Сесил Паттерсон, Эдвард Уоткинс Теории психотерапии
| Вид материала | Реферат |
- Васютин Александр, 1309.62kb.
- Содержание: Из истории создания ядерного оружия, 193.03kb.
- А. И. Аппенянский Внаше время и между врачами, и между психологами, и между теми, 591.33kb.
- Пациентам о психотерапии, 673.39kb.
- Усыновление и мир маленького ребенка, 625.77kb.
- Текст взят с психологического сайта, 8245.97kb.
- Отчет о работе секции Перинатальной психотерапии в 2011 году Печникова Елена Юрьевна, 76.33kb.
- Мужское здоровье и долголетие 10-й Российский научный Форум, 128.43kb.
- Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3298.74kb.
- Руководство по психотерапии, 670.61kb.
Терапевтический процесс
Пациенты часто жалуются на проблемы, касающиеся смысла жизни, то есть философские или духовные проблемы. Эти проблемы могут быть признаком заболевания или невроза. Неврозы и психозы, включая органические психотические процессы, имеют экзистенциальный аспект, а также конституциональный и психогенный аспекты. Они затрагивают как свободу духовного отношения к конституциональным и психологическим факторам, так и способ существования. Следовательно, лечение должно быть более чем просто медицинским или психологическим; оно должно также рассматривать экзистенциальные аспекты.
Логотерапия направлена именно на эти проблемы. Слово logos имеет двойное значение «смысла» и «духовности». Логотерапия, таким образом, имеет дело с экзистенциальной и духовной природой человека.
Постановка диагноза
Правильный диагноз является первым шагом в психотерапии, причем очень важным. Любое эмоциональное нарушение или психическое заболевание включает физический, психологический и духовный факторы: «не существует чистых соматогенных, психогенных или ноогенных неврозов. Все неврозы смешанные, в каждом из них соматогенный, психогенный или ноогенный компонент выходит на передний план теоретического рассмотрения и соответственно терапевтических задач» (Frankl, 1956, см. предисловие). Цель диагностики — определить природу каждого фактора и выявить среди них первичный. Если первичным является физический фактор, это психоз; при первичности психологического фактора мы имеем дело с неврозом; первичность духовного фактора определяет ноогенный невроз.
Терапия затрагивает человека в целом и может включать физическое (или медицинское) вмешательство, психотерапию и логотерапию, параллельно или последовательно. «Логотерапия ставит целью не занять место существующей психотерапии, а лишь дополнить ее, формируя таким образом целостную картину человека, включая духовное измерение (Frankl, 1986, p. XVII). Она фокусируется на смыслах и ценностях. Психотерапия, «не уделяющая явного внимания ценностям», на том основании, «что всякая психотерапия так или иначе затрагивает ценности» (Frankl, 1986, p. XVII), не подходит для решения этих проблем.
Общая природа логотерапии
Если цель психоанализа — сделать бессознательное осознанным, а цель индивидуальной психологической терапии (по Адлеру) — заставить страдающего неврозом взять на себя ответственность за собственные симптомы, то цель логотерапии состоит в том, чтобы заставить человека сознательно принять ответственность за себя. «В связи с этим задача психотерапевта — выявить потенциал пациента, обнаружить его латентные ценности» (Frankl, 1986, р. 8). Логотерапия восполняет пробел в психотерапии; она «действует за пределами эдипова комплекса и комплекса неполноценности». Это «форма психотерапии, которая проникает за психическое заболевание невротика к его духовной борьбе» (Frankl, 1986, р. 11).
Философских и экзистенциальных, или духовных, проблем невозможно избежать, их нельзя также устранить путем сосредоточения на их патологических корнях или последствиях — физических или психологических.
«Необходимо встретиться с пациентом лицом к лицу, честно и открыто. Вместо того чтобы уклоняться от дискуссии, надо вступить в нее. Надо обсудить интересующие пациента вопросы на понятном ему языке. Пациент имеет право требовать, чтобы идеи, которые он выдвигает, были рассмотрены на философском уровне... Философский вопрос нельзя решить, сводя обсуждение к патологическим корням, из которых вопрос произрастает, или намекая на нездоровые последствия философских размышлений... Уже ради одной философской справедливости мы должны использовать то же самое оружие» (Frankl, 1986, pp. 11-12).
Психотерапия не способна решать философские вопросы. Мировоззрение страдающего неврозом может быть ложным, однако коррекция его входит скорее в задачи логотерапии, чем психотерапии. Если бы это мировоззрение было правильным, психотерапия была бы не нужна. Философские вопросы невозможно свести к психологическим терминам. «Психотерапия как таковая превышает свои полномочия, когда пытается решать философские вопросы... Логотерапия должна дополнить психотерапию» (Frankl, 1986, р. 17).
Вместе с тем в реальной практике психотерапия и логотерапия не могут быть разделены, поскольку психологический и философский, или духовный, аспекты индивида неразрывно связаны и могут быть разделены лишь на уровне логики. Тем не менее в принципе они представляют различные сферы. Психотерапия раскрывает психологическую подоплеку идей, в то время как логотерапия обнаруживает изъяны в основах мировоззрения. У некоторых пациентов имеет смысл начинать с духовного уровня, даже если происхождение проблемы связано с низшими уровнями. У других пациентов логотерапия следует после психотерапии психозов или неврозов.
Терапия и ноогенные неврозы
Логотерапия представляет собой специфическую терапию при экзистенциальной фрустрации, экзистенциальном вакууме или фрустрации воли к смыслу. Эти состояния, когда они приводят к невротической симптоматике, называются ноогенными неврозами.
Логотерапия занимается тем, чтобы люди осознали свою ответственность, поскольку быть ответственным — это важнейшая основа человеческого существования. Ответственность предполагает обязательства, а обязательства могут быть поняты только в терминах смысла, смысла человеческой жизни. Вопрос смысла — вопрос истинно человеческий, он возникает при работе с пациентами, страдающими от экзистенциальной фрустрации или конфликтов (Frankl, 1986, см. р. 26). Следовательно, логотерапия занимается проблемами, включающими смысл в его различных аспектах и проявлениях.
Смысл жизни и смерти. Нормальный человек может избежать ответственной жизни лишь в таких ситуациях, как праздники и интоксикация. Невротическая личность постоянно ищет убежища от общества. Меланхолик ищет этого убежища в суициде. Вместе с тем меланхолик отрицает подобные мысли, если его об этом спросить.
«Если мы поинтересуемся... почему у него нет (или больше нет) мыслей о самоубийстве, меланхолик, не имеющий таких мыслей или преодолевший их, без колебаний ответит, что у него семья, работа или что-нибудь в том же духе. Человек, пытающийся ввести в заблуждение своего психоаналитика, немедленно придет в типичное состояние замешательства. У него действительно нет аргументов в пользу своей фальшивой жизнерадостности. Характерно, что эти лицемерные пациенты будут пытаться изменить предмет разговора и обычно выдвигают неприкрытое требование избавиться от надзора. Люди психологически не способны придумать ложные аргументы в пользу жизни или аргументы для того, чтобы продолжать жить, когда их обуревают мысли о самоубийстве» (Frankl, 1986, pp. 30-31).
Смысл Вселенной проще всего уловить в форме «сверхсмысла», обозначающего, что смысл всего выходит за рамки постижимого. Вместе с тем «вера в сверхсмысл — будь то метафизическая концепция или религиозное чувство Провидения — имеет большую психотерапевтическую и психогигиеническую значимость... При этой вере в конечном счете нет ничего бессмысленного» (Frankl, 1986, р. 33).
Человек, разумеется, озабочен не только или не столько смыслом Вселенной, сколько смыслом собственной жизни. Пациенты часто утверждают, что смыслом жизни является удовольствие,
«что всякая человеческая деятельность направляется стремлением к счастью, что все психические процессы определяются исключительно принципом удовольствия... А по нашему мнению, принцип удовольствия есть искусственное творение психологии. Удовольствие не является целью наших надежд, это следствие их осуществления» (Frankl, 1986, pp. 34-35).
