Разное

7101. Неопределенность реализации проектов в рисковых ситуациях
Информация пополнение в коллекции 19.12.2006

Таким образом, в случае отсутствия информации о вероятностях состояний среды теория не дает однозначных и математически строгих рекомендаций по выбору критериев принятия решений. Это объясняется в большей мере не слабостью теории, а неопределенностью, отсутствием информации в рамках самой ситуации. Единственный разумный выход в подобных случаях - попытаться получить дополнительную информацию, например, путем проведения исследований или экспериментов. В отсутствие дополнительной информации принимаемые решения теоретически недостаточно обоснованы и в значительной мере субъективны. Хотя применение математических методов в играх с природой не дает абсолютно достоверного результата и последний в определенной степени является субъективным (вследствие произвольности выбора критерия принятия решения), оно тем не менее создает определенное упорядочение имеющихся в распоряжении ЛПР данных: определяются множество состояний природы, альтернативные решения, выигрыши и потери при различных сочетаниях состояния «среда - решение». Такое упорядочение представлений о проблеме само по себе способствует повышению качества принимаемых решений.
7102. Неопровержимые христианские истины во свете Библии и науки
Информация пополнение в коллекции 16.01.2008

Мы носим свидетельство в нашей душе, мы не можем не знать Бога и не быть уверенными в Нём, доказывали апологеты первых веков. Можно, конечно, отрицать эту уверенность в Боге, от которого все-таки нельзя освободиться. Но в таком случае можно только убедить себя не признавать того чего однако же, человек не может не знать. Атеизм не есть необходимость мысли, а дело воли, и именно производное дело ее. Основы, приводимые в пользу атеизма, служат обыкновенно для того, чтобы прикрыть действительные его мотивы. И так как часто атеисты не идут дальше известного аргумента того индуса, который оспаривал перец миссионером бытие Бога лишь на основании того, что он Его не видит, на что последний справедливо возразил ему, что ведь и он не видит также ума у него, индуса.
7103. Неорганические теплоизоляционные материалы
Информация пополнение в коллекции 09.12.2008

При центробежном способе струя жидкого расплава поступает на быстровращающийся диск центрифуги и под действием большой окружной скорости сбрасывается с него и вытягивается в волокна. Объемная масса минеральной ваты 75150 кг/м3, теплопроводность 0,0420,046 Вт/ (м К). Вата не горит, не гниет, ее не портят грызуны, она малогигроскопична, морозостойка и температуростойка. Минеральную вату применяют для теплоизоляции как холодных (до 200 °С), так и горячих (до +600 °С) поверхностей, чаще в виде изделий: войлока, матов, полужестких и жестких плит, скорлуп, сегментов. Иногда вату используют в качестве теплоизоляционной засыпки пустотелых стен и перекрытий, для чего ее гранулируют, т. е. превращают в рыхлые комочки во вращающемся дырчатом барабане.
7104. Неотложная помошь при алкогольных отравлениях и абстинентном синдроме
Методическое пособие пополнение в коллекции 09.12.2008

