Оперативное лечение язвенной болезни желудка
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
дной короткой желудочной артерии, идущей от аркады нижнего полюса селезенки к желудку 3]
.3 Мобилизация желудка
После вскрытия брюшной полости, ревизии зоны язвенного дефекта и определения объема резекции приступают к мобилизации желудка (Рис.3) . Желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану. Бес сосудистое место натянутой желудочно-ободочной связки рассекают. Следует подчеркнуть что, мобилизация желудка по большой кривизне проводится ближе к его стенке, так, желудочно-ободочные сосуды и ветви, питающие большой сальник. Желудочно-ободочную связку поэтапно порциально рассекают между зажимами. Под контролем пальца, проведенного через малый сальник, захватывают зажимами правую желудочную артерию, пересекают и перевязывают ее, рассекают малый сальник по кардии. Необходимо учитывать, что в этой зоне нередко проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень. Если эти сосуды крупные, необходимо убедиться в целостности печеночной артерии, так как перевязка аномально отходящего от левой желудочной артерии основного ствола печеночной артерии грозит некрозом печени и гибелью больного.
Выше проекции левой желудочной артерии выполняют надрез серозы у малой кривизны желудка. В надрез по стенке желудка навстречу пальцу, проведенному по задней поверхности желудка у малой кривизны, проводят зажим Федорова. Отделенную таким образом от желудка левую желудочную артерию берут в зажим, пересекают и перевязывают после прошивания.
После выполнения этих этапов необходимо окончательно определить границы резекции желудка и при необходимости добавочно мобилизовать большую кривизну.[3]
.4 Техника резекции желудка по Бильрот II ( По методике А.А. Русанова)
Классическая резекция по Бильрот II по модификации Гофмейстера - Финстерера предусматривает удаление 2\3 желудка. При этом уровень мобилизации проксимального отдела желудка по малой кривизне соответствует месту образования нисходящей ветви левой желудочной артерии, по большой кривизне - осуществляется дистальнее коротких желудочных артерий.
После завершения мобилизации желудка готовят петлю тощей кишки для наложения анастомоза. Для этого в рану извлекается поперечная ободочная кишка, которую ассистент, поднимая вверх, растягивает в стороны для осмотра нижней поверхности брыжейки до ее корня. При этом хорошо видны дуоденоеюдальный переход и начальная петля тощей кишки. Непосредственно над последней и слева от a. colica media в бессосудистом участке вскрывают брыжейку на протяжении 5-6 см. Через образовавшееся окно проводят начальную часть тощей кишки и погружают поперечную ободочную кишку в брюшную полость.
Следующим этапом операции является отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки и формирование культи. В идеальном варианте ушивание культи двенадцатиперстной кишки должно производиться механическим швом при помощи аппарата УКЛ-40 или УКЛ-60. Обязательным условием использования механического шва является, возможность свободно мобилизовать двенадцатиперстную кишку на 2-3 см ниже привратника. После мобилизации двенадцатиперстной кишки ниже привратника накладывают аппарата УКЛ-40 или УКЛ-60 и прошивают стенку. Выполнив отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки, на ее культю накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов.
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки может быть выполнено и ручным швом. Для этого, отступив от привратника книзу на 0.5 см двенадцатиперстную кишку пережимают малым жомом Пайра, а на резецируемую часть накладывают зажим Кохера. Двенадцатиперстную кишку пересекают между указанными зажимами и, обработав края разреза йодом, приступают к ушиванию. Начиная с верхнего края, накладывают обвивной кетгутовый шов, окружая, зажим Пайра стежками на расстоянии 5-6 мм друг от друга. Закончив шов у нижнего края двенадцатиперстной кишки, зажим удаляют из-под непрерывного шва.
Потягивая концы кетгутовой нити в стороны и вверх, надавливают марлевым шариком в месте выкола нити. При этой манипуляции стенки кишки смыкаются более плотно и несколько гофрируются (рис.6).
Кетгутовую лигатуру завязывают. После этого накладывают S-образный кисетный шов и, погрузив в него культю двенадцатиперстной кишки, срезают нити. При возможности дополнительно поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых серо-серозных шва.
После ушивания культи двенадцатиперстной кишки приступают к резекции желудка. Для этого мобилизованную дистальную часть желудка выводят из брюшной полости посредством равномерной тракции за него. Оперативное поле ограничивают салфетками. На желудок по линии предстоящей резекции накладывают два зажима: со стороны большой кривизны - раздавливающий малый жом Пайра или зажим Кохера на величину предстоящего анастомоза; со стороны малой кривизны раздавливающий жом Пайра. Носики зажимов должны соприкасаться. Наложенные предварительно швы-держалки по большой и малой кривизне облегчают наложение зажимов. На весь просвет удаляемой части желудка накладывают длинный кишечный зажим для предотвращения вытекания желудочного содержимого в брюшную полость. Между наложенными зажимами желудок рассекают скальпелем и удаляют препарат. Обработав линию разреза йодом, приступают к ушиванию культи желудка.
Под зажимом Пайра накладывают гемостатический шов на культю желудка начиная со стороны малой кривизны. После снятия зажима Пайра затягивают гемостатический шов и прошивают той же лигатурой сомкнувшиеся края желудочной стенк