Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 7 ] --Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят Актовегин.................... Кальция пантотенат Эпидемиология Кокарбоксилаза Оротовая кислота Пиридоксаль фосфат ПН одинаково часто встречается как при акушерской, Поливитаминные комплексы так и при экстрагенитальной патологии у беременных Компливит Мама............ и составляет 30,6%.
Элевит Пронаталь............ Так, при угрозе прерывания беременности практи Рибофлавин Сложный органический препарат чески у всех беременных наблюдается плацентарная фосфора недостаточность, при гестозе Ч у 30,3%, при миоме Тиоктовая кислота матки Ч у 46%, при артериальной гипертонии Ч Фолиевая кислота Цианокобаламин у 45%, при анемии и изосерологической несовместимо Блокаторы кальциевых каналов сти крови матери и плода Ч у 32,2%, а при ожире Верапамил нии Ч у 24% беременных.
миметики Гексопреналин Перинатальная смертность при хронической ПН со Гинипрал..................... ставляет 60%.
Фенотерол Гепатопротекторы Артишока листьев экстракт Хофитол.................... Классификация Фосфолипиды эссенциальные ЛС для иммунотерапии Общепринятой классификации ПН в связи с много Иммуноглобулин человека нормальный факторной ее природой, возможностью возникнове ЛС для инфузионной терапии Декстран, средняя молекулярная масса ния в ранние сроки, различной степенью клинических 30 000Ч40 проявлений в настоящее время не разработано.
Декстроза Существует несколько классификаций.
Седативные ЛС Валерианы корневища с корнями На основе морфологических изменений, которые Пиона настойка приводят к универсальным реакциям в организме ма Пустырника трава тери и плода и, таким образом, не бывают изолирован Сборы успокоительные Спазмолитические ЛС ными, выделяют 3 формы ПН:
Аминофиллин гемодинамическая, вызванная нарушениями в ма Бендазол точно плацентарном и плодо плацентарном бас Дротаверин сейнах;
Папаверин Ферментные препараты плацентарно мембранная, характеризующаяся сни (системные энзимы) жением способности плацентарной мембраны к Панкреатин/папаин/бромелаин/ транспорту метаболитов;
трипсин/химотрипсин/амилаза/липаза/ рутозид Вобэнзим.................... 03Glava_21_307-313.qxd 22.09.2005 14:29 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ клеточно паренхиматозная, связан во II триместре беременности, и про ная с нарушениями клеточной актив текать длительно. К хронической ПН ности трофобласта и плаценты. (в зависимости от состояния компенса По клинико морфологическим приз торно приспособительных реакций) от накам: носятся:
первичная (ранняя) недостаточность (до Ч относительная ПН Ч при сохранно 16 недель) возникает при формировании сти компенсаторных реакций в пла плаценты Ч в период имплантации, ран центе поддержание жизнедеятель него эмбриогенеза и плацентации под ности плода обусловлено компенса влиянием генетических, эндокринных, торными реакциями, действующими инфекционных и других факторов. Боль на тканевом (увеличение числа ре шое значение в развитии первичной не зорбционных ворсин, капилляров достаточности играет ферментативная терминальных ворсин, функциони недостаточность децидуальной ткани рующих синцитиальных узелков), (при дисфункции яичников, анатомиче клеточном и субклеточном уровнях.
ских нарушениях строения, расположе Определенное значение принадле ния и прикрепления плаценты, а также жит нарушениям созревания пла дефектах васкуляризации и нарушени центы и иммунным расстройствам;
ях созревания хориона). Первичная ПН Ч абсолютная ПН Ч наиболее тяжелая способствует развитию врожденных по форма хронической ПН. Развивается роков плода, неразвивающейся беремен на фоне нарушения созревания при ности. Клинически она проявляется кар повреждениях плаценты инволюци тиной угрожающего прерывания бере онно дистрофического, циркулятор менности или самопроизвольного аборта ного и воспалительного характера в в ранние сроки. В отдельных случаях отсутствие компенсаторно приспо первичная ПН переходит во вторичную;
собительных реакций хориона на тка вторичная (поздняя) плацентарная не невом уровне.
достаточность возникает на фоне сфор мировавшейся плаценты после 16 й не дели беременности под влиянием исхо Этиология и патогенез дящих от матери факторов. Является следствием нарушения маточного кро ПН зависит от нарушений в самой пла вотока в результате артериальной гипо центе, от наличия соматической или аку или гипертонии у матери, инфарктов, шерской патологии у матери, а также от отслойки части плаценты, изменений состояния плода. Реакция системы матьЧ реологических свойств крови, а также плацентаЧплод зависит как от каждого воспалительных реакций вследствие из инициаторов патологического состоя наличия инфекционного агента в орга ния, так и от их сочетания.
низме матери в более поздние сроки. Факторы риска развития ПН разделе По клиническому течению: ны на 5 степеней:
острая Ч быстро протекающие нару социально биологические факторы:
шения децидуальной перфузии и ма возраст матери и отца, работа на про точно плацентарного кровообращения. изводстве с неблагоприятными факто Проявлением острой ПН являются об рами, злоупотребление алкоголем, ку ширные инфаркты, преждевременная рение, росто весовые показатели, эмо отслойка плаценты. В результате мо циональные нагрузки, семейное поло гут быстро наступить гибель плода и жение женщины;
прерывание беременности;
акушерский анамнез: преждевремен хроническая Ч более частая патология, ные роды, осложнения предыдущих наблюдающаяся приблизительно у каж родов, бесплодие, патология матки в дой третьей группы беременных высоко виде пороков развития, опухолей, ис го риска. Она может возникать рано, уже тмико цервикальной недостаточности;
03Glava_21_307-313.qxd 22.09.2005 14:29 Page Глава 21. Плацентарная недостаточность экстрагенитальные заболевания: сер торой нарушается всасывание и усвое дечно сосудистая патология, заболе ние питательных веществ, а также вания почек, эндокринной системы, кро синтез собственных продуктов обмена ви, острые и хронические инфекции;
веществ плода;
осложнения данной беременности: кро дыхательная недостаточность, заклю вотечения во второй половине беремен чающаяся в нарушении транспорта ности, много и маловодие, многоплодная кислорода и СО2.
беременность, перенашивание плода и Следует отметить, что возникновение ПН угроза прерывания беременности, тяже по первому типу происходит в наиболее лые формы гестоза, изоантигенная несо ранние сроки беременности и гораздо ча вместимость крови матери и плода;
ще ведет к задержке внутриутробного патология плода и фетоплацентарной развития (ЗВУР) плода. Оба названных системы (гипотрофия плода, снижение пути развития нарушения функции пла уровня эстриола в моче). центы могут существовать самостоятель Причинами ПН могут быть эндогенные и но или сочетаться друг с другом. Они ле экзогенные факторы. жат в основе патогенеза как первичной, К эндогенным факторам относятся на так и вторичной ПН.