При тяжелой степени алкогольного опьянения 1. Тяжелые расстройства психической деятельности (нарушение ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания. 2. Выраженные вегето-сосудистые нарушения (выраженная гипотония, скопление слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых, потливость, в ряде случаев - непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет). 3. Тяжелые двигательные нарушения (неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавленность сухожильных рефлексов, иногда - спонтанный нистагм). 4. Резкий запах алкоголя изо рта. Диагностика проводится в рамках следующих состояний: простое алкогольное опьянение (легкой, средней, тяжелой степени); измененные формы алкогольного опьянения (эксплозивный, дисфорический, истерический, депрессивный, маниакальный, эпилептоидный, параноидный варианты, опьянение с импульсивными действиями, опьянение с преобладанием сомноленции); патологическое опьянение; алкогольная абстиненция (вегетативно-соматические, неврологические, психические расстройства); металкогольные психозы. Алкогольное опьянение с глубоким сопором или комой должно служить основанием для вызова "скорой медицинской помощи" и последущей госпитализацией больного. После постановки диагноза и получения согласия пациента врач приступает к оказанию медицинской помощи руководствуясь следующей методикой. При лечении острой алкогольной интоксикации необходим комплекс мероприятий, направленных, с одной стороны, на прекращении дальнейшего всасывания алкоголя и ускоренное выведение его из организма, а с другой - на защиту и поддержание систем или функций, страдающих от воздействия алкоголя. Интенсивность терапии определяется как тяжестью острой алкогольной интоксикации, так и общим состоянием опьяневшего. При этом проводится промывание желудка с целью удаления еще не всосавшегося алкоголя, и медикаментозная терапия дезинтоксикационными средствами и антагонистами алкоголя. Дезинтоксикационная терапия включает в себя внутривенное введение растворов 5% глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия - 400-800 мл с добавлением, по показаниям, аналептических препаратов (0,5% раствора бемегрида - до 10 мл, кордиамина - до 4 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты - до 10 мл, 2,5% раствора сернокислой магнезии - до 10 мл или 10% раствора глюконата (хлорида) кальция. Внутримышечно вводят до 10 мл 5% раствора пиридоксина (Vit B6). Используется также внутримышечное введение 5% раствора унитиола - по 1 мл на 10 кг массы тела или внутривенное введение 30% раствора тиосульфата натрия - до 20 мл. По показаниям, особенно при наличии сопутствующей соматической патологии, вводятся сердечные, гипотензивные, мочегонные препараты, дыхательные аналептики и др. средства. Введение психотропных препаратов (нейролептиков, транквилизаторов или антидепрессантов) при остром алкогольном опьянении нецелесообразно, так как они могут усиливать токсическое действие алкоголя. При измененных формах алкогольного опьянения, при наличии выраженной тревожности, эмоциональной неустойчивости, склонности к дисфории или импульсивным действиям допускается внутримышечное введение до 4 мл раствора реланиума (сибазона) либо 2,5% раствора дроперидола - до 4 мл. При лечении алкогольной абстиненции врач учитывает выраженность основных компонентов абстинентного синдрома (сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений). Обязательными компонентами являются витамино- и дезинтоксикационная терапия. Витаминотерапия включает в себя парентеральное введение растворов тиамина (Vit B1) либо пиридоксина гидрохлорида (Vit B6) - 5-10 мл. При выраженном треморе назначается раствор цианкобаламина (Vit B12) - 2-4 мл. Не рекомендуется одновременное введение различных витаминов группы В из-за возможности усиления аллергических реакций и их несовместимости в одном шприце. Аскорбиновая кислота (Vit C) - до 5 мл вводится внутривенно вместе с плазмозамещающими растворами. Дезинтоксикационная терапия включает в себя введение тиоловых препаратов - 5% раствора унитиола (1мл на 10 кг массы тела внутримышечно) либо 30% раствора натрия тиосульфата (до 20 мл); гипертонические - 40% глюкоза - до 20 мл, 25% сернокислая магнезия (до 20 мл), 10% хлористый кальций (до 10 мл), изотонические - 5% глюкоза (400- 800 мл), 0,9% раствор хлорида натрия (400-800 мл) и плазмозамещающие - гемодез (200-400 мл) растворы. Целесообразно, также, внутривенное введение 20% раствора пирацетама (до 40 мл). Эти мероприятия по показаниям дополняются купированием сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений. При повышении артериального давления внутримышечно вводится 2-4 мл раствора папаверина гидрохлорида или дибазола; при нарушении сердечного ритма назначаются аналептики - раствор кордиамина (2-4 мл), камфоры (до 2 мл), препараты калия панангин (до 10 мл); при одышке, затруднении дыхания - внутривенно вводится до 10 мл 2,5% раствора эуфиллина. Уменьшение диспептических явлений достигается введением раствора реглана (церукала - до 4 мл), а также спазмалгетиков - баралгина (до 10 мл), НО-ШПы (до 5 мл). Раствор баралгина наряду с 50% раствором аналгина показан, также, для уменьшения выраженности головных болей. При ознобе, потливости вводится раствор никотиновой кислоты (Vit PP - до 2 мл) или 10% раствор хлористого кальция - до 10 мл. Психотропные средства применяются для купирования аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных нарушений. Реланиум (дизепам, седуксен, сибазон) вводится внутримышечно, либо в конце внутривенной инфузии растворов внутривенно в дозе до 4 мл при абстинентных состояниях с тревогой, раздражительностью, расстройствами сна, вегетативными нарушениями. Нитразепам (эуноктин, радедорм - до 20 мг), феназепам (до 2 мг), грандаксин (до 600 мг) даются перорально, при этом необходимо учитывать, что нитразепам и феназепам лучше использовать для нормализации сна, а грандаксин для купирования вегетативных расстройств. При выраженных аффективных расстройствах (раздражительности, склонности к дисфории, вспышкам гнева) применяются нейролептики с снотворно-седативным действием (дроперидол 0,25% - 2-4 мл). При рудиментарных зрительных или слуховых галлюцинаций, параноидной настроенности в структуре абстиненции внутримышечно вводится 2-3 мл 0,5% раствора галоперидола в сочетании с реланиумом для уменьшения неврологических побочных эффектов. При выраженном двигательном беспокойстве применяется дроперидол по 2-4 мл 0,25% раствора внутримышечно или натрия оксибутират по 5-10 мл 20% раствора внутривенно. Нейролептики из группы фенотиазинов (аминазин, тизерцин) и трехциклические антидепрессанты (амитриптилин) противопоказаны. Лечебные мероприятия проводятся до появления признаков отчетливого улучшения состояния пациента (редукции сомато-вегетативных, неврологических, психических нарушений, нормализации сна) под постоянным контролем функции сердечно-сосудистой или дыхательной системы.
7105. Неполнота предложения. Просто или сложно?
Статья пополнение в коллекции 12.01.2009

