Хирургическое лечение скользящих паховых грыж толстой кишки
Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
речной фасцией, с пластикой задней стенки пахового канала.
Можно привести также рекомендации некоторых авторов во избежание возможных осложнений. Если трудно отыскать грыжевой мешок скользящей грыжи толстой кишки, необходимо воспользоваться советом Cavaillon и Leriche - подтянуть толстую кишку больше с латеральной стороны и по образующейся складке грыжевого мешка осторожно вскрыть его возможно выше. Sprengel советует после освобождения грыжевого мешка от семенного канатика вскрывать мешок в более белесовато-прозрачном месте, ближе к шейке, чтобы не поранить кишку. По рекомендации Felten (1911), М.Н. Степанова, А.В. Ильяшенко, чтобы не принять стенку кишки за грыжевой мешок, можно прибегнуть к следующему методу: захватить между двумя пальцами складку и производить скольжение ее, брюшина всегда тоньше и скользит свободно; если же стенка более толстая и скольжение затруднено, то это толстая кишка, а если ощущается пастозность - это мочевой пузырь.
Большинство авторов (Baumgartner, А.П. Крымов, Erces) при выделении кишки из ретроперитонеальной клетчатки действует тупым путем, чтобы попасть в слой, разделяющий стенку кишки от остальной клетчатки, тогда и сосуды, которые идут из глубины, снаружи в медиальную сторону хорошо обнаруживаются. Если ранятся основные питающие сосуды, особенно при больших спайках, операция может очень усложниться, вплоть до необходимости резекции этого участка кишки.
Освобождение толстых кишок при трудно вправимых или невправимых грыжах приходится иногда производить чрезбрюшинно; разрез париетальной брюшины (Baumgartner, Lardennois и Okinczyc, А.П. Крымов) производят по наружному краю толстой кишки и осторожно ее отслаивают снаружи, книзу и к середине. В других случаях подходят внебрюшинно. Смотря по необходимости и при затруднениях, иногда приходится внебрюшинный способ сочетать со вскрытием брюшной полости. Способ Вальтона и в более трудных случаях способ Ла Рока при наличии большого грыжевого мешка нужно считать для скользящих грыж сигмовидной кишки обоснованными и менее травматичными, чем способы Морестена, Ларденуа - Окинчица, Мошовица. Показаниями для последних способов могут быть только застарелые, невправимые скользящие паховые грыжи сигмовидной кишки.
Для небольших скользящих грыж слепой кишки применимы как более простые способы Циммермана, Ценкера и Лотоцкого, а также способ Баркера - Гартмана, но необходимо избегать при последнем перегибов кишки, так как возможна задержка кала и газов и даже внутреннее ущемление в пространстве позади слепой кишки.
Случайные ранения толстой кишки во время операции наблюдаются и по сей день в значительном проценте случаев. По сборной статистике Baumgartner, на 159 случаев скользящих грыж толстая кишка была, вскрыта у 12 больных (7,5%), по Erces, на 241 случай у 14 больных (5,8%), из них слепая кишка была ранена у 8, восходящая - у одного, червеобразный отросток - у З, сигмовидная кишка - у 2. По П.С. Кахидзе, на 172 скользящие грыжи толстого кишечника повреждения были у 19 больных (11%), из них слепая кишка была повреждена у 14, сигмовидная - у 5 больных.
Смертность после операций по поводу скользящих паховых грыж, по Baumgartner (1905), составила 8,3%, no Erces (1921) -3%, по Е. Д. Дмитриевой (1929) - 2%, по П.С. Кахидзе (1956) - 0,6%; Е. A. Ryan (1956) не отмечал смертельных исходов.
По Baumgartner, на 108 случаев скользящих грыж толстых кишок без указания сроков наблюдения рецидивы были в 19 случаях (17%),. различные осложнения - в 18. По Е.Д. Дмитриевой, на 50 случаев без указания сроков наблюдений рецидивы наблюдались в 3.. По А.В. Ильяшенко, на 74 случая рецидивы наблюдались в 4 (5,4%). По Е.A. Ryan, на 313 скользящих косых паховых грыж наблюдалось 4 рецидива (1,3%), в одном случае в виде прямой паховой грыжи, в 3 - в виде бедренных.
Отдаленные результаты с большим сроком наблюдения (от нескольких лет и больше), до данным некоторых авторов, малоутешительны. По М. В. Дунье, рецидивы наблюдались в 23%. По П.С. Кахидзе, из 94 больных, им лично обследованных, рецидивы были обнаружены у 41 (43,6%). По сборной статистике Hagan и Roads (1953) (цит. по Е.A. Ryan), число рецидивов доходило до 55%. Е.А. Ryan, в связи с тем что при 21 из 22 оперированных в клинике рецидивных паховых скользящих грыж толстых кишок в первый раз (в других клиниках) был применен способ Бассини, причиной повторных рецидивов считает плохую возможность после этой операции освободить поперечную фасцию от выпавшей, кишки, грыжевого мешка и боковых мышц живота, чтобы переместить ее глубже при восстановлении. С этим надо согласиться, так как после способа Бассини восстановить отдельно поперечную фасцию очень трудно. Многие авторы довольствуются замечанием, что паховый канал восстанавливается по тому или иному способу даже без указания о необходимости тщательного восстановления поперечной фасции и сужения глубокого отверстия. Такая постановка вопроса и недооценка восстановления задней стенки пахового канала не могут считаться правильными. Нельзя также согласиться с авторами, которые, заканчивая операцию, укрепляют только переднюю стенку пахового канала по способу Жирара и его модификациям. П.С. Кахидзе (1957) в своей диссертации правильно замечает, что решающее значение для профилактики рецидивов имеет также пластика пахового канала, которая должна обеспечить восстановление поперечной фасции и пластику мышечно-сухожильного слоя, имеющая целью устранение дефекта задней стенки пахового канала. Автор считает, что последняя лучше достигается способом Кукуджанова для прямых грыж. Конечно, могут быть применены и другие способы, при которых укрепляется задняя стенка кан