Ультразвуковая диагностика пролапса митрального клапана
Курсовой проект - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие курсовые по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
Введение
и Borbillon в 1887 году первыми описали аускультативный феномен среднесистолических щелчков (кликов), не связанных с изгнанием крови. В 1892 году Griffith отметил, что апикальный позднесистолический шум означает митральную регургитацию. В 1961 году была опубликована работа J. Reid, в которой автор впервые убедительно показал, что среднесистолические щелчки связаны с тугим натяжением предварительно расслабленных хорд. Непосредственная причина систолических щелчков и позднего шума стала известной только после работ J. Barlow с коллегами. Авторы, проводившие в 1963- 1968 гг. ангиографическое обследование больных с указанной звуковой симптоматикой, впервые обнаружили, что створки митрального клапана своеобразно провисают в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. Такое сочетание систолического шума и щелчков с баллоновидной деформацией створок митрального клапана и характерными электрокардиографическими проявлениями авторы обозначили аускультативно-кардиографическим синдромом. В последующих исследованиях его стали обозначать различными терминами: "синдром щелчка","синдром хлопающего клапана","синдром щелчка и шума","синдром аневризматического прогибания митрального клапана","синдром Barlow", синдром Энгла и др. Термин "пролапс митрального клапана" (ПМК), получивший в настоящее время наибольшее распространение, впервые предложен J. Criley.
Диагностика ПМК в последние годы стала более результативной в связи с внедрением новых методов исследования, особенно - эхокардиографии. Множество работ посвящено этой проблеме, показано, что ПМК является довольно распространенным и обычно доброкачественным синдромом. Но согласия в вопросе о том, что считать ПМК, пока не достигнуто. И в повседневной медицинской практике остается немало вопросов, связанных с диагностикой заболевания, тактикой ведения и экспертизой выявленных больных, которые и послужили стимулом при выборе данной темы для написания реферата.
Основной признак ПМК - провисание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия в момент систолы левого желудочка. Подобные изменения в сочетании с митральной регургитацией или без таковой обнаруживаются по разным данным у 2 - 16 % лиц при проведении популяционных исследований. ПМК диагностируется в условиях стационара у 10 - 30 % кардиологических больных. Повсеместное внедрение в диагностический алгоритм эхокардиографии способствует выявлению ПМК даже в случаях отсутствия характерных аускультативных изменений. Чаще ПМК диагностируется в детском и подростковом возрасте, в несколько раз более часто у девочек, чем у лиц мужского пола. Однотипная тактика в отношении ведения детей с ПМК, независимо от его особенностей, содержит две потенциальные опасности. С одной стороны имеется опасность роста ятрогенных заболеваний, проведения непоказанного лечения, ограничения в физическом и социальном плане без достаточного обоснования. С другой стороны - недооценка опасных осложнений при данном синдроме (инфекционный эндокардит, митральная недостаточность, жизнеугрожаемые аритмии и др.), "списание" на ПМК другой нераспознанной патологии.
1. Нормальная морфология и ультразвуковая анатомия митрального клапана
Аппарат митрального клапана является сложной комплексной структурой, морфологическими элементами которого являются соединительнотканное атриовентрикулярное кольцо, створки, папиллярные мышцы и сухожильные хорды. В функциональном отношении в аппарат митрального клапана помимо указанных структур включают левое предсердие и левый желудочек. Нормальная функция клапана зависит как от анатомической, так и функциональной полноценности всех его элементов.
Границы и размеры левого предсердно-желудочкового отверстия определяются фиброзным кольцом, которое у детей младшего возраста имеет округлую форму, а в старшем возрасте - овальную. У детей первых лет жизни фиброзное кольцо содержит помимо пучков коллагеновых и эластических волокон большое количество фиброцитов, что объясняет относительную легкость расширения кольца при дилатации левого желудочка и предсердия. У детей старших возрастов пучки коллагеновых волокон становятся толще, эластических волокон мало, они находятся главным образом в области основания створок.
У детей до 3-х лет длина окружности равна 3,5-4,3 см (в 50% случаев), 4,4-5,2 см (в 25%) и 5,3-6 см (в 25%). К 7 годам жизни окружность левого предсердно-желудочкового отверстия возрастает до 6,1-7,5 см и к 18 годам принимает параметры сердца взрослого.
Митральный клапан в 62% случаев представлен двумя главными створками, дополнительные створки определяются в 38 % случаев за счет расщепления задней главной створки (вполне вероятно, что с этим феноменом связана так называемая "физиологическая регургитация" в левое предсердие - А.Ж.). Переднемедиальная (аортальная) створка клапана формируется из аорто-митрального фиброзного продолжения. Она имеет большой свободный край и большую площадь, однако занимает меньшее место по окружности. Задняя створка крепится на большом протяжении по окружности, имеет отношение к задней стенке левого желудочка и нижней стенке межжелудочковой перегородки, формируя одну из стенок левопредсердного выходного отверстия.
У детей до 3-х лет передняя створка имеет в ширину 0,5-1,5 см и в высоту 0,3-1 см, задняя соответственно 0,6-2,5 см и 0,2-0,6 см. У детей 4-10 лет передняя створка составляет в ширину 1,6-2 см, в высоту - 1,1-1,6 см, задняя соответ?/p>