Сложный для многих случай представляет собой придаточное изъяснительное, которое стоит на месте подлежащего главной части, фактически вытесняя подлежащее из главной части. Рассмотрим примеры. Хорошо, что принцы есть. Бывает, что даже Золушкам лень работать. Ему кажется, что он влюбился. С первого взгляда главные части хочется охарактеризовать как односоставные безличные, сравни: Тепло! Светает. Мне не везет. Но если разобраться, понимаешь, что придаточная часть фактически выполняет здесь роль подлежащего, синонимична по смыслу слову "то": "*Хорошо то, что принцы есть", "*Бывает то, что …лень"… Такие предложения в языке возможны, но для них нужен более широкий контекст: Хорошо, что бал не завтра, плохо же то, что за завтрашний день мы не сможем купить новые платья. Такие предложения рассматриваются в школьных учебниках , но, как правило, остаются на периферии сознания школьников, из года в год на экзамене по русскому языку ошибки в определении структуры главных предложений при придаточном изъяснительном остаются наиболее распространенными.
7106. Неправильные причастия в испанском языке
Статья пополнение в коллекции 12.01.2009

Propender - propendido - propenso Proveer - proveído - provisto Recluir - recluido - recluso Romper - rompido - roto Salpresar - salpresado - salpreso Salvar - salvado - salvo
7107. Непредвиденная беременность у подростков
Информация пополнение в коллекции 12.01.2009

Одним из главных членов сложного уравнения, объясняющего высокую частоту незапланированных беременностей у подростков, может являться информация о сексе, которую они получают из кинофильмов и телевизионных передач. Телевизионные программы, начиная от популярных мыльных опер, транслируемых в дневные часы, до шоу, занимающих самое выгодное эфирное время, являют глазам зрителей очаровательных актрис и актеров, которые ныряют в постель без всяких разговоров о контрацепции, взаимных обязательствах или возможных последствиях такого поведения. Принимая во внимание, что средний американский подросток проводит у телевизора примерно 30 ч в неделю, вряд ли стоит удивляться, что отсутствие положительных моделей полового поведения вырабатывает у него чересчур романтизированное представление о сексе как об элементе поведения, не требующем никакого контроля. Несмотря на попытки оказать давление, предпринимаемые некоторыми учреждениями, например Группой по планированию рождаемости, руководители телепрограмм в основном отказываются сбалансировать их содержание путем введения в сценарии сексуальной информации, которая бы в большей степени отражала реальные жизненные условия. Ситуация осложняется тем, что реклама противозачаточных средств на телевидении повсеместно запрещается под тем предлогом, что данные о них весьма противоречивы и наносят моральный ущерб многим телезрителям. Можно лишь надеяться, что в ближайшем будущем ситуация изменится.
7108. Непрерывное литье заготовок
Информация пополнение в коллекции 12.01.2009

Вторым способом получают сравнительно большие непрерывно литые блюмы и слябы. В этом случае применяют погружаемые стаканы. Стопорное устройство может непосредственно взаимодействовать с погружаемым стаканом, если верхняя часть последнего входит в дно промежуточного ковша, или через разливочный стакан воронку, плотно устанавливаемую на погружаемый наружный стакан. Диаметры разливочных стаканов для первого и второго способе разные. При наличии стопорного устройства диаметр разливочного стакана больше. В обоих случаях на качество разливочных стаканов обращают серьезное внимание. Разливочный стакан, независимо от способа, и стопорную головку изготовляют обычно из высокоглиноземистых и цирконовых материалов. В отличие от сталеразливочного ковша, где при выборе материала для запорной головки и стакана предусматривается некоторая пластичность, для промежуточного ковша принимают во внимание прежде всего длительное давление разливаемой стали, которое может вызвать деформацию стопора 5 сталеразливочном ковше стакан регулирует струю металла, но в промежуточном ковше широкий стакан не может выполнять роль регулятора из-за большого диаметра. С учетом изложенного запорный комплекс в промежуточном ковше выполняют из более плотных материалов. Трубку стопора промежуточного ковша изготовляют из пирофиллита росэки, шамота и высокоглиноземистого материала. Свойства огнеупорных материалов для стопорных деталей промежуточного ковша приведены в табл. 2 2.
7109. Нержавеющие, хромовые и хромоникелевые стали
Информация пополнение в коллекции 22.05.2012

Физические свойства некоторых марок сталей в сравнении приводятся в нижеследующей таблице. Следует обратить внимание на повышенное тепловое расширение и пониженную теплопроводность аустенитных сталей. Их электрическое сопротивление выше, чем у нелегированных сталей вследствие присутствия легирующих компонентов. Важнейшим отличительным признаком ферритных/мартенситных хромистых сталей от хромоникелевых сталей является намагничиваемость. В противоположность намагничиваемым хромистым сталям аустенитные стали практически не проявляют намагничиваемости после диффузионного отжига. Холодная пластическая деформация может привести к изменению структуры аустенитных сталей, так что в результате может появиться ограниченная намагничиваемость. Присутствие никеля всё же в значительной мере обусловливает намагничиваемость аустенитных нержавеющих сталей, так что при повышенном содержании никеля едва ли удастся существенно снизить склонность к намагничиваемости и в холоднодеформированном состоянии.
7110. Нерыбные морские продукты. Икра
Контрольная работа пополнение в коллекции 09.08.2010