Удовольствие не придает жизни смысл. Если бы удовольствие было источником смысла, вряд ли стоило бы жить, поскольку неприятных ощущений в жизни гораздо больше, чем приятных. «В действительности, жизнь мало зависит от удовольствия или неудовольствия... Жизнь сама по себе учит большинство людей, что "мы здесь не для того, чтобы наслаждаться"» (Frankl, 1986, pp. 36-38). Те же, кто занят поиском удовольствия или счастья, не могут их найти, потому что слишком концентрируются на их поиске.
Необходимо противостоять базовому скептицизму и нигилизму этих пациентов. «Но он часто становится дополнением к раскрытию богатства мира ценностей и прояснению его широты и многообразия» (Frankl, 1986, р. 42). Если пациент оплакивает свою жизнь из-за отсутствия в ней смысла, «поскольку его деятельность не имеет высшей ценности,... это говорит о необходимости разъяснить ему, что не имеет значения, каков его род занятий, какую работу он выполняет. Важно, как он работает, действительно ли он отвечает тому месту, где ему довелось оказаться» (Frankl, 1986, pp. 42-43).
В случае возможного суицида «вопрос заключается в том,... действительно ли итоговый баланс столь плох, что продолжать жить не стоит» (Frankl, 1986, р. 50). Подобное убеждение субъективно и может быть опровергнуто.
«Следовательно, мы можем рискнуть и сделать обобщающий вывод о том, что самоубийство не может быть этически оправдано... Наш долг — убедить потенциального самоубийцу, что отнимать у себя жизнь категорически не оправдано, что жизнь имеет смысл для любого человека при любых обстоятельствах. Мы полагаем, что этого можно достичь с помощью объективной аргументации и анализа проблемы в ее собственных терминах, с использованием методов логотерапии, то есть... когда нет психопатологической основы мотивации, и когда, таким образом, психотерапия в узком смысле слова не видит исходной причины, показана логотерапия» (Frankl, 1986, pp. 51-52).
Даже при совершении суицида «человек может избежать чувства ответственности. Он совершает акт самоубийства, будучи свободным (при условии, разумеется, его психического здоровья)» (Frankl, 1986, р. 53).
Цель логотерапии — помочь пациентам «найти цель и смысл своего существования», помочь им «достичь наиболее полной активизации» своей жизни (Frankl, 1986, р. 54). Помимо подведения пациентов к тому, чтобы переживать существование как постоянное усилие по актуализации ценностей, необходимо показать им ценность признания ответственности за задачу, конкретную задачу.
«Убежденность человека в том, что перед ним стоит задача, имеет огромную психотерапевтическую и психогигиеническую ценность. Осмелимся сказать, что ничто так не помогает преодолевать или терпеть объективные трудности или субъективные невзгоды, как осознание задачи в жизни» (Frankl, 1986, р. 54).
«Факторы уникальности и единственности являются неотъемлемыми предпосылками осмысленности человеческого существования» (Frankl, 1986, р. 55). Пациенту следует показать, что в жизни у каждого имеется уникальная цель, которой можно достичь единственным путем. Если пациент не сознает своих уникальных потенциальных возможностей, тогда его первоочередная задача — выявить их. «Экзистенциальный анализ соответственно имеет целью помочь человеку осознать свою ответственность за выполнение каждой из стоящих перед ним задач» (Frankl, 1986, р. 58); выполнение этого предназначения придает жизни смысл.
Конечность существования также придает жизни смысл. Смерть не делает жизнь бессмысленной; напротив, именно временный характер жизни придает ей смысл. Если бы жизнь была бесконечной, можно было бы отложить дела на потом; отсутствовала бы потребность в действиях, в выборе или принятии решений, не было бы никакой ответственности. «Смысл человеческого существования основывается на его необратимости» (Frankl, 1986, р. 64). В логотерапии этот аспект жизни должен быть преподнесен пациенту, чтобы подвести его к осознанию своей ответственности. Пациенту можно предложить вообразить, что он пересматривает «собственную биографию на закате дней» и подходит к
«главе, посвященной настоящему этапу своей жизни... обладая сверхъестественной властью, он может решить, каким будет содержание следующей главы. Таким образом, он должен представить, что все еще в его силах внести исправления в важнейшую главу своего внутреннего жизнеописания» (Frankl, 1986, р. 64).
Здесь применим категорический императив логотерапии: «Живи так, как будто ты живешь уже второй раз и как будто в первый раз ты поступил неправильно, именно таким образом, как собираешься поступить сейчас!» (Frankl, 1986, р. 64). В процессе этого пациент осознает большую ответственность за каждый последующий час и каждый последующий день.
Каждый человек имеет уникальную судьбу, которая, подобно смерти, есть часть жизни. «То, что мы называем судьбой, стоит в стороне от человеческой свободы, и на нее не распространяется ни власть человека, ни его ответственность» (Frankl, 1986, р. 78). Судьба имеет смысл, спорить с ней — значит не учитывать этого смысла. Без ограничений, наложенных судьбой, свобода была бы лишена смысла.
«Свобода без судьбы невозможна; свобода может быть свободой только перед лицом судьбы, в свободном противостоянии судьбе... Свобода предполагает ограничения, она зависит от ограничений... Если бы мы хотели дать определение человеку, мы бы назвали его таким существом, которое освободило себя от всего, что его определяло (определяло как биологическо-психологическо-социологический тип); другими словами, это существо, преодолевающее все эти факторы либо побеждая и трансформируя их, либо произвольно отдаваясь в их власть» (Frankl, 1986, pp. 75-76).
Прошлое является частью судьбы человека, поскольку оно не подлежит изменениям, но будущее не определяется исключительно прошлым. Ошибки прошлого могут послужить уроками для построения будущего. Предрасположенность человека или его биологические особенности есть часть судьбы, так же как и внешнее окружение и психические установки, в той мере, в какой они не свободны. Постоянная борьба между внутренней и внешней судьбой человека, с одной стороны, и его свободой — с другой, является сутью жизни.
Логотерапия рассматривает судьбу как «основной способ проверки человеческой свободы» (Frankl, 1986, р. 82). Биологическая, психологическая и социологическая судьба препятствует человеческой свободе, однако способы осмысленного внедрения одних и тех же недостатков и препятствий в жизнь человека сильно варьируют, так же как и отношение к ним. Невротические личности демонстрируют болезненное принятие своей судьбы, однако такой невротический фатализм есть лишь ложная форма уклонения от ответственности. Пациентам не следует позволять винить свое детство, образование и окружение, которые будто бы определили их судьбу. Эта практика и привычка винить свой невротизм в совершенных ошибках являются способами избегания ответственности. Даже пациент с органическим расстройством несет ответственность за духовное отношение к своему состоянию.
Смысл страдания
Человек несет ответственность за актуализацию ценностей. Есть три категории ценностей (о которых уже говорилось): те, которые актуализируются в процессе деятельности; которые осознаются в процессе переживания мира; и ценности отношения, которые
«актуализируются, когда индивид сталкивается с чем-то, не подлежащим изменению, чем-то, уготованным судьбой. Из того, каким образом человек все это воспринимает, ассимилирует эти трудности в собственную душу, вытекает неисчислимое многообразие ценностей и потенциальных возможностей. Это означает, что человеческая жизнь может быть реализована не только в созидании и наслаждении, но также и в страдании» (Frankl, 1986, pp. 105-106).
Жизнь обретает свой окончательный смысл не только в жертвовании ею, как у героя, но и в самом процессе ожидания смерти. Страдания защищают человека от апатии и скуки; они приводят к деятельности, а значит, к росту и созреванию.
Судьба, которая заставляет человека страдать, должна быть «изменена, когда это возможно, но в случае необходимости ее следует безропотно выносить» (Frankl, 1986, р. 111). Лишь когда человек
«больше не имеет возможностей актуализировать творческие ценности, когда нет способов изменить судьбу, наступает черед ценностей отношения, которые должны быть актуализированы... Истинная сущность ценностей отношения заключается в манере человека смириться с неизбежным; чтобы ценности отношения были действительно актуализированы, необходимо, чтобы судьба, перед которой человек склоняет голову, действительно была неотвратимой» (Frankl, 1986, р. 112).
