Geum.ru

Медицина, физкультура, здравоохранение

  • 7741. Современные представления о физиологических механизмах срочной адаптации организма спортсменов
    Информация пополнение в коллекции 12.01.2009

    Во-вторых, при активизации тормозных систем ЦНС происходят нормализация процесса расслабления скелетных мышц и существенное повышение его скорости. Благодаря повышению скорости произвольного расслабления мышц (СПР) появляется альтернирующий ритм активности мышц-антагонистов, увеличиваются паузы отдыха между очередными мышечными сокращениями во время быстрого бега, улучшаются кровоснабжение работающих мышц и доставка к ним кислорода. Вследствие этого, с одной стороны (при альтернирующем ритме), уменьшается противодействие друг другу мышц-антагонистов и резко снижаются энерготраты на бесполезную работу. Кроме того, ввиду отсутствия противодействия со стороны антагонистов создаются благоприятные условия для более полного и эффективного использования сократительных свойств мышц. Вмсте с тем следствием улучшения кровоснабжения и кислородного обеспечения является существенное повышение скорости ресинтеза энергетических ресурсов, в частности АТФ, непосредственно во время мышечной деятельности за счет большего долевого участия в этих процессах аэробного фосфорилирования. Следует также учесть, что при этом происходит значительное уменьшение накопления в мышцах метаболитов гликолитического (лактат) и креатинфосфатного (креатинин) обмена, снижаются ацидоз и тканевая гипоксия. Это, в свою очередь, сопровождается снижением запроса к кислородтранспортным системам и соответственно к интенсивности их деятельности (снижаются АД, ЧСС, частота дыхания и т.д.), что создает дополнительную экономию энергетических ресурсов.

  • 7742. Современные представления об атерогенезе
    Информация пополнение в коллекции 06.05.2011
  • 7743. Современные приемы консервативной терапии острых инфекционных деструкций легких
    Информация пополнение в коллекции 06.04.2010

    Современные приемы консервативной терапии острых инфекционных деструкций легких становятся ведущими в лечении этой все еще многочисленной тяжелой категории больных. При гнойных абсцессах полного и клинического выздоровления удается добиться в 80-95% случаев. Частота перехода заболевания в хроническуцю форму зависит от размеров полости деструкции и сроков начала адекватного лечения. При абсцессах легкого с размерами полости менее 5 см хронизация отмечается у 1-3% пациентов. В то время как при больших (более 5 см) абсцессах и ограниченной гангрене этот показатель может достигать 10%. Все еще остается значительным число наблюдений, характеризующихся прогрессированием деструктивных изменений в легких, несмотря на использование всего арсенала современных средств консервативного лечения. Нередко такие формы острых инфекционных деструкций легких приводят к развитию тяжелых, угрожающих жизни больных осложнений, требуют выполнения оперативных вмешательств как в плановом, так и неотложном порядке. Показания к хирургическому лечению в специализированных стационарах при абсцессах легкого возникают не более чем у 1-3% пациентов, при гангренозных абсцессах - до 30% и более. Летальность при острых абсцессах в последнее десятилетие не превышает 1-2%. При ограниченной гангрене данные показатель остается высоким. Общая летальность может достигать 10%, а послеоперационная - 25-30%.

  • 7744. Современные принципы диагностики и лечения эндометриоза
    Доклад пополнение в коллекции 12.01.2009

    Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
    Частота этого заболевания колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста. В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных). Кроме того, имеются данные о возросшей частоте заболевания среди родственников больных по сравнению с общей популяцией.
    Таким образом, своевременная диагностика и полноценное лечение эндометриоза имеет огромное значение.
    В диагностике эндометриоза как заболевания всего организма значение имеет информация, получаемая как общеклиническими методами обследования (нарушения самочувствия, их длительность, периодичность, цикличность, конкретная симптоматика, связанная с поражением того или иного органа как внутри малого таза, так и в других локализациях), так и специальным гинекологическим обследованием, инструментативными, лабораторными и гистологическими методами.
    Что же касается диагностики эндометриоидных гетеротопий как анатомических субстратов, то наиболее важными сигналами об их наличии считаются: боли в области тазовых органов, бесплодие, опухолеподобные образования, обнаруживаемые при гинекологическом исследовании, признаки осложнений (типа разрыва кисты яичника, инфицирования, прорастания в кишечник, мочеточник и др.)
    По нашим данным, жалобы на диспареунию предъявляют 26 - 70% пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, бесплодие - 46 - 50%.
    Признаками внутреннего эндометриоза являются: маточное кровотечение, дисменорея и изменения размеров матки. В настоящее время также признается, что одним из основных симптомов аденомиоза является нарушение менструальной функции: полименорея (у 56,1% больных), скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде у 35,2% больных, длительность менструаций, составляющая 10 - 12 дней.
    Альгоменорея (по терминологии многих авторов - дисменорея) более выражена при узловой форме и встречается у 77,2% больных внутренним эндомериозом.
    Глубокий инфильтрирующий эндометриоз в области Дугласова углубления или крестцово-маточных связок вызывает резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра. Особенно характерна диспареуния, интенсивная дисменорея, а также боли при дефекации и в положении сидя. Более поверхностные фиброзные спайки, окружающие старые повреждения брюшины, вызывают более диффузные, постоянные боли, иррадиирующие в поясничную область или в бедра. Свежие поверхностные повреждения без фиброзных спаек обычно вызывают дисменорею.
    При ретроцервикальном эндометриозе основная жалоба - это тупые боли в глубине таза и пояснично-крестцовой области, значительно усиливающиеся накануне и во время менструации, а также при половых сношениях. Влагалищное и прямокишечное исследование позволяет обнаружить на задней поверхности истмической части матки плотное болезненное образование (узел, конгломерат) 4 - 5 см в диаметре, увеличивающееся в размерах и приобретающее резкую болезненность накануне и во время менструаций.
    Одной из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью является бесплодие.
    Для отдельных вариантов эндометриоза, характеризующихся серьезными нарушениями анатомических структур в области придатков матки, доказано, что бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, прямое повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами, окклюзия фаллопиевых труб (редко) и др.
    Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, несмотря на широкое внедрение в практику сонографии и лапароскопии, является наряду с учетом особенностей клиники бимануальное объективное гинекологическое обследование.
    Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, заподозрить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечного процесса в малом тазу и обеспечивает ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую (особенно от онкологических заболеваний) информацию. При эндометриозе влагалищной части шейки матки при осмотре видны эндометриоидные образования различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей 0,7 - 0,8 см в диаметре темно-красного цвета). Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистального отдела цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой цервикального канала наиболее ценные данные может дать цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа.
    При сочетании качественного и количественного (компьютерного) анализа гистеросальпингограмм точность диагностики узловой формы аденомиоза повышается до 93%.
    Рентгенологическая картина при диффузной форме внутреннего эндометриоза характеризуется наличием "законтурных теней" различной длины и формы, которое зависит от локализации эндометриоидных очагов. Длина теней может составлять от 2 - 4 мм до 1 - 2 см.
    Из других рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томографии (СКТ), позволяющий точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев (79 и 77% соответственно), диагностика которых другими, в том числе и инвазивными, методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность СКТ существенно ниже - 53 и 67% соответственно.
    Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий благодаря высокой разрешающей способности МР-томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%.
    Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. Этот метод не позволяет выявить поверхностные инплантаты, однако обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников (до 95%). Метод помогает уточнить локализацию кисты, ее динамику под влиянием терапии и др. При внутреннем эндометриозе (корпорально-истмической локализации) диагностическая ценность сонографии составляет в зависимости от распространенности процесса 57 - 93%. При ретроцервикальной локализации эндометриоза точность правильного определения наличия или отсутствия заболевания равняется 95%.
    Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. При диагностике эндометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96% . При локализации гетеротопий на поверхности брюшины точность лапароскопической диагностики достигает 100%.
    Лапароскопия обеспечивает при этом возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности.
    Недостатком метода являются трудности диагностики глубины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки.
    Лапароскопическим признаком аденомиоза является мраморность поверхности матки.
    Гистероскопия при диагностике внутреннего эндометриоза обеспечивает чувствительность до 83%. Если ранее считали, что во время гистероскопии, произведенной на 6 - 7-й день менструального цикла, при внутреннем эндометриозе должны быть обязательно видны эндометриоидные ходы, из которых может поступать кровь, то теперь возможность визуализации ходов в ряде случаев дискутабельна. Доказано, что более характерными гистероскопическими критериями аденомиоза являются изменение рельефа полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.
    Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги; белые очаги, рубцовую ткань с некоторой пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если их наличие подтверждено гистологическим исследованием. Установлено,что красные очаги по своим морфологическим и биохимическим свойствам представляют собой наиболее активную стадию развития очага. Петехиальные и волдыреподобные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными очагами и у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюдения, и эндометриоз диагностируется путем взятия биопсий из областей нормальной брюшины.
    Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии составляет 98 - 100%. Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются: киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7 - 8 см); спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; цвета "сгоревшего пороха" или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием поверхности; дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содержимое.
    Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться как явные, белесоватые узелки, иногда с небольшим количеством геморрагических вкраплений.
    Клинически важным признаком эндометриоза позадиматочного пространства является облитерация пространства, когда прямая кишка подтягивается вперед к крестцово-маточным связкам и к задней стенке матки.
    Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигенов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также определение РО-теста (универсального диагностического теста на опухолевый рост, основанный на фиксировании изменений параметров гемагглютинации, определяемой в реакции иммуно-СОЭ). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно.
    Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.
    Оперативное удаление очага эндометриоза или уничтожение его с помощью одного из видов энергий (лазера, электро-, криовоздействия) является единственным методом ликвидации патологического процесса. Хирургическое лечение эндометриоза направлено на максимальное удаление эндометриоидных очагов и может быть единственным методом при полном удалении эндометриоидных гетеротопий - кист яичников, имплантатов на брюшине, крестцово-маточных связках и в других локализациях.
    При подходе к выбору объема вмешательства в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как оперативного, так и медикаментозного лечения. Это особенно важно для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении генеративной функции.
    Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.
    Основным доступом для хирургического лечения эндометриоза считаем лапароскопический (при локализации заболевания в яичниках, по брюшине малого таза, в крестцово-маточных связках, при узловатой форме аденомиоза, ретроцервикальной - стадиях 1 - 2 - 3) и лапаровагинальный - (при распространении ретроцервикального эндометриоза на стенку влагалища, ректовагинальную клетчатку или стенки таза).
    Целью лапароскопического лечения распространенных форм эндометриоза является удаление всех видимых и пальпируемых очагов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза. Преимущества этого лечения для пациента включают выполнение операции под оптическим увеличением с помощью специального набора инструментов и энергий (лазеры, ультразвук, электро- и аргонусиленная коагуляция, биоклеи), позволяющие с минимальной травматичностью произвести практически радикальную операцию. Результатами лапароскопического хирургического лечения являются: значительное уменьшение болевого синдрома, диспареунии, восстановление генеративной функции, избежание большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления и исключение гипоэстрогенного эффекта терапии, направленной на подавление функции яичников, которая препятствует наступлению беременности в период ее проведения и никогда не уничтожает морфологический субстрат эндометриоза, особенно при глубоком инфильтрирующем росте. Лапароскопическое лечение может быть длительным, а в связи со свойством заболевания персистировать в ряде случаев целесообразно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективности и коррекции возникающих нарушений. Таким образом, определяющими факторами для достижения желаемых результатов при лапароскопическом хирургическом лечении эндометриоза можно считать комбинацию опыта хирурга, наличия адекватного оборудования и в целом технического оснащения операционной, учет особенностей течения заболевания и наличия рецидивирующих форм болезни.
    При распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания с нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист и сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения и, что также важно, при отсутствии условий для выполнения адекватной операции при лапароскопии, доступом выбора является лапаротомия.
    Влагалищный доступ используется для удаления ретроцервикального эндометриоза изолированно или, что, по-видимому, является более целесообразным, в сочетании с лапароскопией. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, криодеструкция, ультразвуковой или гармонический скальпель и т.д. Так, оптимальное лечение эндометриоза шейки матки состоит в иссечении его участков с последующей криодеструкцией (экспозиция 3 мин+3 мин) или испарением с помощью СО2 лазера.
    Для иссечения эндометриоза при лапароскопии в настоящее время широко используется СО2-лазер и Nd:YAG-лазер и не только при I - IV стадиях эндометриоза (r-AFS) (инфильтративные формы в данной классификации отсутствуют), но и при глубоком, распространенном эндометриозе с поражением соседних органов малого таза, таких как мочевой пузырь и уретра, при выполнении таких сложных операций, как влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. В последние годы в различных областях медицины в качестве хирургического инструмента широко используется "Аргоновый лучевой коагулятор" (АЛК), который позволяет осуществлять как обычные электрохирургические режимы резания и коагуляции, так и аргон-усиленную коагуляцию и резание аргона. Преимуществом его является: использование более низких мощностей монополярного тока и отсутствие задымленности монополярного тока, что увеличивает безопасность; отсутствие загрязнения конца инструмента и излишнего его нагревания при бесконтактной коагуляции; более быстрое достижение коагулирующего эффекта, чем при использовании обычной монополярной коагуляции, но без увеличения глубины коагуляционного некроза.
    Благодаря современным техническим разработкам в арсенале хирургов появился новый инструмент, предназначенный для проведения рассечения тканей с сопутствующей коагуляцией - гармонический или ультразвуковой скальпель, принцип действия которого основан на энергии ультразвука. Применение гармонического скальпеля приводит к более безопасному рассечению тканей с сопутствующим надежным гемостазом, сокращает время проведения оперативного вмешательства, сопровождается минимальными вторичными повреждениями окружающих тканей, что, по-видимому, должно способствовать сохранению репродуктивной функции женщин.
    Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I - II степени распространения (по системе r-AFS) можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Гормональное лечение необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3 - 9 мес в зависимости от степени распространения и тяжести процесса.
    Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников.
    На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
    В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: медроксипрогестерона ацетат (МПА), норэтинодрел, норэтистерон (диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон), но наиболее часто используется МПА.
    МПА применяют по 30 - 50 мг в день в течение 3 - 4 мес. При этом происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза.
    Побочные действия МПА: отмечается его отрицательное влияние на обмен липидов - снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение либидо и повышение массы тела. Упомянутые побочные действия многие больные считают "приемлемыми" и предпочитают именно МПА или другие прогестагены при лечении эндометриоза и/или его рецидивов, особенно учитывая низкую стоимость препарата.
    Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые примененный в 1971 г. Даназол - это изоксазоловое производное синтетического стероида 17 альфаэтинилтестостерона. При дозе 400 мг максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч, период полужизни 4 - 5 ч, полностью исчезает из крови через 8 ч. Поэтому препарат необходимо применять не менее 2 - 3 раз в день. Обычно курс лечения даназолом проводится в течение 6 мес, при этом обеспечивается более существенное уменьшение количества имплантатов. После 1 - 2 месяцев лечения даназолом, как правило, наступает аменорея. Менструальный цикл восстанавливается через 28 - 35 дней после прекращения лечения.
    Клиническая эффективность - положительная (по динамике субъективных жалоб и объективных признаков) в 84 - 94% случаев, однако частота рецидивирования составила 30 - 53% в течение 1 - 5 лет после завершения лечения, а частота наступления беременности - 33 - 76%.
    Воздействие различных дозировок препарата (800, 600 и 400 мг/сут) на очаги эндометриоза при оценке путем подсчета суммы баллов R-AFS существенно не различается и выражается в сокращении суммы баллов на 40 - 70%.
    Однако клиническая эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III - IV стадии клинической классификации) возможно повышение дозы до 600 - 800 мг/сут. Кроме того, лечение даназолом чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не обеспечивая предотвращение ее повторных проявлений. Следовательно, мы считаем нецелесообразным увеличение дозы препарата более 400 мг/сут. Побочные действия данного препарата резко ограничивают сферу его применения.
    Побочные действия препарата, такие как увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себоррея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо лимитируют использование этого препарата.
    Таким образом, даназол не является идеальным средством лечения эндометриоза, и это заставляет проводить поиск и испытание других препаратов.
    Из группы так называемых антигестагенов при лечении больных эндометриозом испытаны два соединения: мефепристон и гестринон (торговое название - неместран).
    Чаще применяется неместран, который является производным 19-норстерона и обладает не только антипрогестогенными, но часто также проандрогенными, антигонадотропными, а значит, и антиэстрогенными свойствами. Форма введения неместрана - пероральная, причем оптимальной считается дозировка 2,5 мг 2 раза в неделю. Дозы 1,25 мг 2 раза в неделю и 2,5 мг 2 раза в неделю одинаково эффективны. Исследования показали, что накопления препарата в крови при длительных курсах лечения не происходит.
    В соответствии с механизмом действия препарата на фоне лечения наступают аменорея и псевдоменопауза. Сроки прекращения менструаций варьируют в зависимости от применяемой дозировки и исходных характеристик менструального цикла. Нормальный менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 нед после прекращения лечения. Болевой синдром, обусловленный эндометриозом, в том числе дисменорея и диспареуния, ослабевает или исчезает уже ко второму месяцу лечения у 55 - 60% больных, а после 4 мес лечения - у 75 - 100%. Однако боли в течение 18 мес после окончания курса лечения неместраном возобновлялись у 57% больных. В тех случаях, когда лечению неместраном предшествовало хирургическое удаление очагов, частота рецидивирования заболевания в течение первого полугодия по окончании курса варьировала от 12 до 17%.
    Препарат оказывает существенный инволюционный эффект на эндометриоидные железисто-эпителиальные клетки, с активизацией внутриклеточного лизосомального аппарата. Одним из основных критериев эффективности применения неместрана является восстановление фертильности. Частота наступления беременности в течение первого месяца после лечения составляет 15%, а к концу второго года наблюдения частота доношенных беременностей достигает 60%.
    Из побочных явлений, которые, как правило, незначительно или умеренно выражены, наиболее часто отмечается: увеличение массы тела, появление акне и себореи, гирсутизм. Реже отмечаются понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсические явления, аллергические реакции.
    На современном этапе наиболее оптимальными препаратами для лечения эндометриоза считаются аналоги гонадолиберинов (А-ГЛ) (другое часто применяемое название - агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов АГГнРГ), которые используются в лечении эндометриоза с начала 80-х годов.
    В настоящее время наиболее изучены и применяются 6 препаратов: 1) декапептиды: нафарелин, госерелин, трипторелин; 2) нонапептиды: бузерелин, лейпролерин, гисторелин. Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально (по 400 мкг в день), а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо-имплантатов.
    Из препаратов пролонгированного действия наибольшей популярностью пользуется золадекс (госерелин), вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней, и декапептил-депо, введение 3,75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней.
    Эндогенные гонадолиберины обладают выраженной специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с очень небольшим количеством других белков, образуя достаточно прочные комплексы. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим выбросам эндогенного пептида. В связи с этим после первоначальной фазы активации гипофиза (7 - 10-й день) наступает его десенситизация. Это сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, т.е. соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или в постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения, подтверждаемым гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается.
    Депо-бузерелин по сравнению с интраназально применяемой формой этого препарата обеспечивает большее снижение уровня эстрадиола в крови, более значительное уменьшение распространенности эндометриоза (по шкале RAFS) и более выраженную гистологическую регрессию имплантатов. Из клинических симптомов при применении А-ГЛ раньше всего исчезает дисменорея, затем боли, не связанные с менструациями, а через 3 - 4 мес и диспареуния.
    К концу курса лечения интенсивность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза. Лечение посредством А-ГЛ особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки на фоне лечения, хотя и отмечается значительное подавление симптомов и прекращение циклических кровотечений, но после его прекращения они быстро возвращаются.
    Таким образом, лечение А-ГЛ, как и другими средствами (в том числе хирургическими), не обеспечивает предотвращение рецидивов, особенно если болезнь с самого начала была тяжелой. Глубокая гипоэстрогения, вызываемая препаратами А-ГЛ, сопровождается у большинства пациенток рядом различной степени выраженности симптомов: приливы жара (до 20 - 30 раз в день у 70% пациенток), сухость слизистой влагалища, снижение либидо, уменьшение размеров молочных желез, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, головные боли и головокружения. За редким исключением эти явления не требуют отмены препарата.
    Еще одним следствием гипоэстрогении является ускоренное снижение минеральной плотности костной ткани. Хотя плотность костной ткани восстанавливается, как правило, в течение полугода после окончания лечения. Это явление может ограничивать продолжительность курса или служить противопоказанием для его повторения. Поэтому целесообразно перед назначением этих препаратов, особенно у женщин группы риска по возникновению заболеваний костной системы, проводить остеометрию. Одним из моментов, ограничивающих применение агонистов, следует считать их высокую стоимость.
    Следует отметить положительное влияние гормональных препаратов на течение гиперпластических процессов молочных желез (выявляемых приблизительно у 55% больных эндометриозом). Положительный эффект на течение заболевания оказывают все описанные препараты, однако наиболее стойким стабилизующим эффектом обладают лишь агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и антигонадотропин (даназол), что свидетельствует о целесообразности комбинированной гормономодулирующей терапии как с точки зрения основного гинекологического заболевания, так и с точки зрения воздействия на органы-мишени - молочные железы.
    Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции. На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ (1 раз в 3 мес), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, РЕА и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии

