Сесил Паттерсон, Эдвард Уоткинс Теории психотерапии

Вид материала

Реферат

Содержание Движение к интеграции Философский аспект Решение через эклектизм Basic i. d. Решение через общие факторы Theory of Psychoanalytical Techniques

Подобный материал:

• Васютин Александр, 1309.62kb.
• Содержание: Из истории создания ядерного оружия, 193.03kb.
• А. И. Аппенянский Внаше время и между врачами, и между психологами, и между теми, 591.33kb.
• Пациентам о психотерапии, 673.39kb.
• Усыновление и мир маленького ребенка, 625.77kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8245.97kb.
• Отчет о работе секции Перинатальной психотерапии в 2011 году Печникова Елена Юрьевна, 76.33kb.
• Мужское здоровье и долголетие 10-й Российский научный Форум, 128.43kb.
• Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3298.74kb.
• Руководство по психотерапии, 670.61kb.

Глава 16. Конвергенция


Целью любой науки является соединение всех свидетельств или фактов в определенной области, чтобы отделить явно противоположные или противоречащие факты. Так, Стивен Хокинг посвятил свою жизнь обнаружению принципа или закона, согласно которому удалось бы объединить теорию поля Эйнштейна (теорию относительности) и квантовую механику. Таким образом, целью области психотерапии может явиться разработка универсальной теории или системы. Однако этого пока не наблюдается. Мало кто согласен с тем, что достижение этой цели возможно или хотя бы желательно. Тем не менее сохраняется интерес к интеграции различных методов и даже теорий.


Движение к интеграции


Первые попытки связать теорию научения с психотерапией датируются 1930-1940-ми гг. (см. предисловие к части II). Книга Долларда и Миллера (Dollard & Miller, 1950) была первым крупным усилием по интеграции теории поведения и психоаналитической теории. Следующий важный шаг был сделан Уотчелом (Wachtel, 1977), который также попытался объединить эти два подхода в своей книге, а затем продолжил в серии статей. В 1984 г. Арковиц и Мессер (Arkowitz & Messer, 1984) издали книгу, озаглавленную «Психоаналитическая терапия и поведенческая терапия: возможна ли интеграция?» (Psychoanalytic Therapy and Behavioral Therapy: Is Integration Possible?).

В 1980-х гг. интерес к интеграции расширился за пределы психоаналитической и поведенческой концепций. В 1979 г. Марвин Голдфрид, Пол Уотчел и Ганс Страпп основали ассоциацию сторонников интеграции в психотерапии и стали выпускать информационный бюллетень. Группа стала Обществом по исследованию интеграции в психотерапии (Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, SEPI). Журнал International Journal of Eclectic Psychotherapy, который выходил с 1982 г., стал именоваться журналом Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy. Журнал Journal of Psychotherapy Integration с 1991 г. стал выходить как журнал SEPI. Норкросс (Norcross, 1986) пишет, что «психотерапия в духе времени (Zeitgeist) 1980-х гг. — это сближение, конвергенция и интеграция» (p. IX).

Движение к интеграции в психотерапии не имеет целью создание единой, универсальной системы психотерапии. Его сторонники не разделяют убеждения, что «целью всякого движения к эклектизму или интеграции в психотерапии должно быть создание единой, исчерпывающей системы психотерапии, включая философские и теоретические основы» (Patterson, 1989). Хотя ранее Норкросс (Norcross, 1986) отмечал, что «перспективой эклектизма является создание всеобъемлющего психотерапевтического подхода, основанного на совокупности эмпирических наблюдений», он расценил утверждение Паттерсона как «явно ложное» (Norcross, 1990). Другие исследователи также не пришли к общему мнению относительно цели интеграции. Арковиц (Arkowitz, 1992) в своем обзоре, посвященном оценке интегративных теорий, выразил озабоченность тем, что «сегодняшняя интеграция может стать завтрашним подходом единственной школы... Такая перспектива вернет нас в ту точку, откуда мы вышли» (р. 273). Вместе с тем развитие многочисленных видов интегративной терапии порождает одну и ту же проблему: «Будет ли конкуренция между специфическими школами интегративной терапии...» (Arnkoff & Glass, 1992, p. 684).

Складывается впечатление, что движение за интеграцию в ближайшем будущем вряд ли будет развиваться в направлении универсальной теории или системы. Лазарус и Бейтлер (Lazarus & Beutler, 1993) даже утверждают, что интеграция вообще нежелательна: «Мы полагаем, что представления об интеграции, в отличие от технических эклектических подходов, способны задержать прогресс и привести к появлению непродуктивных направлений в будущем» (р. 382). Вот что пишут Голдфрид и Кастонгей (Goldfried & Castonguay, 1992) в своей статье, озаглавленной «Будущее психотерапевтической интеграции» (The Future of Psychotherapy Integration).

«Сомнительно, чтобы движение за интеграцию привело к единой теоретической интеграции. С учетом эпистемологических различий... это весьма маловероятно. Более того, мы считаем, что пока будут существовать теоретики, всегда будут соперничающие теории» (р. 8).