рушения формирования плаценты. При этом первично может развиться сосудис тая и ферментная недостаточность, обус Клинические признаки ловленная нарушениями гормональной и симптомы функции яичников, изменениями в мио метрии и эндометрии, влиянием курения Основными клиническими проявлениями и других вредных факторов окружающей хронической ПН являются задержка раз среды, а также заболеваниями женщины, вития плода (гипотрофия) и его внутриут особенно в ранние сроки беременности. робная гипоксия. Различают:
Экзогенные факторы, как правило, при симметричную гипотрофию плода (по водят к нарушениям маточно плацентар гармоническому типу), при которой ного кровообращения. К ним относятся наблюдается пропорциональное отста артериальная гипотония беременных и вание массы тела и длины плода;
синдром сдавления нижней полой вены асимметричную гипотрофию (по дис (изменение маточного кровотечения в гармоническому типу), при которой связи с уменьшением притока крови к наблюдается отставание массы тела плаценте), артериальная гипертония бе при нормальной длине плода. При этом ременных (спазм маточных сосудов), дли возможно неравномерное развитие от тельные сокращения матки и отечный дельных органов и систем плода. Отме синдром (затруднение венозного оттока), чается отставание в развитии живота и возникновение инфарктов, отслойки час грудной клетки при нормальных раз ти плаценты, ее отека, нарушение созре мерах головки, замедление роста кото вания ворсин, внутриутробное инфици рой происходит позднее. Это обуслов рование, действие тератогенных факто лено гемодинамическими адаптацион ров (нарушение капиллярного кровотока ными реакциями в организме плода, в ворсинах хориона), изменение реологи предупреждающими нарушения тем ческих и коагуляционных свойств крови па роста головного мозга. Асимметрич матери и плода. ная гипотрофия несет в себе угрозу Несмотря на многофакторную природу рождения ребенка с неполноценным ПН, имеются определенные закономер развитием ЦНС, менее способного к ности в развитии этого синдрома. Выде реабилитации.
ляют 2 основных пути формирования В условиях ПН при различной патологии хронической ПН: беременности могут наблюдаться оба ти нарушение питательной функции, или па гипотрофии, однако более частым яв трофическая недостаточность, при ко ляется дисгармонический тип.
03Glava_21_307-313.qxd 22.09.2005 14:29 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ бранного анамнеза с учетом условий жиз Диагноз и рекомендуемые клинические исследования ни и труда, вредных привычек, экстраге нитальных заболеваний, особенностей те Диагностика ПН основана на комплекс чения и исходов предыдущих беременно ном клиническом обследовании беремен стей, а также результатов лабораторных ных и результатах лабораторных методов исследований.
исследования. Она включает:
определение уровня гормонов и специ фических белков беременности в дина Клинические рекомендации мике (плацентарный лактоген, эстри ол, ФП, ХГ и его субъединица, корти Лечение ПН начинают с терапии ослож зол, ТБГ, ПАМГ);
нений беременности и экстрагениталь оценку состояния метаболизма и гемо ных заболеваний, оказывающих отрица стаза в организме беременной (КОС, тельное воздействие на функцию плацен СРО, объемный транспорт кислорода, ты. Кроме того, оно включает:
ферменты: ААТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ, соблюдение лечебно охранительного КФК, ГОДГ, ГТП, показатели гемоста режима (исключение тяжелых физи зиограммы);
ческих и эмоциональных нагрузок);
оценку роста и развития плода путем медикаментозную терапию.
измерения высоты дна матки с учетом Медикаментозная терапия направлена на окружности живота и массы тела бере нормализацию функции ЦНС, улучше менной;
ние маточно плацентарного кровотока, ультразвуковую биометрию плода;
воздействие на реологические свойства оценку состояния плода (кардиотоко крови, улучшение трофической функции графия, эхокардиография, биофиче плаценты и нормализацию метаболиче ский профиль плода, кордоцентез);
ских процессов.
ультразвуковую оценку состояния пла центы (локализация, толщина, площадь, Нормализация функции ЦНС объем материнской поверхности, степень Применяют седативные средства, транк зрелости, наличие кист, кальциноз);
вилизаторы, нейролептики:
изучение плацентарного кровообраще Пиона настойка 5 мл 3 р/сут, ния, кровотока в сосудах пуповины и длительно или крупных сосудах плода (допплеромет Сборы успокоительные 10 мл 3 р/сут, рия, радиоизотопная плацентометрия);
длительно или амниоскопию. Экстракт валерианы внутрь 0,02Ч Диагностика фетоплацентарной недоста 0,04 г 3 р/сут, длительно или точности должна быть произведена в ви Экстракт пустырника внутрь 30 мл де скрининга всем женщинам группы по 3 р/сут, длительно вышенного риска перинатальной гибели + плода. Диазепам внутрь 0,01 г 2 р/сут или в/м 2 мл 1 р/сут, длительно или Дроперидол, 0,25% р р, в/м 2Ч4 мл Дифференциальный диагноз 1 р/сут, длительно или Нитразепам внутрь 0,01 г 1 р/сут на Диагноз ПН при ЗВУР плода установить ночь, длительно.
несложно. Однако трудно выявить ее на чальные проявления, когда ПН реализу Улучшение ется на уровне расстройств метаболиче маточно плацентарного кровотока ских реакций в организмах матери и плода. Применяют миметики, являющиеся то Поэтому диагноз должен устанавливать колитиками:
ся на основании комплексного обследова Гексопреналин внутрь 500 мкг 6 р/сут ния беременных, данных тщательно со или в/в 5 мкг в 500 мл 03Glava_21_307-313.qxd 22.09.2005 14:29 Page Глава 21. Плацентарная недостаточность 5% р ра глюкозы 1 р/сут, + 6Ч10 сут или Р ры незаменимых аминокислот в/в Фенотерол внутрь 5 мг 6 р/сут или 1 раз в 2Ч3 сут, 5Ч7 введений 0,5 мг в 500 мл 5% р ра глюкозы + 1 р/сут, 6Ч10 сут. Депротеинизированный гемодериват При возникновении тахикардии на фо из крови молочных телят внутрь не применения миметиков к лечению до 200 мг 3 р/сут или в/в 5 мл 1 р/ 2Ч бавляют блокаторы кальциевых каналов: 3 сут, 14 сут Верапамил внутрь 20Ч40 мг 3 р/сут, + 6Ч10 сут (вместе с токолитиками). Аскорбиновая кислота, 5% р р, в/в 5 мл Применяют cпазмолитики: 1 р/сут, 14 сут.
Аминофиллин внутрь 0,15 г 3 р/сут или в/в 10 мл 2,4% р ра 1 р/сут, Метаболическая терапия длительно или Нормализацию метаболических про Бендазол, 0,5Ч1% р р, в/м 2Ч4 мл цессов проводят с помощью витаминов и 1 р/сут, длительно или антиоксидантов. Для каждой беременной Дротаверин внутрь 0,04 г 3 р/сут или индивидуально подбирают метаболиче в/м 2 мл 2% р ра 1 р/сут, скую терапию. При невозможности ин длительно или дивидуального подбора можно восполь Папаверин внутрь 0,4 г 3 р/сут или зоваться усредненным типом терапии, в/м 2 мл 2% р ра 1 р/сут, наиболее приемлемым для большинства длительно. пациенток:
Кальция пантотенат внутрь 0,25 мг Коррекция реологических 3 р/сут или в/м 2 мл 20% р ра, свойств крови 10Ч14 сут Лечение проводят под контролем гемо + стазиограммы и АД: Кокарбоксилаза в/в 100 мг 1 р/сут, Декстран, средняя молекулярная масса 10Ч14 сут 30 000Ч40 000 в/в капельно 400 мл + 1 р/сут, 3Ч5 сут Липоевая кислота внутрь 0,025 г + 3 р/сут, 10Ч14 сут Ацетилсалициловая кислота внутрь + 60 мг 1 р/сут, длительно или Рибофлавин в/м 0,01 г (1 мл 1% р ра) Гепарин натрий в/в 5000Ч10 000 ЕД 1 р/сут, 10Ч14 сут 1 р/сут, 3Ч5 сут, с переходом + на п/к путь введения или Токоферола ацетат внутрь 50 мг Дипиридамол внутрь 25Ч50 мг 3 р/сут, 10Ч14 сут 3 р/сут, 28 сут или или Ксантинола никотинат 150 мг Калия оротат внутрь 0,5 г 3 р/сут, 3 р/сут после еды или в/в 2 мл 10Ч14 сут 15% р ра 3 р/сут, 2Ч3 нед или + Пентоксифиллин в/в 100 мг 1 р/сут Пиридоксаль фосфат внутрь 0,01 г или внутрь 0,1 г 3 р/сут, 3 р/сут, 10Ч14 сут 5Ч7 сут. + Сложный органический препарат фо Улучшение трофической сфора (смесь кальциевых и магниевых функции плаценты солей инозитфосфорных кислот) Для улучшения трофической функции внутрь 0,25 г 3 р/сут, 10Ч14 сут плаценты применяют: + Декстроза, 5Ч10% р р, в/в 400 мл Токоферола ацетат внутрь 50 мг 1 р/сут, 10 сут 3 р/сут, 10Ч14 сут + + 03Glava_21_307-313.qxd 22.09.2005 14:29 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ + Назначают также комплексы метабо Фолиевая кислота внутрь 0,001 г лической терапии курсами по 5 дней с пе 3 р/сут, 10Ч14 сут рерывами в 10 дней.