  • 7745. Современные принципы диагностики и терапии позднего токсикоза беременности
    Информация пополнение в коллекции 12.01.2009

    Неблагоприятен прогноз при сочетании ОППН, при этом уменьшается печеночный кровоток, усиливается печеночная гипоксия и возникает центролобулярный некроз - шоковая печень. При ОППН снижается общий белок крови, особенно альбумины, снижена температура тела, возникает гипербилирубинемия, в моче появляются желчные пигменты, диурез снижается вплоть до анурии. Для снятия спазма почек используют глюкозоновокаиновую смесь, спазмолитики, гипотензивные, ощещачивающие препараты, при олигоурии - осмодиуретики. Необходима глютаминовая кислота - 10 г в сутки, холин-хлорид 20% 5 мл, метионин - 2-3 г в сутки, гидрокортизон - до 1 г в сутки. Для снижения белкового катаболизма применяют тестостерон-пропионат 2 мл, для профилактики гиперкалиемии - глюконат кальция 10% - 20-30 мл, 10% глюкоза с инсулином - 500 мл.

  • 7746. Современные принципы лечения перитонита
    Контрольная работа пополнение в коллекции 21.08.2011

    При всех формах перитонита, какого бы происхождения он не был, операция производится через широкую срединную лапаротомию. Далее решается главная задача операции - ликвидация источника перитонита. Санации брюшной полости предшествует забор материала для бактериологического исследования. Из всех предложенных вариантов санации на сегодня чаще всего используется гипохлорит натрия в концентрациях от 0,02% до 0,08% растворов в количестве не более 600-800 мл с экспозицией в 5-8 минут. Гипохлорит одновременно антикоагулянт, активный фибрино- и некролитик, позволяющий атравматично очищать брюшную полость от напластований фибрина с толщиной 1-5 и более мм. Установлены дополнительные свойства препарата: дезодорирующее действие и улучшение лимфатического дренажа тканей. Исключениями для его использования считаем свежесформированные анастомозы (при послеоперационном перитоните) и коагулопатии различного генеза. Затем применяется 0,5% водный раствор гибитана, фурациллин с добавлением перекиси водорода (при каловых анаэробных в особенности) и (или) физиологический раствор хлорида натрия с разовой (1 г) дозой канамицина. Для аспирации промывных вод используется электроотсос с разработанным нами наконечником, включающий перфорированные наружную трубку и внутреннюю с открытым концом, установленный с возможностью поворота одна относительно другой, отличающийся тем, что с целью обеспечения регулирования потоком дренирования, наружная трубка выполнена с глухим рабочим концом, а перфорационные отверстия на трубках расположены продольными рядами, причем количество отверстий внутренней трубки кратно количеству отверстий наружной трубки как 1:2. Такая конструкция наконечника к хирургическому отсасывателю исключает травмирование органов брюшной полости.

  • 7747. Современные рекомендации по стандартам ультразвуковой оценки объема щитовидной железы у детей и подростков
    Информация пополнение в коллекции 12.01.2009

    При измерении размеров ЩЖ важно помнить, что пространственную величину органа характеризует только суммарный объём железистой ткани, а отдельные линейные параметры (толщина, ширина и длина долей; в том числе, и площадь сечения в прямом или поперечном срезах) никакой смысловой нагрузки не несут (!). Для того и измеряются три линейных размера каждой доли (в см), чтобы на их основании по формуле J.Brunn (1981 г.) рассчитать величину ТО (в мл или в см3), равную сумме произведений трёх размеров справа и слева, умноженной на поправочный коэффициент 0,479. Другие способы, формулы или поправки на иные индексы являются устаревшими и не соответствуют стандарту ВОЗ. Раздельный подсчёт объёма долей не проводится, поскольку только их суммарная величина отражает количество синтезирующей гормоны ткани. Оценка симметричности величины долей лишена всякого клинического смысла и не нужна, так как в норме как минимум три четверти здоровых людей имеют физиологическую асимметрию размеров всех парных органов. Приемлемой для клинической практики и адекватной для эндокринологов унифицированной классификации степеней увеличения ТО (в отличие от пальпаторно-визуальной шкалы ВОЗ 1994 г.) в мире нет. Клинициста интересует только одно: отличается ли ТО у обследованного от нормального стандарта или нет. А степень отклонения от верхней границы нормы (при увеличении ЩЖ, именуемой эндокринологами зобом, а в эхографии тиромегалией) при необходимости может быть выражена в процентах. Последняя информация («+%» или «%») имеет второстепенное значение и необходима врачу только для динамического сравнения изменений относительного объёма на фоне лечения при оценке его эффективности для коррекции характера лекарственной терапии и/или дозы препаратов.

