Диагностика и лечение бесплодия
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
о перитонеального фактора бесплодия. Патофизиологические механизмы клиновидной резекции в стимуляции овуляции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яичников, в результате чего нормализуется чувствительность гипофиза к ГнРГ и восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи.
Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии можно производить каутеризацию яичников при помощи различных энергий (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Операция менее травматичная и длительная по сравнению с клиновидной резекцией.
В послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальноподобная реакция, а через 2 недели овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2-3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6-12 мес, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается. Отсутствие беременности при наличии овуляторных менструальных циклов диктует необходимость исключения трубного фактора бесплодия. Частота индукции овуляции после хирургической лапароскопии составляет 84-89%, наступление беременности в среднем отмечается в 72% [4].
Большинство клиницистов отмечают рецидив ПКЯ и клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после беременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно, учитывая риск развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), предпочтительнее монофазных (марвелон, фемоден, диане, мерсилон и др.). При плохой переносимости КОК, что бывает при избыточной массе тела, можно рекомендовать гестагены во вторую фазу цикла: дюфастон 20 мг с 16 по 25 день цикла, медроксипрогестеронацетат (МПА) по 10-20 мг с 16 по 25 день цикла или 17-ОПК 12,5% в/м на 16 и 21 день цикла по 125-250 мг.
Гипотиреоз
Гипотиреоз - это клинический синдром, который обусловлен стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме. У женщин, страдающих бесплодием гипотиреоз выявляется в 10-34% случаев [2].
Патогенетически выделяют первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный), третичный (гипоталамический) и тканевой (транспортный, периферический). Вторичный и третичный гипотиреоз объеденяют под названием центральный, но развивается в результате дефицита тиреотропных гормонов.
По степени тяжести выделяют:
.Субклинический - концентрация ТТГ в крови повышена, Т4 свободного в пределах нормы. Симптомов как правило нет.
.Манифестный - концентрация ТТГ повышена, Т4 свободного снижена, есть умеренные клинические проявления..Компенсированный.Декомпенсированный
.Осложненный - развернутая клиническая картина, тяжелые осложнения (полисерозит, сердечная недостаточность, креатинизм, микседема).При гипотиреозе наиболее частыми формами расстройств репродуктивной функции являются гипоменструальный синдром, аменорея, ановуляторные, дисфункциональные маточные кровотечения и бесплодие.
Причинами гипотиреоза чаще всего является аутоиммунный тиреоидит, реже операции на щитовидной железе и терапия радиоактивным йодом.
Дефицит тиреоидных гормонов приводит к изменению процессов синтеза, транспорта, метаболизма и переферических эффектов половых гормонов. Длительный дефицит тиреоидных гормонов приводит к развитию вторичной гиперпролактинемии. Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе носит название синдрома Ван-Вика-Хеннеса-Росса и проявляется олигоменореей или аменореей, галактореей, хронической ановуляцией, вторичным поликистозом яичников. Также может развиваться вторичная аденома гипофиза [2].
Диагноз устанавливается на основании клинических признаков гипотиреоза и результатов исследования функции щитовидной железы. Исследование сывороточных уровней ТТГ, ТЗ, Т4, свободных фракций ТЗ, Т4, тиреоглобулина, антител к ТПО и ТГ.
Лечение проводится препаратами левотироксина. При компенсации функции щитовидной железы, если беременность не наступила самостоятельно, проводится стимуляция овуляции кломифеном, гонадотропинами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона.
Эндометриоз
Среди фертильных женщин эндометриоз диагностируют примерно у 6-7%, тогда как среди пациенток, страдающих бесплодием, его частота может достигать 20-48% [3].
К вероятным причинам инфертильности при эндометриозе можно отнести следующие:
трубное бесплодие: органическое - при нарушении анатомии маточных труб, вызванном эндометриозным процессом; функциональное - из-за воздействий на маточные трубы медиаторов воспаления и цитокинов, образующихся в очагах эндометриоидных гетеротопий, а также на фоне гормонального дисбаланса (постоянной относительной гиперэстрогении в сочетании с прогестероновой недостаточностью во 2й фазе цикла), сопровождающего эндометриоз;
перитонеальное бесплодие - на фоне эндометриоза возникает при спаечном процессе в малом тазу под влиянием тех же причин (локальное воспаление в области эндометриоидных гетеротопий), что и органическое трубное бесплодие;
эндокринное бесплодие (ановуляция, НЛФ, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула на фоне неадекватное функционирования оси гипоталамус-гипофиз-яичники) - обусловливается сопровождающим эндометриоз дисбалансом женских половых стероидов (абсолютным или относительным повышением эстрогенов) и потенцированием о