Хирургическое лечение скользящих паховых грыж толстой кишки
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
оротами и с расширенным и дряблым глубоким отверстием пахового канала; иногда живот имеет отвислую форму;
) в некоторых случаях имеется частичная или полная невправимость грыжи (симптом Treves); иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей: с медиальной стороны она вправляется, а с латеральной - не вправляется (двойная грыжа Treves);
) в некоторых случаях - постоянный, мало изменяющийся объем грыжи при изменении положения больного (вертикального, горизонтального), натуживании, кашле и др.;
) несколько пастозная консистенция грыжи; некоторые авторы указывают, что иногда удается прощупать утолщение стенки толстой кишки, иногда прощупывается червеобразный отросток и appendices epiploicae;
) определяется тимпанит в области грыжи, исчезающий при наполнении толстой кишки жидкостью per rectum;
) рентгенологическое исследование с наполнением контрастной взвесью соскользнувшей кишки per os или лучше per rectum может дать возможность заподозрить скользящую грыжу толстых кишок.
Все эти симптомы имеют относительное значение, так как они могут часто отсутствовать, но при внимательном обследовании иногда может быть высказано подозрение или установлен предварительный диагноз.
Все авторы отмечают, что скользящую паховую грыжу толстой кишки чаще можно встретить при косых паховых грыжах и гораздо реже - при прямых. Baumgartner на 152 случая паховых скользящих грыж толстой кишки отмечает 150 случаев при косых и только 2 при прямых, Jianu --104 случая при косых и 2 при прямых, Е.A. Ryan на 310 косых отмечает 3 прямых грыжи, по М.И. Потоцкому, на 103 косых было 14 прямых грыж. При скользящих грыжах мочевого пузыря чаще наблюдаются прямые и реже - косые. Это понятно, так как толстые кишки скользят позади и с латеральной стороны квутри и кпереди, и грыжевой мешок будет располагаться с внутренней стороны.
Е.A. Ryan на основании подробного изучения 313 косых паховых скользящих грыж толстого кишечника приводит следующие интересные данные. В 211 случаях грыжи были полные и в 102- неполные {2 : 1). Размеры скользящих грыж были: в 124 случаях (39%) - большие, в 138 (44%) - средние, в 51 (17%) - малые. Полная вправимость наблюдалась в 294 случаях (93,9%), вправимость с трудом - в 10, частичная - в 4, невправимость - в 5 случаях. Средний размер грыжевого мешка от уровня глубокого отверстия пахового канала составил 7,5 см. Большой процент приходится на двусторонние грыжи: из 124 больших косых скользящих грыж 87 (27,7% из всех) грыжи были двусторонние. Из 313 случаев в 256 были левосторонние скользящие грыжи сигмовидной кишки и частью нисходящей; из 57 правосторонних в 35 случаях были скользящие грыжи слепой кишки, в 19 случаях - слепой и червеобразного отростка, в 2 - тонкой и в 1 - сигмовидной (situs viscerum inversus). Скользящая грыжа тонкой кишки, которая встречается очень редко, в одном случае была без мешка, т. е. внемешковой, внебрюшинной, а в другом - околомешковой, околобрюшинной.
По Е.A. Ryan, в 232 случаях (74%) из 313 скользящих косых паховых грыж отмечено дряблое, расширенное глубокое отверстие пахового канала, а в остальном 81 случае в историях болезни состояние его не указано. По М.И. Потоцкому, почти в 2/3 всех случаев грыжевые ворота пропускали кончики 3 пальцев. Во всех случаях, по-видимому, слабость глубокого отверстия пахового канала была первичного происхождения, а расширение и дряблость - вторичного. Е. A. Ryan считает наиболее характерным для скользящих косых паховых грыж расширенное, дряблое глубокое отверстие пахового канала, чем и обусловливается широкая область.
Анализ традиционных методов лечения скользящих грыж
Описание способов при скользящих грыжах толстых кишок мы приводим не в хронологическом порядке, а по примерной однородности.
. Простые способы с различной обработкой грыжевого мешка без перитонизации и фиксации толстой кишки.
Способ Саварио (1901)
Способ Саварио (1901) заключается во' вправлении en masse всего грыжевого выпячивания или, как он назвал, retournement du sac. После обычного рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота выделяют насколько возможно высоко грыжевой мешок до подвздошной ямки и подвздошной фасции у самых грыжевых ворот. Отделяют выпавший толстый кишечник от ретроперитонеальной клетчатки, стремясь все время попасть в слой между стенкой кишки и клетчаткой, чтобы не ранить питающих сосудов. Вскрывают с осторожностью возможно выше и медиально мешок и удаляют его излишки. Перевязать мешок у шейки, как обычно, невозможно, поэтому накладывают линейный шов. Если мешок небольшой, его не удаляют и даже не вскрывают. Мобилизованные петли кишок полностью вправляют в полость живота. На все окружающие фасциальные слои и соединительнотканную клетчатку вместе взятые в области грыжевых ворот накладывают несколько швов, чтобы стянуть образовавшийся дефект и удержать кишки. Затем производят закрытие и пластику пахового канала по одному из принятых способов. Способ наиболее простой, поэтому применяют его многие, но в более трудных случаях, без анатомически четкого и надежного закрытия глубокого отверстия пахового канала и грыжевых ворот, малонадежный.
Способ Бивена (1930)
Разрез кожи и апоневроза наружной косой мышцы проводится, как обычно. Так же, как при способе Саварио, проводят высокое выделение грыжевого мешка. После этого на мешок накладывают поэтажно 3-4 кисетных шва, причем первый, самый внутренний, как можно выше; мешок вворачивают и затягивают самый дистальный шов, погружают следующую часть мешка и затягивают второй кисет, и так далее до полного погружения мешка. Зашива