  • 7748. Современные системы закаливания. Плюсы и минусы
    Информация пополнение в коллекции 12.01.2009

    Необходимо соблюдать правило - нельзя обливать холодные ноги холодной водой, т.е. ноги предварительно нужно согреть. В ванну ставят два таза так, чтобы вода покрывала ноги до середины голени. В одном из них температура воды всегда равна 38-40oC, а в другом (в первый раз) на 3-4oC ниже. Ребенок сначала погружает ноги в горячую воду на 1-2 мин. (топчет ими), затем в прохладную на 5-20 с. Число попеременных погружений 3-6. Каждые 5 дней температуру воды во втором тазике понижают на 1oC и доводят до 18-10oC. У здоровых детей заканчивают процедуру холодной водой, а у ослабленных - горячей. Контрастное обтирание для усиления воздействия можно проводить с настоем трав. Для более интенсивного охлаждения используют настой мяты. Сухую траву с цветами заливают кипятком из расчета 4 столовые ложки на 1 л, настаивают 30 мин, фильтруют, охлаждают до 20-22oC. Горячий настой готовят с разогревающими растениями: тимьяном, тысячелистником, пижмой, сосновыми и еловыми иголками. Их берут по 2 столовые ложки на 1 л кипятка, настаивают, фильтруют, подогревают до 38-40oC. Сначала растирают ручку ребенка полотенцем, смоченным в холодном настое, затем другой рукавичкой, смоченной в горячем растворе, а после этого сухим полотенцем растирают ручку до покраснения. Так проводят процедуру со второй ручкой, ногами, туловищем. У более старших и закаленных детей при наличии положительных эмоций можно постепенно повышать температуру горячего настоя до 40-42oC, а холодного снизить до 4-6oC. Более старшим детям контрастные ножные ванны можно заменить контрастным душем: экспозиция горячей воды 40-50oC в течение 1 мин., затем в течение 10-20 с проводят обливание холодной водой с минимальной температурой 10-15oC. Чередуют 5-10 раз. В сауне (суховоздушной бане) используется высокая температура воздуха в парной (около 60-90oC) с низкой влажностью и охлаждением в бассейне с температурой воды 3-20oC, а зимой купание в снегу. При отсутствии противопоказаний, желании родителей ребенок может посещать сауну с 3-4 лет, 1 раз в неделю, вначале в виде одного захода на 5-7 мин. при температуре в парной около 80oC на высоте верхней полки. Затем можно довести до трехкратного посещения парной на 10 мин. с последующим охлаждением. Во многих регионах нашей страны широко используется закаливающий эффект русской бани. Основой его является строгое соблюдение контрастного цикла: нагревание - охлаждение - отдых. Формула закаливающего цикла - 1:1:2, т.е. париться и принимать прохладный душ нужно примерно одинаковое время, а отдыхать в два раза дольше. Для детей раннего возраста, только привыкающих к русской бане, достаточно одного цикла. В парильном отделении вначале следует находиться не более 3-5 мин., через несколько посещений можно увеличить время до 5-10 мин. Вначале охлаждение лучше проводить обливанием, затем холодным душем, позднее - купанием в холодной воде, в том числе и в проруби, обтиранием снегом. Постепенно количество заходов в парную увеличивают до 4-5. В русской бане часто на раскаленные камни льют не простую воду, а банные коктейли в виде ароматического настоя трав. Например, для антисептического эффекта используют в равных пропорциях мяту, шалфей, тимьян, лист эвкалипта; с успокаивающей целью - тимьян, мяту, душицу, ромашку, березовые почки, зеленую хвою ели; тонизирующее действие оказывают почки тополя (1 часть), цветочные корзинки пижмы обыкновенной (2 части), листья зубовки (1 часть); улучшают дыхание листья березы, дуба, липы, трава душицы, тимьяна. Широко используют в русской бане веники, причем каждый веник вызывает специфический эффект. Например, березовый веник оказывает болеутоляющее, успокаивающее и бронхолитическое действие, дубовый - успокаивающее, противовоспалительное, липовый - бронхолитическое, мочегонное, а также помогает при головной боли, простудных заболеваниях, пихтовый - помогает при радикулитах, невралгии, ольховый - при миалгии, рябиновый - оказывает возбуждающее действие и т.д.

  • 7749. Современные способы закрытия дефектов свода черепа
    Информация пополнение в коллекции 22.11.2011

    В чистом виде гидроксиапатитный цемент применяется при размерах дефекта до 30 см2. При больших размерах для придания большей прочности и получения лучших косметических результатов необходимо его армирование титановой сеткой. Первые разработки по применению гидроксиапатита в медицине относятся к середине 80-х годов XX века, когда в исследовательском центре фонда здоровья американской ассоциации стоматологов было показано, что соответствующая комбинация фосфата кальция при смешивании с водой образует самоотверждающийся цемент, который преобразуется в чистый гидроксиапатит. Одним из несомненных достоинств имплантов на основе гидроксиапатита является их практически полная биосовместимость. При небольших дефектах гидроксиапатит полностью рассасывается и замещается костной тканью в течение 18 мес. При больших дефектах периферия импланта плотно срастается с костью и частично рассасывается, в то время как центральная часть импланта остается неизменной.

  • 7750. Современные средства гигиены полости рта
    Информация пополнение в коллекции 12.01.2009

    ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ: в состав пасты Blend-a-med входит система Флуорестат, защищенная патентом США. Система Флуорестат содержит фторид в наиболее биодоступной форме и в результате чего за 1 минуту создается такая же защита от образования кариозной полости, как другими соединениями за 10 минут. Паста Blend-a-med Complit - является наиболее медицинским вариантом Blend-a-med. Паста обеспечивает более мощный эффект и продолжительную защиту от трех наиболее распространенных болезней полости рта- кариеса, воспаления десен и зубного камня. Паста Blend-a-med Soda Bicarbonate предотвращает образование зубного камня, а наличие обыкновенной пищевой соды (сода бикарбонат) дает дополнительный эффект, сохраняя природную белизну зубов. Паста Blend-a-med “Здоровое дыхание” особенно эффективна в предотвращении неприятного запаха изо рта, так как предотвращает или сдерживает в течение длительного времени развитие патогенных бактерий в полости рта. Паста Blend a-med Blendy предназначена для молочных зубов.

  • 7751. Современные средства патогенетической и симптоматической терапии гриппа и ОРЗ
    Информация пополнение в коллекции 12.01.2009

    Поэтому основная задача патогенетической и симптоматической терапии гриппозной инфекции состоит в том, чтобы не допустить развития диссеминации процесса, сопровождающейся выраженными проявлениями основных клинических симптомов. Однако применение моносимптомных препаратов (адреномиметиков, местных анестетиков, нестероидных противовоспалительных и антигистаминных средств) и их различных сочетаний при лечении данной патологии остается недостаточно эффективным, поскольку они не могут обеспечить комплексного воздействия на все звенья патогенеза и, соответственно, снять весь симптомокомплекс. Таким образом, все вышесказанное обусловливает целесообразность использования в терапии гриппа и других ОРЗ комплексных многокомпонентных препаратов, обеспечивающих усиление фармакологического эффекта за счет одномоментного приема различных по механизму действия, но взаимодополняющих ингредиентов в оптимальном соотношении доз с учетом совместимости и синергичности их действия. Именно такие препараты в настоящее время рассматриваются как средства первой линии патогенетической и симптоматической терапии гриппа и ОРЗ [4]. К наиболее эффективным и известным из них относят препараты группы «Колдрекс» и недавно появившийся препарат «МаксГрипп».

