Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?-ободочную связку рассекают в бессосудистых участках или берут в зажимы по частям и пересекают. Между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой обнаруживается желудочно-сальниковая артерия, и ее вместе с желудочно-ободочной связкой пересекают и перевязывают. Пересечение и перевязку правой желудочной артерии лучше всего осуществлять под контролем пальца, проведенного через малый сальник. Малый сальник рассекают до кардиальной части желудка. Здесь нередко отходят сосуды от левой желудочной артерии к печени. При перевязке ветви печеночной артерии, отходящей от левой желудочной артерии, возможен некроз печени. Левую желудочную артерию выделяют у малой кривизны желудка. Ее пережимают, пересекают и перевязывают [3, с. 27-28].
После мобилизации желудок пережимают жестким зажимом у привратника, затем пересекают двенадцатиперстную кишку, которую зашивают. Чаще всего культю двенадцатиперстной кишки прошивают аппаратом УКЛ-60 с погружением в два полукисетных шва и формированием швов аппаратом УКЛ-60 па культе желудка, зашивая их серо-серозными швами от малой кривизны до планируемого анастомоза. Поперечную ободочную кишку поднимают вверх, ее брыжейку рассекают в бессосудистом участке и через него на держалке проводят петлю тощей кишки [см. Приложение 1]. Эту петлю тощей кишки на расстоянии 4-10 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба подшивают к задней стенке желудка от малой по направлению к большой кривизне органа и книзу серо-серозными узловыми швами приводящим концом к малой кривизне, отводящим - к большой. Первый шов со стороны малой кривизны желудка проходит через середину расстояния между свободным и брыжеечным краями кишки. Последующие швы постепенно переходят на свободный край кишки. Шов, проходящий через свободный край кишки, должен совпадать с серединой анастомоза. Последующие швы переходят на противоположную сторону кишки. Последний шов располагается на середине кишки. На расстоянии 0,5- 0,8 см от наложенных серо-серозных швов желудок рассекают, а излишне выбухающую слизистую оболочку срезают [см. приложение 1] [3, с. 29-30].
Боковую стенку тощей кишки рассекают на расстоянии 0,5-0,6 см от серо-серозных швов. На слизистую оболочку задней губы анастомоза накладывают узловые швы медленно рассасывающимися материалами (викрил). Переднюю губу анастомоза также лучше сшивать отдельными швами. На переднюю губу анастомоза накладывают узловые серо-серозные швы [3, с. 29].
Н.Finsterer предложил накладывать 2-3 узловых шва, захватывая переднюю, заднюю стенки культи желудка и приводящую кишку. С помощью этого приема укрывается место стыка швов анастомоза и малой кривизны. В дополнение к этому К.Карeller рекомендовал накладывать подвешивающие швы. При этом приводящую петлю тощей кишки несколькими полукисетным и серо-серозными швами подвешивают к культе желудка по направлению к малой кривизне, образуя шпору и уменьшая просвет приводящей кишки[2, с. 31].
Образование свободной шпоры и небольшое сужение приводящей петли кишки создают благоприятные условия для продвижения химуса в отводящую кишку. Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки вокруг желудочно-кишечного анастомоза [2, с. 31].
.2 Лапароскопическая резекция желудка
Казалось бы, что резекционные методы лечения язвенной болезни без широкой лапаротомии в настоящее время вряд ли осуществимы. Вместе с тем техника резекции желудка постоянно совершенствуется, и уже разработаны методики лапароскопического варианта ее выполнения. Если лапароскопическую ваготомию можно считать достаточно распространенной операцией, то транстроакарная хирургическая резекция желудка, наряду с различными видами дренирующих желудок операций, пока еще является весьма редким видом операций, используемых при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки [2, с. 46].
Показания к лапароскопической резекции желудка не отличаются от общепринятых. Единственное абсолютное противопоказание к данной операции - предыдущее оперативное вмешательство на желудке и обусловленный этим спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости [2, с. 47].
Известны несколько методик лапароскопической резекции желудка. Особое внимание привлекает оригинальная методика лапароскопической резекции желудка по В.П.Сажину и А.В.Федорову, которая включает в себя следующие этапы:
.Мобилизация желудка с пересечением большого сальника вне крупных сосудов над поперечной ободочной кишкой.
. Формирование окон в большом сальнике по линиям резекции желудка и двенадцатиперстной кишки [см. приложение 2].
. Пересечение и прошивание желудка и двенадцатиперстной кишки аппаратом Endo GIA через сформированные окна в большом сальнике [см. приложение 2].
. Соединение стенок желудка и тонкой кишки в зоне гастроэнтероанастомоза с помощью герниостеплера [см. приложение 2].
. Формирование гастроэнтероанастомоза аппаратом Endo GIA-30 [см. приложение 2].
. Устранение окна гастроэнтероанастомоза эндогерниостеплером [см. приложение 3].
. Формирование задней губы гастроэнтероанастомоза инструментом Endo Stitch [см. приложение 3].
. Формирование передней губы гастроэнтероанастомоза инструментом Endo Stitch [см. приложение 3].
Предлагаемая методика лапароскопической резекции желудка позволяет выполнить адекватное оперативное вмешательство практически во всех клинических ситуациях. Сформированные анастомозы оказываются стандартными по размерам, эластичными и герметичными. Признаки воспаления,