Хирургическое лечение скользящих паховых грыж толстой кишки
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
ах и сращениях при повреждении сосудов соскользнувшей кишки некоторые хирурги, как, например, Juliard (1895) и др., были принуждены прибегнул к резекции толстой кишки).
Выбор способа операции при скользящих грыжах Вaumgarten ставил в зависимость от степени трудности освобождения толстых кишок и делил возможный ход операции на 3 вида. При легком освобождении толстой кишки и малых размерах скользящей грыжи слепой кишки рекомендовал способ Баркер - Гартмана, при больших грыжах, особенно сигмовидной кишки,- способ Морестена. При затрудненном выделении толстой кишки через паховый канал Baumgartner рекомендовал прибегать к герниоланаротомии с отделением задней стенки кишки от подвздошной фасции, т. е. к способу Морестена или к другим. В очень редких случаях, когда невозможно отделить кишку при больших спайках или ранении сосудов, показана резекция кишки. Резекция толстой кишки при скользящих грыжах требует очень тщательной техники, так как кишка лишена серозного покрова на большом протяжении. На 7 случаев описанных резекций, но Baumgartner, было 3 смертельных исхода, A. Ryan, как и Zimmerman, считает, что при скользящих грыжах толстых кишок можно не прибегать к перитонизации. Из 284 случаев скользящих грыж в 147 (52%) мешок не был удален, в 119 (41%) была удалена большая часть мешка, в 18 (7%) - удалена небольшая часть мешка. Операция проводилась почти как при способе Циммермана и Лауфмана; перитонизация не проводилась. Залог успеха при скользящих грыжах толстых кишок Е.A. Ryan видит в укреплении задней стенки канала с тщательным выделением и восстановлением поперечной фасции с наложением отдельного шва для сужения глубокого отверстия пахового канала и надежного закрытия грыжевых ворот. Однако следует отметить, что способ перитонизации толстой кишки несомненно является шагом вперед, так как этот метод приближает положение сигмовидной и слепой кишок к нормальным условиям.
В этом нам особенно пришлось убедиться в одном наблюдении скользящей грыжи сигмовидной кишки средних размеров, когда без перитонизации, несмотря на очень хорошее закрытие глубокого отверстия и задней стенки пахового канала, вскоре после операции мы получили рецидив. При второй операции мы произвели перитонизацию по Вальтону без фиксации кишки с таким же укреплением задней стенки канала по нашему способу. Наблюдение проводится 8 лет, рецидива нет. Такого мнения о необходимости перитонизации стенки кишки придерживается большинство хирургов, особенно при больших скользящих грыжах.
Сравнительный анализ эффективности разных методов
оперативного лечения при паховых скользящих грыжах
паховый скользящий грыжа хирургический
На основании небольшого числа своих наблюдений - 12 случаев косых скользящих паховых грыж толстых кишок - мы можем подтвердить эти данные, причем иногда грыжи могут сопровождаться разрушением и всей задней стенки пахового промежутка и образованием косой паховой грыжи с прямым каналом. По Е.A. Ryan, анализ 22 случаев рецидивных скользящих грыж (из которых 21 была оперирована по Бассини, а одна - по Холстед показал, что предрасполагающим моментом является слабость внутренней косой мышцы, в результате чего выпячивание идет и в латеральную сторону поэтому такие грыжи наблюдаются у пожилых с ослаблением, истончением и атрофией мышц; ожирение также является предрасполагающим фактором вследствие дегенеративных изменений в мышцах, при выраженном ожирении жировые скопления даже расслаивают мышцы, ослабляя их тонус. Е.A. Ryan приводит 3 случая, когда приходилось иссекать жир вокруг глубокого отверстия, особенно с наружной стороны. Влияние на образование скользящих косых паховых грыж толстых кишок тяжелого труда и различных профессий со стоячим положением при работе, по данным Е.A. Ryan, не подмечено. С другой стороны, М.И. Потоцкий, находил скользящие грыжи толстой кишки преимущественно у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, в возрасте 30-60 лет.
При подозрении на скользящую грыжу следует оперировать больных как можно раньше, так как в запущенных случаях иногда образуются спайки и рубцовые изменения в окружающих тканях, которые могут затруднить вмешательство.
При оперативном лечении скользящих паховых грыж восстановление положения соскользнувших толстых кишок проводится по следующим принципам:
) вправление всего грыжевого выпячивания en bloc после обработки различным способом грыжевого мешка или частичной резекции или оставления ввиду его малых размеров;
) перитонизация стенки кишки и брыжейки ее, лишенной серозы, путем выворачивания грыжевого мешка;
) фиксация толстой кишки в брюшной полости или оставление ее без фиксации.
Можно отметить некоторые особенности предложенных вмешательств при скользящих грыжах толстых кишок:
) при показаниях - несколько более широкие, чем обычно, разрезы;
) при больших затруднениях во время выделения толстой кишки - герниолапаротомия путем продолжения разреза с медиальной стороны кверху и рассечения по наружному краю прямой мышцы живота сухожильного отдела боковых мышц живота со вскрытием брюшной полости, а в редких случаях и в латеральную сторону с частичным расслоением и, в крайнем случае, рассечением боковых мышц живота;
) дополнительная отдельная лапаротомия;
) осторожное освобождение толстой кишки и питающих сосудов из ретроперитонеальной клетчатки;
) надежное закрытие грыжевых ворот и укрепление глубокого отверстия пахового канала окружающими фасциально-сухожильными образованиями и в первую очередь попе