+ I комплекс (5Ч6 сут с 8Ч9 го по 13Ч Цианокобаламин в/м 200 мкг 1 р/сут, 14 й день менструального цикла):
10Ч14 сут. Бенфотиамин внутрь 0,01 г 3 р/сут, Комплекс метаболической терапии со 5Ч6 сут или держит много витаминов, но заменить его Кокарбоксилаза в/м 100 мг 1 р/сут, поливитаминами для беременных нельзя, 5Ч6 сут т.к. 1 я схема рассчитана на восстановле + ние цикла трикарбоновых кислот (цикла Рибофлавин внутрь 10 мг 1 р/сут или Кребса), а 2 я схема Ч на нормализацию в/м 1 мл 1% р ра 1 р/сут, 5Ч6 сут окислительно восстановительных про + цессов. При приеме поливитаминов такой Кальция пантотенат внутрь 0,1 г последовательности не наблюдается. 3 р/сут, 5Ч6 сут + Иммунная терапия Липоевая кислота внутрь 0,025 г Иммунотерапию применяют у беремен 3 р/сут, 5Ч6 сут ных с ПН по показаниям: + Иммуноглобулин человека нормальный Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, 5Ч в/в 50 мл 1 раз в 2 сут на сроке 12Ч 6 сут.
15 нед, 24Ч27 нед и 36Ч39 нед бере II комплекс (с 15 го по 22 й день менст менности (всего 3 курса). руального цикла):
Инозин внутрь 200 мг 3 р/сут, 8 сут Профилактика плацентарной + недостаточности Пиридоксин внутрь 0,01 г 3 р/сут, 8 сут Профилактика плацентарной недоста + точности у пациенток с привычной поте Фолиевая кислота внутрь 0,01 г рей плода в анамнезе должна начинаться 3 р/сут, 8 сут до беременности путем выявления при + чин невынашивания, оценки состояния Смесь кальциевых и магниевых солей репродуктивной системы супругов и ра инозитфосфорных кислот внутрь циональной подготовки с учетом выяв 0,25 г 3 р/сут, 8 сут ленных нарушений. + Профилактика плацентарной недоста Оротовая кислота, калиевая соль точности в I триместре помимо лечения внутрь до еды 0,5 г 3 р/сут, 8 сут основной патологии, обусловливающей + невынашивание, включает: Витамин Е внутрь 0,1 г р/сут, 8 сут.
Депротеинизированный гемодериват При артериальной гипотонии показано из крови молочных телят в/в ка назначение комбинированного средства, пельно 5 мл в 200 мл 0,9% р ра на содержащего янтарную и лимонную кис трия хлорида 1 р/сут, 5Ч10 сут, лоты, которое повышает АД в среднем на или внутрь 200 мг 3 р/сут, 30 сут 10 мм рт. ст.:
+ Янтарная кислота/лимонная кислота Троксерутин внутрь 1 табл. 3 р/сут, 1 табл. 2 р/сут (утром и днем), 30 сут 10 сут с перерывом 10 сут.
+ Во II и III триместрах беременности по Артишока листьев экстракт 1 табл. мимо лечения основных причин невына 3 р/сут, 30 сут шивания может быть рекомендована те + рапия в чередующем режиме:
Поливитамины внутрь 1 табл. Депротеинизированный гемодериват из 1 р/сут, 30 сут. крови молочных телят в/в капельно 03Glava_21_307-313.qxd 22.09.2005 14:29 Page Глава 21. Плацентарная недостаточность 5 мл в 200 мл 0,9% р ра натрия хло коагуляции, наличии опухолей, геманги рида 1 раз в 2 сут, 5 сут ом, заболеваниях крови.
+ Гексобендин/этамиван/этофиллин в/в капельно 2 мл в 200 мл 0,9% р ра Прогноз натрия хлорида 1 раз в 2 сут, 5 сут.
Для лечения гипотрофии плода приме Своевременная диагностика плацентар няются: ной недостаточности, правильное и гра Р ры аминокислот в/в капельно мотное ведение этих беременных позво 500 мл, 1 р/сут, 5Ч10 сут. лят пролонгировать беременность до сро При недостаточной эффективности те ка рождения жизнеспособного плода с рапии плацентарной недостаточности мо благоприятным перинатальным исходом.
жет быть рекомендован плазмаферез. Выбор срока родоразрешения должен При проведении плазмафереза использу основываться на совокупности диагно ются коллоидные растворы Ч гидрокси стических тестов. При досрочном родо этилкрахмал;
декстран, средняя молеку разрешении необходимо принимать во лярная масса 30 000Ч40 000;
альбумин;
внимание наличие условий для интен поливидон/натрия хлорид/калия хло сивной и реанимационной помощи ново рид/кальция хлорид/магния хлорид/на рожденным.
трия гидрокарбонат и др.
Литература Оценка эффективности лечения 1. Актуальные проблемы невынашивания В связи с большими компенсаторными беременности: Цикл клинических лек возможностями плаценты ПН поддается ций. Под ред. В.М. Сидельниковой. 2001.
терапевтической коррекции. Оценка эф 2. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Гипо фективности лечения основана на резуль трофия плода и возможности ее ульт татах клинико лабораторных исследова развуковой диагностики. Пробл. ре ний, исследований гормональной, транс прод., 1998;
4: 11Ч18.
портной, белоксинтезирующей функции 3. Милованов А.П. Патология системы плаценты, оценки состояния плода по дан мать Ч плацента Ч плод: Руководст ным функциональных методов. во для врачей. М.: Медицина, 1999.
4. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохи мия плацентарной недостаточности.
Осложнения и побочные эффекты М.: Изд во Рос. университета дружбы лечения народов, 2001.
5. Савельева Г.М., Федорова М.В., Климен Применение миметиков может привес ко П.А. и др. Плацентарная недоста ти к нарушению деятельности сердечно точность. М.: Медицина, 1991.
сосудистой системы беременной в виде 6. Сидельникова В.М. Привычная потеря тахикардии, артериальной гипотонии, беременности. М.: Триада Х, 2002.
возможен тремор пальцев рук, озноб, 7. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Ба тошнота и рвота, головная боль, повы ев О.Р. Фетоплацентарная недоста шенная возбудимость. точность: патогенез, диагностика, лечение. Вопр. гинекол., акуш. и пери натол., 2003;
2: 53Ч63.
8. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология Ошибки и необоснованные беременности. М., 2003.
назначения 9. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Пла Применение гепарина натрия не показано цента и ее роль при беременности. М.:
при непереносимости ЛС, исходной гипо Медицина, 1986.
03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 22. Железодефицитная анемия и беременность Анемия Ч патологическое состояние, характеризу Указатель описаний ЛС ющееся уменьшением концентрации гемоглобина и в Коллоидные растворы подавляющем большинстве случаев числа эритроци Декстран, средняя тов в единице объема крови.
