиенты воспринимают психотерапевтов в большей или меньшей степени как авторитетных фигур и экспертов независимо от поведения самих психотерапевтов. Клиенты обычно доверяют своим психотерапевтам. Вера психотерапевтов в свои теории неотделима от используемых ими методов. При отсутствии такой веры они бы прибегли к другим методам, вызывающим у них доверие.

Хотя не удастся полностью устранить плацебо-элементы из психотерапии, их роль можно усилить или ослабить. При усилении их роли психотерапевт переходит к плацебо-терапии, результаты которой могут быть ограниченными, поверхностными или временными. В исследованиях, посвященных параметрам социального влияния, предприняты попытки разными способами усилить плацебо-эффект, используя благоприятные отзывы о психотерапевтах, даваемые клиентам, демонстрацию различных специальных дипломов, книг и журналов по специальности, ношение психотерапевтом белого халата, роскошную обстановку офиса, уверенную, харизматическую манеру психотерапевта себя держать. Несмотря на все это, исследования не подтверждают эффективности этих параметров. Если же, напротив, преуменьшить роль плацебо-элементов и преувеличить значение специфических параметров, связанных с терапевтическими отношениями, терапия оказывается более действенной.


К универсальной системе психотерапии


Очевидно, что всякая интеграция в психотерапии, или создание единой универсальной системы, должна быть основана на общих элементах основных существующих теорий или систем. Далее мы предприняли попытку это осуществить.

Имеется три основных элемента психотерапии: 1) цели или задачи; 2) процесс у клиента; 3) условия со стороны психотерапевта и клиента, которые необходимы для прогресса клиента. В книге под редакцией Марера (Mahrer, 1967) «Цели психотерапии» (The Aims of the Psychotherapy) перечислены разнообразные цели терапии с точки зрения различных авторов. Так, Парлофф (Parloff, 1967) предлагает свой подход к решению проблемы. Он предлагает два уровня целей — промежуточные и конечные. Он отмечает, что если промежуточные цели могут сильно разниться, «различия в конечных целях будут минимальны» (р. 9).

Предложение Парлоффа закладывает основу для настоящего обсуждения. Рассматриваются не два, а три уровня целей, причем промежуточным и конечным целям даются иные определения. Вот эти три уровня: 1) конечная цель, 2) промежуточные цели, 3) ближайшая цель. Последняя заключается в качествах психотерапевта и клиента, необходимых для проведения терапии.


Цели


Конечная цель. Конечная цель определяется тем, каким человеком нам видится клиент в результате психотерапии. Очевидно, что мы хотим видеть клиента таким, какими хотим видеть всех людей. Это связано с вопросом о цели жизни, вопросом, который будоражил умы философов со времен Аристотеля.

Было предложено множество целей жизни. Яхода (Jahoda, 1958) предлагает концепцию позитивного психического здоровья, однако такому здоровью трудно дать четкое определение. Концепции приспособления поднимают вопрос о том, к чему именно следует приспосабливаться. Концепция компетентности Уайта (White, 1959) опять-таки вызывает вопрос об области компетентности. Психологическая эффективность связана со сходной проблемой. Все эти понятия требуют критериев более высокого уровня.

Разработан ряд концепций и терминов, преодолевающих это ограничение и дающих приемлемый критерий. Сюда относятся самореализация, самосовершенствование, полностью функционирующая личность по Роджерсу, а также самоактуализация. Этот последний термин стал общепринятым и используется здесь.

Определение самоактуализирующейся личности заимствовано из работы Маслоу (Maslow, 1956). Он дал общее определение самоактуализирующимся людям, для которых характерно

«полное использование талантов, возможностей, способностей и т. д. Такие люди реализуют себя и делают все возможное, на что способны. Эти люди в полной мере реализуют свои возможности» (pp. 161-162).

Проводя отбор группы людей, ныне здравствующих или умерших, которые могли быть отнесены к самоактуализирующимся, Маслоу попытался найти у них общие качества, которые отличают их от обычных людей. В результате были выделены четырнадцать характеристик.

1. Более точное восприятие реальности и более комфортное с ней взаимодействие.

2. Принятие себя, других, природы.

3. Спонтанность; отсутствие жесткой конформности.

4. Сосредоточенность на проблеме: сознание долга, чувство ответственности.

5. Отстраненность; потребность в уединении.

6. Автономия, независимость от культуры и окружения.

7. Свежесть восприятия.

8. Мистические переживания; необъятные чувства.

9. Gemeinshaftsgefuhl; эмпатия, симпатия ко всем людям, сопереживание им.

10. Глубокие межличностные отношения с другими.

