Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
по данным гастроскопии, отсутствуют уже на 5-е сутки после операции [2, с. 48-50].
Резекцию желудка можно проводить при сочетании лапароскопических методик и мини-лапаротомических доступов. Разработана и внедряется в практику резекция желудка через мини-лапаротомию с применением эндоскопического аппарата Endo GIA [см. приложение 4].
В этих случаях предоперационная подготовка больных не отличается от таковой при операциях, выполняемых с помощью лапаротомии. Операцию производят при положении больного на спине. Как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде больным вводят антибиотики. Лапаротомию, как правило, производят разрезом длиной 7-8 см в поперечном направлении на 8 см выше пупка. Большая часть разреза располагается справа от белой линии живота. Прямые мышцы живота не пересекают. Рассекают лишь передний и задний листки их влагалищ. Мобилизацию большой кривизны желудка осуществляют с применением аппарата LDS. С помощью этого же аппарата перевязывают и пересекают правую желудочную артерию. Двенадцатиперстную кишку пересекают аппаратом Endo GIА-30 или ТА-55. Левые желудочные артерию и вену прошивают аппаратом ТА-ЗОV (с сосудистой кассетой). Через отдельный 112-миллиметровый троакар, введенный в брюшную полость в левом подреберье, вводят аппарат Endo GIА-30, которым пересекают желудок по направлению от большой кривизны к малой. Культю желудка фиксируют зажимом Аллиса в области большой кривизны и аппаратом Purstring накладывают кисетный шов. В рану выводят петлю тонкой кишки. На 20 см ниже двенадцатиперстно-тощего изгиба производят продольную энтеротомию. Через это отверстие в кишку вводят аппарат ЕЕА. Шток аппарата выводят на расстоянии 6-7 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба. Формируют циркулярный гастроэнтероанастомоз диаметром 25-28 мм. Анастомоз фиксируют в окне брыжейки толстой кишки. После этого осуществляют санацию брюшной полости. Операционную рану послойно зашивают [2, с. 51-52].
Время операции не превышает 2 ч, и автор метода считает, что при накоплении опыта таких операций время ее выполнения может быть сокращено. Кроме того, опыт исследователей, предложивших данную операцию, показывает, что данная методика резекции желудка объединяет преимущества открытой операции и эндоскопических манипуляций. После них возможна ранняя активизация больных и быстрое возвращение их к обычному образу жизни, а по своим результатам она приближается к операциям, выполняемым только лапароскопическими технологиями. По времени исполнения и материальным затратам эта операция близка к резекции желудка лапаротомным доступом [2, с. 52].
2.Анализ теоретических основ органосохраняющих методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.
Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией имеет более чем вековую историю. Использование этого метода в хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки неотделимо от развития знаний о физиологии желудочно-кишечного тракта патогенетических механизмах язвообразования [4, с. 9].
При хирургическом лечение язвы двенадцатиперстной кишки используются разные виды ваготомии, которые могут быть выполнены как традиционным (лапаротомическим), так и современным (лапароскопическим) способами.
.1 Лапаротомическая ваготомия
При лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки используются разные виды лапаротомической ваготомии, но наибольшее распространение получили стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями и проксимальная селективная ваготомия [2, с. 64].
Опыт лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки ваготомией позволяет рассматривать стволовую ваготомию основым видом оперативного вмешательства как в неотложной, так и в плановой хирургии. При выполнении стволовой ваготомии прежде всего пальпаторно верифицируют пищевод, в котором во время операции должен располагаться толстый желудочный зонд. Тонкий листок брюшины над пищеводом надсекают поперечно вблизи от диафрагмальной вены на протяжении не более 4 см. [см. Приложение 5]. Обследование дистальных 4-5 см. пищевода по всей его окружности лучше осуществлять II пальцем правой кисти, введенным в средостение, осторожными расслаивающими движениями [см. Приложение 5]. Затем пищевод берут на держалку и оттягивают влево, при этом правый (задний) блуждающий нерв отводят вправо [см. Приложение 5]. Аккуратно потягивая желудок вниз, пищевод слегка низводят из средостения, при этом передний блуждающий нерв отчетливо определяется в виде натянутой струны. Задний блуждающий нерв выделяют из соединительнотканной оболочки. На выделенные участки нервов сверху и снизу накладывают зажимы и нервы резецируют на протяжении 2-3 [см. Приложение 5]. Затем производят контрольный поиск дополнительных ветвей блуждающих нервов по передней и задней стенкам пищевода [см. Приложение 5] с последующей обработкой переднего (левого) блуждающего нерва [см. Приложение 6] и пересечением его мелких дополнительных ветвей на передней стенке [см. Приложение 6] [2, с. 66-68].
Целость рассеченной над пищеводом брюшины восстанавливают со сшиванием ножек диафрагмы и подшиванием дна желудка к стенке пищевода для профилактики рефлюкс-эзофагита [см. Приложение 6] [2, с. 68].
Проксимальная селективная ваготомия в настоящее время является стандартным методом хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Проксимальная селективная ваготомия требует более высокой хирургической техники, от чего во многом зависит эффективность ?/p>