,%20%d0%bd%d0%b5%d0%b7%d0%b0%d0%bc%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%bc%d1%8b%d1%85%20%d0%b0%d0%bc%d0%b8%d0%bd%d0%be%d0%ba%d0%b8%d1%81%d0%bb%d0%be%d1%82,%20%d0%bc%d0%b8%d0%bd%d0%b5%d1%80%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d1%8b%d1%85%20%d0%b2%d0%b5%d1%89%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%b2%20<http://www.pitanieizdorovje.ru/minerals.html>,%20%d0%b2%d0%b8%d1%82%d0%b0%d0%bc%d0%b8%d0%bd%d0%be%d0%b2%20<http://www.pitanieizdorovje.ru/vitaminy.html>,%20%d0%bc%d0%b0%d0%ba%d1%80%d0%be%20%d0%b8%20%d0%bc%d0%b8%d0%ba%d1%80%d0%be%d1%8d%d0%bb%d0%b5%d0%bc%d0%b5%d0%bd%d1%82%d0%be%d0%b2.%20%d0%9c%d0%bd%d0%be%d0%b3%d0%b8%d0%b5%20%d0%bf%d1%80%d0%b5%d0%b4%d1%81%d1%82%d0%b0%d0%b2%d0%b8%d1%82%d0%b5%d0%bb%d0%b8%20%d1%80%d0%b0%d0%ba%d0%be%d0%be%d0%b1%d1%80%d0%b0%d0%b7%d0%bd%d1%8b%d1%85%20(%d1%80%d0%b0%d0%ba%d0%b8,%20%d0%ba%d1%80%d0%b0%d0%b1%d1%8b,%20%d0%bb%d0%b0%d0%bd%d0%b3%d1%83%d1%81%d1%82%d1%8b,%20%d0%ba%d1%80%d0%b5%d0%b2%d0%b5%d1%82%d0%ba%d0%b8,%20%d0%be%d0%bc%d0%b0%d1%80%d1%8b)%20%d0%b8%d1%81%d0%bf%d0%be%d0%bb%d1%8c%d0%b7%d1%83%d1%8e%d1%82%d1%81%d1%8f%20%d0%b4%d0%bb%d1%8f%20%d0%bf%d1%80%d0%b8%d0%b3%d0%be%d1%82%d0%be%d0%b2%d0%bb%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d1%8f%20%d0%b4%d0%b5%d0%bb%d0%b8%d0%ba%d0%b0%d1%82%d0%b5%d1%81%d0%bd%d1%8b%d1%85%20%d0%b1%d0%bb%d1%8e%d0%b4.%20%d0%9f%d0%be%d0%bf%d1%83%d0%bb%d1%8f%d1%80%d0%bd%d1%8b%20%d1%82%d0%b0%d0%ba%d0%b6%d0%b5%20%d0%b1%d0%bb%d1%8e%d0%b4%d0%b0%20%d0%b8%d0%b7%20%d0%b8%d0%b3%d0%bb%d0%be%d0%ba%d0%be%d0%b6%d1%8b%d1%85.">Нерыбные продукты моря обладают высокими питательными и вкусовыми качествами, богаты содержанием белков <http://www.pitanieizdorovje.ru/belki.html>, незаменимых аминокислот, минеральных веществ <http://www.pitanieizdorovje.ru/minerals.html>, витаминов <http://www.pitanieizdorovje.ru/vitaminy.html>, макро и микроэлементов. Многие представители ракообразных (раки, крабы, лангусты, креветки, омары) используются для приготовления деликатесных блюд. Популярны также блюда из иглокожых.
7111. Несколько страниц из истории гитарного искусства в Петербурге – Ленинграде
Статья пополнение в коллекции 12.01.2009

У Петра Ивановича было редкое сочетание мудрости, глубоких знаний, высокой культуры и, в то же время, это была натура широкая и великодушная, чуждая всякой расчетливости. Поэтому и неудивительно, что он был всегда желанным гостем в тех домах, где еще сохранилось и как-то поддерживалось подобие прежних приемов, радушных встреч и задушевных бесед. Почти всегда Петр Иванович брал меня с собой, видимо для того, чтобы я почувствовала и как-то восприняла ту атмосферу культуры и нравственности. Это были дома художников, режиссеров, драматургов, артистов. Во время традиционного чаепития велись беседы о музыке, новых театральных постановках, концертах выдающихся певцов и музыкантов, и довольно часто упоминались такие имена, как Ходотов, Ауэр, Направник, Анна Есипова и другие. Позднее Петр Иванович предлагал послушать несколько пьес в моем исполнении, а потом брал свою любимую 11-струнную гитару и начинал импровизировать на темы русских песен и плясок. Его импровизация всегда была эмоциональной, насыщенной, проникновенной и не оставляла никого равнодушным. В ней всегда была такая законченность исполнительского замысла и ясность формы, что появлялось сомнение, а не было ли все это сделано заранее, но когда просили повторить эту пьесу, он играл совсем другой вариант. Меня всегда поражало богатство гармоний в его импровизациях, обилие и совершенство подголосков, безошибочность и чистота исполнения. Неотразимо звучала у него “Тройка”, “Ноченька”, “Выхожу один я на дорогу…”, “Чем тебя я огорчила?”, “По улице мостовой”, “Камаринская”, “Барыня”, “Липа вековая”. Любил он играть “Ночь” Рубинштейна, романс Грига “Люблю”, арию Далилы из оперы “Самсон и Далила” Сен-Санса. Изумительно играл цыганские песни и много своих пьес, а когда я просила записать все это на ноты, он отвечал, что уже записывал, но всегда оставался недоволен записанным вариантом. Магнитофонов в то время еще не было.
7112. Несохранившиеся памятники Москвы
Доклад пополнение в коллекции 12.01.2009

