Оперативное лечение язвенной болезни желудка
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?вают, отступив 1 см от линии среза, но не завязывают их, а берут на держалки. Отсекают над зажимом избыток ткани двенадцатиперстной кишки и желудка снимают зажимы с культи желудка и двенадцатиперстной кишки и аспирируют их содержимое. После этого приступают к формированию желудочно-дуоденального соустья.
Переднюю и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным, кетгутовым, обвивным швов через все слои желудка и кишки, начиная с большой кривизны культи желудка. У малой кривизны, при переходе на переднюю губу анастомоза, необходимо захватить в шов заднюю и переднюю стенку культи желудка и стенку двенадцатиперстной кишки со стороны серозной оболочки. Переднюю губу анастомоза сшивают вворачивающимся швом. После завершения наложения шва и убедившись в гемостазе, концы кетгутовых нитей связывают и срезают. Важно, чтобы анастомоз получился эластичным, и при этом была хорошо адаптирована и погружена слизистая. После смены операционного инструментария, белья и мытья рук накладывают серо-серозные швы второго ряда по всей окружности анастомоза.
Преимущество наложения соустья в такой последовательности заключается в том, что при сшивании двенадцатиперстной кишки с культей желудка происходит равномерное гофрирование по всей окружности анастомоза.
Вместе с тем, можно пользоваться и другой последовательностью наложения швов. Не снимая зажимы с культей, сближают их и накладывают задний ряд серо-серозных швов, между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка. Затем выполняют непрерывный кетгутовый шов через все слои на заднюю и переднюю стенку анастомоза и заканчивают операцию наложением серо-серозного шва на переднюю стенку соустья.
Кроме описанных классических приемов культя двенадцатиперстной кишки и культя желудка как со стороны малой, так и со стороны большой кривизны (временно), могут быть ушиты аппаратом типа УКЛ. Затем малая кривизна ушивается отдельными серозно-мышечными швами. Накладывается первый ряд швов задней губы гастродуоденоанастомоза. При этом выше шва должно быть оставлено не менее 1 см ткани как кишки, так и желудка. После этого срезается скрепочный шов с двенадцатиперстной кишки и желудка и, отдельными швами с использованием атравматичных игол и рассасывающегося шовного материала (викрил, кетгут) отдельными швами формируется задняя, а затем передняя губа. На переднюю губу накладывается шов типа Матешука. Наибольшее внимание следует уделить месту у малой кривизны желудка, где требуется надежно ушить обе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. В этой зоне целесообразно применять специфический шов, который накладывать следующим образом: вкол иглы со стороны слизистой оболочки кишки и выкол со стороны серозы, затем вкол в заднюю стенку желудка со стороны серозы с выколом на слизистой и, наконец, вкол в переднюю стенку культи желудка со стороны серозы с выколом на слизистой. После завязывания этого шва угол оказывается надежно укрытым. Последним этапом является наложение серозно-мышечных швов. [3,7]
.6 Постгастрорезекционные осложнения
.Функциональные расстройства:
демпинг - синдром
гипогликемический синдром
функциональный синдром приводящей петли
пострезекционная астезия
.Механические расстройства:
механический синдром приводящей петли
нарушение функции межкишечного анастомоза
анастомозиты
.Органические поражения:
пептическая язва анастомоза или культи желудка
синдром Золлингера - Эллисона
рубцовые деформации и сужение анастомоза
рефлюкс эзофагит
рак культи желудка [4]
3.7 Ваготомии
Разработаны три основных варианта ваготомии: стволовая, селективная и селективная проксимальная.
При стволовой ваготомии пересекаются стволы блуждающих нервов по всей окружности пищевода над диафрагмой (наддиафрагмальная ваготомия) или под диафрагмой выше уровня отхождения от них печеночной, чревной и желудочной ветвей (поддиафрагмальная ваготомия). Наддиафрагмальная ваготомия выполняется из трансплеврального или из трансабдоминального доступа, поддиафрагмальная - трансабдоминально. Недостатком операции является нарушение иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, замедляется двигательная активность желудка, что в ряде случаев проявляется гастростазом.
При селективной ваготомии производится изолированное пересечение только желудочных ветвей блуждающих нервов. Печеночная и чревная ветви заднего блуждающего нерва сохраняются, благодаря чему не нарушается иннервация печени, желчного пузыря, кишечника и поджелудочной железы. Как стволовая, так и селективная ваготомия сопровождается снижением моторики и перистальтики желудка.
При селективной проксимальной ваготомии (суперселективная ваготомия, ультраселективная ваготомия, ваготомия париетальных клеток и т.д.) пересекаются веточки желудочных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и дно желудка. Иннервация пилороантрального отдела желудка, а вместе с этим и моторно-эвакуаторная функция желудка в послеоперационном периоде сохраняются.
Существуют и комбинированные варианты ваготомии - передняя селективная и задняя стволовая, передняя селективная проксимальная и задняя стволовая. При их выполнении в меньшей степени страдает иннервация смежных с желудком органов и не нарушается двигательная функция желудка.
Основные требования, предъявляемые к ваготомии.