Таким образом, каждая ситуация предоставляет возможность для актуализации ценностей, если не ценностей творчества и переживания, то ценностей отношения.
«Следовательно, могут возникнуть случаи, когда с помощью экзистенциального анализа необходимо будет сделать человека способным к страданию, в то время как психоанализ, например, нацелен только на то, чтобы вернуть ему способность к удовольствию или деятельности. Бывают такие ситуации, когда человек может реализовать себя только в искреннем страдании и никак иначе» (Frankl, 1986, pp. 113-114).
Смысл работы
Ответственность перед жизнью принимается в процессе реагирования на ситуации, которые предлагает жизнь. «Реакция должна выражаться не в словах, а в делах» (Frankl, 1986, р. 117). Понимание ответственности возникает из осознания уникальной конкретной личной задачи, «миссии». Реализация ценностей творчества обычно совпадает с работой человека, которая в основном соответствует той сфере, в которой уникальность данного человека может проявиться по отношению к обществу. Эта работа как вклад в общество служит источником смысла и ценности той уникальности, которой обладает данный человек. Реализация нисколько не зависит от конкретного рода занятий. «Работа, которой человек занимается, не имеет большого значения, имеет значение способ выполнения этой работы» (Frankl, 1986, р. 118). Необходимо разъяснить это невротическим личностям, которые предъявляют жалобы на то, что другой род занятий позволил бы им лучше реализовать себя. Не сам по себе род занятий, а выражение уникальности и единичности человека в работе или за рамками рабочих обязанностей придают деятельности смысл.
Для некоторых людей, работа является лишь средством добывания денег, а жизнь начинается только на отдыхе. Есть и те, кого работа настолько изматывает, что времени на отдых (помимо сна) совсем не остается. Некоторые посвящают все свое время погоне за богатством, тогда работа может привести к неврозу. Невротическая личность может иногда пытаться уйти от жизни, с головой уходя в работу. Когда такой человек не работает, то ощущает растерянность, и бедность его жизни смыслом становится явной.
«Тот, кто не имеет цели в жизни, бежит по жизни с максимально возможной скоростью, чтобы не замечать бессмысленности своего существования. Он в то же время пытается убежать от себя, но все напрасно. По воскресеньям, когда эта круговерть приостанавливается на двадцать четыре часа, перед ним предстает вся бесцельность, бессмысленность и пустота своего существования» (Frankl, 1986, pp. 127-128).
Индустрия развлечений позволяет забыться этим людям с воскресным неврозом.
Экзистенциальная важность работы проявляется в том, что Франкл называет «неврозом безработицы». Наиболее выраженным симптомом у безработного является апатия, чувство бесполезности и пустоты. «Он ощущает собственную никчемность, потому что у него нет работы. Не имея работы, он считает, что жизнь лишена смысла» (Frankl, 1986, р. 121). У невротических личностей безработица становится оправданием всех неудач и снимает с них всякую ответственность перед другими и перед собой, а также перед жизнью. Вместе с тем безработица скорее может быть результатом невроза, чем невроз — результатом безработицы.
Безработица не является ударом судьбы, с которым следует смириться и в ответ на который развивается невроз безработицы. Существует альтернатива физическому отступлению под напором социальной судьбы. Вполне можно заняться различными другими видами деятельности с пользой проводить время, занять жизнеутверждающую позицию. Работа — не единственный способ придать жизни смысл. Человек способен решать, каким будет его отношение к потере работы, позитивным с элементами надежды или же апатичным.
Невроз безработицы может подлежать психотерапевтическому лечению, но лишь с подключением логотерапии, поскольку проблема эта имеет отношение к смыслу существования. Логотерапия «показывает безработному способ обрести внутреннюю свободу, несмотря на неблагоприятную ситуацию, и учит осознанию ответственности, благодаря которой он сохраняет возможность сделать свою трудную жизнь содержательной, извлечь из нее смысл» (Frankl, 1986, р. 126).
Смысл любви
Общество — это обширное поле для человеческих переживаний. Интимная общность, состоящая из себя и другого человека, является той сферой, в которой наиболее ярко проявляются ценности переживания.
«Любовь есть переживание другого человека во всей его уникальности и единичности... Любимый человек постигается в своей сущности как уникальное и единичное существо, каковым он является; он постигается как Ты, именно так он предстает перед любящим. Как человек, он становится для любящего незаменимым, ничего для этого не предпринимая... Любовь не является заслугой — это просто милость... Это также очарование» (Frankl, 1986, pp. 132-133).
Очарование отражается на мире и ценностях человека. Имеется и третий фактор, привносимый в любовь, — «чудо любви», то есть вступление в жизнь нового человека, ребенка.
Индивид как участник любовных отношений может по-разному реагировать на три слоя человека — физический, психический и духовный. Наиболее примитивной является сексуальная установка, которая направлена на физический слой. Эротическая установка (обычно называемая «влюбленностью») направлена на психический слой. Любовь — это третья установка, направленная на духовный слой любимого человека. Этот слой составляет уникальность любимого, которая, в отличие от физического и психологического состояний, незаменима и постоянна.
«Любовь — лишь один из возможных способов наполнить жизнь смыслом, причем далеко не лучший способ. Наше существование было бы весьма печальным, а жизнь бедной, если бы их смысл зависел от того, испытываем ли мы счастье в любви... Человек, не испытывающий любви и не являющийся ее объектом, также способен наполнить свою жизнь смыслом» (Frankl, 1986, р. 141).
Отсутствие любви может объясняться скорее невротической неудачей, чем судьбой. Внешняя физическая привлекательность сравнительно не важна, а ее отсутствие не является достаточной причиной для отказа от любви. Отказ от любви таит в себе обиду, поскольку предполагает завышенную либо заниженную оценку любви.
Акцент на внешности или внешней красоте ведет к обесцениванию человека как такового. Сексапильность безлична. Отношения, основанные на сексе, всегда поверхностны; это не любовь. Тот, кто участвует в таких отношениях, не стремится к любви, которая предполагает ответственность. Истинная любовь переживается как имеющая непреходящую ценность. Человек может спутать влюбленность с любовью, но ошибка эта выяснится лишь впоследствии.
Невротические личности могут опасаться напряжения, связанного с несчастной, неразделенной любовью, поэтому склонны избегать возможностей для любви. Таких людей необходимо учить восприимчивости и готовности ждать единственной счастливой любви, которая последует, возможно, после девяти несчастных. Психотерапия должна выявить эту склонность пациента к бегству.
Психосексуальное созревание, которое начинается с полового созревания, подвергается трем типам нарушений, приводящих к различным сексуальным неврозам. Первый тип происходит на заключительном этапе сексуального созревания, когда физическая сексуальная потребность становится эротической тенденцией, направленной на конкретного человека. Может случиться, возможно вследствие какого-либо разочарования в любви, что молодой человек убежден, что никогда не встретит того, кого можно уважать и в то же время желать. В этом случае он увлекается сексуальными отношениями без глубоких чувств, без любви, переходя на низший уровень психосексуального развития. Это «обиженный тип».
Второй тип представлен людьми, которые никогда не выходили за рамки сексуальности и не приближались к эротическим отношениям, они не ждут любви. Это так называемый «смирившийся тип». Такие люди считают, что любовь есть иллюзия; к ним относится Дон-Жуан. Третий тип — «неактивный» — полностью игнорирует представителей противоположного пола. Сексуальный инстинкт проявляется исключительно в мастурбации. Эта группа также включает молодых людей, которые страдают от сексуальной фрустрация, являющейся проявлением более общего психологического дистресса. Такая сексуальная фрустрация у молодого человека служит «указанием на то, что его сексуальный инстинкт пока не подчинен (или уже не подчинен) эротической тенденции, поэтому интегрирован в общую систему личных устремлений» (Frankl, 1986, р. 170).