Норкросс (Norcross, 1986) пишет: «Идеала интеграции всех имеющихся психотерапевтических систем вряд ли удастся достичь» (р. 6).


Философский аспект


Два взгляда на природу людей (глава 15) представляются несовместимыми. Однако Оллпорт (Allport, 1962) указывает путь к их примирению: «Проблема современных теорий научения заключается не в том, что они неверны, а в том, что они неполны... Это простой факт, что человек представляет собой нечто большее, чем реактивное существо» (pp. 379, 380). Реактивная модель отличается ограниченностью, она применима лишь к узкому диапазону человеческого поведения. По сравнению с животными поведение взрослых людей редко является результатом классического или оперантного обусловливания; такое поведение имеет место преимущественно в ограниченных ситуациях, например в лабораторных экспериментах или в учреждениях типа психиатрической больницы. Поведение взрослого человека не определяется исключительно неконтролируемыми внутренними влечениями или мотивами.

Психотерапия имеет дело с человеком в целом, с его текущими представлениями, мыслями, чувствами и эмоциями, задачами на будущее, а также врожденными влечениями и обусловленными видами поведения. Хотя на этой основе вполне можно построить разумную философию, из которой основывалась бы теория терапии, пока это не привело к созданию интегративной системы терапии. Два вида представлений о людях как реагирующих на окружающую среду или на внутренние влечения использовались при попытке интеграции поведенческих терапий с психоаналитическими. Мессер и Винокур (Messer & Winokur, 1984) считали это различие чрезвычайно важным если не на философском, то на клиническом уровне, и препятствующим реальной интеграции. Фрэнкс (Franks, 1984) также полагает, что это различие мешает интеграции на концептуальном уровне.


Решение через эклектизм


Эклектизм в психотерапии — это не новый путь развития, хотя привлек большое внимание в последние 10-20 лет. Большинство психотерапевтов в первой половине столетия, скорее всего, были эклектиками, поскольку многочисленных современных теорий тогда не существовало. Психоанализ и его производные стали первыми теориями, и большинство неэклектических психотерапевтов стали приверженцами той или иной формы психоанализа или психоаналитической (динамической) психотерапии. Так называемая миннесотская точка зрения Уильямсона (см. Patterson, 1966b, 1973, 1980) была эклектической по своей природе. Система клинической практики Фредерика Торна (см. Patterson, 1966b, 1973, 1980, 1986) стала, вероятно, первой системой, где был использован термин эклектизм, и до настоящего времени эта система остается наиболее проработанной.

Количество, или процент, психологов-психотерапевтов, считавших себя эклектиками в 1940-х и 1950-х гг., неизвестно. Фредерик Торн (личная беседа, 2 июня 1967 г.) утверждал, что в 1945 г. ни один из членов Американской психологической ассоциации (АРА) не считал себя эклектиком. (Источник этих сведений неизвестен.) Шеффер (Shaffer, 1953), по результатам исследований клинических психологов, отметил, что 35% из занимающихся психотерапевтической практикой сочли себя эклектиками, когда им было предложено сделать выбор из психоаналитической, недирективной или эклектической ориентации. В 1961 г. Келли сообщил о результатах исследования клинических психологов—членов АРА (в исследовании принимали участие 40% действительных и простых членов ассоциации), из которых 40% сочли себя эклектиками. С тех пор проведено множество исследований в различных группах психологов, причем эклектиками себя называли от 30% до 65%, в среднем около 50%. Хотя название «эклектизм» используется довольно часто, утверждение группы авторов (Lambert and Bergin, 1994; ср. Lambert, Shapiro & Bergin, 1986) о том, что «большинство психотерапевтов эклектичны по своей ориентации» (р. 181), является явным преувеличением.

Эклектизм в психотерапии часто подвергался критике и имел сомнительную репутацию у многих авторов и теоретиков, представляющих частные школы мысли. Роджерс (Rogers, 1951, р. 8) охарактеризовал эту попытку объединения различных школ «как поверхностный эклектизм, который не повышает объективности и который никуда не ведет», он также говорил о «запутанном эклектизме», который «блокирует научный прогресс в области» психотерапии (Rogers, 1956). Снигг и Комбс (Snygg & Combs, 1949) писали, что «эклектическая система ведет к противоречиям и непоследовательности, поскольку техники, заимствованные из разных систем координат, также будут конфликтовать» (р. 82). Таким образом, с точки зрения науки и практики эклектизм считается нежелательным. В науке «он пригоден лишь при последовательной проверке точно выбранной гипотезы для выяснения истинности отдельных элементов» (Rogers, 1956, р. 24). На практике желательна устойчивая система координат.