11. Демократичность; уважение к другим.

12. Умение видеть средства и цели.

13. Философское, неагрессивное чувство юмора.

14. Креативность.

Высказывался ряд возражений по поводу концепции самоактуализации. Все они, как выяснилось, были обусловлены неверными представлениями о сущности самоактуализации и самоактуализирующихся личностей. Одно из таких возражений заключается в том, что самоактуализация есть набор неких особенностей характера, общих для всех людей, что ведет к стандартному поведению. Однако актуализируются конкретные возможности конкретного человека. Как отмечал Маслоу (Maslow, 1956), «самоактуализация есть актуализация себя, а двух одинаковых "я" не существует» (р. 192).

Второе распространенное ложное представление являет собой полную противоположность первому и заключается в том, что самоактуализирующийся человек по своей природе антисоциален или, во всяком случае, асоциален. Медди (Maddi, 1973) придерживается именно этой позиции. Сходное критическое замечание высказывал также Уильямсон (Williamson, 1950, 1958, 1963, 1965). Смит (Smith, 1973) считал, что непременным условием самоактуализации служат нежелательные или антисоциальные виды поведения, поэтому самоактуализация неприемлема. Уайт (White, 1973) считал самоактуализацию проявлением эгоизма. «Я прошу читателей, — пишет он, — внимательно понаблюдать за тем, означает ли самоактуализация, как ее представляют себе консультанты-психологи и другие, нечто большее, нежели свойственную подросткам озабоченность собственной персоной и собственными влечениями» (White, 1973, р. 69). А Дженет Спенс в своем президентском обращении к Американской психологической ассоциации (Spence, 1985) так говорит о молодежи 1960-х и начала 1970-х гг.:

«Хотя некоторые сделали карьеру, которая была выражением идеализма, другие повернулись спинами к этике труда или пожертвовали материальным успехом ради самоактуализации, возможности "заниматься собственным делом"... Хотя самоактуализация стала возможной благодаря отказу от материалистических целей, она все же служит проявлением неукротимого материализма»» (pp. 1289-1290).

В этих критических замечаниях просматривается смешение концепции самоактуализации с эгоизмом и эгоцентризмом, при этом самоактуализация считается характерной особенностью Я-поколения 1970-х гг., так называемой «культуры нарциссизма» (ср. Amitai Etzioni, 1982, Christopher Lasch, 1979, Tom Wolfe, 1976). He исключено, что в этом сыграло роль движение за человеческий потенциал, которое, несомненно, во многих своих проявлениях проповедовало крайний индивидуализм и эгоцентризм.

Роджерс дал достойный ответ на эти критические замечания, указав, что индивиды живут в обществе и могут актуализироваться лишь во взаимодействии с другими людьми. Они нуждаются в других людях, в причастности к ним, в общении с ними и их позитивном отношении (Rogers, 1959, 1961).

Самоактуализация как цель психотерапии, имеет несколько значимых аспектов, о чем идет речь ниже.

1. Самоактуализация представляет собой критерий в том смысле, что здесь неправомерен вопрос «для чего?». Самоактуализация избегает проблем, свойственных модели приспособляемости, когда надо отвечать на вопрос «приспособляемость к чему?», а также на вопросы конформности и социального контроля (Halleck, 1971).

2. Самоактуализация как цель не имеет проблем медицинского подхода с извечной дилеммой «заболевание—здоровье». Цель состоит не только в устранении патологии и достижении некоего неопределенного (и неопределяемого) уровня психического здоровья, или «нормальности». Это вовсе не негативная концепция, такая как отсутствие нарушения, расстройства или «психического заболевания». Это позитивная цель.

3. Самоактуализация устраняет конфликт или противоречие между внутриличностным и межличностным. Она включает всего человека в обществе других людей.

4. Целью является процесс, а не статическое состояние, которого надо достичь раз и навсегда. Это развитие самоактуализирующихся личностей, непрерывный процесс. Адекватной целью должен быть идеал, к которому можно подходить как угодно близко, но достичь его невозможно.

5. Самоактуализация как цель не ограничена психотерапией, или лечением людей с нарушениями. Это цель жизни всех людей, которые в той или иной степени не удовлетворены собой, несчастливы, не полностью реализуют свои способности, или потенциал. Таким образом, самоактуализация должна быть целью общества и всех его институтов — системы образования, брака и семьи, политической, социальной и экономической систем — каждый из которых существует на благо людей. В действительности психотерапия начала свое существование как способ оказания обществом специальной помощи тем своим членам, чье движение к самоактуализации встретило препятствия, было прервано или замедлено, как правило, из-за отсутствия добрых человеческих отношений.