Так называемая сексуальная фрустрация молодых не разрешается за счет сексуальной активности, для этого требуется созревание до любви. «Терапия здесь простейшая. Достаточно ввести молодого человека в смешанную компанию сверстников. Рано или поздно он влюбится, то есть найдет партнера в эротическом, а не сексуальном смысле» (Frankl, 1986, pp. 170-171) и перейдет к эротической стадии развития. Грубая сексуальность и фрустрация уйдут. Человек постепенно будет взрослеть, а когда возникнут серьезные сексуальные отношения, их сексуальность примет надлежащую форму, как выражение любви.
«Теперь, в условиях доминирования эротической тенденции, он может строить эротические отношения, в рамках которых впоследствии могут возникнуть сексуальные отношения... Тем временем чувство ответственности молодого человека созреет до такой степени, что он сможет решить за себя и свою партнершу, где и когда вступать в серьезные сексуальные отношения и стоит ли это делать» (Frankl, 1986, р. 172).
Позиция психотерапевта при сексуальном взаимодействии между молодыми людьми состоит в том, чтобы запрещать это взаимодействие, если оно не является частью истинной любви. Ни при каких обстоятельствах психотерапевт не может рекомендовать вступать в такие отношения, поскольку это личная нравственная проблема, ответственность за решение которой лежит на участниках отношений. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы научить своих пациентов быть ответственными.
Логотерапия является специфичной терапией при ноогенных неврозах, поскольку она направлена на первичную проблему — их базовую природу, экзистенциальную фрустрацию или вакуум либо на отсутствие смысла жизни и различные аспекты этого. Терапевтическая цель состоит в устранении фрустрации путем заполнения вакуума, в помощи пациенту в обретении смысла жизни. Это достигается за счет помощи пациенту в понимании и принятии экзистенциальной или духовной природы жизни и принятии ответственности за себя и актуализацию ценностей путем отклика на требования или задачи, которые ставит перед ним жизнь.
Логотерапия как неспецифическая терапия при неврозах
При лечении психогенных невротических реакций логотерапия направлена не на симптомы или их психогенез, а на отношение пациента к симптомам. В логотерапии существуют две специфические техники для работы с неврозами; техники эти описаны ниже. Кроме того, общая логотерапия, применимая к ноогенным неврозам, пригодна также для лечения психозов, так как направлена на существующие экзистенциальные или духовные проблемы.
При работе с невротическими личностями логотерапия не является симптоматическим вмешательством. Напротив, она фокусируется на отношении пациента к своим симптомам. «Поскольку логотерапия не направлена непосредственно на симптом, а скорее представляет собой попытку изменить позицию, личное отношение пациента к своему симптому, это поистине личностная психотерапия» (Frankl, 1947, р. 34).
Проведение терапии: техники логотерапии
Логотерапия делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом. «Эти отношения между двумя людьми есть важнейший аспект психотерапевтического процесса, гораздо более важный фактор, чем любой метод или техника» (Frankl, 1967, р. 144). С учетом многообразия пациентов и психотерапевтов «психотерапевтический процесс состоит из непрерывной цепочки импровизаций» (там же, р. 144). Отношения требуют равновесия между двумя крайностями, человеческой близостью и научной отстраненностью. «Это значит, что психотерапевт не должен руководствоваться исключительно симпатией или желанием помочь пациенту, но также и не должен подавлять человеческий интерес к нему, сводя отношения к техническим приемам» (там же, р. 144).
В связи с концентрацией на экзистенциальных, духовных или философских проблемах в логотерапии много времени уделяется обсуждению этих проблем. Однако этот метод нельзя считать интеллектуальным или строго рациональным. «Логотерапия в равной мере далека от того, чтобы быть как процессом «логических» рассуждений, так и обыкновенной нравственной проповедью. Прежде всего психотерапевт, в том числе логотерапевт, не является ни наставником, ни пастором». Может быть использован вспомогательный диалог в сократовском стиле; «в то же время отсутствует необходимость вступать с пациентами в изощренные дискуссии» (Frankl, 1967, pp. 57-58; ср. Frankl, 1961a).
Затрагивание экзистенциальных или духовных вопросов «чревато сложными проблемами, поскольку у врача возникает необходимость занять определенную позицию в отношении ценностей. Когда врач посвящает себя такой "психотерапии"... неизбежно проявляется его собственная философия, хотя до этого его мировоззрение было скрыто за ролью врача» (Frankl, 1986, р. 11). Логотерапевту следует «остерегаться навязывать свою философию пациенту. Не должен иметь места перенос (или скорее контрперенос) личной философии, личных представлений о ценностях на пациента» (Frankl, 1986, pp. XXI-XXII). Основанием тому служит концепция ответственности пациента за самого себя. Логотерапевт лишь подводит пациента к переживанию этой ответственности; логотерапевт не сообщает пациенту, перед кем или чем — перед совестью, обществом, Богом или другой высшей силой — и за что — за реализацию ценностей, личных задач, за конкретный смысл жизни — пациент ответственен.
Две логотерапевтические техники, парадоксальная интенция и дерефлексия, специально разработаны для работы с состояниями тревоги, с обсессивно-компульсивными и сексуальными неврозами (Frankl, 1975, 1991). Тревожные неврозы и фобические состояния характеризуются предупреждающей тревогой, порождающей именно те обстоятельства, которых пациент боится. Возникновение этих обстоятельств подкрепляет антиципаторную тревогу, создавая порочный круг, существующий до тех пор, пока пациент не начинает избегать или устраняться от ситуаций, в которых можно ожидать возобновления страха. Этот уход является проявлением «ложной пассивности» (Frankl, 1960), которая относится к одному из «четырех стереотипов реагирования». Пациент, страдающий обсессивно-компульсивным неврозом, занимается «ложной деятельностью», когда пытается бороться с навязчивыми мыслями и действиями. «Ложная деятельность» также имеет место при сексуальных неврозах, когда пациент, стремясь к сексуальной компетентности, которой, как ему кажется, от него ждут, реагирует неадекватно ситуации. «Чрезмерная интенция» делает невозможным выполнение желаемого действия. В подобных случаях часто наблюдаются «чрезмерное внимание» и навязчивое самонаблюдение.
В случаях антиципаторной тревоги, обсесивно-компульсивных и фобических состояний весьма полезной оказывается логотерапевтическая техника, называемая парадоксальной интенцией (например, Gerz, 1962, 1966, 1980). Эта техника, впервые описанная Франклом в 1939 г., требует или поощряет пациента делать то, что вызывает у него страх. Страдающий обсессивно-компульсивным расстройством пациент перестает сопротивляться навязчивым мыслям и действиям, а страдающий фобией прекращает бороться со страхами, разрывая тем самым порочный круг антиципаторной тревоги. Это полностью меняет отношение пациента к ситуации. Кроме того,
«все это делается в максимально шутливой форме. Изменение отношения к симптому позволяет пациенту дистанцироваться от него, отстраниться от своего невроза... Если удается успешно подвести пациента к тому, чтобы он перестал бороться или избегать своих симптомов, а наоборот, стал бы их преувеличивать, можно наблюдать, как симптомы постепенно ослабевают, и пациент более не находится под их властью...
«Парадоксальная интенция эффективна независимо от этиологии симптома: другими словами, это действительно неспецифический метод... Вместе с тем ее нельзя назвать симптоматической терапией, поскольку логотерапевт, используя парадоксальную интенцию, озабочен не симптомом как таковым, а отношением пациента к неврозу и его симптоматическим проявлениям»» (Frankl, 1967, pp. 147, 152-153).