Торжественное открытие памятника, стоимость которого составила 1 млн. 878 тыс. 880 рублей, состоялось уже в правление Николая II, 16-го августа 1898 года. Памятник, видимый далеко из Замоскворечья, представлял собою достаточно сложную архитектурно-скульптурную композицию. Государь Александр II был изображен стоящим, в полной генеральской форме, в порфире, со скипетром под пирамидальной сенью. Сень из темно-розового гранита с бронзовыми украшениями была увенчана золоченой узорной шатровой крышей с двуглаым орлом. В куполе сени поместили краткую летопись жизни покойного императора. С трех сторон примыкала сквозная галерея, образуемая сводами, опиравшимися на колонны. На сводах были помещены 33 мозаичных изображения правителей Руси-России от Святого Владимира до Николая I. На пьедестале сделали надпись: «Императору Александру II любовию народа». Две лестницы вели от памятника в Нижний Кремлевский сад. Один из авторов, инженер Н.Султанов, следующим образом обосновал отказ от чисто скульптурного варианта памятника и последовавший успех развитого архитектурного решения проекта: «Всякая статуя терялась бы между двумя исполинами: Иваном Великим и Спасской башней. Русский народ, отучаемый в продолжении девяти веков восточным православием от скульптурных изображений Божества и Святых, совсем разучился понимать одно ваяние в его чистом виде, а потому одна статуя обыкновеноничего не говорит его уму и сердцу, чем только и можно объяснить унылую безлюдность наших памятников». Судя по воспоминаниям современников и литературе начала века, памятник этот, действительно, пользовался успехом, и даже большим, нежели следующая московская работа А.М.Опекушина - памятник императору Александру III, сделанный по весьма бесхитростной «казенной» схеме.
7113. Неспецефический аортоартериит - артериит Такаясу
Информация пополнение в коллекции 24.10.2004