6. Есть и другой аспект самоактуализации, обладающий особой значимостью. Цели или связаны с влечениями или мотивами или соответствуют им. Следовательно, говоря о цели жизни, необходимо проанализировать потребности, влечения, мотивы, коль скоро цели определяются потребностями. Самоактуализация представляет собой базовую мотивацию всех людей, более того, всех живых организмов. Голдштейн (Goldstein, 1939), один из первых, кто употребил термин самоактуализация, отмечает, что «организм руководствуется тенденцией к актуализации, насколько это возможно, собственной природы в мире» (р. 196). Таким образом, цель не является абстрактной, теоретической, философской, этической или религиозной, она имеет корни в биологической природе организма.

7. Поскольку влечение к самоактуализации имеет биологическую основу, оно не связано со временем или культурой. Следовательно, цель эта универсальна. И в качестве универсальной цели не только психотерапии, но и всей жизни, она служит критерием для оценки культуры. Маслоу (Maslow, 1971), испытавший влияние антрополога Рут Бенедикт, писал: «Я прихожу к мнению, что... ближайшая цель любого общества, которое стремится к самосовершенствованию, есть самоактуализация всех отдельных людей» (р. 213). (Подробное обсуждение см. Patterson, 1985a.)

8. Такая формулировка конечной цели психотерапии разрешает проблему, кто именно должен выбирать цель, психотерапевт или клиент. Ни психотерапевт, ни клиент не выбирают цели. Она дана; она присуща человеку как живому организму. Сама природа организма заключается в склонности к актуализации, к которой Роджерс относил тенденцию к росту, развитию, реализации своего потенциала, стремление стать тем, кем можешь стать, то есть самоактуализироваться.

9. Наконец, концепция самоактуализации дает решение проблемы организации потребностей в некую иерархию. Все специфические влечения, включая те, которые входят в иерархию Маслоу (Maslow, 1970), подчиняются влечению к самоактуализации. Все специфические потребности организованы и им присваиваются временные приоритеты в зависимости от их взаимосвязи с базовым влечением к самоактуализации (Patterson, 1985a).

Промежуточные цели. Промежуточными являются обычные цели, которые ставят перед собой психотерапевты. Сюда относятся специфические и конкретные цели поведенческих психотерапевтов. Авторы книги под редакцией Марера (Mahrer, 1967) уделили много внимания целям данного уровня, куда были включены уменьшение симптоматики; снижение тревоги, психологической боли и страданий, враждебности; устранение неадаптивных и приобретение адаптивных привычек. Другими промежуточными целями могут быть хорошие супружеские и семейные отношения; успехи в профессиональной деятельности; успехи в обучении, в том числе приобретение умения учиться; развитие способностей к искусству, музыке, спорту и т. д.

Конечная цель — это общая цель, применимая ко всем людям. Промежуточные цели объясняют и делают возможными индивидуальные различия. Люди имеют различные способности; они актуализируют себя по-разному.

Становится очевидным целый ряд преимуществ, связанных с разделением целей на промежуточные и конечные.

1. Если конечная цель универсальна, не зависит от времени и культуры, промежуточные цели варьируют у разных индивидов, зависят от времени и культуры. Здесь проявляется выбор клиента.

2. Промежуточные цели располагаются между ближайшими и конечной целями. Иначе говоря, они являются ступенями к конечной цели. В некоторых случаях они могут перекрываться аспектами конечной цели, в частности, это развитие самопонимания, самоуважения и самопринятия.

3. Конечная цель дает критерий выбора промежуточных целей, что отсутствует или неявно выражено в поведенческой терапии.

4. Если промежуточные цели можно рассматривать как субцели, или ступени к конечной цели, они также могут считаться побочными продуктами конечной цели. Самоактуализирующиеся личности обычно пытаются самостоятельно достичь промежуточных целей или же обращаются за необходимой помощью, например за обучением, рекомендациями, информацией, чтобы их достичь. Как побочные продукты, эти цели не обязательно становятся главной задачей какого-либо этапа жизни. Так, в психотерапии нет необходимости заранее их формулировать и определять, они намечаются самим клиентом во время или даже после терапевтического процесса. В некоторых случаях этого может оказаться вполне достаточно для создания условий развития самоактуализирующихся личностей; по мере того как индивиды все больше самоактуализируются, они намечают, преследуют и достигают собственные более конкретные цели.

5. Совершенно очевидно, что многие промежуточные цели становятся также задачами других вспомогательных процессов: обучения, переобучения, развития навыков.