  • 7752. Современные тенденции в лечении шизофрении
    Информация пополнение в коллекции 12.01.2009

    После введения в практику различных групп фенотиазинов в 1958 г. появился первый бутирофеноновыйнейролептик галоперидол, а затем в 1966 г. - родоначальник группы бензамидов сульпирид (эглонил). Хочу обратить внимание на то, что уже на протяжении болеечем 30 лет эглонил успешно применяется в психиатрической практике. В 1968 г. началась эра “атипичных нейролептиков”, как их теперь называют, к которымотносятся клозапин, зотепин, рисполепт и другие препараты. Основной чертой атипичных нейролептиков является малая выраженность или отсутствиеэкстрапирамидных побочных эффектов. Именно в силу этого было подвергнуто ревизии психобиологическое определение нейролептиков J.Delay и P.Deniker(1957). Вместе с тем если рассматривать этот вопрос более детально, то в целом определение остается верным. Все дело в том, что ученым удалось"развести" дозы препаратов, вызывающие экстрапирамидный побочный эффект и собственно антипсихотическое действие. Экспериментальные данныеS.Gerlach, L.Peacock (1995), полученные на макаке-резус, позволяют судить о клинической дозе, вызывающей антипсихотический эффект, и примерной дозе,вызывающей дистоническую экстрапирамидную реакцию (табл. 1). Для классического бутерофенона - галоперидола эти диапазоны доз приблизительноодинаковы, т.е антипсихотический эффект всегда сопровождается экстрапирамидной симптоматикой той или иной степени выраженности. Для антипсихотиков новогопоколения эти диапазоны доз как бы "перекрываются". Например, 4-6 мг рисполепта - достаточно эффективная доза для купирования практически любыхпсихотических состояний, в то время как экстрапирамидные побочные эффекты развиваются при превышении этой дозы. Именно поэтому в свое время фирмаскорригировала терапевтическую дозу препарата в сторону ее понижения до 6-8 мг. То же самое касается и других современных нейролептиков. Примечательно, что длясульпирида клинически эффективная доза варьирует очень широко от 600 до 1800 мг, а доза, при которой возникает выраженная дистоническая реакция, превышает 2г. В широком смысле по этому показателю сульпирид может быть отнесен к атипичным нейролептикам.
    Бензамидная моноциклическая структура является облигатным фрагментом всех нейролептиков. Для химической классификации нейролептиковбольшее значение имеет стереохимическая структура молекулы, и в соответствии с этим сейчас выделяют ряд основных групп препаратов. Это фенотиазины,бутирофеноны, бензамиды. К последним относятся сульпирид (эглонил), сультоприд (топрал или барнетил), тиаприд (тиапридал), метоклопрамин (реглан),практически не применяемый в психиатрической практике, но хорошо известный в гастроэнтерологии, новый представитель группы бензамидов - амисульприд илисольян, который уже зарегистрирован в Европе, но пока еще не вошел в практику в России, и некоторые другие.
    Важнейшее значение для реализации антипсихотического эффекта действия и экстрапирамидных побочных явлений имеет значение блокада D2дофаминовых рецепторов в нигростриальных и лимбической областях мозга. К вероятным клиническим проявлениям такой блокады относятся антипсихотическое иседативное действия, экстрапирамидные явления, а также усиление выработки гормона пролактина и как следствие галакторея, нарушения менструального цикла,нарушения водного обмена, остеопороз и некоторые другие эффекты, связанные с воздействием на туберинфондибулярную систему, а также развитие феноменагиперчувствительности и малокурабельных поздних дискинезий при длительной блокаде D2-рецепторов.
    Из пяти выделенных в настоящее время дофаминовых рецепторов первые два типа являются постсинаптическими. Блокада этих рецепторов прерываетдофаминергическую передачу в синапсе. В то же время существуют подтипы этих рецепторов и на пресинаптической мембране, взаимодействие с которыми оказываетпрямо противоположный - стимулирующий (дезингибирующий эффект), развивающийся вследствие выхода в клеточную мембрану дофамина, с чем ученые связывают наличиеу некоторых препаратов, особенно при применении в малых дозах, так называемого психостимулирующего действия.
    Современные методы исследования (например, техника связывания радиоизотопных лигандов) позволили практически полностью определитьстепень связывания нейролептика с различными рецепторами не только дофаминовыми, но и другими. Все нейролептики в соответствии с их влиянием надофаминовые рецепторы можно разделить на пять групп. В первую группу попадают препараты, блокирующие D2-рецепторы и практически не действующие на другиетипы. Клинически это проявляется прежде всего антипсихотическим действием и при применении препарата в малых дозах, стимулирующим, связанным с воздействием ина пресинаптические рецепторы, а также отсутствием серьезных адренолитических и холинолитических побочных эффектов.
    Переходя к клиническим воззрениям на антипсихотическое действие нейролептиков, следует обратиться к концепции Г.Я. Авруцкого о спектреклинической активности нейролептика, которая остается актуальной и сегодня. Она включает в себя семь параметров:
    1. Глобальное антипсихотическое или “инцизивное” действие.
    2. Первичное седативное (затормаживающее) действие.
    3. Избирательное или селективное антипсихотическое действие.
    4. Активирующее (растормаживающее), дезингибирующее иантиаутистическое антипсихотическое действие.
    5. Депрессогенное действие.
    6. Нейротропное действие.
    7. Соматотропное действие.
    Рассматривая три из этих параметров: глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие, первичное седативное действие(затормаживающее) и активирующее (растормаживающее, дезингибирующее или антиаутистическое) действие, следует обратиться к биполярной классификациинейролептиков P.-A.Lamber и E.Revol (1966), представленной в табл. 2. Французские авторы расположили все нейролептики в порядке убывания седативногоэффекта и нарастания растормаживающего (дезингибирующего) и антипсихотического действия. В соответствии с этой классификацией препараты седативной группы, ккоторым относятся хлорпромазин, аминазин, клозапин и др., независимо от дозы вызывают седативный эффект. При нарастании антипсихотического действия,особенно при применении малых доз, клинически проявляется дезингибирующее (растормаживающее) действие нейролептика, которое связано с воздействиемнебольших доз на рецепторы пресинаптической мембраны, вследствие чего происходит некоторая дофаминергическая стимуляция.
    К дезингибирующим нейролептикам можно отнести много препаратов, но в настоящее время на нашем рынке остался только сульпирид.Эффективность эглонила в свете теоретических воззрений на зависимость клинического эффекта от применяемой дозы была проанализирована на материаленаших предшествующих исследований. Как видно из рис. 1, в распределении оценок глобальной эффективности (по шкале Авруцкого, Зайцева“Оценка общей выраженности психоза - ОВП”) эглонила у больных шизофренией в зависимости от максимальной суточной дозы обращает на себя внимание преждевсего его бимодальность, т.е. максимальный терапевтический эффект наблюдался в интервале доз 200-400 мг/сут. При применении доз выше 500 мг/сут наблюдалсянекоторый “провал”, и эффективность вновь нарастала при использовании дозы 1200-1400 мг/сут. Этот эффект очень интересен, так как других нейролептиков стаким бимодальным распределением неизвестно. Обычно эффективность нарастает плавно вместе с дозой. Анализ случаев, в которых имела место эффективность вэтих диапазонах доз, показал, что в первый пик (дозы 200-400 мг) попали два рода состояний (табл. 3) - депрессивные и депрессивно-бредовые, т.е.связанные с гипотимным аффектом, и состояния с преобладанием негативной симптоматики - аутистические, эмоциональные расстройства, когнитивныенарушения, а также кататоническая симптоматика, которая также вошла в этот кластер дефицитарных синдромов. Второй пик (дозы 600-1800 мг/сут) приходилсясобственно на бредовые психозы (табл. 4). Было выделено два вида состояний, т.е. параноидные галлюцинаторно-бредовые психозы, объединяющиеразные синдромы: и парафренный, и персикуторный, и галлюцинаторно-бредовой, и паранояльный (в основном ипохондрический). В этих случаях дозы не толькоприближались к максимальным, но и соблюдалось правило нарастания клинического эффекта с увеличением дозы. В эту группу попали случаи и острых бредовыхпсихозов (по типу шизоаффективных), хотя здесь эффективны были несколько более низкие дозы (800-1400 мг/сут). При отдельном анализе такого признака, какгиперкинетический синдром, в том числе поздняя дискинезия, было установлено, что эглонил существенно уменьшает выраженность симптоматики, хотя, конечно, ине излечивает полностью.
    Исходя из современных воззрений, полученные данные можно трактовать как воздействие на два различных типа шизофрении в соответствии склассификацией Т.Кроу - на негативную и позитивную шизофрению. Идействительно, в первом кластере преобладали негативные синдромы, во втором - позитивные.
    Противоречивым, на первый взгляд, представляется включение в первый кластер депрессивных расстройств. Из литературы известно, что эглонилобладает некоторыми тимоаналептическими (антидепрессивными) свойствами. Вероятно, речь идет не об истинном тимоаналептическом действии и эффективностипри типичных эндогенных депрессиях. В данном случае в настоящем исследовании речь идет о том, что мы не смогли феноменологически четко разграничить этидепрессивные синдромы от негативных расстройств при шизофрении. Из табл. 5 видно, что многие психопатологические феномены депрессивной, негативной ипсихопатологической симптоматики пересекаются и их очень сложно разделить. По-видимому, речь идет прежде всего о глобальном дезингибирующем илирастормаживающем действии малых доз эглонила, в связи с чем он оказался эффективным для коррекции негативной и вторичной депрессивной симптоматики. Думается, чторечь идет о коррекции именно вторичных негативных расстройств, не столько собственно дефекта в крепелиновском понимании, как некоего необратимого“рубца”, сколько о вторичной симптоматике. На рис. 2 показано, что ядерная дефицитарная симптоматика составляет меньшую долю негативнойсимптоматики, большая часть которой связана с развитием психоза, паркинсонизма и депрессии.
    Из данных литературы известна достаточно высокая переносимость эглонила. При применении в малых дозах процент развития как психиатрических,так и неврологических побочных эффектов близок к плацебо-эффекту (табл. 6). Вегетативные и сердечно-сосудистые эффекты также минимальны (табл. 7).Конечно, при нарастании дозы появляются и побочные эффекты, но это касается больше антипсихотического эффекта.
    В заключение позвольте проанализировать свойства эглонила в свете концепции идеального нейролептика (табл. 8). Эглонил несоответствует идельному нейролептику лишь по признаку более широкого биохимического действия, так как он, наоборот, оказывает в большей степениселективное действие в основном на второй тип, а в малых дозах - на третий тип дофаминовых рецепторов. Однако в остальном для него, так же как и для другихатипичных нейролептиков, характерна эффективность при различных вариантах и стадиях шизофрении; достаточно типична способность корригировать негативнуюсимптоматику, прежде всего вторичную; возможность длительного применения с профилактической или противорецидивной целью без развития явлений адаптации;хорошая переносимость. Отдельно следует подчеркнуть отсутствие риска серьезных лекарственных взаимодействий с эглонилом. Его фармакокинетическое действие несвязано с ферментативной системой печени, эглонил выводится почками, что изначально предполагает отсутствие взаимодействий через систему цитохромовP450.