Парадоксальная интенция иногда приносит успех даже в очень тяжелых и длительно существующих случаях. Она особенно эффективна при краткосрочном вмешательстве в случае фобий, которым сопутствует антиципаторная тревога. До семидесяти пяти процентов пациентов полностью излечились от своих фобий или же их состояние заметно улучшилось. Этот метод нельзя назвать поверхностным; он, по-видимому, оказывает воздействие на глубинные уровни. Это «явно больше, чем просто изменение поведенческих стереотипов; скорее это экзистенциальная переориентация (existentielle Umstellung)» (Frankl, 1967, pp. 156-157). Это и есть логотерапия в истинном смысле слова, «основанная на том, что в логотерапевтической терминологии обозначается психоноэтическим антагонизмом... который относится к специфически человеческой способности отстраняться не только от окружающего мира, но и от самого себя» (Frankl, 1967, р. 157).
Чрезмерно выраженное внимание, интенция и самонаблюдение поддаются воздействию другой логотерапевтической техники, называемой дерефлексией. Дерефлексия особенно полезна в случаях мужской импотенции и неспособности достичь оргазма у женщин. Гиперинтенция и гиперрефлексия тормозят выполнение функции. Дерефлексия отвлекает внимание от выполняемого действия и собственной персоны, переключая его на партнера, что устраняет требования к выполнению действия.
«Такое игнорирование, или дерефлексия, однако, достижимо лишь в той степени, в какой сознание пациента направлено на позитивные аспекты. Дерефлексия сама по себе включает как негативный, так и позитивный аспект. Пациенту необходимо переключение с антиципаторной тревоги на что-либо иное... Благодаря дерефлексии пациент способен игнорировать свой невроз, фокусируя внимание вовне. Он нацеливается на жизнь, полную потенциальных смыслов и ценностей, которые апеллируют к его личным возможностям»» (Frankl, 1967, pp. 160-162).
Парадоксальная интенция заменяет «ложную пассивность» «правильной пассивностью». Дерефлексия замещает «ложную деятельность» «правильной деятельностью» (ср. Kocourek, 1980).
Продолжительность и область применения
Продолжительность. Не существует даже приблизительных рамок логотерапевтического вмешательства. Так, в приведенных ниже случаях лечение обычно длилось в течение нескольких месяцев. Однако, как утверждает Герц (Gerz, 1962),
«число терапевтических сессий зависит преимущественно от длительности заболевания пациента. В случае острого заболевания... большинство пациентов реагируют на эту (парадоксальную интенцию) терапию в течение 4-12 сессий. Тем же, кто страдает на протяжении нескольких лет... требуется от б до 12 месяцев лечения с сессиями дважды в неделю, чтобы достичь успеха» (р. 375).
Если в данном случае речь идет о парадоксальной интенции, то сколько же времени может понадобиться, когда целью терапии является помощь пациенту в обретении смысла? А для усвоения логофилософии? Даже трудно себе представить, каким должно быть число сессий при таком лечении.
Область применения. «Для кого предназначена логотерапия?... Каждый может извлечь из нее пользу для себя. Люди на всех этапах жизни, с проблемами и без них, психически здоровые и не очень могут воспользоваться теми преимуществами, которые предлагает логотерапия» (Sahakian, 1980, р. 3). Вместе с тем у логотерапии имеется ряд противопоказаний. «Парадоксальная интенция категорически противопоказана при психотической депрессии... Что касается страдающих шизофренией, логотерапия не является этиологическим лечением» (Frankl, 1986, р. 264). При шизофрении дерефлексия может использоваться в качестве «психотерапевтического дополнения» с целью «поддержки других форм терапии» (Frankl, 1986, р. 264). Логотерапия, таким образом, оптимально подходит для невротических состояний — коллективных, ноогенных, фобических и обсессивных.
Примеры из практики
Следующий случай был описан Франклом (Frankl, 1967) в сборнике избранных сочинений (pp. 153-154).
«Парадоксальная интенция также применима в случаях, более сложных, чем моносимптомный невроз. Следующий случай демонстрирует, что даже тяжелые обсессивно-компульсивные расстройства характера (по немецкой клинической терминологии это ананкастная психопатическая структура характера) могут быть с успехом излечены с помощью парадоксальной интенции.
Пациентка, женщина 65 лет, страдала в течение шестидесяти лет выраженным расстройством, связанным с навязчивым мытьем рук, по поводу которого была госпитализирована в нашу клинику. Предполагалось, что в результате наблюдения ей будет предписана лейкотомия (которая, по моему мнению, единственная могла бы принести облегчение при столь тяжелом состоянии). Симптомы расстройства возникли в возрасте четырех лет. Если выполнению ритуала что-либо препятствовало, пациентка даже могла начать облизывать руки. Позднее она стала испытывать постоянный страх заразиться кожными заболеваниями. Она вообще не прикасалась к дверным ручкам. Кроме того, она настаивала на том, чтобы муж соблюдал сложный профилактический ритуал. На протяжении длительного времени пациентка была неспособна выполнять любую домашнюю работу; в конце концов она перестала вставать с постели. Тем не менее даже в таком состоянии она требовала, чтобы все вещи самым тщательным образом протирали, причем тряпку следовало поминутно стирать. «Жизнь стала для меня адом», — призналась пациентка.
В надежде избежать операции на мозге моя ассистентка доктор Ева Нибауэр приступила к логотерапевтическому вмешательству с использованием парадоксальной интенции. В результате спустя девять дней после госпитализации пациентка стала помогать своим соседкам по палате, штопая им носки, помогая сестрам протирать столы и промывать шприцы, и даже опорожняла кюветы с испачканным кровью и гноем материалом в перевязочной! Спустя тринадцать дней после поступления она несколько часов провела дома, а после возвращения в клинику торжественно сообщила, что съела булочку испачканными в земле руками. Через два месяца пациентка обрела способность вести нормальную жизнь.
Было бы неточным сказать, что она полностью избавилась от симптомов, навязчивые мысли по-прежнему часто посещали ее. Вместе с тем облегчения удалось достичь благодаря тому, что пациентка прекратила бороться со своими симптомами (эта борьба их только подкрепляла), напротив, она относилась к себе иронически; иначе говоря, использовала парадоксальную интенцию. Она даже была способна подшучивать над своими патологическими мыслями. Эта пациентка по-прежнему находится в контакте с поликлиническим отделением, поскольку нуждается в поддерживающей логотерапии. Улучшение в данном случае оказалось стойким, поэтому отпала необходимость в лейкотомии, которая ранее считалась неизбежной.»
Следующий случай взят из сообщения американского психиатра (Frankl, 1961b) об успешном применении парадоксальной интенции у двадцати четырех своих пациентов.
«Пациентка А. В., 45 лет, замужняя, мать 16-летнего сына, имела анамнез длительностью 24 года фобического невроза, состоящего в выраженной клаустрофобии, связанной со страхом езды в машинах. Она также боялась высоты, боялась пользоваться лифтом, ходить по мостам, боялась упасть в обморок, выходить из дома (когда бывала вынуждена это делать, старалась держаться за деревья, кусты). Кроме того, пациентка боялась открытых пространств, пребывания в одиночестве и паралича. На протяжении всех двадцати четырех лет ее безуспешно лечили разные психиатры, в том числе она неоднократно проходила длительную психоаналитически ориентированную психотерапию. Кроме того, пациентка несколько раз попадала в больницу, прошла несколько курсов электросудорожной терапии (ЭСТ), в конце концов ей была предложена лоботомия. За четыре года до нашей с ней встречи она длительное время находилась в палате для беспокойных больных государственной больницы. Там ей была проведена ЭСТ и интенсивная медикаментозная терапия барбитуратами, фенотиазидами, ингибиторами моноаминооксидазы и амфетамином, что не дало стойкого результата. Пациентка была настолько парализована всеми своими многочисленными фобиями, что не выходила из угла палаты, где стояла ее кровать. Она сильно страдала, несмотря на высокие дозы транквилизаторов. Ее напряжение было столь велико, что мышцы у нее постоянно болели. Она все время была озабочена тем, чтобы «не упасть в обморок», «не нервничать», «не паниковать». Диагнозы ее заболевания, по мнению различных психиатров, варьировали от психоневроза до шизофренической реакции шизоаффективного типа с фобической тревогой и депрессивными проявлениями. Находясь в больнице, пациентка в течение полутора лет проходила «интенсивную аналитически ориентированную психотерапию» у опытного клинического психолога.