Ближайшая цель. Промежуточные цели по Парлоффу (Parloff, 1967) — это аспекты психотерапевтического процесса, начало и продолжение которого является ближайшей целью данного подхода или системы. Терапевтический процесс и его элементы многократно описаны в различных теориях психотерапии. Парлофф (Parloff, 1967) выделял следующие специфические цели: перевод бессознательного в сознание; вспоминание вытесненного; переобусловливание; противообусловливание; укрепление или ослабление Суперэго; развитие и анализ трансферного невроза; помощь в проникновении в суть проблемы; усиление самопринятия. Практически нет свидетельств в пользу того, что многие из этих целей в конечном счете приводят к желаемым результатам терапии, в особенности к развитию самоактуализации.

Важную роль в терапевтическом процессе играет определенная деятельность клиента. Такие виды деятельности, как самоисследование, являются универсальными предпосылками успеха психотерапии. Сюда относятся и некоторые промежуточные цели, о которых упоминал Парлофф, в частности осознание бессознательного (или предсознательного) материала (самоосознавание).

Процесс самоисследования довольно сложен, в нем выделяется несколько аспектов, или стадий, которые описаны ниже.

1. Самораскрытие. Прежде чем приступить к самоисследованию, клиенты должны раскрыться, выразить свои негативные мысли, чувства, проблемы, неудачи и т. п. Клиенты приходят в терапию в связи со своими «проблемами», которые необходимо четко сформулировать, прежде чем приступать к их разрешению. Самораскрытие требует от клиента честности и открытости, или искренности.

2. Самоанализ заключается в работе клиентов с выявленным материалом, исследовании своих истинных особенностей. Процесс этот может протекать медленно и не всегда гладко. Следует обратить внимание на сопротивление, нежелание работать с некоторыми неприятными аспектами.

3. Самоисследование (самоанализ) подводит клиента к самооткрытию, осознанию своих истинных особенностей.

4. Вместе с самооткрытием приходит самопонимание и самопринятие. Клиенты осознают безуспешность своих попыток самоактуализироваться. Они видят расхождение между реальным и идеальным «Я». Клиенты приступают к работе по преодолению этого расхождения, преобразуя свое реальное или/и идеальное «Я». Формируются реалистичные представления о себе, Я-концепция, более конгруэнтная опыту. Клиенты обретают способность принимать себя такими, какие они есть, приложить усилия, чтобы приблизиться к своему идеалу. (См. более подробное обсуждение проявлений терапевтического процесса у клиента, Patterson, 1985a & Rogers, 1961.)

Вопросы о самораскрытии и самоанализе возникают в связи с кросс-культурной терапией. Говорят, что представители других культур, а также беднейшие слои населения в нашей собственной культуре (Goldstein, 1973) не могут заниматься самораскрытием или самоисследованием («интроспекцией»). Так, Педерсен, ссылаясь на опыт работы с американскими индейцами, пишет: «Консультант, ждущий от клиентов вербализации их чувств, вряд ли добьется больших успехов с коренными американскими индейцами» (Pedersen, 1976, р. 26). Сью (Sue, 1981) ссылается на «некоторые этнические группы (американцев азиатского происхождения, коренных американцев и т. д.), которые запрещают самораскрытие перед представителями другой культуры» (р. 48). Он отмечает «веру в желательность самораскрытия, которой придерживаются многие работники сферы психического здоровья» (р. 38). Вместе с тем, как ни парадоксально, он же называет самораскрытие «существенным» условием, которое «особенно значимо для процесса и целей консультирования» (Sue, 1981, р. 48).

В этом-то и заключается проблема. Если самоисследование необходимо для прогресса в психотерапии (что подтверждается результатами исследований), тогда им нельзя пренебрегать, как предлагают некоторые, поэтому психотерапевту следует вести себя более активно, директивно, использовать структурированный подход. Однако нежелание клиента быть откровенным является скорее социальной, чем чисто культурной особенностью. Люди (вообще, а не только азиаты) не склонны откровенничать с незнакомцами, особенно находящимися выше в социальной иерархии, или со специалистами. Однако, как ни странно, именно незнакомым людям (включая психотерапевтов) иногда рассказывают то, что утаивают от родных и друзей. Выходцы из Китая, с которыми довелось работать первому автору, четко дали понять, что раскрыться они могут только в кругу родных и друзей. Нежелание исповедоваться, свойственное некоторым клиентам, не является причиной для отказа от психотерапии (для которой это является необходимым условием), а свидетельствует о необходимости создания соответствующих условий, в которых возможно самораскрытие клиента.


Условия