Проблема состоит в определении в точных терминах, что такое эклектизм и из чего он состоит. Гарфилд и Бергин (Garfield & Bergin, 1986) отмечают, что «не существует единого точного определения эклектической ориентации... Чрезвычайно трудно охарактеризовать данный подход как с теоретической, так и процедурной стороны» (р. 8; ср. Garfield & Bergin, 1994, p. 7). Характеристика, данная ранее Гарфилдом (Garfield, 1982), остается в силе: «Эклектизм есть приверженность к бессистемному и достаточно случайному клиническому подходу» (р. 612). Страпп и Байндер (Strupp & Binder, 1984) высказывают сходное утверждение: «Термин эклектический, который многие психотерапевты употребляют для описания собственной ориентации и практики, настолько нечеткий, что нуждается в определении» (p. XII). Арковиц (Arkowitz, 1992) утверждает, что «эклектизм является стратегией выбора того, что представляется наилучшим из различных альтернатив... на основе представлений о данном конкретном клиенте и его проблеме» (р. 284). Группа авторов (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992) отмечают, что «данный термин часто ничего в себе не несет, он просто указывает, что концепции двух или более из 400 самостоятельных "школ" психотерапии подверглись смешению (Karasu, 1986), часто весьма в спорной, субъективной, если не сказать причудливой манере (Franks, 1984; Lazarus, 1988)» (p. 11).

Книга под редакцией Норкросса (Norcross, 1986) содержит главы, написанные сторонниками основных эклектических течений (Beutler, 1983, 1986; Garfield, 1980, 1986b; Hart, 1983, 1986; Lazarus, 1981a, 1986; Prochaska and DiClementi, 1984, 1986). Голдфрид и Ньюмен написали исторический обзор (Goldfried & Newman, 1986), а другие авторы (Dryden, 1986; Goldfried & Safran, 1986; Messer, 1986; Murray, 1986) снабдили его своими критическими замечаниями. Сравнительно недавно сходные попытки были предприняты Норкроссом и Голдфридом (Norcross & Goldfried, 1992), а также Стрикером и Голдом (Strieker & Gold, 1993). В действительности эклектических подходов не меньше, чем психотерапевтов-эклектиков. Хотя на словах они придерживаются эмпирически обоснованных техник, на деле каждый психотерапевт использует собственный уникальный багаж, сформированный на основе профессиональной подготовки, клинического опыта и интуиции, практически не руководствуясь общей теорией или набором принципов. Следовательно, не существует единственной эклектической терапии. Голдфрид и Сафран (Goldfried & Safran, 1986) отмечают, что «имеется реальная опасность того... что эклектических моделей станет не меньше, чем школ психотерапии» (р. 464).

Были предложены различные виды эклектизма; теоретический эклектизм, предписывающий эклектизм (Dimond, Havens, & Jones 1978), стратегический эклектизм (Held, 1984), радикальный эклектизм (Robertson, 1979) и многие другие. При этом признается отсутствие теоретических основ. Прохазка и Норкросс (Prochaska & Norcross, 1983) отмечают:

«Потребность в теоретической ориентации хорошо осознается, однако до сих пор практически отсутствуют адекватные модели систематического эклектизма... Помимо своей концептуальной относительности и внешней привлекательности эклектизм в его настоящем состоянии не представляет интереса для всевозрастающего числа клиницистов» (р. 171).

Реальной задачей, стоящей перед синтетическими эклектическими психотерапевтами и теоретиками, является создание моделей системного эклектизма, которые отличала бы эмпирическая валидность и клиническая пригодность (р. 168).

Мюррей (Murray, 1986), обсуждая статьи в книге Норкросса (Norcross, 1986), отметил: «Во всех работах эклектических психотерапевтов, опубликованных в данном томе, теоретическая ориентация играет сравнительно небольшую роль» (р. 405). Он продолжает: «Однако истинная интеграция требует общей теоретической структуры, которой в настоящее время не существует. Мы пребываем в ожидании теоретической интеграции» (р. 413). Лондон (London, 1988) признает, что «Интеграция в виде последовательности всех техник сейчас отсутствует, причем отсутствует, как я полагаю, по уважительной причине. Она, скорее всего, невозможна» (р. 10).

Истинный эклектизм нельзя назвать атеоретичным или случайным. Вот как определяет его словарь (English & English, 1958).

«Эклектизм, сущ. В структуре теоретической системы — отбор и упорядоченное сочетание совместимых особенностей из различных источников, иногда из несовместимых теорий и систем; попытка найти адекватные элементы во всех доктринах и теориях и соединить их в гармоничное целое... Эклектизм следует отличать от бессистемной и некритичной комбинации, имя которой синкретизм» (р. 168, выделение добавлено).

В действительности большая часть из того, что ныне принято называть «эклектизмом», на самом деле представляет собой синкретизм.

Предпринимались попытки разработать систематическую, пусть и не основанную на теории, эклектическую психотерапию. Первыми решили это сделать Лазарус и Бейтлер. Лазарус (Lazarus, 1967) предложил термин технический эклектизм для обозначения «процедур, заимствованных из различных источников, без необходимости придерживаться породивших их теорий» (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992, p. 12). «Попытка теоретического сближения бесплодна, как и попытка описать край Вселенной. Однако знакомство с обширной литературой по психотерапии в поисках техник может быть клинически и терапевтически оправданным» (Lazarus, 1967, р. 416). Лазарус разрабатывал свой подход в последующих публикациях (Lazarus, 1971, 1976, 1981а, 1981b, 1986).