В основе заболевания лежит дистрофическое поражение артерий, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящее к стенозу и облитерации сосудов с развитием ишемического симптомокомплекса. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20-30 лет. Соотношение мужчин и женщин при облитерирующем эндартериите составляет 99:1.
Этиология и патогенез: развитию эндартериита способствуют длительные переохлаждения, отморожения, травмы нижних конечностей, курение, авитаминозы, тяжелые эмоциональные потрясения, психические расстройства, инфекции, нарушения аутоиммунных процессов и другие факторы, вызывающие стойкий спазм сосудов. Ряд авторов считает, что спазм сосудов поддерживается гиперадреналинемией, обусловленной повышенной функцией коры надпочечника. Длительно существующий спазм артерий и сопровождающих их vasa vasorum ведет к хронической ишемии сосудистой стенки, вследствие чего наступают гиперплазия интимы, фиброз адвентиции и дегенеративные изменения собственного нервного аппарата сосудистой стенки. На фоне изменений интимы образуется тромб, происходит сужение и облитерация просвета сосуда. Если в начале заболевания поражаются преимущественно дистальные отделы сосудов нижних конечностей, в частности артерии голени и стопы, то впоследствии в патологический процесс вовлекаются и более крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошные) .
Резкое ослабление кровотока по артериям ухудшает кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла, обеспечивающего тканевой обмен, снижается доставка кислорода тканям и развивается тканевая гипоксия, которая усиливается благодаря раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ведет к накоплению недоокисленных продуктов и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастают вязкость крови и её коагуляционная активность, усиливается агрегация эритроцитов, повышаются адгезивно-агрегационные и снижаются дезагрегационные свойства тромбоцитов. Образуются тромбоцитарные агрегаты, которые, блокируя микроциркуляторное русло, усугубляют степень ишемии пораженной конечности и могут стать причиной, дессиминированного внутрисосудистого тромбообразования. Прогрессирование местных нарушений метаболизма вызывает дистрофические изменения в тканях. В них увеличивается содержание гистамина, серотонина, кининов, простагландинов обладающих мембранотоксическим действием. Повышается проницаемость оболочек клеток и внутриклеточных мембран. Хроническая гипоксия ведет к распаду лизосом с освобождением гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Происходит некроз тканей, накопление протеолитических ферментов. Организм сенсибилизируется к продуктам распада белков. Возникают патологические аутоиммунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усиливающие местную гипоксию и некроз тканей.
Клиника и диагностика: в зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности различают четыре стадии облитерирующего эндартериита.
I стадия - стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При прохождении со скоростью 4-5 км/ч расстояния более 1000 м. у больных возникает перемежающаяся хромота. Она заключается в том, что больной начинает испытывать боли в икроножных мышцах голени или стопе, заставляющие его останавливаться В патогенезе данного симптома имеет значение ряд факторов и, в частности, недостаточное кровоснабжение мышц, нарушение утилизации кислорода, накопление в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется.
II стадия - стадия субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает и при указанном темпе ходьбы она возникает уже после прохождения 200-1000 м. (Па стадия) или 25-200 м. (Пб стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется.
III стадия- стадия декомпенсации. Появляются боли в поражённой конечности в покое, ходьба становится возможной на расстояние < 25 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: подъем ее сопровождается, побледнением, опускание- покраснением кожи. Последняя истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Для облегчения страданий больные придают конечности вынужденное положение, опуская ее книзу. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность больных значительно снижена.
IV стадия - стадия деструктивных изменений Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно серым налётом, грануляции отсутствуют, в окружности имеется воспалительная инфильтрация. Присоединяется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной. Пульсация на бедренной и подколенной артериях может отсутствовать вследствие восходящего артериального тромбоза. Трудоспособность у больных в этой стадии полностью утрачена.
Течение облитерирующего эндартериита обычно длительное, на протяжении нескольких лет. Оно характеризуется обострениями и ремиссиями. Обострения чаще наблюдаются в осенний и весенний периоды времени. Выделяют две основные клинические формы течения заболевания: 1) ограниченную, при которой, как правило, поражаются артерии одной или обеих нижних конечностей. Эта форма протекает доброкачественно, развивающиеся изменения прогрессируют медленно и 2) генерализованную, характеризующуюся поражением не только сосудов конечностей, но и висцеральных сосудов брюшной аорты, ветвей дуги аорты, коронарных и церебральных артерий.
Для диагностики облитерирующего эндартериита существенное значение имеют функциональные пробы и специальные методы исследования
Среди функциональных проб, свидетельствующих о недостаточности артериального кровоснабжения конечностей, наиболее показательны симптом плантарной ишемии Оппеля, пробы Гольдфлама, Самюэлса и Шамовой, коленный феномен Панченко, симптом прижатия пальца.
Симптом плантарной ишемии Оппеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх. В зависимости от быстроты появления побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности; при тяжёлой ишемии оно наступает в течение ближайших 4-6 с.
Проба Гольдфлама. Ее выполняют следующим образом: больному, находящемуся в положении на спине с приподнятыми над кроватью ногами, предлагают выполнять сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведётся наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп.
Проба Шамовой. Больному предлагают поднять вверх на 2-3 мин выпрямленную в коленном суставе ногу и в средней трети бедра накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи, в которой создают давление, превышающее систолическое. После этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4-5 мин манжетку снимают. У здоровых людей в среднем через 30 с появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. Если она наступает через 1-1,5 мин, то имеется сравнительно небольшая недостаточность кровоснабжения конечности, при задержке ее до 1,5-3 мин-более значительная и более 3 мин-значительная.
Коленный феномен Панченко. Больной сидя, запрокинув больную ногу на здоровую, вскоре начинает испытывать боли в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.
Cимптом прижатия пальца. При сдавлении концевой фаланги 1 пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5-10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской При нарушении кровообращения в конечности побледнение держится более длительное время и появление нормальной окраски кожи наступает с задержкой.
Установить правильный диагноз помогают реовазография, ультразвуковая флоуметрия, термография и ангиография нижних конечностей.
Для облитерирующего эндартериита характерны снижение амплитуды основной волны реографической кривой в отведениях с голени и особенно стопы, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности, при декомпенсации кровообращения представляют собой прямые линии.
Данные ультразвукового исследования обычно свидетельствуют о выраженном снижении давления в артериях стоп, уменьшении линейной скорости кровотока и помогают уточнить уровень поражения сосуда.
При термографическом исследовании у больных облитерирующим эндартериитом выявляется снижение интенсивности инфракрасного излучения в дистальных отделах пораженной конечности.
Решающее значение имеет ангиографическое исследование. На ангиограммах обычно видна нормальная проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий; подколенная артерия сужена, нередко окклюзирована, артерии голени, как правило, облитерированы, прослеживается сеть мелких штопорообразных коллатералей. Если контрастное вещество заполняет пораженные сосуды, то на себя обращает внимание, что контуры их, как правило, ровные, отсутствуют "фестончатость" краёв, столь характерная для облитерирующего атеросклероза.
Лечение: в ранних стадиях заболевания (I-IIа) целесообразно проводить консервативное лечение. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер.
Основные принципы консервативного лечения облитерирующего эндартериита:
· устранение воздействия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребления спиртных напитков и др.);
· устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (но-шпа, галидор, вазодилан, баметан-сульфат и др.) и ганглиоблокаторов (дипрофен, дикалин, гексоний);
· снятие болей (анальгетики, внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина, эпидуралъные блокады, блокады паравертебральных симпатических Ганглиев на уровне L2-L3);
· улучшение метаболических процессов в тканях (витамины В1, B6, B12, никотиновая кислота, компламин, солкосерил, ингибиторы брадикининов -ангинин, продектин, пармидин);
· нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях - гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал).
В комплексную терапию следует также включить десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), при показаниях - противовоспалительные средства (антипиретики, антибиотики, кортикостероиды), седативные препараты (седуксен, элениум, френолон и др.), физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (УВЧ-терапия, токи Бернара, электрофорез и др.,. родоновые, сероводородные ванны и др.). Целесообразно применение гипербарической оксигенации, санаторно-курортного лечения.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии, IIб-IV стадия являются показаниями к операции. Наиболее эффективны операции на симпатической нервной системе, в частности поясничная симпатэктомия, устраняющая спазм периферических артерии. Вследствие этого улучшается коллатеральное кровообращение. В настоящее время большинство хирургов ограничивается резекцией участка пограничного симпатического ствола в пределах 2-3 поясничных ганглиев. В зависимости oт локолизации процесса выполняют либо одностороннюю, либо двустороннюю поясничную симпатэктомию. Для выделения поясничных ганглиев чаще применяют внебрюшинный доступ. Следует помнить, что эффективность операции наиболее высока у больных с умеренной степенью ишемии пораженной конечности (II стадия заболевания).
В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекаются сосуды верхних конечностей, производят грудную симпатэктомию (Т2-T4), реже стеллэктомию (C7).
Ввиду поражения сосудов, имеющих малый диаметр, и распространенности процесса реконструктивные операции при облитерирующем эндартериите находят ограниченное применение.
При наличии некроза или гангрены возникают показания к ампутации. Объем оперативного вмешательства должен быть строго индивидуализирован и выполняться с учетом кровоснабжения конечности. При изолированных некрозах пальцев с четкой демаркационной линией выполняют экзартикуляцию фаланг или некрэктомию. При более распространенных поражениях производят ампутации пальцев, трансметатарзальные ампутации и ампутацию стопы в поперечном предплюсневом сочленении (сочленение Шопара). Иногда возникают показания к ампутации стопы на уровне предплюснеплюсневых суставов. Развитие влажной гангрены стопы, сопровождающейся отеком, лимфангоитом и лимфаденитом, является показанием к более высокой ампутации. Стремление хирургов выполнить во что бы то ни стало в этих условиях ампутацию на уровне голени порой является неоправданным из-за возможности развития некроза мягких тканей культи. Исходя из этого, в ряде случаев возникает необходимость в проведении ампутации бедра.
7114. Нестандартная сексуальность
Доклад пополнение в коллекции 12.01.2009

