Оперативное лечение язвенной болезни желудка
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
µнно переходит в связку, соединяющую верхний отдел двенадцатиперстной кишки с воротами печени,- печеночно-дуоденальную связку, ligamentum hepatoduodenale.
Эти три связки составляют малый сальник, omentum minus. Брюшинная складка, отходящая от большой кривизны слева, соединяет дно желудка с селезенкой, образуя желудочно-селезеночную связку, ligamentum gastrolienale, в которой заложены селезеночные сосуды и нервы. От большой кривизны тела желудку и привратниковой части к поперечной ободочной кишке следует желудочно-ободочнокишечная связка, ligamentum gasrtocolicum. Ниже уровня поперечной ободочной кишки эта кишка опускается впереди кишечных петель до уровня малого таза, составляя передние два листка большого сальника, omentum majus.
Мышечная оболочка желудка tunica muscularis, состоит из трех слоев: наружного продольного, среднего кругового и внутреннего - косого.
Иннервация: plexus gastrici (plexus celiacus)
Кровоснабжение желудка, происходит со стороны малой кривизны из правой и левой желудочных артерий aa.gastricae dextra et sinistra ,со стороны большой кривизны - из правой и левой сальниковых артерий, aa.gastrica epiploicae dextra et sinistra, в области дна - из коротких желудочных артерий, aa.gastricae breves (от a.lienalis).
1.2 Топография желудка
анатомический желудок язвенный операционный
Верхняя граница:
Межпозвоночный хрящ Th IX -Th X или верхний край тела Th X или Нижний край V-го ребра по левой срединной ключичной линии.
Кардиальная часть:
Th XI позвонок или хрящ VII - го ребра на расстоянии 2,5 см от края грудины.
Привратниковая часть:
выходное отверстие (справа от тела позвонка) Th XII - L I или середина расстояния между яремной вырезкой грудины и краем лонного соединения. [6]
2. Показания к оперативному лечению
.1 Абсолютными показаниями считаются такие, когда отказ от вмешательства в пользу консервативного лечения непосредственно угрожает жизни больного
Общепринятым и оправданным является деление показаний к операции на абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям относятся:
. Перфорация
. Профузное кровотечение
. Стеноз привратника любой степени выраженности
. Подозрение на малигнизацию
. Сочетание этих осложнений в любом варианте
.2Относительные показания к операции выставляется в случаях, когда надежды
На успех консервативной терапии минимальны, но непосредственной угрозы жизни больного в настоящее время нет.
К ним относительным показаниям относятся:
. Пенетрацию язвы в соседние органы
. Рецидив язвы после ее ушивания
. Неоднократные, повторяющиеся кровотечения в анамнезе
. Безуспешность консервативной терапии в течение 3 месяцев с момента выявления язвы.
. Сочетание язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки (II тип по Johnson)
. Язвы пилорического канала (III тип по Johnson) [2]
3. Техника выполнении операций при язвенной болезни желудка
.1 Общая организация операции
В операционную бригаду для выполнения органосохраняющей операции на желудке включаются три врача хирурга - оператор и два ассистента. Хирург располагается справа от больного, ассистенты напротив, причем первый ассистент стоит ближе к ножному концу стола, второй справа от него. Больной с разведенными на подставки руками на спину на валик. Валик должен находится на уровне диафрагмы (Рис.1.). По наружным ориентирам это соответствует расположению валика на уровне углов лопаток. Целесообразным является применение ранорасширителей типа Сигала, которые надежно крепятся к операционному столу, позволяют не только развести операционную рану в стороны, но и поднять ее края вверх, что улучшает обзор и доступ к поддиафрагмальному пространству. Имеет значение место крепления стоек ранорасширителя к операционному столу: правая стойка устанавливается на уровне мезогастрия, ниже XI-XII ребер, что позволяет получить хороший доступ к двенадцатиперстной кишке, левая на уровне середины левой реберной дуги, что обеспечивает наилучший доступ ко дну и кардиальному отделу желудка, абдоминальному отделу пищевода и пищеводно-желудочному переходу.
После интубации трахеи в желудок больному обязательно вводят толстый зонд, который позволяет хорошо ориентироваться в месте расположения пищевода и контролировать степень проходимости при эзофагофундопликации. [3]
3.2 Определение объема резекции
На сегодняшний день существует несколько вариантов определения объема резекции. Наиболее простым и оптимальным вариантом для определения размеров удаляемой части желудка является схема А.А. Шалимова.
Согласно этой схеме под понятием половина имеется в виду удаление части желудка в пределах от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне на расстоянии 4 см от пищевода и по большой кривизне - по средней линии.
Резекция 2/3 желудка - это удаление его части от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей малую кривизну, на расстоянии 6-8 см влево от средней линии, т.е. правее отхождения коротких желудочных сосудов от левой желудочно-сальниковой артерии.
При резекции желудка линия пересечения проходит от малой кривизны на 1-1,5 см от пищевода, и по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки, когда сохраняются короткие желудочные артерии, идущие от сосудистой аркады у ворот селезенки.
Субтотальная резекция желудка - линия пересечения идет по малой кривизне у самого пищевода (отступив от него 0.5-0.8 см), по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки с пересечением о