Лазарус начинал как поведенческий терапевт и в течение нескольких лет работал с Вольпе. Он отказался от поведенческой терапий и стал ее критиком (Lazarus, 1971, 1976), когда в процессе проспективного наблюдения за своими пациентами обнаружил, что у многих из них достигнутые улучшения оказались нестойкими. Однако он не стал полностью отказываться от всех поведенческих техник. Вместе с тем он стал применять некоторые техники когнитивной терапии. Вначале он называл свой подход мультимодальной поведенческой терапией (Lazarus, 1976), но позднее исключил слово «поведенческая» (Lazarus, 1981a). Кроме того, он использует множество других техник, включая создание мысленных образов и фантазирование, гештальт-упражнения и клиент-центрированную рефлексию. Он создал акроним BASIC I. D. для обозначения многомерности своего подхода: поведение, аффект, ощущения, воображение, познание, межличностные отношения, биологическое функционирование или лекарства (behavior, affect, sensation, imagery, cognition, interpersonal relations, biological functioning, or drugs). Оценивание пациента производится по всем этим направлениям, затем производится работа с каждым из них в порядке важности.

Систематическая эклектическая терапия Бейтлера (Beutler, 1983, 1986; Beutler & Clarkin, 1990), как отмечалось в предыдущей главе, основана на парадигме специфических вмешательств при специфических состояниях. Она представляет собой попытку обосновать выбор лечения данными эмпирических исследований, а не попытку создания общей теории. Согласование соответствующих переменных с техниками расширено за счет особенностей психотерапевта, отношений психотерапевт-пациент и взаимодействия между ними. Эти переменные, согласно Бейтлеру, гораздо важнее специфических техник (Beutler, 1989). Что касается теории, Бейтлер (Beutler, 1986) ратует за развитие функциональной ее разновидности. Главными теоретическими основами его нынешней позиции послужили социально-психологические теории убеждения, поскольку он считает психотерапию процессом убеждения (Beutler, 1978).

Арковиц (Arkowitz, 1992), оценивая работу Лазаруса и Бейтлера, пишет:

«В самом центре современного эклектизма находится акутарный подход, использующий данные прошлых случаев для прогноза того, что будет лучше всего работать в новых случаях. Этот актуарный подход требует поиска связей между переменными, а не общей теории, согласующейся с этими данными. Единственная проблема заключается в огромном числе возможных переменных, которые могут коррелировать с огромным числом возможных результатов... Если число параметров бесконечно, число взаимодействий между ними также бесконечно... Задача представляется неразрешимой, если только нам не удастся создать некие принципы отбора соответствующих переменных и понимания взаимодействий между ними» (pp. 288-289).

Лазарус, Бейтлер и Норкросс (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992) придерживаются единого мнения о будущем технического эклектизма. Вот некоторые из этих прогнозов: 1) «Технический эклектизм будет отражать дух времени в XXI-м веке»; 2) «Ограниченность теоретической интеграции будет осознана более полно»; 3) «Альтернативные виды лечения для определенных клинических расстройств станут обычной практикой»; 5) «Смысл технического эклектизма расширится и будет включать особенности отношений с психотерапевтом»; 6) «Общие терапевтические факторы будут использоваться конкретно и по назначению»; 10) «Технический эклектизм, как одно из направлений движения за интеграцию психотерапии, станет "узаконенным"» (pp. 13-17).

Парадоксально, но эклектизм как интегрирующая сила, основанная на парадигме специфических вмешательств, действительно способствует расхождениям. Однако Норкросс (Norcross, 1986) отмечает, что «истинно эклектическая психотерапия может начаться и быть основана на использовании общих факторов, играющих важную роль в большинстве видов терапии (Garfield, 1973, 1980; Goldfried, 1980, 1982; Prochaska & DiClementi, 1984)» (p. 15).


Решение через общие факторы


Более шести десятилетий (Rosenzweig, 1936) считается доказанным, что различным подходам в психотерапии присущи базовые общие элементы, или факторы. Вслед за Розенцвейгом это признали и другие авторы. Как отмечает Арковиц (Arkowitz, 1992, р. 278), в 1960-1970-х гг. наблюдалось снижение числа публикаций на тему «общих факторов». Исключениями стали работы Голдштейна (Goldstein, 1962), Хоббса (Hobbs, 1962), Гарфилда (Garfield, 1980), а также Франка (Frank, 1961, 1971, 1973, 1974, 1982) и Мармора (Marmor, 1976). Предлагаемые в качестве общих факторы весьма многочисленны и разнообразны, от широко используемых до специфических. Все виды терапии на самом широком уровне включают взаимодействие или общение между психотерапевтом и клиентом (Rioch, 1951). Другими такими факторами являются раппорт и перенос (Black, 1952; Hathaway, 1948; Ziskind, 1949). Розенцвейг перечислил три фактора: 1) личность психотерапевта; 2) интерпретации (верные или неверные, они направляют поведение клиента) и 3) теоретическая ориентация (несмотря на различия, оказывает синергический эффект на различные сферы функционирования). К более специфическим факторам относятся совет, ободрение, разъяснение, внимание психотерапевта, теплота, дар убеждения, поддержка, убедительность и суггестия (см. Lambert & Bergin, 1994).