молекулярная Железодефицитная анемия (ЖДА) при беременно масса 30 000Ч40 сти Ч состояние, обусловленное снижением содержа Дефероксамин ния железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в Эпоэтин альфа связи с увеличением объема циркулирующей крови и Эпокрин.............. потребности в микроэлементе, снижением его депони Противоанемические ЛС рования, высоким темпом роста организма плода. Это Железа (III) гидроксид одно из наиболее распространенных осложнений при полимальтозат беременности, оказывающих неблагоприятное влия Железа глюконат/меди ние на течение гестационного процесса, родов, состоя глюконат/марганца глюконат ние плода и новорожденного.
Тотема................ Железа протеин сукцинилат Железа сульфат Эпидемиология Железа сульфат/аскорбиновая кислота По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных Тардиферон........... странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уров Сорбифер Дурулес ню гемоглобина, и от 49 до 99% Ч по уровню сыворо Железа сульфат/фолиевая точного железа. В экономически слаборазвитых стра кислота нах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В стра Гино Тардиферон....... нах с высоким уровнем жизни населения и более Железа сульфат/фолиевая низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8Ч кислота/цианокобаламин/ 20% беременных.
аскорбиновая кислота Ферро Фольгамма.....1041 В последние годы наблюдается увеличение частоты Ферамид ЖДА среди беременных без тенденции к снижению.
Ферроцерон По данным Минздрава РФ, с 1999 г. ЖДА выявляется у более 40% беременных.
Классификация Существует несколько классификаций, основанных на этиологических, патогенетических и гематологиче ских признаках.
В абсолютном большинстве (98Ч99%) случаев ане мия у беременных является следствием железодефи цитных состояний.
Различают следующие стадии дефицита железа (ДЖ):
предлатентный ДЖ, при котором истощаются запа сы железа в депо, но поступление его для гемопоэза не снижается;
03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page Глава 22. Железодефицитная анемия и беременность латентный ДЖ, характеризующийся родах и лактацию. Баланс железа в этот полным истощением запасов железа в период находится на грани дефицита, депо, снижением уровня ферритина в и различные факторы, уменьшающие сыворотке крови, повышением общей поступление или увеличивающие расход железосвязывающей способности сыво железа, могут приводить к развитию ротки (ОЖСС) и уровня трансферрина. ЖДА.
Экспертами ВОЗ принята следующая К числу ведущих причин развития классификация анемии у беременных: ЖДА у беременных относят следующие:
анемия легкой степени тяжести Ч кон дефицит железа, связанный с утилиза центрация Hb в крови от 100 до 109 г/л;
цией железа на нужды фетоплацентар умеренно выраженная анемия Ч кон ного комплекса, и повышенный расход центрация Hb в крови от 80 до 99 г/л;
железа, направленный на увеличение тяжелая анемия Ч концентрация Hb в массы циркулирующих эритроцитов;
крови менее 80 г/л. снижение содержания железа в пище, По времени возникновения ЖДА разли что связано со способом обработки пи чают: ЖДА, возникшую во время бере щи и с отсутствием в рационе достаточ менности, и ЖДА, существовавшую до ее ного количества сырых овощей и фрук наступления. тов, белков животного происхождения Чаще всего наблюдаются анемии, воз (молока, мяса, рыбы);
никшие при беременности. У большинст недостаток необходимых для усвоения ва женщин к 28Ч30 недельному сроку железа витаминов (аскорбиновой кис физиологически протекающей беремен лоты и др.);
ности развивается анемия, связанная с заболевания печени (гепатоз, тяжелый неравномерным увеличением объема цир гестоз), при которых нарушаются про кулирующей плазмы крови и объема цессы депонирования ферритина и ге эритроцитов. В результате показатель ге мосидерина, а также развивается недо матокрита снижается с 0,4 до 0,32, коли статочность синтеза белков, транспор чество эритроцитов уменьшается с 4 до тирующих железо;
3,5 1012/л, концентрация гемоглобина Ч частые роды с короткими интервалами со 140 до 110 г/л (от I до III триместра). между беременностями;
Подобные изменения картины красной ранние гестозы, препятствующие вса крови, как правило, не отражаются на сыванию в ЖКТ элементов железа, маг состоянии и самочувствии беременной. ния, фосфора, необходимых для крове Истинная анемия беременных сопро творения;
вождается типичной клинической кар многоплодие;
тиной и влияет на течение беременности лактация;
и родов. По сравнению с анемией, раз хронические инфекционные заболе вившейся до беременности, анемия бере вания;
менных протекает тяжелее, поскольку загрязнение окружающей среды хими представляет собой осложнение, подоб ческими веществами, пестицидами, вы ное гестозу (гемогестоз, по терминологии сокая минерализация питьевой воды Д.Я. Димитрова, 1980). При наличии у препятствуют усвоению железа из пи женщины анемии, возникшей до наступ щевых продуктов.
ления беременности, организм, как пра вило, успевает адаптироваться.
Патогенез Этиология Развитие ЖДА при беременности яв ляется следствием нарушения равно Во время беременности расходование весия между повышенным расходом железа резко повышается на потребно железа и его поступлением в организм.
сти плода и плаценты, кровопотерю при Биологическая значимость железа опре 03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ деляется его участием в тканевом ды торные механизмы (усиление эритропоэ хании. В связи с этим для ЖДА бере за, активация функций сердечно сосуди менных характерны тканевая гипо стой и дыхательной систем) обеспечива ксия и связанные с этим осложнения. ют физиологическую потребность тканей При ЖДА снижается содержание же в кислороде.
леза в сыворотке крови, костном мозге и Клиническая симптоматика появляется депо, что приводит к нарушению синте обычно при анемии средней тяжести и на за гемоглобина. Гемоглобин обеспечива растает при тяжелой анемии. Она обус ет связывание, транспорт и передачу ловлена неполным обеспечением кисло кислорода. родом тканей и проявляется следующими При дефиците железа у беременных жалобами:
возникает прогрессирующая гемическая общая слабость, быстрая утомляемость;
гипоксия с последующим развитием вто головокружение, головные боли, шум в ричных метаболических расстройств. По ушах;
скольку при беременности потребление сердцебиение, неприятные ощущения в кислорода увеличивается на 15Ч33%, это области сердца;
усугубляет развитие гипоксии. одышка;
У беременных с тяжелой ЖДА разви обмороки;
вается не только тканевая и гемическая бессонница;
гипоксия, но и циркуляторная, обуслов извращение вкусовых ощущений;
ленная развитием дистрофических из нарушение глотания с ощущением ино менений в миокарде, нарушением его родного тела в горле (синдром Пламме сократительной способности, развити раЧВинсона).
ем гипокинетического типа кровообра При объективном обследовании больных щения. обнаруживаются:
Изменения при ЖДА, приводящие к бледность кожных покровов и слизис обменным, волемическим, гормональным, тых оболочек;
иммунным нарушениям у беременных, сухость кожи, появление на ней тре способствуют развитию акушерских ос щин;
ложнений, частота которых находится в возможна легкая желтизна рук и носо прямой зависимости от степени тяжести губного треугольника вследствие нару анемии. шения обмена каротина при дефиците Потери железа при каждой беремен железа;
ности, при родах и за время лактации мышечная слабость;
составляют 700Ч900 мг (до 1 г) железа. ангулярный стоматит, хейлит (лза Организм в состоянии восстановить за еды), атрофия сосочков языка;
пасы железа в течение 4Ч5 лет. Если утолщение и ломкость ногтей;
женщина повторно рожает раньше это сухость, ломкость и выпадение волос;
го срока, у нее неизбежно развивается жжение и зуд вульвы.
анемия. Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с тка невой сидеропенией и гипоксией.
Клинические признаки При длительной анемии возможны и симптомы нарушения функций различных парен химатозных органов, развивающиеся в Клинические проявления железодефи результате дистрофических процессов, цитных состояний зависят от степени которые обусловлены хронической ги дефицита железа, скорости его разви поксией. Изменения функции различ тия и включают симптомы анемии и тка ных органов и систем при ЖДА являют невого дефицита железа (сидеропении). ся следствием не столько малокровия, В легких случаях анемии общие симп сколько тканевого дефицита железа.