Первого марта 1959 г. все лекарственные препараты были отменены, и я приступил к лечению с помощью парадоксальной интенции. Техника вмешательства была подробно разъяснена пациентке, и мы с ней работали вместе, симптом за симптомом, страх за страхом. Мы начали с устранения незначительных страхов, в частности связанных с невозможностью заснуть. Пациентку перевели из палаты для беспокойных больных, ей была дана инструкция «попытаться упасть в обморок и начать паниковать как можно сильнее». Вначале она со злостью сказала: «Мне нечего пытаться! Я и так боюсь! Это нелепо. Вы делаете мне хуже!» После нескольких недель сопротивления пациентка смогла оставаться в палате, расположенной на третьем этаже, «безуспешно» пытаясь упасть в обморок и стать парализованной. Мы с пациенткой вместе ездили на лифте на пятый этаж. Пациентке было рекомендовано войти в лифт и подниматься вверх с твердым намерением упасть в обморок и показать мне, «как чудесно она умеет бояться и быть парализованной». Находясь в лифте, я скомандовал ей упасть в обморок, но она рассмеялась и ответила: «Я стараюсь, но у меня не получается. Не знаю, что со мной случилось, я не боюсь. Мне кажется, я изо всех сил стараюсь испугаться!» Доехав до пятого этажа, пациентка выглядела очень гордой. Это был поворотный момент лечения. С тех пор она использовала парадоксальную интенцию всякий раз, когда в этом возникала необходимость. Впервые за много лет пациентка сама вышла из больницы прогуляться, хотя «постоянно пыталась вызвать в себе страх». После пяти месяцев такой терапии она полностью избавилась от симптомов. Пациентка на выходные ушла домой и с удовольствием отметила отсутствие всяких фобий впервые за 24 года. Вернувшись в больницу, она заявила, что теперь у нее остался единственный страх, связанный с ходьбой по мостам. В тот же день на моей машине мы переехали через мост. Когда мы ехали по мосту, я приказал ей начать бояться и упасть в обморок, но она лишь рассмеялась и ответила: «Не могу!» Вскоре после этого она выписалась. С тех пор она приходит ко мне каждые два-три месяца на прием «из благодарности». Следует особо подчеркнуть, что я намеренно не знакомился с ее анамнезом и не изучал психодинамику.
Два месяца назад пациентка попросила о специальной встрече. Когда мы встретились, она выглядела напряженной, выражала тревогу по поводу возможности вновь заболеть. Ее муж не работал вот уже в течение нескольких месяцев и также страдал неврологическим расстройством, диагностика которого еще не была завершена. У пациентки началась менструация, возникло напряжение и появилась боязнь возврата порочного круга прошлого заболевания. За одну сессию ей удалось понять, что произошло, и избежать восстановления деструктивного стереотипа своих фобий. Эта пациентка больше не попадала в больницу, живет полноценной и счастливой жизнью в кругу своих родных вот уже на протяжении двух с половиной лет. Выздоровление стало возможным без всяких попыток с моей стороны «понять» имеющиеся у пациентки симптомы с позиции психоаналитической теории и «глубинной психологии».
Правомерно задать вопрос: что именно происходит на сессиях? Терапия начинается с выяснения анамнеза, описания симптоматики и т. п., далее следует разъяснение пациенту основных принципов парадоксальной интенции с обсуждением случаев из моей собственной практики, а также некоторых типичных случаев, о которых сообщили Франкл, Нейбауэр и Кокурек. Это обычно занимает от полутора до двух часов. У такого обсуждения две цели: пациент понимает, чем именно мы будем заниматься, а также обретает уверенность в эффективности терапии. Так, я обнаружил, что весьма полезно организовывать встречи пациентов, только приступающих к лечению данного типа, с уже излеченными пациентами, как в условиях больницы, так и в частной практике. Это можно делать в индивидуальном формате, а также в условиях психотерапевтической группы. Я не отрицаю, что здесь присутствует элемент внушения, но позвольте спросить, какой врач или психиатр может лечить своих пациентов без этого фактора? Что касается собственно техники, не следует путать ее с суггестией. В действительности парадоксальная интенция представляет собой прямую ее противоположность. Пациентам вовсе не говорят, что «им будет становиться все лучше и лучше», им рекомендуют намеренно попытаться ухудшить свое состояние. Логотерапевт предлагает пациенту самому пожелать, чтобы с ним произошло пугающее событие. Франкл конкретно говорит, что «парадоксальная интенция представляет собой логотерапию в чистом виде. Пациент объективирует свой невроз, дистанцируясь от имеющихся симптомов. Духовное в человеке должно отсоединиться от психического, и пациент должен призвать Trotzmacht des Geistes, духовную способность человека к сопротивлению, по собственной воле избрать определенную установку в любой данной ситуации».»
Следующие комментарии даны логотерапевтом из Америки (Gerz, 1962; см. также Frankl, 1967).
«Когда я ощущаю, что пациент хорошо понимает механизм действия техники, мы вместе применяем ее на практике в моем офисе. Например, пациент, опасающийся потерять сознание, должен попытаться «упасть в обморок». Чтобы рассмешить пациента, я всегда прибегаю к преувеличениям и говорю что-то вроде: «Давайте; ну падайте же в обморок прямо здесь. Покажите мне, как отлично вы это умеете». Когда же пациент пытается это сделать и у него не получается, он начинает смеяться. Тогда я говорю ему: «Если вы не можете упасть в обморок здесь, когда сами этого хотите, то вам это не удастся и в любом другом месте, если вы станете пытаться это сделать». Таким образом, мы вместе еще и еще раз применяем парадоксальную интенцию здесь в офисе; но также, если это необходимо, делаем это у пациента дома или в любом другом месте, где у него возникают невротические симптомы. Когда пациент успешно избавляется с помощью парадоксальной интенции от одной из своих фобий, он с энтузиазмом начинает применять эту технику для других симптомов. Количество терапевтических сессий зависит преимущественно от длительности заболевания пациента. В случае острого заболевания продолжительностью несколько недель или месяцев большинство пациентов реагируют на такую терапию в течение 4-12 сессий. Тем же, кто был болен несколько лет, пусть даже двадцать лет и более (лично у меня было шесть подобных случаев, в литературе их описано гораздо больше), требуется от шести до двенадцати месяцев лечения с сессиями дважды в неделю, чтобы добиться излечения. На протяжении курса необходимо повторно обучать и поощрять пациента к использованию техники в соответствии с имеющимися у него специфическими симптомами. Поскольку нервная система сама по себе склонна к повторениям и поскольку наши чувства опосредуются вегетативной нервной системой, установившийся стереотип чувствования будет воспроизводиться, превращаясь в своеобразный рефлекс, даже когда причины невротических симптомов уже устранены. Благодаря склонности нервной системы к повторам, необходимым условием успешной терапии является повторное применение парадоксальной интенции...
Вначале пациенты прекрасно реагируют на парадоксальную интенцию, однако в ходе терапии, особенно в хронических случаях, повторно возникают незначительные рецидивы. Это объясняется тем фактом, что пациенты, пытаясь улучшить свое состояние, вновь вступают в порочный круг борьбы за здоровье, невроз при этом получает новое подкрепление. Другими словами, пациенты «забывают» про парадоксальную интенцию, а ухудшение их состояния происходит вследствие самовнушения. В основе неуспеха лежат упомянутые выше повторяющиеся стереотипы невротического поведения («Я так долго пытался бороться с неврозом негодными средствами. Переучиваться трудно»). Но есть также и другой элемент: психотерапевт требует от пациента значительной смелости, в частности в преодолении страха. Например, пациенту, который боится покраснеть на людях, предлагается сделать именно это. Здесь мы апеллируем к личной гордости пациента и его внутренней свободе в духовном измерении, это и есть практика логотерапии в истинном смысле. По всем перечисленным выше причинам психотерапевт должен без устали напоминать пациенту о необходимости использования парадоксальной интенции, именно потому что симптомы невроза возникают снова и снова. В конце концов невротические симптомы лишатся подкрепления и пройдут. К сожалению, они слишком часто «пытаются вернуться», однако в этих случаях их сдерживает парадоксальная интенция. «Когда они увидят, что ко мне им никак не пробиться, они окончательно исчезнут».»
