Диагностика и лечение бесплодия
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?ной полости
В патогенезе бесплодия при воспалительных заболеваниях придатков матки ведущую роль играют функциональные нарушения кинетики и обструкция маточных труб, а также нарушения иммунного статуса и процесса овуляции. Функциональные нарушения кинетики маточных труб могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией стенок труб и атрофией реснитчатого эпителия слизистой оболочки. Ключевым моментом является образование гидросальпинкса за счет усиленной продукции слизи. Вследствие сдавления эпителия происходят некротические изменения, которые в первую очередь охватывают цилиарный эпителий, происходит децилиация эпителия и нарушение транспортной функции труб. Обструкция маточных труб возникает в результате рубцовых склеротических изменений при разрушении инфекцией трубного эпителия. После однократного эпизода сальпингита обструкция маточных труб выявляется у 11-13% больных, двукратного - у 23-36%, троекратного и более - у 54-75% пациенток [5].
Существует следующая классификация спаечного процесса (Hulka и соавт., 1987г.):
стадия - спайки минимальные, труба проходима, складчатость сохранена;
стадия - более 50% яичника свободна. Окклюзия дистального отдела, складчатость сохранена;
стадия - свободно менее 50% поверхности яичника, окклюзия дистального отдела трубы, складчатость разрушена;
стадия - поверхность яичника не видна, гидросальпингс (сактосальпингс), складчатость разрушена.
Диагностика включает обследование на генитальные инфекции, УЗИ органов малого таза (можно определить гидросальпингс большого размера). Для определения проходимости маточных труб используется:
Гистеросальпингография - контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии. В процессе исследования может наблюдаться рефлекторный спазм устьев маточных труб. Диагностическая ценность 60-70%. Противопоказаниями являются острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза, общие инфекционные заболевания, беременность. Проводится это исследование в лютеиновую фазу цикла.
Контрастная эхогистеросальпингоскопия оценка состояния полости матки и проходимости маточных труб с применением анэхогенных и гиперэхогенных контрастов под контролем УЗИ. Диагностическая ценность 80%.
Кимографическая пертубация проводится в первую фазу цикла при помощи специального аппарата. В качестве вводимыхгазов используются углекислый газ, кислород, воздух. Оценка результатов проводится по показанию давления манометров, количеству введенного воздуха, результатам аускультации брюшины, появлению френикус-симптома. Метод дает представление о проходимости и сократительной способности маточных труб, однако из-за низкой специфичности малоприменим.
Лапароскопия позволяет получить точную визуальную оценку состояния органов малого таза, распространенности спаечного процесса.
Трансвагинальная эндоскопия (гидролапароскопия) проводится путем пункции заднего свода в условиях гидрофлотации. Менее агрессивный метод, чем лапароскопия, доступ через задний свод позволяет наиболее полно обследовать область придатков.
Консервативное лечение с применением противовоспалительной, противоспаечной терапии, гидротубации маточных труб не перспективно. Альтернативой является лапароскопическая микрохирургия, однако ее эффективность достигает не более 10-45%в зависимости от выраженности спаечного процесса. Проводится разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб и восстановление нормальной анатомии органов малого таза. Различают следующие разновидности операций:
Сальпингоовариолизис - рассечение спаек, прикрывающих маточную трубу и яичник и изолирующих их друг от друга
Фимбриолизис - проводится при фимозе фимбрий, представляет собой разделение фимбрий в месте их склеивания
Сальпингостомия - производится при непроходимости маточной тубы в ампулярном отделе
Сальпингонеостомия - проводится при восстановлении проходимости маточной трубы в ампулярном отделе при его полной деструкции
Тубэктомия - проводится при гидросальпингсе, заключается в удалении бесперспективной в отношении восстановления функции маточной трубы.
Эффективность лечения при 1-2 степени выраженности спаечного процесса 40-45%, при 3-ей - 15-20%, при 4-ой - не более 10%. Повторные оперативные вмешательства малоэффективны. В случае неудачи рекомендуется применение ВРТ [10].
Маточный фактор
Кроме уже рассмотренных выше эндокринных нарушений и трубно-перитонеальных изменений к бесплодию также могут приводить следующие факторы:
oшеечный фактор - анатомические или функциональные изменения шейки матки, препятствующие движению сперматозоидов или приводящие к их гибели (эндоцервицит, эрозия шейки матки, полипы цервикального канала, стеноз наружного зева);
oматочный фактор - пороки развития матки (перегородка полости матки, гипоплазия матки и др.), патологические состояния эндометрия (хронический эндометрит, синехии и полипы в полости матки), новообразования матки (фибромиомы).
Патологические состоянии шейки матки и цервикального канала редко бывают основной причиной бесплодия, чаще они сочетаются с другой патологией. Однако при наличии бесплодия и отсутствии другой патологии это может быть единственной причиной. При эндоцервицитах происходит изменение состава шеечной слизи и ее pH, нарушается проникновение сперматозоидов в полость матки. В этом случае при