Скрытые общие черты


Франк, который писал на тему общих элементов свыше 30 лет, сосредоточивался на группе компонентов, более специфичных, чем перечисленные выше (Frank, 1959, 1961, 1971, 1973, 1974, 1976, 1982; Frank & Frank, 1991). Они группировались вокруг его концепции терапии как «средства прямого или косвенного противодействия деморализации» (1982, р. 10), которая служит источником эмоциональных нарушений. Первым из названных Франком компонентов являются «эмоционально заряженные доверительные отношения с человеком, оказывающим помощь», включающие статус или репутацию психотерапевта, а также проявление заботы, компетентности, отсутствие скрытых мотивов (р. 19). Второй компонент — целительная обстановка, усиливающая ожидание помощи у клиента и обеспечивающая безопасность. Третий компонент — это «разумная концептуальная схема, или миф, дающая приемлемое объяснение имеющимся у пациента симптомам и предписывающая ритуал, или процедуру, для их устранения» (р. 20). Четвертый — «ритуал, требующий активного участия как пациента, так и психотерапевта, и который, по их мнению, является средством восстановления здоровья пациента» (р. 20). Несмотря на детальное описание, элементы Франка абстрактны и непригодны к использованию. Вместе с тем они приобрели большую популярность. Кроме того, их описание удивительно напоминает описание плацебо-терапии Фиша (Fish, 1973).

Ряд характеристик психотерапии явно присутствует во всех теориях или подходах, хотя им редко уделяется внимание.

1. Все подходы и все психотерапевты согласны с тем, что люди способны меняться или подвергаться изменениям; разногласия касаются оптимальных способов этих изменений. Люди не предопределены; на любой стадии развития они могут меняться. Подходы с использованием теории научения основываются на этом допущении. Скиннер (Skinner, 1958) выразил это следующим образом.

«Не стоит утверждать, что организм данного вида или возраста не может решить данную проблему. В результате точных программ голуби, крысы и обезьяны за последние пять лет стали делать такие вещи, которые представителям этих видов раньше не удавались. Это вовсе не потому, что их предшественники не были способны на такое поведение; природа просто никогда не создавала достаточных условий для обучения» (р. 96).

Другие подходы не всегда столь же оптимистичны в вопросе о подверженности поведения или личности изменениям, но возможность изменений все же не вызывает сомнений; в противном случае не было бы смысла заниматься психотерапией.

2. Есть общее мнение о том, что некоторые виды поведения являются нежелательными, неадекватными, вредными или же приводят к неудовлетворенности, несчастью, ограничению возможностей человека, следовательно, стоит попытаться их изменить. Сюда относятся когнитивные или эмоциональные нарушения или расстройства, конфликты, нерешенные проблемы или виды поведения, квалифицируемые как невротические или психотические.

3. Все школы терапии и психотерапевты ожидают от своих клиентов или пациентов изменений в результате применения конкретных техник. Выраженность ожидания может варьировать; в некоторых случаях это оптимизм и даже энтузиазм, а в других можно надеяться только на очень скромные изменения.

4. Каждый психотерапевт верит в теорию и метод, которые он использует. Если психотерапевт не убежден, что данный подход является наилучшим, он не станет его использовать, а постарается заменить другими методами. Как и в случае веры в способность клиента к изменениям, психотерапевты не стали бы проводить терапию, если бы не ждали от своих клиентов изменений и не верили бы, что это возможно благодаря используемым методам. Можно высказать гипотезу о том, что успех (или хотя бы сообщение психотерапевтов, а иногда и клиентов об успехе) тесно связан с верой психотерапевта в эффективность используемого подхода. Общим аспектом терапии, таким образом, является преданность психотерапевта конкретной теории или хотя бы конкретному методу или набору техник. Эффект такой преданности, или взаимодействия преданности и эффективности метода, является одной из проблем, мешающих оценить эффективность метода независимо от применяющего его психотерапевта.

5. Люди, приступающие к терапии и продолжающие ее, испытывают потребность в помощи. Они «страдают», чувствуют себя несчастными из-за конфликтов, симптомов, негативных чувств или эмоций, межличностных проблем или конфликтов, неадекватного или не приносящего удовлетворения поведения и т. д. Следовательно, они мотивированы к изменениям. Психотерапевты не заинтересованы в работе с немотивированными или «невольными» клиентами, несмотря на имеющиеся у них порой серьезные проблемы. Люди, не сознающие своих проблем или не испытывающие никакой потребности в помощи, не часто попадают в поле зрения терапевта, а если и попадают, то не задерживаются надолго.