  • 7753. Современные тенденции развития визуализации медицинской информации
    Реферат пополнение в коллекции 29.07.2010
  • 7754. Современные тенденции эпидемического процесса трансмиссивных природноочаговых инфекций
    Статья пополнение в коллекции 12.01.2009

    Региональные особенности сезонного распределения заболеваний этими инфекциями сводятся к следующему. Эпидемический сезон КР в горно- степных нутталлиевых очагах в Сибири начинается в среднем на 1 месяц раньше эпидемического сезона КЭ в персулькатусных лесных очагах. Если сравнить две крайние точки в Сибири и на Дальнем Востоке, то в республике Алтай максимум заболеваний КР отмечается в мае, а в Хабаровском крае - в июле (см. рис. 2, 3). В республике Алтай эпидемический сезон КЭ начинается в марте, высокие показатели наблюдаются в мае, максимум в июне. В Хабаровском крае эпидемический сезон начинается в апреле, максимум приходится на июнь и июль. Для этой территории характерен самый продолжительный эпидсезон - 7-8 месяцев (до октября-ноября). Для юга Западной Сибири (Горный Алтай) свойственно наиболее раннее, по сравнению с другими регионами Сибири и Урала, начало эпидемического сезона и его окончание в августе. На Западном Урале (Пермская область) эпидемический сезон охватывает 6 месяцев - с апреля по сентябрь с максимумом в июне (40,4% ) и июле (33,8% ).Наличие единого переносчика КЭ и КБ - таежного клеща - определяет не только синхронность сезонности этих двух инфекций, но и совпадение их нозоареалов, а также существование сочетанных очагов. Принципиальные отличия КЭ и КР заключаются в дифференциации очаговых территорий, которая отмечается не только в общем взаимоотношении нозоареалов, но и в особенностях локализации отдельных частей нозоареалов с различной степенью эпидемической опасности. Установлено, что эпидемиологические зоны различной степени риска заражения КЭ и КР образуют несколько вариантов соотношений - от обратно противоположной их характеристики до совпадения зон риска той и другой инфекции. Однако для оптимума нозоареала КР характерно преобладание обратной зависимости: зоны высокого риска заражения КР представляют собой зоны низкого риска заражения КЭ и наоборот. Отдельные участки очаговых территорий отличаются сочетанностью очагов 2-3 инфекций: Северный Алтай, Западно-Саянский и Восточно-Саянский участки и др., что нужно учитывать при диагностике и профилактике заболеваний.

  • 7755. Современные технологии в комплексной физической реабилитации детей дошкольного возраста с детским церебральным параличом
    Дипломная работа пополнение в коллекции 19.08.2010

     