томы могут отсутствовать, т.к. компенса Доказательством этого служит несоот 03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page Глава 22. Железодефицитная анемия и беременность ветствие тяжести клинических прояв леза, т.к. оно зависит также от скорости лений болезни и степени анемии и появ высвобождения ферритина из тканей и ление их уже в стадии скрытого дефи плазмы.
цита железа. Тяжесть клинического течения анемии принято определять по уровню гемогло бина в периферической крови.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Клинические рекомендации Большое значение в диагностике анемии имеет лабораторное исследование крови При выявлении причины развития ЖДА и определение: основное лечение должно быть направле концентрации гемоглобина;
но на ее устранение (лечение энтерита, количества эритроцитов, величины и коррекция алиментарной недостаточно насыщенности их гемоглобином;
сти и др.).
цветового показателя;
Лекарственные препараты железа яв гематокрита (снижение гематокрита до ляются средством выбора для коррекции 0,3 и меньше);
дефицита железа и уровня гемоглобина у концентрации железа в плазме крови больных ЖДА. Им следует отдавать пред (в норме 13Ч32 мкмоль/л);
почтение перед пищевыми продуктами, ОЖСС;
содержащими железо.
насыщения трансферрина (НТ) железом;
В большинстве случаев для коррекции полное морфологическое исследование дефицита железа в отсутствие специаль крови с определением количества рети ных показаний препараты железа следует кулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и назначать внутрь. Парентеральный путь лейкоцитограммы. введения препаратов железа у большин По мере развития заболевания концент ства беременных без специальных показа рация железа в сыворотке крови снижа ний следует считать нецелесообразным.
ется, ОЖСС увеличивается, в результате При лечении ЖДА не рекомендуется НТ железом снижается до менее 16% производить гемотрансфузии без жиз (в норме 35Ч50%). Показатель гемато ненных показаний вследствие высокого крита снижается до 0,3 и ниже. риска инфицирования беременной. Пере Критерии ЖДА у беременных: ливание эритроцитов также связано с ри концентрация гемоглобина в крови ме ском иммунизации организма отсутству нее 110 г/л;
ющими у него антигенами. Критерием цветовой показатель менее 0,85;
жизненных показаний к гемотрансфузии микро и анизоцитоз;
является не уровень гемоглобина, а состо средний диаметр эритроцитов менее яние гемодинамики больной.
6,5 мкм;
ОЖСС более 64,4 мкмоль/л, сыворо Антианемическая терапия точное железо менее 12,6 мкмоль/л, Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать:
НТ менее 16%. пероральные ЛС (удобство примене В настоящее время наиболее информатив ния, лучшая переносимость);
ным гематологическим параметром ЖДА препараты Fe2+, а не Fe3+ (лучшая аб принято считать уровень сывороточного сорбция);
ферритина (в норме 32Ч35 мкг/л), кото сульфат железа Ч FeSO4 (лучшая аб рый служит индикатором дефицита же сорбция, эффективность, дешевизна);
леза в организме (при ЖДА 12 мкг/л и препараты с замедленным выделением менее). Ферритин сыворотки определя Fe2+ (лучшая абсорбция, лучшая пере ют с помощью радиоиммунного метода. носимость).
Однако содержание сывороточного фер Поступающее в организм лекарственное ритина не всегда отражает запасы же железо депонируется в виде ферритина 03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и гемосидерина, лишь затем мобилизуясь Курсовую дозу препарата железа для па для образования Hb. Суточная доза Fe2+ рентерального введения вычисляют для для профилактики и лечения легкой фор конкретного больного по формуле:
мы заболевания составляет 50Ч60 мг. Масса тела больного (кг) концентра Для лечения выраженной анемии Ч ция гемоглобина в крови (г/100 мл) 2,5.
100Ч120 мг Fe2+. Ежедневный прием пре Учитывая прооксидантное и лизосомо паратов предпочтительней, чем ежене тропное действие препаратов железа, их дельный. парентеральное введение необходимо со С успехом применяются для лечения и четать с применением плазмозамеща профилактики ЖДА у беременных и кор ющих растворов, которые позволяют за мящих матерей комплексные средства, щитить клетку и избежать перегрузки содержащие витамины и микроэлементы: макрофагов железом:
Железа глюконат/меди глюконат/ Железа полиизомальтозат в/м 100 мг марганца глюконат внутрь в виде р (2 мл) 1 р/сут, до нормализации ра взрослым: 100Ч200 мг железа уровня гемоглобина в сутки, подросткам из расчета + 5Ч7 мг/кг массы тела в сутки Декстран, средняя молекулярная масса в 2Ч4 приема. 30 000Ч40 000 в/в 400 мл 1 р/нед, В последние годы в практику входят не до нормализации уровня гемоглобина.
ионные соединения Fe3+ на основе гидро После нормализации уровня гемоглоби ксиполимальтозного комплекса, близкие на рекомендуется продолжить прини к естественным соединениям Fe с ферри мать антианемические препараты внутрь тином. Они обеспечивают активное вса в профилактических дозах в течение сывание Fe3+ из кишечника в кровь с по 6 месяцев. Кроме того, необходимо назна мощью транспортного белка, предотвра чение сбалансированной диеты, в которой щая свободную диффузию по градиенту в достаточном количестве и в оптималь концентрации, т.е. прооксидантный стресс. ных сочетаниях содержатся необходимые Это уменьшает частоту побочных эффек пищевые ингредиенты, в т.ч. достаточное тов. Накопление опыта применения с уче количество железа и белка. Максималь том фармакоэкономики позволит более ное количество железа, которое может точно определить их место в системе ра всосаться из пищи, составляет 2,5 мг/сут.
циональной фармакотерапии. Энергетическая ценность пищи должна Препараты железа для парентерально быть увеличена на 10% за счет белков, го введения следует использовать по спе фруктов, овощей. Мясо содержит железа циальным показаниям: больше, чем печень. Потребление жиров неэффективность пероральной терапии следует ограничить, т.к. они снижают же тяжелой формы ЖДА;
лудочную секрецию и процессы всасыва нарушение всасывания железа при за ния железа в кишечнике.
болеваниях ЖКТ;
индивидуальная непереносимость со Профилактика лей железа;
железодефицитной анемии обострение язвенной болезни желудка Профилактика анемии прежде всего требу и двенадцатиперстной кишки. ется беременным с высоким риском разви Это связано с тем, что препараты для па тия данного заболевания. К ним относятся:
рентерального введения могут вызывать женщины, ранее болевшие анемией;
аллергические реакции вплоть до анафи женщины с хроническими инфекцион лактического шока из за значительного ными заболеваниями или хронически количества быстро ионизируемого желе ми заболеваниями внутренних органов;
за в отсутствие необходимого содержания многорожавшие женщины;
трансферрина, способного его связывать. беременные с уровнем гемоглобина в Для парентерального введения приме I триместре менее 120 г/л;
няют препараты трехвалентного железа. беременные с многоплодием;
03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page Глава 22. Железодефицитная анемия и беременность беременные с явлениями гестоза;
Ошибки и необоснованные женщины, у которых в течение многих назначения лет менструации продолжались более 5 дней. Проведение диагностики железодефи Профилактика заключается в назначе цитной анемии на фоне приема препа нии небольшой дозы препаратов железа ратов железа Ч уровень сывороточного в течение 4Ч6 месяцев, начиная с 12Ч железа будет недостоверным, поэтому 14 й недели беременности. требуется отмена препаратов на 7 дней.
Профилактика ЖДА беременных спо Назначение препаратов железа при от собствует созданию у новорожденных бо сутствии дефицита железа (возможна лее высоких запасов железа, предотвра ланемия разведения за счет гиперво щая развитие дефицита железа и анемии лемии).