6. Клиенты также полагают, что изменения возможны, и ждут этих изменений. Франк (Frank, 1959, 1961) подчеркивал универсальность этого фактора у клиентов. Д. и Р. Картрайты (Cartwright & Cartwright, 1958) указывают, что это комплексный фактор: он включает веру в возможность улучшения, веру в психотерапевта как основной источник помощи или же веру в себя как основной источник помощи. Только последнее убеждение, по мнению авторов, ведет к неуклонному улучшению. Другие убеждения в той или иной степени присутствуют у всех клиентов. Если клиент не верит в возможность улучшения и в то, что психотерапевт и используемые им методы способны такое улучшение вызвать, клиент не станет приступать к лечению или продолжать его.

7. Все психотерапевты ждут от своих клиентов активного участия в процессе терапии и всячески поощряют их к этому. Клиент не является пассивным реципиентом, как физически больной пациент, которого лечит врач, даже в случае наиболее директивных и активных подходов. Всякое научение (изменение поведения) требует некоторых усилий, моторных, вербальных или интеллектуальных, со стороны клиента.

Эти характеристики терапевтических отношений создают фон собственно терапии. В этом с ними согласны представители всех теоретических школ.


Психотерапевт в терапевтических отношениях


Набор еще более конкретных элементов связан с особенностями психотерапевта в терапевтических отношениях.

В 1967 г. Труа и Каркхафф, в результате анализа основных теоретических подходов психотерапии, в главе под названием «Центральные терапевтические составляющие: конвергенция теорий» (Central Therapeutic Ingredients: Theoretic Convergence) обнаружили три набора характеристик: 1) «способность психотерапевта к интегрированности, зрелости, искренности или конгруэнтности», 2) «способность психотерапевта обеспечить неугрожающую, доверительную, безопасную атмосферу благодаря принятию, открытой теплоте, безусловному позитивному отношению или любви», 3) «способность психотерапевта к точной эмпатии, умение быть с клиентом, проявлять понимание, улавливать смысл» (Truax & Carkhuff, 1967, р. 25). Точная эмпатия, уважение, открытая теплота, а также искренность являются «аспектами поведения психотерапевта независимо от его теоретической ориентации. Они являются общими элементами в большинстве подходов к психотерапии и консультированию» (р. 25). Эти качества психотерапевта Карл Роджерс (Rogers, 1957) считает необходимыми и достаточными условиями для терапевтических изменений личности.

1. Все психотерапевты выражают искреннюю заботу о своих клиентах, проявляют к ним интерес, желают помочь. Роджерс использовал выражение безусловное позитивное отношение. Другие терапевты называют это теплотой или открытой теплотой, уважением, позитивной оценкой, похвалой и принятием. Если клиент-центрированные психотерапевты включают сюда уважение потенциала клиента к принятию ответственности за себя и решение собственных проблем, другие с этим не согласны. Клиент-центрированные безоценочные установки разделяются далеко не всеми, однако интерес, забота, желание помочь человеку присущи всем без исключения психотерапевтам и являются важным аспектом терапевтических отношений.

2. Второй группой характеристик всех эффективных психотерапевтов является честность, или искренность, и открытость. Роджерс называл эти качества конгруэнтностью психотерапевта, соответствием между мыслями и чувствами психотерапевта и их проявлениями в отношении клиента. Психотерапевты должны быть искренними, аутентичными, открытыми. Они не склонны к обману и трюкам в своих взаимоотношениях с клиентами.

3. Эмпатическое понимание является третьим аспектом терапевтических отношений. В той или иной форме, хотя терминология может варьировать, все авторитетные фигуры в психотерапии считают это качество психотерапевта чрезвычайно важным. Теоретики расходятся в представлениях о степени важности эмпатического понимания, и психотерапевты различных школ обладают этим качеством в разной мере, однако никто не отрицает его значимости. Нет разногласий по поводу важности, даже необходимости поддержания психотерапевтом хороших отношений с клиентом.

Широкую известность получили исследования Фидлера (Fiedler, 1950a, 1950b, 1951), посвященные природе терапевтических отношений с точки зрения психотерапевтов: оказалось, что представители разных школ психотерапии имеют сходные представления о природе идеальных терапевтических отношений. С помощью факторного анализа выделен один общий фактор «доброты», составляющими которого были эмпатия или понимание. Фидлер пришел к выводу, что хорошие терапевтические отношения, с точки зрения психотерапевтов, напоминают хорошие межличностные отношения.

Теоретики и психотерапевты придерживаются единого мнения о том, что терапевтические отношения оказывают влияние на изменение поведения. Голдштейн (Goldstein, 1962), анализируя литературу, посвященную ожиданиям психотерапевта и пациента в процессе психотерапии, пришел к следующему выводу: «Не остается никакого сомнения в том, что терапевтическое взаимодействие играет главенствующую роль» (р. 12).