    1. Бабенкова, Е. А. Работа воспитателей в ДОУ компенсирующего вида [в т. ч. для детей с нарушением ОДА] // Воспитатель ДОУ. 2008. - № 2. С. 13-16.
    2. Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. Киев, Здоровье, 2008. 327 с.
    3. Бадалян Л.О. Невропатология. М.: Издательский центр «Академия», 2000. 384 с.
    4. Бикбаева, Ж. П. Конспект занятия лепкой с детьми с нарушением опорно-двигательного аппарата // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. 2007. - № 5. С. 55-56.
    5. Брязгунов, И. Детский церебральный паралич // Здоровье детей. 2007. - № 1. С. 8-9.
    6. Верхлин, В. Н. Комплекс упражнений для детей с ДЦП // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. 2004. - № 4. С. 68-71.
    7. Гросс Н.А. Современные комплексные методики физической реабилитации детей с нарушением опорно-двигательного аппарата. М.: Советсткий спорт, 2005. 235 с.
    8. Глозман, Ж. М. Нейропсихологический подход к двигательным нарушениям у детей / Ж. М. Глозман, А. А. Цыганок // Дефектология. 2007. - № 4. С. 90-93.
    9. Грибовская, В. А. Комплексная нейро-ортопедическая реабилитация детей с церебральными параличами в амбулаторных условиях с применением нагрузочных методик / В. А. Грибовская,С. М. Пиотровский, В. И. Доценко // Дет. и подростковая реабилитация. 2007. - № 2. С. 11-15.
    10. ДЦП диагноз. Но не приговор! : Причина болезни и ее лечение // Вестник ЗОЖ. 2005. - № 17. С. 22-24.
    11. Ефименко Н. Н., Сермеев Б. В. Содержание и методика занятий физкультурой с детьми, страдающими церебральным параличом. М.: Советский спорт, 1991. 55 с
    12. Зотова, Е. «…Вся земля для всех» : [I Междунар. конгресс «Проблемы комплекс. реабилитации детей, страдающих церебр. параличом»] // Рус. инвалид. 2006. - № 4. С. 13.
    13. Игрушин В. Л. "Детский церебральный паралич отменяется!". - Ростов н/Д: «Феникс», 2007. 255 с.
    14. Иваницкая И.Н. Детский церебральный паралич (обзор литературы) //
      Альманах «Исцеление» М:, 2003, с.41-65
    15. Иванова, Н. Шаг, еще шаг… : [лечение ДЦП в НИИ им. Бурденко] // Семья. 2007. - № 10. С. 10.
    16. Ипполшпова М.В., Бабенкова Р.Д., Мастюкова Е.М. Воспитание детей
      с церебральным параличом в семье. М.: Академия, 2003. 320 с.
    17. Использование Бобат-терапии при детском церебральном параличе // Обучение и воспитание детей в условиях центра коррекционно-развивающего обучения и реабилитации. Минск, 2007. С. 95-106.
    18. Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. ДЦП. ЭЛБИ-СПб, С. Петербург, 2005. 112 с.
    19. Ковалева, Т. Э. Взрослые для детей : [ДОУ для детей с нарушениями ОДА] // Воспитатель ДОУ. 2007. - № 4. С. 19-22.
    20. Комплексная реабилитация детей с детским церебральным параличом (методические рекомендации). СПб.: Питер, 2005. 285 с.
    21. Копырина, Е. В. Коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата на занятиях плаванием // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. 2006. - № 2. С. 26-28.
    22. Кулеш, Н. С. Современный подход к восстановительному лечению детского церебрального паралича // Коррекц. педагогика. 2004. - № 1. С. 6-11.
    23. Левченко, И. Ю. Психолого-педагогическая реабилитация больных детским церебральным параличом в условиях стационара / Левченко И. Ю., Павловская Н. Т. // Коррекц. педагогика. 2006. - № 2. С. 5-12.
    24. Максимова, Н. А. Формирование положительных жизненных перспектив детей [с нарушением двигат. и речевого развития] в системе специального образования // Шк. логопед. 2007. - № 5. С. 54-69.
    25. Малашина, Н. А. Использование игр и упражнений в развитии ручных умений дошкольников с детским церебральным параличом (спастическая диплегия) // Коррекц. педагогика. 2007. - № 5. С. 55-62.
    26. Мастюкова Е.М. Физическое воспитание детей с церебральным параличом. Младенческий, ранний и дошкольный возраст. М.: Просвещение, 2006. 2215 с.
    27. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.2. Клиника, диагностика, лечение. Мн.: Высш. шк., 1995. 318 с.
    28. Новиков В. И. ДЦП не приговор, если рядом ОРТЕЗ // Страна и мы. 2006. - № 1. С. 44-45.
    29. Организация помощи при детском церебральном параличе // Обучение и воспитание детей в условиях центра коррекционно-развивающего обучения и реабилитации. Минск, 2007. С. 107-116.
    30. Особый ребенок. Знайте и умейте. В помощь специалистам и родителям детей, страдающих ДЦП / Е. Т. Лильин и др. // Детская и подростковая реабилитация. 2006. - № 1. С. 3-49
    31. Отдельнова, В. Плавание и дети с опорно-двигательными проблемами // Дошкольное воспитание. 2006. - № 9. С. 66-67.
    32. Павлов, Ю. И. Анализ основных причин, способствующих развитию детского церебрального паралича по данным специализированного детского учреждения / Павлов Ю. И., Грицань И. И. // Дет. и подростковая реабилитация. 2007. - № 1. С. 27-29.
    33. Попова, Т. ДЦП: надежда в подарок // Веч. Барнаул. 2007. 7 дек. С. 34.
    34. Приходько, О. Г. Особенности речевого развития детей раннего возраста с церебральным параличом и пути коррекционного воздействия // Практическая психология и логопедия. 2007. - № 4. С. 20-24.
    35. Приходько, О. Г. Полифункциональная среда сенсорной комнаты как средство коррекционно-развивающей работы с детьми с двигательной патологией / Приходько О. Г., Белякова Ю. Ю. // Логопед в дет. саду. 2007. - № 7. С. 36-39.
    36. Программа «Воспитание культуры здоровья в дошкольном образовательном учреждении»: метод. пособие [разраб. дет. учреждением для воспитанников с нарушением ОДА] // Здоровье детей. 2007. - № 14. С. 3-48.
    37. Реабилитация детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата средствами физической культуры. // Физическая реабилитация детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата / Под ред. Н.А.Гросс. М.: Советский спорт, 2000. 224 с.
    38. Ривина, Е. К. Не красна изба углами, а красна пирогами: [коррекц. группы для детей с нарушениями ОДА] / Ривина Е. К., Онохова И. В. // Воспитатель ДОУ. 2008. - № 1. С. 28-33.
    39. Симонова, Т. Н. Особенности формирования начальных двигательных навыков у детей с ДЦП и методы их стимуляции // Логопед в дет. саду. 2007. - № 2. С. 22-27.
    40. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Клиника и реабилитационная терапия детей с церебральным параличом. М.: Просвещение, 2005. 320 с..
    41. Смирнова, И. А. Создание предпосылок к социальной адаптации и интеграции у детей с церебральным параличом в дошкольном возрасте // Логопед в детскрм саду. 2007. - № 8. С. 22-25.
    42. Солодова Е.Л. Работа отделения ЛФК в центре восстановительного лечения детей с психоневрологической патологией. /Юрьева Р.Г., Солодова Е.Л.// Информационное письмо: Опыт работы СПб психоневрологического центра восстановительного лечения детей с двигательными нарушениями, СПб, - 1995 С.10-17.
    43. Солодова Е.Л. Эрготерапия - новый метод восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями. / Солодова Е.Л. // Материалы научно-практической конференции ГУЗ детского психоневрологического санатория “Комарово”, СПб, - 2002, С.7-8.
    44. Солодова Е. Л. Эрготерапия современная технология этапной реабилитации детей с тяжелыми двигательными нарушениями. /Юрьева Р.Г., Солодова Е.Л.// Физическая активность детей с тяжелыми двигательными нарушениями. Тезисы научно-практической конференции. СПб,24.09.2004, - С.40-43.
    45. Солодова Е.Л. Эрготерапия в комплексном восстановительном лечении - важный этап реабилитации детей с тяжелыми двигательными нарушениями. /Юрьева Р.Г., Солодова Е.Л., Мнацаканян Е.Г. // Журнал «Адаптивная физическая культура». 2005. - № 3 (23)/ - С.6-8. (журнал рекомендован ВАК).
    46. Солодова Е.Л.Современные технологии реабилитации дошкольников с ДЦП. /Солодова Е.Л.// Материалы юбилейной 5 международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в северо-западном регионе». СПб, 28-29 ноября 2006, C.91-93.
    47. Солодова Е.Л. Современные технологии ЛФК в реабилитации детей на базе ГЦВЛДПН. /Солодова Е.Л.// Актуальные вопросы реабилитации. Материалы юбилейной научно-практической конференции в Педиатрической медицинской Академии. СПб,2006, - С.188-191.
    48. Сорокина, В. Т. Особенности коррекционной работы по формированию чувства ритма у дошкольников с церебральным параличом // Коррекц. педагогика. 2006. - № 3. С. 60-65.
    49. Тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата // Обучение и воспитание детей в условиях центра коррекционно-развивающего обучения и реабилитации. Минск, 2007. С. 15-21.
    50. Филатова, О. Профессиональная компетентность : [медико-психол.-соц. реабилитация детей с нарушениями ОДА] // Соц. защита. 2006. - № 11. С. 13-16 (Социономия).
    51. Физические факторы в лечении детских церебральных параличей. Под ред. Н.А. Усаковой и Р.Г. Красильниковой. М.: Советский спорт, 2006. 192 с.
    52. Хольц Р. Помощь детям с церебральным параличом. Под ред. Е.В. Клочковой. М.: Теревинф, 2007. 336 с.
    53. Чеснокова, Л. С. Иппотерапия в процессе психолого-педагогической реабилитации детей с церебральным параличом // Коррекц. педагогика. 2007. - № 1. С. 16-23.
    54. Шамарин Т.Г., Белова Г.И. Возможности восстановительного лечения детских церебральных параличей. Калуга, 2006. 312 с..
    55. Шалоник, А. С. Искусственная локальная гипотермия в комплексной реабилитации детей с ДЦП / А. С. Шалоник, А. В. Степанченко, Н. В. Месилова // Дет. и подростковая реабилитация. 2006. - № 1. С. 52-53.
    56. Шипицина Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич. СПб., Изд-во «Дидактика Плюс», 2004. 272 с.
  • 7756. Современные технологии в уходе за пациентами с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на примере института кардиологии им. Алмазов
    Дипломная работа пополнение в коллекции 25.11.2011

    Важную роль в диагностике и контроле за лечением АГ имеет точность измерения АД. Определение артериального давления в повседневной практике основывается на аускультативной картине при измерении артериального давления сфигмоманометром (реже ртутным). Техника измерения достаточно проста: необходимо быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст., превышающего САД (т.е. до исчезновения пульса); затем необходимо снижать давление в манжете на 2 мм. рт. ст. в секунду. Уровню систолического давления САД соответствует давление, при котором появляется 1 тон (1 фаза тонов Короткова); уровню диастолического давления соответствует давление, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова). Наличие мерцательной аритмии может затруднить определение 5 фазы из-за исходного ослабления тонов вследствие аритмии. Еще большую трудность представляет измерение артериального давления на дому у данной категории больных. Самоконтроль АД больным и его родственниками является чрезвычайно важным и необходимым элементом в оценке правильности и адекватности лечения АГ, что отражено во всех образовательных программах по АГ. В домашних условиях для измерения АД в настоящее время широко используются автоматические и полуавтоматические приборы, результаты измерения которых могут давать существенную погрешность, особенно при измерении АД на предплечье и на пальцах кисти из-за неточности получаемых значений. Эта проблема особенно актуальна для пациентов, страдающих аритмиями, особенно мерцательной, у которых все автоматические осциллометрические тонометры, а также мониторы суточного определения АД дают системную ошибку, так как в них используется определение пульсовой волны, а у больных с МА пульсовые волны неритмичны.

