Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?арасимпатической денервации желудка. Как правило, используют следующие приемы, обеспечивающие полноту ваготомии. Вначале вскрывают lig. gastrolicum в бессосудистой зоне для контроля пальцем малой кривизны. Мобилизацию начинают по малой кривизне в проксимальном направлении от угла желудка с оставлением так называемой гусиной лапки. На держалки берут передний и задний нервы Латарже и затем производят мобилизацию по задней стенке. Пересекают мелкие ветви на пищеводе на всем протяжении его абдоминального отдела. Скелетированную малую кривизну перитонизируют, начиная от угла желудка. Заключительным этапом операции, обеспечивающим запирательный механизм перехода пищевода в желудок, является фундопликация по Ниссену с формированием манжетки высотой 4- 5 см [см.Приложение 7,8] [2, с.69-70].
Как правило, ваготомия сочетается с вмешательством, обеспечивающим дренирование желудка. Тщательное выполнение дренирующей желудок операции чрезвычайно важно и обеспечивает успех органосохраняющих операций. Известны более двух десятков дренирующих желудок операции. Принципиально они делятся на две группы - пилоруссохраняющие и с разрушением привратника. Роль дренирующей операции в профилактике рецидива язвы подтверждается тем, что после проксимальной селективной ваготомии с пиропластикой рецидив заболевания наблюдается в 2-3 раза реже, чем без нее. Неслучайно сам автор проксимальной селективной ваготомии F. Holle и многие другие хирурги рекомендовали сочетать эту операцию с пиропластикой [2, с. 71].
.2 Лапароскопическая ваготомия
Изучение возможностей лапароскопических операций при лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки привлекает особое внимание гастроэнтерологов. Лапароскопически могут быть выполнены любые виды ваготомии. При этом отмечают, что лапароскопические технологии пересечения блуждающих нервов значительно проще методик ваготомии с помощью лапаротомии. Чаще всего при лапароскопических методиках используют два вида органосохраняющих операций: стволовая поддиафрагмальная ваготомия с эндоскопической дилатацией привратника и классическая проксимальная селективная ваготомия [5, с. 92-93].
Для выполнения этих операций в передней брюшной стенке производят несколько проколов. Через один прокол, выполняемый по срединной линии над пупком, в полость брюшины вводят оптическую систему. Другой прокол (в прямой мышце живота левее первого) необходим для установки троакара, обеспечивающего основные манипуляции. Через это отверстие в полость брюшины вводят необходимые инструменты. Еще один троакар размещают под мечевидным отростком. Через него проводят ретрактор, отодвигающий левую долю печени, и трубки отсоса. В подреберьях по среднеключичным линиям размещают еще два троакара. Они предназначены для захватывающих зажимов [3, с. 83-85].
Оценивая технические особенности лапароскопических операций, А.С.Балалыкин и соавт. пришли к выводу, что наиболее технически трудной является лапароскопическая проксимальная селективная ваготомия, особенно на этапе выделения ветвей блуждающего нерва по задней поверхности желудка и пищевода. Для обеспечения тщательного гемостаза и профилактики кровотечений при пересечении сосудисто-нервных пучков, а также для восстановления разрушенного угла Гиса требуются соответствующий подбор инструментов и соблюдение особых принципов и приемов [4, с. 11].
При проксимальной селективной ваготомии пересекают все желудочные ветви блуждающих нервов, за исключением нервов Латарже. Операция, выполняемая лапароскопическим путем, предусматривает те же этапы, что и вмешательство, проводимое с помощью лапаротомии: вначале идентифицируют анатомические ориентиры: привратник, птичья лапка (терминальные веточки нерва Латарже), пищевод и др. В последующем выполняют диссекцию серозного и мышечного слоев желудка влево от нерва Латарже но направлению вверх с освобождением малой кривизны желудка и пересечением всех сосудов и нервов по малой кривизне. Делают это, как правило, с использованием коагуляции и клипирования. Диссекцию осуществляют с переходом на абдоминальный отдел пищевода и дно желудка, вплоть до первой короткой желудочной артерии. Вмешательство может дополняться антирефлюксной операцией и перитонизацией малой кривизны[3, с. 86-87].
В.П.Сажин и соавт. считают, что лапароскопическое выполнение проксимальной селективной ваготомии возможно при размерах язвенного дефекта менее 0,7 см, отсутствии грубой рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, сохранении полноценной моторно-эвакуаторной функции желудка, умеренном увеличении секреторной активности желудка [5, с. 93].
В настоящее время при лапароскопическом варианте проведения ваготомии наиболее часто стволы блуждающих нервов пересекают под диафрагмой. Этот вид ваготомии получил название стволовая поддиафрагмальная ваготомия. Дренирующую желудок операцию с успехом заменяет баллонная пилородилатация, осуществляемая через пищевод и желудок под визуальным контролем во время лапароскопии.
3.Сравнительный анализ эффективности разных методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.
При хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки существенную проблему составляет выбор способа оперативного вмешательства. Каждый из методов очень широко применяется в современной хирургии и имеет свои преимущества и недостатки. Активные сторонники как резекционных, так и органосохраняющих методов с у