Меннингер и Холцман (Menninger & Holzman, 1973) во втором издании руководства «Теория психоаналитических техник» ( Theory of Psychoanalytical Techniques) охарактеризовали отношения как «ядро терапевтического процесса». Голдштейн (Goldstein, 1977), в результате анализа сборника работ, вышедшего под названием «Что делает возможными поведенческие изменения?» (What Makes Behaviour Change. Possible?), пришел к выводу о том, что «практически все авторы сознают важность и уделяют внимание терапевтическим отношениям как важнейшей составляющей поведенческих изменений». В сборнике были опубликованы работы четырнадцати авторов, включая Франка, Страппа, Бертона, Эллиса, Рейми, супругов Полстер, Бандуру и Вольпе.

Имеется множество публикаций на тему терапевтических отношений, в последнее время все чаще называемых «терапевтическим альянсом», в том числе данные исследований и обзоры. Бейтлер, Краго и Аризменди (Beutler, Crago & Arizmendi, 1986) в третьем издании руководства по психотерапии и поведенческим изменениям под редакцией Гарфилда и Бергина пишут: «Важность таких качеств психотерапевта признается практически всеми школами психотерапии, хотя им и придается разное значение» (Garfield and Bergin, Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, p. 276). Ламберт и Бергин (Lambert & Bergin, 1994) приходят к следующему выводу.

«Практически все школы психотерапии разделяют идею о том, что эти (точная эмпатия, позитивное отношение, открытая теплота, конгруэнтность, или искренность) или же аналогичные характеристики психотерапевта в отношениях с клиентом имеют огромное значение для успеха психотерапии и действительно закладывают основы рабочего альянса» (р. 164).

«Эти и другие подобные факторы признаются всеми терапевтическими школами и составляют львиную долю эффективных элементов психотерапии» (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986, p. 171). Эммелкамп (Emmelkamp, 1994), анализируя поведенческую терапию, делает следующий вывод: «становится... все очевиднее, что качество терапевтических отношений оказывает большое влияние на успех или неудачу поведенческой терапии» (р. 417, ср. Emmelkamp, 1986).


Клиент в терапевтических отношениях


Публикации, посвященные терапевтическим отношениям, касались почти исключительно вклада психотерапевта, хотя роль клиента также нельзя недооценивать. Терапевтические отношения не могут существовать без участия клиента. В действительности для исхода терапии намного важнее вклад клиента, чем психотерапевта. Франк (Frank, 1974) после двадцати пяти лет исследований сделал следующий вывод: «Наиболее важные факторы долгосрочного улучшения связаны с самим пациентом» (р. 39). Норкросс (Norcross, 1986) пишет, что «по оценкам экспертов, около трети результатов лечения связаны с психотерапевтом, а две трети — с клиентом. Менее 10% результатов обусловлено техниками» (р. 15). Под экспертами подразумеваются Страпп (Bergin & Strupp, 1972): «По моему мнению, терапевтическое изменение по большей части определяется способностью к изменениям пациента» (р. 410), а также Бергин и Ламберт (Bergin & Lambert, 1978), которые отмечают: «Мы полагаем... что исход терапии преимущественно зависит от заранее существующих факторов клиента, таких как мотивация к изменению и тому подобных. Личностные особенности психотерапевта ответственны за изменения во вторую очередь, техники же с большим отрывом занимают третье место» (р. 180). Такого же мнения придерживается Бергин с сотрудниками (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986), когда пишет: «Становится все более очевидно, что пациент, так же как и психотерапевт, играет важную роль в обеспечении качества отношений и результата психотерапии» (р. 171). Эти взгляды нашли подтверждение в ряде работ (Lambert, 1991; Lambert & Bergin, 1992; Bergin & Garfield, 1994).

Остается неясным, какие именно параметры клиента, помимо мотивации, имеют значение. Исследования, посвященные демографическим и личностным особенностям клиентов, не позволили предсказать результат терапии исходя из этих параметров (Garfield, 1986a).

В статье, опубликованной в 1957 г., Роджерс перечислил как необходимые и достаточные для благоприятного исхода терапии две особенности клиентов.

«1. Клиент находится в состоянии неконгруэнтности, уязвимости и тревожности (р. 96). Неконгруэнтность есть расхождение между действительными переживаниями организма и представлением человека о себе в том виде, в котором эти переживания осознаются... Существует фундаментальное расхождение между отражением смысла ситуации организмом и символическим отображением этого переживания в осознании таким образом, чтобы не возникло противоречия с представлением человека о себе... Когда индивид не сознает этой неконгруэнтности, он практически не подвержен тревоге и дезорганизации. Если же человек смутно осознает в себе эту неконгруэнтность, возникает состояние напряжения, известное как тревога» (pp. 96-97).

Говоря проще, человек встревожен, озадачен, расстроен, ему плохо и он нуждается в помощи. Другими словами, он мотивирован. Объективным свидетельством мотивации служит обращение за помощью и продолжение терапии.

«2. Вторым условием является «хотя бы минимальное сообщение клиенту психотерапевтом эмпатического понимания и безусловного позитивного отношения» (Rogers, 1957, р. 96). «Если не удалось сообщить такого отношения, значит, психотерапевт его не ощущает, и терапевтический процесс не может... быть начат. Поскольку само по себе отношение нельзя воспринять, точнее будет сказать, что поведение и слова психотерапевта воспринимаются клиентом как означающие, что психотерапевт в некоторой степени его понимает и принимает» (Rogers, 1957, р. 99).