  • 7757. Современные технологии гостиничного хозяйства
    Курсовой проект пополнение в коллекции 26.01.2011

     

    1. Борисов Б. Услуги. Правовой режим реализации. М., 2008
    2. ВиханскийО.С., НаумовА.И.Менеджмент: Учебник. 3-е издание М.: Экономист, 2004
    3. ДуровичА.П.Маркетинг в туризме: Учебное пособие/А.П.Дурович. 3-е изд., стереотип. Мн.: Новое знание, 2003
    4. ЗоринИ.В., КаверинаТ.П., Квартальнов В. Туризм как вид деятельности: Учебник; Финансы и статистика; 2005. 288с.
    5. ИльинаЕ.Н.Туроперейтинг: организация деятельности: Учебник / Е.Н.Ильина М.: Финансы и статистика, 2001
    6. Кляйнальтенкамп М. Синергетический потенциал исследований в области маркетинга промышленных товаров и услуг// Проблемы теории и практики управления. 2002. №1.
    7. Котлер Ф. Маркетинг, гостеприимство, туризм. М., 2004
    8. МорозовМ.А.Информационные технологии в социально-культурном сервисе и туризме. Оргтехника. М.: Издательство: Академия, 2004., 240с.
    9. Новаторов Э. Становление маркетинга услуг как самостоятельной научной дисциплины за рубежом// Маркетинг в России и за рубежом. 2002. №4.
    10. Стандартизация и сертификация в сфере услуг / Под ред. А.Ракова М., 2002.
    11. УдальцоваМ.В.Сервисология. Человек и его потребности: Учеб. Пособие / М.В.Удальцова, Л.К.Аверченко Новосибирск: Сибирское соглашение, 2002
    12. УшаковД.С.Технология выездного туризма: Учебное пособие. Москва: ИКЦ «МарТ»; Ростов на Дону: Издательский центр «МарТ», 2005. 384с.
  • 7758. Современные технологии укрепления психофизического состояния и психосоциального здоровья населения
    Информация пополнение в коллекции 12.01.2009

    Следует отметить, что цели, по которым большинство из субъектов начинают занятия физическими упражнениям, как считают подавляющее число исследователей, связаны главным образом с намерением укрепить свое здоровье - снизить вес, предотвратить сердечно-сосудистые заболевания, снизить тревожность, повысить работоспособность [58 и др.]. При этом закономерно, что первичные целевые установки не отличаются у продолжающих заниматься и бросивших занятия. Существенно связанными с "приверженностью" к занятиям оказываются другие, непосредственно не относящиеся к здоровью ценности и носящие скорее социокультурный характер: привлекательность (спортивная фигура); социальные взаимосвязи, формирующиеся в ходе" занятий; престижность занятий и др. [46 и др.]. Указанный аспект крайне важен с точки зрения поиска наиболее оптимальных путей к формированию устойчивой мотивации у занимающихся в рамках той или иной оздоровительной технологии. В частности, рассмотрение данного вопроса с позиций теории аксиологии [6,55] дает основание полагать, что эффективность оздоровительной технологии тем выше, чем более реален в ее рамках выход на так называемые "терминальные ценности" личности, которые определяют систему глобальных жизненных потребностей человека - его благополучие (wellness) в широком смысле слова (здоровье, достижение успеха и процветания в жизни).

  • 7759. Современные требования к персоналу гостиничного предприятия
    Курсовой проект пополнение в коллекции 13.04.2010

     

    1. Нац. стандарт ГСТУ 4269: 2003 "Услуги туристические. Требования по обеспечению безопасности туристов".
    2. Нац. стандарт ГСТУ 4269: 2003 "Услуги туристические. Классификация гостиниц".
    3. Закон Украины о Туризме от 15.09.95 №325/95 - ВР, с изменением 2004г.
    4. Междунар. Стандарт ГОСТ 28681.4-95 - Туристско-экскурсионное обслуживание. Требования по обеспечению безопасности туристов и экскурсантов.
    5. Байлик С.И. Гостиничное хозяйство: Организация, управление, обслуживание. - Киев: Альтерпресс, 2002г. - 374с.
    6. Байлик С.И. Гостиничное хозяйство: Проблемы, перспективы, сертификация: Учеб. пособие. - Киев: ВИРА-Р, 2001г. - 208с.
    7. Биржанов М.Б. Введение в туризм - СПб.: Издательство Торговый дом "Черда", 2000г. - 192с.
    8. Гуляев В.Г. Организация туристической деятельности: Учеб. пособие - М.: НОЛИДЖ, 1996г. - 312с.
    9. Гостиничный и Туристический бизнес. Под ред. проф. Чудновского А. Д.: Ассоциация авторов и издателей "Тандем". Издательство "ЭКМОС", 1998г. - 352с.
    10. Ефремова М.В. Основы технологии туристского бизнеса: Учеб. пособие - М.: "Ось-89", 1999г. - 252с.
    11. Зорин И.В., Квартальнов В.А. энциклопедия туризма: Справочник: Финансы и статистика, 2001г. - 368с.
    12. Зорина Г.И., Ильина Е.Н. Основы туристической деятельности - М.: Советский спорт, 2002г. - 325с.
    13. Кабушкин Н.И., Бондаренко Г.А. Менеджмент гостиниц и ресторанов: Учеб. пособие. -2-е изд. - Мн.: "Новое знание", 2001г. - 216с.
    14. Кифяк В.Ф. Организация туристической деятельности в Украине. - Черновцы: Зеленая Буковина, 2003г. - 312с.
    15. Кононыхин С.В. Техника и технология услуг туристического бизнеса: Конспект лекций/Донецкий ин. - турист. Бизнеса. - Ч.И. - изд.2-е перераб. и доп. - Донецк, 2002г. - 231с.
    16. Кузнецова Н.М. основы экономики гостиниц и ресторанного хозяйства. Научная помощь. - К., 1997г.
    17. Ляпина И.Ю. Организация и технология гостиничного обслуживания: Учебник для проф. Образования / Ирина Юрьевна Ляпина; Под ред. канд. пед. наук А.Ю. Ляпина. - 2-е изд.: Издательский центр "Академия", 2002г. - 208с.
    18. Папирян Г.А. Менеджмент в индустрии гостеприимства: (отели и рестораны). - М.: ОАО "НПО экономика", 2000г. - 207с.
    19. Сенин В.С. Организация международного туризма. - М.: Финансы и статистика, 1999г. - 400с.
    20. Уокер Дж.Р. Введение в гостеприимство: Учеб. пособие/Пер. с англ. - 2-е изд. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2002г. - 607с.
    21. Яновская Н., Филатов С. Туризм: Организация и учет. - Харьков: Фактор, 2000г. - 236с.
    22. М18 Энциклопедия этика. - М.: Рипол классик, 2002г. - 640с.
  • 7760. Современный взгляд на лекарственные средства для лечения артрита
    Дипломная работа пополнение в коллекции 02.10.2011

    Методов профилактики ревматоидного артрита не существует, но можно снизить вероятность развития остеоартрита и подагры. Для уменьшения риска развития остеоартрита следует избегать дополнительной нагрузки на суставы. Необходимо бориться с лишним весом, стараться избегать травм, для этого при занятиях спортом всегда необходимо использовать защитные приспособления. необходимо использовать адло лечить травмы суставов, давать суставу достаточно отдыха, чтобы полностью восстановиться. Различные травмы, особенно спортивные, позже могут привести к развитию остеоратрита (например, повреждение сухожилий, ведущее к нестабильности сустава и повреждению хряща). Переломы костей могут вызывать деформации конечностей, при которых нагрузка на суставы станет неравномерной, что вызовет неравномерное изнашивание хряща. Прямые травмы суставов, чаще всего разрыв мениска или передней крестообразной связки колена или повреждение тазобедренного сустава, также способствуют развитию остсоартрита. Хотя и артрит верхних конечностей может развиваться в результате травм, это в меньшей степени влияет на жизнедеятельность, поскольку верхние конечности не участвуют в поддержании веса тела.