Заключение и оценка
Заключение. Логотерапия представляет собой экзистенциальный подход, направленный на помощь индивиду в решении проблем философской или духовной природы. Это проблемы смысла жизни — смысла смерти, страдания, работы и любви. Проблемы в этих сферах приводят к экзистенциальной фрустрации или ощущению бессмысленности жизни.
Смысл жизни нельзя отыскать, задаваясь вопросом о цели существования. Он возникает в процессе реагирования человека на жизнь, на ситуации и задачи, которые перед ним ставятся. Хотя биологические, психологические и социальные факторы оказывают влияние на реакции человека, всегда имеется элемент свободы выбора. Индивид не может всегда контролировать условия, в которых находится, но может контролировать свои реакции на них. Следовательно, человек несет ответственность за свои реакции, выборы и действия.
Экзистенциальная фрустрация может проявляться и без невроза или психоза, однако она может привести к неврозу, а неврозы и психозы всегда имеют экзистенциальные аспекты. Логотерапия направлена на экзистенциальную фрустрацию и эти экзистенциальные аспекты невроза и психоза. Следовательно, она не столько заменяет, сколько дополняет психотерапию. Логотерапия не уделяет внимания психодинамике или психогенезу, она направлена на философские и духовные проблемы пациента. Ее цель состоит в предоставлении пациенту новых возможностей, в реализации его скрытых ценностей, а не в обнаружении глубинных тайн. Самоактуализация не считается конечной задачей. Реализация себя возможна лишь в той степени, в какой человек реализует конкретный смысл своего личного существования. Самоактуализация, таким образом, является побочным продуктом.
В логотерапии используются две специфические техники: парадоксальная интенция и дерефлексия. Первая напоминает негативную практику по Найту Данлепу (Knight Dunlap, 1933). Некоторые другие аспекты разработанного Франклом метода сходны с переобусловливанием. Вместе с тем Франкл связывает эти техники с экзистенциализмом и подчеркивает вызываемые ими эффекты помимо устранения симптомов. Тем не менее намечаются некоторые сходства и параллели между случаями, описанными Франклом, и сообщениями Сэлтера и Вольпе. Парадоксальная интенция имеет дело с симптомами. Данный метод поощряет пациента подвергнуться пугающей ситуации, однако без вызывающих страх последствий, что разрывает порочный круг и ведет к угашению страха или антиципаторной тревоги. Франкл, однако, подчеркивает аспекты отношения к ситуации. Именно отношение пациента, а не команда, настояние или поощрение со стороны психотерапевта приводит к тому, что пациент подвергает себя действию ситуации, в которой может возникнуть угашение. Не исключено, что необходимым условием здесь является изменение установок пациента, как и в других методах, ведущих к переобусловливанию и угашению, например в подходах Сэлтера и Вольпе.
Оценка. Для Франкла духовный аспект является самостоятельным измерением индивида, отличным от психологического. Это, вероятно, является результатом отсутствия внимания и даже отвержения смыслов и ценностей со стороны психологии. Вместе с тем не обязательно рассматривать смыслы и ценности как самостоятельный аспект индивида; они вполне могут быть частью его психологического аспекта. Тем не менее Франкл признает проблемы и страдания современных людей, вводя их в психотерапию как полноправные объекты вмешательства, вместо того чтобы игнорировать их или лечить их как симптомы бессознательных или вытесненных интрапсихических конфликтов между влечениями. Его концепция ценностей отношения также представляет собой весомый вклад. Унгерсма (Ungersma, 1961) утверждал, что эта концепция Франкла «внесла уникальный вклад в психотерапию любой ориентации,... опосредуя и развивая глубочайшие достижения Фрейда» (р. 28).
Если другие подходы в психотерапии делают акцент на самоактуализации, самореализации и самосовершенствовании как цели терапии, Франкл подчиняет эту цель цели достижения смысла. Можно возразить, что именно значимость событий, ситуаций, задач, ценностей, установок и т. д. для самореализации придает им смысл; они лишены смысла сами по себе, обретая смысл лишь применительно к развитию индивида.
Вероятно, было бы несправедливым судить о логотерапии (или экзистенциальной психотерапии) на основе техник парадоксальной интенции и дерефлексии. Это специфические техники для вполне конкретных симптомов или невротических состояний. Они едва ли применимы в случае более тяжелых нарушений, с которыми имеет дело экзистенциальная психотерапия, в частности при экзистенциальной фрустрации и утрате смысла жизни.
Логотерапия призвана заниматься этими философскими или духовными проблемами. Однако описание методов не позволяет составить о них точного представления. Логотерапию часто комбинируют с общей психотерапией, при этом используются традиционные техники. Франкл отрицает, что его подход включает обучение или проповедь, является интеллектуальным или рациональным. Вместе с тем он часто выливается в обсуждение философских или духовных проблем с вышеупомянутыми элементами. Описание случаев пестрит такими терминами, как причинность, убеждение, инструктирование, тренинг, руководство и так далее. Суггестия, убеждение и установление причинно-следственных связей являются составными частями этого процесса.
Высказывается мнение (Weisskopf-Joelson, 1975) о том, что логотерапия — это скорее вера, философия жизни, светская религия, чем наука или школа психотерапии в обычном смысле слова. Сочинения Франкла пригодны не только для подготовки логотерапевтов, клиенты также могут извлечь из них пользу. Вайскорф-Джоэлсон предлагает, чтобы терапевтические сессии посвящались преимущественно обучению ценностям и философии логотерапии, а не использованию техник. В логотерапии имеется всего одна техника — парадоксальная интенция. Первая часть техники, принятие, а не борьба с невротическими симптомами, соответствует философии. Вторую часть, преувеличение симптомов, автор считает трюком. Именно этому моменту, по ее мнению, уделяется чрезмерное внимание теми психотерапевтами, которые занимаются поиском техник, хотя он не согласуется с философией. По ее мнению, Франкл
«это смесь проповедника, гуру и пророка под маской психиатра, распространяющего свои послания на языке, к которому охотно прислушиваются мужчины и женщины двадцатого века, на языке психологии. Однако мир, а возможно и сам человек слишком серьезно отнесся к этой уловке и не замечает пророка, скрывающегося под мантией психиатра» (р. 240).
В искренности и увлеченности Франкла сомневаться не приходится. Он не предписывает смыслов жизни и не определяет ответственность своих клиентов, однако прилагает много усилий, чтобы подвести их к анализу своих проблем и принятию ответственности.
В чем же состоит ценность логотерапии? Вероятно, наибольшая ее ценность в открытом и искреннем принятии психотерапевтом философских проблем, связанных с целями и ценностями. Накапливается все больше фактов, свидетельствующих о том, что современный человек озабочен проблемами ценностей и целей, смысла существования, а также вопросами свободы и ответственности. Если другие психотерапевты выказывают минимальное внимание к этой сфере человеческих переживаний, Франкл помещает ее в центр своего подхода. Это общий центр интересов экзистенциализма, если судить по работам других представителей данного направления, однако работа Франкла имеет некоторые преимущества в глазах изучающих психотерапию. Его сочинения проще читать в отличие от большинства работ на эту тему. По своей ориентации они менее абстрактны и загадочны, в них нет болезненности или пессимизма, свойственных другим экзистенциальным подходам. Хотя Франкл употребляет слово духовный в качестве ключевой концепции, он не считает его синонимом религиозности. Кроме того, хотя понятие духовный используется наравне с термином интеллектуальный или психический, оно выходит за их рациональные аспекты. Наиболее близким синонимом, по-видимому, следует считать понятие философский.