Какой реакции, интересно, на такую политику ожидают политизированные таким образом граждане? Они что, действительно думают, что заяви с высокой трибуны подобную бессмыслицу, и количество лиц, у которых сформирован соответствующий условный рефлекс сексуального характера, резко поубавится? Подобным образом подобные дела не решаются - это совершенно очевидно, но масло в огонь они подливают. Далее возможны два варианта. Одни поверят в неправильность своей сексуальности, начнут этим делом мучиться, а потому только об этом деле и станут думать, что, конечно, только усилит их нестандартность. Другие, напротив, решат, что их притесняют, и «назло врагам» так начнут в избранном природой для них направлении двигаться, что мало никому не покажется. В результате и те, и другие создадут целую когорту невротиков специфического толка, стилем жизни которых будет невротичное нестандартное сексуальное поведение. Не будь такой реакции, возможно, это было бы просто нестандартное сексуальное поведение, а так оно в чистом виде невротическое.
7115. Нестандартная эротика в жизни человека и общества
Курсовой проект пополнение в коллекции 12.01.2009

Анальная фаза (от 1 до 3 лет) характеризуется повышенным интересом к испражнению; контролируя этот процесс, ребенок получает чувственное удовольствие и одновременно вырабатывает навыки самоконтроля. В возрасте от 18 месяцев до 3 лет главное удовольствие и удовлетворение приносят действия, связанные с удерживанием и прохождением фекалий. Основная функция психических реакций состоит в "выборе" между тем, что должно быть удержано внутри себя - и поэтому является ценным, и что должно быть вытолкнуто - и в конечном счете становится бесполезным. Во время анальной фазы преобладает интерес к телесным процессам, запаху, прикосновению, иногда это выражается в игре с фекалиями. Фекалии, которые в течение некоторого времени рассматриваются как выступающая часть себя, воспринимаются как особенно ценное и очень дорогое обладание. То отвращение, которое показывают лица, воспитывающие ребенка, и тот стыд, который они заставляют испытывать ребенка, может содействовать понижению чувства самоуважения. При реакции на это ребенок может проявлять упрямство, своевольную капризность и решимость самостоятельно контролировать происходящее с ним. И в результате такой повторяющейся реакции ребенок может преодолеть свой импульс к пачканию, становясь особо опрятным, чрезмерно пунктуальным и явно скупым в обращении со своим имуществом (Freud, 1917).
7116. Нестероидные противовоспалительные препараты. Салицилаты
Информация пополнение в коллекции 09.12.2008

