Хирургическое лечение скользящих паховых грыж толстой кишки
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?гут попадать, как при обычной грыже, свободные петли кишок, сальник и другие внутренние органы, способствуя его дальнейшему увеличению.
В образовании скользящих паховых грыж могут принимать участие справа и слева мочевой пузырь, яичники, трубы, матка; кроме того, справа - слепая кишка и червеобразный отросток или только червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка, очень редко - терминальный отдел тонкой кишки; слева - сигмовидная кишка, нисходящий отдел ободочной кишки и в ряде случаев при больших аномалиях расположения и при общей брыжейке (mesenterium commune) толстого и тонкого кишечника - слепая кишка с червеобразным отростком или только червеобразный отросток. Соскальзывание других органов - мочеточников, почек - исключительно редко.
Скользящие паховые грыжи толстой кишки
Впервые (по Iason) упоминал о такого рода грыжах Galen, о них упоминали также Rousteus (1631), Spigelius (1645).
Большинство авторов считает, что первое более подробное описание таких грыж слепой кишки дал J. Otto (1688): грыжа слепой кишки была принята за гидроцеле и вскрыта при операции; больной умер. Первое упоминание о грыжах сигмовидной кишки принадлежит N. Pott (1783). На основании своих анатомических исследований более углубленно описал подобные грыжи толстых кишок Scarpa (1812), предложивший различать две формы: врожденную и приобретенную.
Для понимания ряда условий образования скользящих паховых грыж и топографии толстой кишки надо учитывать некоторые данные эмбриологии. В период эмбриональной жизни, как известно, однородная первичная кишечная трубка, располагаясь почти вертикально, проделывает внутрибрюшинно на общей брыжейке свой сложный путь развития. На 4-6-й неделе появляется первый зачаток начальной части толстой кишки - слепая кишка в виде небольшого дивертикула, располагающегося почти под печенью, а потом постепенно опускающегося вниз. У 12-недельного зародыша, когда заканчивается поворот кишечника, слепая кишка располагается на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Брыжейка толстой кишки остается только у подвижной поперечно-ободочной кишки и нижнего отдела сигмовидной. В других отделах - восходящей, нисходящей кишки и верхнего отдела сигмовидной кишки брюшина в той или иной степени на различном протяжении спаивается и срастается с заднебоковой брюшной стенкой. В редких случаях при неправильном развитии этого первичного срастания не происходит, и общая брыжейка толстой кишки по всей длине сохраняет подвижность.
Таким образом, слева в скольжении в той или иной степени могут принимать участие все три отдела толстой кишки. А.Ю. Созон-Ярошевич на основании изучения на трупах различного возраста (от эмбрионов да 70 лет) высказал мнение, что при узком тазе мужского типа сигмовидная кишка, располагаясь более вертикально, соскальзывает легче. В связи с тем, что А.Ю. Созон-Ярошевич при узкой форме таза чаще находил высокую треугольную форму пахового промежутка с большим мышечным дефектом, он объяснял, почему именно у мужчин чаще бывают паховые грыжи и, в частности, скользящие. Он также отмечал, что с возрастом, когда развиваются явления значительного птоза, в образовании скользящих грыж могут принимать участие и нисходящая кишка, и редко colon pelvinum.
Изучение этиологии и патогенеза скользящих грыж толстых кишок привело к делению их на:
) врожденные, когда различные аномалии развития и расположения толстых кишок могут выявиться очень рано или реже - проявиться более поздно в последующем;
) приобретенные когда скольжение этих органов наступает постепенно в процессе образования обычных паховых грыж.
Теория врожденного образования скользящих грыж ставит их в связь, с процессом опускания яичка в мошонку (Scarpa, Baumgartner, Lockwood, Fleisig и др.). Известно, что у зародышей 2-3 месяцев утробной жизни яички помещаются на уровне 2-3 поясничных позвонков ретроперито-неально на задней стенке живота, от них к будущим паховым каналам, спускаются паховые тяжи, покрытые брюшиной. Яичко имеет свою брыжейку, где образуется сосудистая складка. С правой стороны эта складка, располагаясь в непосредственной близости от слепой кишки, может быть сращена с ней. Опускаясь вниз, яичко тянет за собой и слепую кишку. Этим некоторые авторы хотели объяснить, почему несколько чаще бывают грыжи слепой кишки. При оперативных вмешательствах некоторые авторы находили подобные соотношения (Baumgartner, E.Д. Дмитриева и др.). С другой стороны, Vernon (1923) в 3 оперированных и детально обследованных случаях не нашел ни спаек, ни выраженной сосудистой складки. Очевидно, эти образования нужно считать непостоянными, a Lockwood считает их дефектом развития. Не у всех авторов правосторонние скользящие грыжи слепой кишки преобладают. По данным Е.A. Ryan, правосторонних скользящих грыж было в 4,5 раза меньше, чем левосторонних. К врожденному происхождению, стоящему вне процесса опускания яичка, нужно также отнести образование скользящих паховых грыж слепой ж сигмовидной кишок от аномального очень низкого расположения толстой кишки.
Приобретенные скользящие грыжи находят другое объяснение и по-своему происхождению разделяются на первичные и вторичные. Некоторые авторы (Erces, И.Л. Цимхес, Е.Д. Дмитриева, А.В. Ильяшенко и др.) предполагают, что при копростазе, частых переполнениях и растяжениях толстых кишок газами и каловыми массами иногда наступает размягчение стенки кишки, и, если брюшина более рыхло спаяна со стенкой кишки, может произойти частичная ее отслойка. Кишка как бы выскальзывает, выходит из-под серозы, и в дальн