Хотя подход логотерапии довольно туманен, а его теория и техники не были систематически разработаны и описаны, он представляет определенную ценность для студента как свидетельство растущего интереса к тем аспектам жизни, которым не уделяется пристального внимания в других подходах в психотерапии. Вполне возможно, что эти аспекты, связанные с ценностями, целями и смыслом жизни, в настоящее время чаще служат источником проблем и так называемых неврозов, чем это было в прошлом. Современная цивилизация и общество привели к изменению свойственной людям проблематики. Если так, то психотерапия должна отражать это изменившееся, отличающееся содержание. Меняющиеся условия сделали всеобщим достоянием иной взгляд на человека, мимо которого не могут проходить те, кто занимается психотерапией.
Что касается научных исследований, «базовые концепции логотерапии — воля к смыслу, экзистенциальный вакуум и ноогенный невроз — получили экспериментальное подтверждение» (Fabry, 1980, р. 15). В некоторой степени это действительно так, однако, что можно сказать о логотерапии как лечении? Каково мнение исследователей? Райс и Гринберг (Rice & Greenberg, 1992) указывают, что «в рамках подхода экзистенциальной терапии проведено сравнительно немного исследований» (р. 216). Хотя в данном случае речь идет об экзистенциальной терапии как таковой, это относится и к логотерапии. Единственным исключением является парадоксальная интенция, которой посвящено множество работ.
Поначалу заявления об эффективности парадоксальной интенции делались на основании единичных случаев (например, см. Frankl, 1981, 1985а, 1986; Gerz, 1962, 1966; Victor & Krug, 1967). Согласно Франклу (Frankl, 1986), первые экспериментальные исследования, посвященные парадоксальной интенции, датируются 1970 г. (Ascher & Turner, 1979; Solyam, Garza-Perez, Ledwidge & Solyam, 1972). В 1980-х гг. внимание исследователей к парадоксальной интенции и парадоксальным стратегиям вообще заметно возросло (см. Ascher, 1989; DeBord, 1989; Dowd & Milne, 1986; Greenberg & Pies, 1983; Katz, 1984; Hill, 1987; Seltzer, 1986; Shoham-Salomon & Rosenthal, 1987; Strong, 1984). Этот процесс продолжался и в 1990-х гг. (например, Belts & Remer, 1993; Hampton & Hulgus, 1993; Weeks, 1991).
Насколько эффективна парадоксальная интенция? В некоторых исследованиях были получены весьма обнадеживающие результаты, однако далеко не во всех случаях (см. Turner & Ascher, 1982); что касается систематических исследований этого метода, то они еще впереди. Итоги большинства известных исследований на эту тему подвела группа авторов (Kim, Poling & Ascher, 1991), которые указали, что, хотя исследованию парадоксальной интенции уделяется много внимания, большинство работ посвящены исключительно бессоннице или агорафобии, в то время как другие проблемные сферы остались практически не у дел. «Исходя из отсутствия соответствующих исследований, делается вывод о том, что определенно судить об эффективности парадоксальных техник пока преждевременно» (р. 244). И далее: «Есть много критических замечаний даже по поводу самых методически надежных исследований и нет необходимых данных, даже в случае бессонницы и агорафобии, чтобы снять противоречия и сделать практические выводы» (р. 244). Хотя это мнение было высказано несколько лет назад, оно не устарело и по сей день: систематические экспериментальные исследования в этой сфере могут и должны быть проведены.
Что можно сказать о будущем логотерапии? Логотерапия представляется весьма привлекательной и имеет широкую область применения — как философия, как форма психотерапии для противостояния смерти и болезням, в медицине и даже в стоматологической практике (Fabry, Bulka & Sahakian, 1980). В Вене действует Институт Виктора Франкла. По логотерапии проводятся курсы, создаются общества и центры во всем мире (например, в Японии, в Рио-де-Жанейро); в Калифорнии располагается Институт логотерапии, основанный в конце 1970-х гг. Выходит журнал «The International Forum for Logotherapy». Журнал «Journal Des Viktor-Frankl-Instituts», международное периодическое издание, посвященное изучению и разъяснению принципов логотерапии и экзистенциального анализа, стало издаваться с 1993 г. Первый всемирный конгресс по логотерапии был проведен в 1980 г. Развитие логотерапии в этих направлениях продолжается и в настоящее время.
Терапия Франкла представляет собой «смыслотерапию» (Mahoney, 1991), а бессмысленность и поиск смысла всегда будут для человека проблемами; даже по одной этой причине следует ожидать, что логотерапия сохранит свое значение как самостоятельная форма лечения в сфере психотерапии. Более того, актуальность послания Франкла отражена в следующем: а) он был главным докладчиком на второй конференции, посвященной эволюции психотерапии в 1990 г, б) сборник материалов этой конференции (Zeig, 1992) вышел с посвящением ему (и его жене) «за монументальный вклад в развитие человечества и за негасимое пламя, освещающее возможность отыскания смысла жизни», в) в 1994 г. Франкл был основным докладчиком на конференции в Гамбурге, посвященной эволюции психотерапии.
Однако сам Франкл никогда не считал себя «всем и вся» логотерапии. Призывая к «дегуруфикации логотерапии», он своеобразно осветил ее будущее: «Моя задача состоит не в том, чтобы воспитывать попугаев, способных чирикать "голосом мастера", а в том, чтобы передать факел "независимым, изобретательным и сильным духом"» (Frankl, 1985a, р. 178). Некоторые из этих «независимых, изобретательных и сильных духом» опубликовали свои работы в книге Фабри с соавторами (Fabry et al, 1980), а также другие, недавно вышедшие работы. Творческий дух и преданность сторонников, без сомнения, сделают будущее логотерапии более ярким и радужным.
Часть VI. Заключение: дивергенция и конвергенция в психотерапии
Предисловие к части VI
Эта книга обобщает ряд теорий психотерапии. Сюда можно было бы включить гораздо больше теорий; их хватило бы как минимум еще на один том. На первый взгляд картина выглядит довольно пестрой. Теории заметно отличаются друг от друга своей философией, основными концепциями, целями, методами и техниками.
Франк (Frank, 1982), отмечая многообразие теорий, объясняет его особенностями американского общества, для которого характерны конкуренция и плюрализм.
«Поскольку престиж и материальное положение психотерапевтов в значительной степени определяются тем, насколько они могут показать, что их конкретная теория и метод лучше, чем у их соперников, они всячески превозносят особенности своего подхода; каждый психотерапевт приписывает свои успехи концепциям и особенностям, отличающим данную теорию и метод от конкурирующих, замалчивая их сходство» (р. 22).
Эта попытка быть разными приводит к возникновению самостоятельных направлений внутри отдельных школ психотерапии, распространению новых методов и техник. Помимо этого имеются и индивидуальные различия между терапевтами: каждый психотерапевт в некоторых отношениях поистине уникален.
Глава 15 посвящена различиям между теориями по трем направлениям: 1) основное философское отличие во взглядах на человеческую природу, 2) парадигма специфического лечения при специфических состояниях, 3) мультикультурное движение.
Глава 16 рассматривает попытки интегрировать различные подходы в психотерапии. Поскольку все подходы разработаны исходя из опыта способных и честных людей, работавших с одной популяцией больных, можно ожидать некоторого сходства их наблюдений, хотя эти наблюдения могут быть изложены разным языком и с использованием разной терминологии. Или же наблюдатели, подобно слепцам, описывающим слона, работают с различными элементами одного процесса. Кроме того, если учесть примерно одинаковую эффективность различных теорий, они должны обладать определенным сходством.
Обзоры литературы, посвященной попыткам интеграции различных подходов в психотерапии, подготовили Голдфрид (Goldfried, 1982) и Голдфрид и Ньюмен (Goldfried & Newman, 1986, 1992). Наиболее популярным интегративным движением является эклектизм. Тем не менее в главе 16 основное внимание уделяется второму, менее распространенному интегративному подходу — поиску общих элементов.