Жаропонижающее действие (сопровождающееся увеличением теплоотдачи из-за расширения кожных сосудов и усиленного потоотделения) связано в значительной мере с успокаивающим влиянием на измененную под влиянием патологического процесса возбудимость теплорегулирующих центров межуточного мозга. Противовоспалительный эффект нестероидных противовоспалительных веществ связан с влиянием на разные звенья регуляции гомеостаза. Одним из основных элементов их действия является нормализующее влияние на повышенную проницаемость капилляров и на процессы микроциркуляции. Салицилаты, индометацин, ибупрофен, мефенамовая кислота и другие препараты этой группы уменьшают влияние на проницаемость сосудов брадикинина, гистамина и других биогенных веществ (так называемых «медиаторов воспаления»). Они тормозят также активность некоторых ферментных препаратов, участвующих в образовании «медиаторов воспаления». Салицилаты, производные пиразолона, индометацин и другие обладают выраженной антигилуронидазной активностью.
7117. Нестор Махно — основоположник маневрової війни
Доклад пополнение в коллекции 12.01.2009

Ще перед форсуванням Сиваша вони не мали ілюзій щодо своєї долі. Марченко сказав Черному про те, що після розгрому Врангеля його буде розстріляно, але зробити нічого не може. «Батько» не вірить більшовикам, але змушений був укласти з ними союз, оскільки селяни їм вірять. А Марченко повинен виконувати наказ. Помилився він тільки у тому, що арештовував його не Черний, як він тоді передбачав. Фрунзе доручив це надійнішим, ніж колишній толстовець, людям. Про дружні взаємини Черного з махновцями ці «надійні» люди доповідали командувачу. Після взяття Перекопа його, від гріха подалі, було відіслано «в зв'язку із закінченням війни» в запасну кавалерійську дивізію, звідки прибув на фронт після лікування.
7118. Нестор Махно про державу, народ і суспільство
Доклад пополнение в коллекции 12.01.2009

Цікаво, що майже через чверть століття після поразки махновського руху справа з втіленням ідеї місцевого самоврядування одержала цікавий поворот. Відомий просвітитель того часу, вчитель і мовознавець Кость Бик, за підручником якого української мови навчались діти, по закінченні Другої світової війни, знавець Магдебурзького права недалекого історичного минулого, опрацював Концепцію незалежності міст. Він надіслав листи президенту США Трумену, Премєр-міністру Великобританії Уінстону Черчілю, Першому секретареві ЦК ВКП(б) Йосипу Сталіну з пропозицією провести в Гуляй-Полі Міжнародний конгрес незалежних міст. Однак цьому задумові з відомих причин не судилося збутися, а сам автор був підданий репресаліям. Проте ідеї, розроблені в Концепції, залишаються актуальними і зараз у період здійснення адміністративної реформи в Україні.
7119. Нет проституции. Сексингу - да
Доклад пополнение в коллекции 12.01.2009

Необходимо также легализовать и иные виды представления сексинговых услуг. В настоящее время сексинговых фирм существует множество. Например, представляющих секс по телефону, организующих контакты между желающими получить и предоставить сексуслуги телефоны таких фирм помещаются во многих газетах и журналах. Но все они являются фактически нелегальными. Сексинговое обслуживание должно стать нормой во всех ночных клубах, дорогих ресторанах, саунах, массажных кабинетах и т.п.
Сексинг должен выйти из сферы нелегального и криминального бизнеса и превратиться в легальный почитаемый бизнес. Это и будет означать создание в России сексуально ориентированной экономики.
7120. Нетрадиционная энергетика в странах ЕС: экономическое стимулирование развития
Статья пополнение в коллекции 12.01.2009

Однако было бы ошибкой считать, что существуют «естественные» преимущества какого-либо одного инструмента стимулирования. Финляндия и Греция, использующие в качестве основного рычага стимулирования премии к тарифам, значительно меньше преуспели в развитии ветроэнергетики, чем Германия или Испании, в системах стимулирования которых данный инструмент также является основным. В 2002 г. установленные в этом секторе мощности в Греции составляли 0.3 ГВт, а в Финляндии всего 0.04 ГВт. Данный пример показывает, что действие экономических стимулов может быть сведено на «нет» другими факторами. Так, стимулирующее воздействие компенсаций к тарифам на энергию от ветроагрегатов в Греции существенно снижается административными барьерами и процедурными сложностями при получении лицензий на установку этих ветроэнергетических объектов.

Blog

Разное