Данные исследований (Orlinsky & Howard, 1986) свидетельствуют о том, что в вопросе о взаимосвязи качеств психотерапевта и результатов терапии «удельный вес благоприятных исходов возрастает, когда клиент ощущает теплоту и принятие со стороны психотерапевта. И опять-таки решающим аспектом терапевтического процесса, по-видимому, является переживание клиентом отношения психотерапевта» (р. 348; ср. Orlinsky, Grawe & Parks, 1994, pp. 326, 339, 360-361).

Имеется и еще одна необходимая для успеха терапии особенность клиента, о которой не упомянул Роджерс. Клиент должен быть способен на самоисследование, самораскрытие, то есть вербальное выражение чувств, установок, мыслей и переживаний. С точки зрения Роджерса, предполагается, что при наличии хотя бы в минимальной степени описанных выше особенностей психотерапевта и клиента клиент оказывается способен на самораскрытие.


Отношения как неспецифический элемент


Многие представители различных теоретических школ считают психотерапевтические отношения неспецифическими. Такой позиции длительное время придерживался Франк (Frank, 1973, 1982). Бергин и Ламберт (Bergin & Lambert, 1978), а также Страпп (Strupp, 1978, 1986b) подчеркивали неспецифическую природу отношений, не раз упоминая о необходимости использования специфических техник в дополнение к неспецифическим отношениям.

Бихевиористы также считают терапевтические отношения неспецифическими, в отличие от специфических техник поведенческой терапии. Так, Вольпе утверждал, что его метод реципрокного торможения, наряду с другими поведенческими техниками, повышает вероятность улучшения по сравнению с одними только терапевтическими отношениями, заявляя, что «процедуры поведенческой терапии обладают действием, дополняющим эффект отношений, общий для всех форм психотерапии» (Wolpe, 1973, р. 9). Подобные заявления не раз оспаривались, не подтверждаются они и данными исследований, в которых проверялись отношения.

Клиницисты, считающие терапевтические отношения неспецифическим фактором, полагают, что они не связаны непосредственно с лечением конкретных проблем клиента. Это своего рода фон, на котором работает психотерапевт, некая обстановка или среда для использования специфических методов; некоторые психотерапевты считают, что отношения закладывают основу доверия клиента психотерапевту, благодаря чему появляется возможность оказывать на клиента то или иное воздействие.

Против этого утверждения имеются два возражения. Во-первых, если считать, что источником многих, если не большинства проблем клиента являются нарушенные межличностные отношения, тогда терапевтические отношения, обладающие особенностями добрых человеческих отношений, представляют собой адекватный и специфичный метод вмешательства. Психотерапевт служит моделью для клиента, на этом примере клиент учится поддерживать хорошие отношения с другими людьми, и в то же время клиент имеет возможность переживать отношения, которые предлагает ему психотерапевт. В последнее время стало очевидным, что хорошие межличностные отношения характеризуются пониманием, честностью, открытостью, искренностью и спонтанностью. Психотерапия как межличностные отношения также обладает этими особенностями. Действительно, трудно себе представить, как можно научить клиента налаживать хорошие межличностные отношения в контексте отношений другого рода.

Считается общепризнанным, что источником большинства эмоциональных нарушений служит отсутствие добрых человеческих отношений. Форд и Урбан (Ford & Urban, 1963), оценивая теории или системы психотерапии, описанные в их книге, отметили, что «все теоретики сходятся во мнении, что ситуационными условиями, необходимыми для развития поведенческого расстройства, являются способы поведения других людей в отношении растущего человека» (р. 649). Классические работы Шпица (Spitz, 1945), посвященные детям, воспитывающимся в интернатах, показывают, что отсутствие внимания, ухода и личного контакта оказывает разрушительное действие не только психологически, но также и физиологически. Любовь, которая является сущностью добрых человеческих отношений, необходима для выживания. Бертон (Burton, 1972) пишет, что «основным патогенным фактором, по моему мнению, является нарушенная материнская среда, то есть отсутствие полноценного ухода, а не какая бы то ни было конкретная травма как таковая» (р. 14). Множество других авторов и психотерапевтов полагают, что эмоциональные нарушения, неврозы и психозы являются результатом отсутствия или недостаточной выраженности любви и принятия (или безусловного позитивного отношения) в детстве (Glasser, 1965; Patterson, 1985a; Walsh, 1991). Бертон (Burton, 1967) отмечает, что «после проведения многочисленных исследований в области психотерапии она по-прежнему заключается в отношениях, которые лучше всего описываются словом "любовь"» (р. 102-103).

Вторым возражением против мнения о неспецифичности терапевтических отношений являются данные исследований, посвященных параметрам (неспецифическим) этих отношений. Имеются свидетельства того, что создание описанных здесь отношений даже без каких-либо дополнительных техник эффективно в целом ряде случаев при многих социально-психологических или межличностных проблемах (см. ссылки на эти исследования в главе 13).