у грудных детей. Недостаточная дозировка и длитель ность терапии.
Отмена препарата после нормализации Оценка эффективности лечения уровня Hb.
Необоснованное назначение паренте Эффект от лечения препаратами железа ральных препаратов.
наступает постепенно, в связи с чем тера пия должна быть длительной. Повыше ние уровня ретикулоцитов (ретикулоци Прогноз тарный криз) отмечается на 8Ч12 й день при адекватном назначении препаратов На фоне нелеченой истинной ЖДА бере железа в достаточной дозе, концентрации менных у 40% женщин выявляются раз гемоглобина Ч к концу 3 й недели. Нор личные осложнения беременности в 2Ч мализация показателей красной крови 3 раза чаще, чем в популяции (угроза пре наступает только через 5Ч8 недель лече рывания беременности, самопроизвольные ния. Однако общее состояние больных выкидыши, фетоплацентарная недоста улучшается гораздо раньше. точность, гестозы и др.). При тяжелых на Наилучшим образом эффективность ле рушениях возможно развитие преждевре чения контролируется по уровню транс менной отслойки плаценты, кровотечений феррина и ферритина сыворотки крови. в родах и послеродовом периоде.
Осложнения и побочные эффекты Литература лечения 1. Белокриницкая Т.Е., Кузник Б.И. Но При применении высоких доз препара вые подходы к терапии анемии геста тов железа вероятно возникновение раз ционного периода (обмен мнениями).
личных диспепсических явлений, к кото Рос. вестн. перинатол. и педиатр., рым и без того склонны беременные. 1993;
6: 13Ч16.
При в/в введении препаратов железа 2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мураш возможны выраженные аллергические ко Л.Е., Сопоева Ж.А. Коррекция желе реакции, поэтому препараты следует зодефицитных состояний у беремен вводить только в условиях стационара. ных с гестозом. Пробл. репрод., 2002;
6:
Избыточное введение препаратов желе 30Ч34.
за может привести к гемосидерозу (почек, 3. Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., Хо печени, сердца), особенно при его паренте тимченко С.А., Алексеева И.А. Ла ральном применении. При перегрузке же тентная форма железодефицитной лезом для его выведения используют ком анемии беременных женщин и состо плексообразующее соединение деферок яние здоровья их детей. Рос. вестн. пе самин в дозе до 500 мг/сут. ринатол. и педиатр., 1996;
3: 26Ч30.
03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 4. Воробьев П.А. Анемический синдром фицитными состояниями. Тер. арх., в клинической практике. М., 2001;
36Ч94. 1989;
7: 36Ч40.
5. Дворецкий Л.И. Железодефицитные ане 9. Beaufrere В., Bresson J.L., Briend A., et мии. Рус. мед. журн., 1997;
5: 1234Ч1242. al. Iron and pregnancy. Arch Pediatr 6. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. 1995;
1: 1209Ч1218.
М.: Медицина, 1981. 10. Conrad М.Е. Iron Overloading Disorders 7. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калаш and Iron Regulation. Seminars in Hema никова Г.В. и др. Новые возможности tology. W.B. Saunders Company 1998;
1:
ферротерапии железодефицитной ане 1Ч4.
мии. Клин. фармакол. и тер., 2000;
2: 11. Cook J.D., Skikne B.S., Baynes R.D. Iron 88Ч91. deficiency: the global perspective. Adv 8. Лосева М.И., Сазонова О.В., Зюби Exp Med Biol 1994;
356: 219Ч228.
на Л.Ю. и др. Методика раннего выяв 12. Frewin R., Henson A., Provan D. Iron defi ления и лечения пациентов с железоде ciency anaemia. BMJ 1997;
314: 360Ч363.
03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Гино Тардиферон в лечении анемии беременных По статистическим данным, у 20Ч30% леза и собственно железодефицитная женщин детородного возраста наблюда анемия. Латентный дефицит железа в ор ется скрытый дефицит железа, почти у ганизме Ч скрытая форма дефицита же 10% диагностируется железодефицитная леза, т.к. эта стадия не имеет клинических анемия. За одну менструацию женщина проявлений. Характеризуется истощени теряет до 25 мг железа, а при обильных и ем тканевых запасов железа Ч феррити длительных менструациях с кровью вы на. При этом уровень транспортного фон деляется 50Ч250 мг железа. В конце бе да железа (трансферрин) и гемоглобин ременности практически у всех женщин остаются в пределах возрастных норма имеется скрытый дефицит железа, при тивов (Соколова М.Ю., Петрова С.Б.).
чем у трети из них развивается железо Железодефицитная анемия (ЖДА) Ч дефицитная анемия (Дробинский А.). По одно из наиболее частых экстрагени данным ВОЗ, частота железодефицитной тальных заболеваний у беременных, анемии у беременных в разных странах при котором снижено содержание желе колеблется от 21 до 80%. В России в связи за в сыворотке крови, костном мозге и де с падением уровня жизни населения час по. В результате нарушается образование тота этой формы анемии за последние гемоглобина, возникают гипохромная ане 10 лет увеличилась в 6,3 раза. Например, мия и трофические расстройства в тканях в Москве это заболевание встречалось у (Вахрамеева С.Н. и соавт.).
38,9% беременных (Шехтман М.М.). Для железодефицитной анемии бере Роль железа в организме многообразна, менных характерны тканевая гипоксия и что связано с его участием в большом ко вызываемая ею патология. При дефиците личестве окислительно восстановитель железа у беременных возникает про ных реакций. Однако его основная функ грессирующая гемическая гипоксия с по ция Ч связывание и транспорт кислорода следующим развитием вторичных мета в составе гемоглобина эритроцитов к ор болических расстройств. Поскольку при ганам и тканям. Организм взрослого чело беременности потребление кислорода века содержит 3Ч5 г железа в связанной увеличивается на 15Ч33%, это усугуб форме, 70% из которого содержится в ге ляет развитие гипоксии. У беременных с моглобине. Из желудочно кишечного тяжелой степенью железодефицитной тракта железо абсорбируется только в анемии развивается и циркуляторная ги двухвалентном состоянии, перевод в ко поксия, обусловленная развитием дис торое обеспечивается органическими трофических изменений в миокарде, нару кислотами, в частности аскорбиновой. Ос шением его сократительной способности, новная доля абсорбированного железа в развитием гипокинетического типа кро составе транспортного белка трансфер вообращения (Cuervo L.G., Mahomed K.).
рина переносится к костному мозгу, где При анемии в миометрии и плаценте раз оно используется для синтеза гемоглоби виваются дистрофические процессы.
на. В тканях железо депонируется в фор Анемия осложняет течение беременности ме ферритина (Mara M.). и родов, влияет на развитие плода. Даже Развитие дефицита железа в организме при латентной форме ЖДА у 59% жен имеет четкую стадийность. Выделяют щин отмечено неблагоприятное течение следующие последовательно развива беременности в виде угрозы ее прерыва ющиеся стадии: латентный дефицит же ния и гестоза.
03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Лечить железодефицитную анемию интенсивное новообразование клеток, зна следует в основном препаратами для вну чение фолиевой кислоты резко возраста треннего применения. При пероральном ет. Участие ФК в пуриновом обмене опре применении железосодержащих лекарств деляет значение ее для нормального рос нередки побочные реакции, в частности, та, развития и пролиферации тканей, со стороны органов пищеварения, которые в частности, для процессов кроветворения наблюдаются у 20% больных. Обычно это и эмбриогенеза.
диспепсические явления, которые менее Дефицит ФК неблагоприятно влияет на выражены, если принимать таблетки во течение беременности и на развитие пло время еды, а не до нее, но в этом случае да. Достаточный ее уровень необходим железо хуже всасывается. прежде всего для нормального развития Лечение препаратами железа должно плода. У женщин, испытывающих дефи быть длительным. Подъем ретикулоцитов цит фолиевой кислоты, вероятность рож (ретикулоцитарный криз) отмечается на дения ребенка с гипотрофией и сниженным 8Ч12 й день, содержание гемоглобина Ч запасом фолиевой кислоты возрастает. Де к концу 3 й недели. Нормализация ткане фицит ФК может явиться причиной недо вых запасов железа наступает только че ношенности, психической неполноценно рез 5Ч8 недель лечения (Mara M., сти новорожденного.
Eretova V., Zivny J., et al.). Однако общее Эксперты ВОЗ рекомендуют для прове состояние больных улучшается гораздо дения эффективной профилактики анемии раньше. ежедневно принимать 60 мг элементарного Не следует прекращать лечение препа железа и 250 мкг фолиевой кислоты, при ратами железа после нормализации со чем в случае лечения уже имеющейся ане держания гемоглобина и эритроцитов. Пу мии эту дозу необходимо удвоить. Во всех тем определения ферритина сыворотки и случаях предпочтительнее использова другими методами установлено, что нор ние комбинированных пероральных пре мализация гемоглобина еще не означает паратов железа и фолиевой кислоты с нормализации запасов железа в организ пролонгированным высвобождением же ме, поэтому необходимо продолжение ле леза (Draganski K.).
чения для восстановления этих запасов. Этим требованиям оптимально соот С этой целью рекомендуют не прекращать ветствует препарат Гино Тардиферон лечение, а только уменьшить вдвое дозу (Пьер Фабр Медикамент, Франция). Ги того препарата, который принимала боль но Тардиферон был специально создан ная. Такой курс продолжается 3 месяца. для профилактики и лечения дефицита Однако у женщин, которые имеют склон железа и фолиевой кислоты во время бе ность к анемизации и теряют значитель ременности и лактации (Metzger K.H.).
ное количество железа вследствие обиль Каждая таблетка содержит 80 мг Fe++ и ных менструаций, целесообразно еще 350 мкг фолиевой кислоты, а также аскор полгода принимать небольшие дозы ле биновую кислоту и мукопротеозу. Муко карственных средств в течение 6Ч7 дней протеоза обеспечивает замедленное выде после окончания менструации (Соколо ление ионов Fe++ из таблетки, что позво ва М.Ю., Петрова С.Б.). ляет защитить слизистую пищеваритель Фолиевая кислота (ФК), как и железо, ного тракта от воспалительной реакции, играет важную роль во многих физиологи которая является основным побочным эф ческих процессах. ФК Ч это группа вита фектом пероральных железосодержащих минов, главным представителем которых препаратов. Кроме того, при медленном является птероил глютаминовая кислота. поступлении Fe++ достигается более вы Фолиевая кислота участвует в синтезе сокий уровень его всасывания.
ряда аминокислот и компонентов ДНК. Во Соколова М.Ю., Петрова С.Б. (2003) при время беременности, когда происходит меняли Гино Тардиферон у 50 беремен 03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ных женщин по 2 таблетки в сутки в тече Литература ние 2 месяцев во IIЧIII триместрах бере менности. Все гематологические показате 1. Баев О.Р., Муратов И.Р. Опыт примене ли возросли и достигли нормального уров ния препарата Гино Тардиферон для ле ня. Через 2 месяца гемоглобин увеличился чения железодефицитной анемии бере в среднем на 13 г/л, количество эритроци менных. Вопросы гинекологии, акушер тов Ч на 500 тысяч, гематокрит Ч на 5%, ства и перинатологии, 2004;
3: 92Ч94.
железо сыворотки Ч на 6,8 мкмоль/л, 2. Вахрамеева С.Н., Денисова С.И., Хо содержание фолиевой кислоты Ч на тимченко С.А. и др. Латентная форма 30 ммоль/л. К концу лечения гемоглобин железодефицитной анемии беремен равнялся в среднем 118,6 г/л, количество ных женщин и состояние здоровья их эритроцитов достигло 3,9 млн, гематокрит детей. Российский вестник перинато увеличился до 37%, сывороточное железо логии и педиатрии, 1996;
41 (3): 26Ч30.
стало равным 24,3 мкмоль/л, а содержа 3. Дробинский А. Анализ рынка железовос ние фолиевой кислоты Ч 63,5 ммоль/л. полняющих препаратов. Экономиче Побочные явления отмечались только у ский вестник фармации, 2002;
7: 37Ч43.
трех больных в виде изжоги, тошноты или 4. Соколова М.Ю., Петрова С.Б. Железоде диареи, из за которых лечение пришлось фицитная анемия у беременных и ее прекратить и перейти на парентеральное лечение Гино Тардифероном. Вопросы введение препаратов железа. гинекологии, акушерства и перинато Баев О.Р. и Муратов И.Р. при лечении логии, 2003;
2 (4): 71Ч74.
Гино Тардифероном 56 беременных с 5. Шехтман М.М. Железодефицитная ане железодефицитной анемией наблюдали мия и беременность. Гинекология, 2004;
быстрое клиническое улучшение на фоне 6 (4): 204Ч210.
ликвидации дефицита железа в организ 6. Cuervo L.G., Mahomed K. Treatments for ме и восстановления уровня гемоглобина, iron deficiency anemia in pregnancy снижение частоты гестоза, фетоплацен (Cochrane Review). In: The Cochrane тарной недостаточности, преждевремен Library. Issue 4. Oxford: Update Software ных родов и аномалий родовой деятельно 2002.
сти. Улучшались также перинатальные 7. Draganski K. Clinical evaluation of Tardi исходы и частота оперативного родораз feron, а new depot preparation. Wien Med.
решения. Wochenschr. 1977;
127: 714Ч717.
Таким образом, Гино Тардиферон яв 8. Mara M. Changes in markers of anemia ляется оптимальным препаратом для and iron metabolism and how they are профилактики и лечения фолиево желе influenced. Acta Obstet. Gynecol. Scand.
зодефицитных состояний у беременных. 2001;
80: 142Ч148.
На фоне использования Гино Тардифе 9. Mara M., Eretova V., Zivny J., et al.
рона происходит быстрый рост уровня Anemia and its treatment with peroral гемоглобина, количества эритроцитов, anti anemia agents in women during the гематокрита, сывороточного железа и postpartum period. Ctska Gynekol. 1999;
фолиевой кислоты. Гино Тардиферон 64: 153Ч158.
обладает хорошей переносимостью, что 10. Metzger K.H. A new oral iron preparation позволяет использовать его длительный with a new concept. Fortschr. Med. 1978;
период времени. 96: 779Ч782.
03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Железодефицитная анемия Ч лечение Дефицит железа относится к наиболее ному накоплению токсических металлов распространенным в мире патологическим в нервной системе.
состояниям. Среди всех анемий удельный Согласно данным М.Д. Роуз и Н. Берли вес железодефицитной анемии (ЖДА) со нер, ЖДА является не только одним из ставляет 70Ч80%. По данным ВОЗ, ЖДА наиболее важных признаков заболева выявляется у 1,8 млрд обитателей нашей ния, но нередко оказывается причиной планеты, а дефицит железа определяют у возникновения вегетативной лабильно каждого третьего жителя земли (3,6 млрд сти, развития расстройств пищеварения, человек). сна и сердечно сосудистой системы, по Согласно данным литературы, 85% де вышения восприимчивости к инфекциям, тей раннего возраста и более 30% школь снижения интеллекта.
ного возраста страдают дефицитом желе Железо в организм человека поступает за. У девочек подростков наиболее часто в виде труднорастворимого трехвалент дефицит железа определяется в период ного элемента, связанного с протеином.
скачка роста (пубертатный спурт), менар Количество железа, поступающего в со хе и при злоупотреблении редуцирован ставе смешанной пищи при полноценном ными диетами (вегетарианство, преднаме рационе питания, составляет 10Ч15 мг, ренное голодание, обедненный железосо из которых только 1Ч1,5 мг усваивается держащими продуктами рацион питания). организмом. Этого малого количества, од У большинства людей, особенно у де нако, хватает для компенсации среднесу тей и женщин, дефицит железа протека точной потребности в железе у человека.
ет латентно и выявляется только при Организм человека содержит от 4 до 5 г анализе электролитного состава плазмы железа в форме геминовых (гемоглобин, крови. Однако у 12Ч20% людей недоста цитохромы, каталаза, пероксидаза) и не точность железа приводит к нарушению геминовых (ферритин, в т.ч. сывороточ эритропоэза с уменьшением эритроци ное железо, и гемосидерин) соединений.
тарной массы и вызывает развитие мета При повышенной потребности в железе болических, иммунных и гистохимиче его дефицит начинает восполняться за ских повреждений. Железо является не счет запасного, затем транспортного заменимым микроэлементом, участву фонда и лишь на последнем этапе за ющим в транспорте кислорода (миоглобин, счет железа гемоглобина. Нарушение гемоглобин) и формировании активных физиологических условий обмена желе центров окислительно восстановитель за, например, во время менструаций или ных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, маточных кровотечений, при беременно супероксиддисмутазы). От суммарного сти, родах и последующей лактации при содержания железа в плазме крови за водит к возникновению острого или хро висит уровень жизненно важных желе нического дефицита железа и развитию зосодержащих депо комплексов: транс железодефицитной анемии.
феррина, ферритина, гемосидерина, си Всасывание железа зависит от его био дерохромов и лактоферрина. Дисбаланс доступности и от активности желудочно или хроническая недостаточность желе кишечной секреции. Железо в легкоусвоя за в организме способствуют повышен емой форме содержат продукты животно го происхождения (мясо, печень, сердце, яичный желток). Кислоты, фруктоза, ни Автор: Серов В.Н., Вице президент Россий котинамид, сорбит, цистеин усиливают ского общества акушеров гинеколо гов, академик РАМН, профессор. всасывание железа, переводя его в легко 03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР усвояемую двухвалентную форму. Тани ения, шума в ушах, головной боли, сла ны, оксалаты, фосфаты, некоторые кон бости, головокружения. К редким, но более серванты, антацидные препараты и анти специфическим симптомам относятся из биотики тетрациклинового ряда, наобо вращение аппетита и пристрастие к нео рот, тормозят абсорбцию железа. бычным запахам, к поеданию мела, крахма Согласно современной классификации, ла, глины, льда, а также выпадение волос, в структуре ЖДА выделяют 3 стадии за голубое окрашивание склер и др. Недоста болевания, соответствующие 3 этапам ток железа может стать причиной глоссита, обеднения организма железом. ангулярного стоматита и эзофагита.
При первой Ч прелатентной стадии де Российский фармацевтический рынок фицита железа имеется снижение запасов предлагает широкий спектр железосодер железа (уровня ферритина), необходимого жащих препаратов с антианемическим для нормального течения процессов эрит эффектом, которые могут применяться ропоэза, при том что лабораторные пока как у взрослых больных, так и у детей.
затели свидетельствуют о нормальном со Целью железотерапии является обеспе держании гемоглобина, сывороточного чение тканей, исполняющих роль депо, оп железа и тканевого фонда железа (гемо тимальным количеством железа, что воз сидерина, сидерохрома). можно только при сочетании максимальной Вторая Ч латентная стадия дефицита абсорбции микроэлемента с минимумом железа характеризуется снижением уров побочных реакций от его попадания в орга ня гемоглобина в пределах 110Ч120 г/л, низм. Уровень абсорбции зависит от ва гипохромией, пойкилоцитозом, анизоци лентности железа, входящего в состав тозом, уменьшением цветового показате препарата. Трехвалентное железо трудно ля, снижением уровня сывороточного же всасывается при пероральном приеме, по леза ниже отметки 9 мкмоль/л и уровня этому чаще используется в препаратах ферритина Ч ниже 12 мкг/л. для парентерального введения. Большин Третья стадия дефицита возникает при ство препаратов для перорального приме снижении гемоглобинового фонда железа и нения содержат двухвалентное железо в обусловливает появление клинических соединении с сульфатом, что позволяет симптомов, поэтому в практике обозначает обеспечить наибольшую способность соле ся железодефицитной анемией. Показате вого соединения к всасыванию при мини ли тканевого обмена железа при ЖДА сви мальной его токсичности. Необходимо, детельствуют о выраженном снижении за чтобы суточная доза двухвалентного же паса микроэлемента в организме человека. леза составляла 100Ч300 мг, что следует ЖДА имеет 3 степени тяжести, которые учитывать при выборе препарата. В ряду дифференцируются с учетом уровня гемо таких препаратов Сорбифер Дурулес за глобина. Содержание эритроцитов при нимает наиболее выгодное положение, т.к.
ЖДА менее показательно, т.к. в практике в каждой таблетке препарата содержится достаточно часто выявляются случаи гипо 320 мг сульфата железа (соответствует хромной анемии при нормативных значе 100 мг двухвалентного железа) в комплек ниях эритроцитов. При легкой степени ане се с аскорбиновой кислотой, усиливающей мии содержание гемоглобина колеблется всасывание железа.
от 90 до 110 г/л. При средней степени тяже Требованиями к применению препаратов сти заболевания уровень гемоглобина сни железа являются достаточная биодоступ жается до 90Ч70 г/л, а при тяжелой степе ность, высокая безопасность, хорошие орга ни Ч падает ниже отметки 70 г/л. нолептические характеристики, удобство Дефицит железа приводит к появлению применения, выгодное соотношение цены и обычных для всех анемий симптомов: качества. Этим условиям полностью соот бледности кожных покровов и видимых ветствует Сорбифер Дурулес. Препарат слизистых оболочек, усиленного сердцеби можно применять в количестве 1Ч2 табле 03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ток в сутки. Возможность замедленного вы не гемоглобина ниже 115 г/л рекомендова свобождения железа при попадании препа но 100Ч200 мг железа в сутки.
рата в верхний отдел кишечника обеспечи Таким образом, у девочек с дисфункцио вает постоянство плазменной концентра нальными кровотечениями в процессе ста ции препарата и снижает частоту побочных новления менструальной функции, у жен реакций (тошнота, рвота, дискинезия ки щин с обильными менструациями вследст шечника). Достоинством препарата являет вие ряда причин Ч обильных менструаций, ся доступная цена при высокой эффектив эндометриоза, миомы матки, дисфункцио ности его применения. нальных маточных кровотечений, внутри Не менее 10% женщин детородного воз маточных контрацептивов с обильными раста болеют ЖДА, около 30% женщин менструациями, при беременности, родах, имеют скрытый дефицит железа. лактации возникает железодефицитная Частота анемии у женщин объясняется анемия, которая требует лечения. Только кровопотерей при нормальной менструа препараты железа позволяют ликвидиро ции, повышенными кровопотерями при вать ЖДА.
миоме, эндометриозе, функциональных Сорбифер Дурулес (фирма Эгис) Ч оп меноррагиях, затратах железа во время тимальный препарат для лечения ЖДА.
беременности, родов, лактации. Пероральный прием определяет удобство При нормальных менструациях теряет применения, хорошую переносимость;
ся 30Ч50 мл крови (15Ч25 мг железа), двухвалентное железо обеспечивает луч при обильных менструациях кровопотеря шую абсорбцию.
достигает 70Ч120 мл крови (30Ч50 мг же В препарате оптимальное количество леза). С пищей в сутки поступает 2Ч2,5 мг железа Ч 100 мг, обеспечивается высокая железа, усваивается 1Ч1,5 мг. эффективность, быстрое клиническое Частота железодефицитных состояний у улучшение. Сорбифер Дурулес содержит беременных от 21 до 80% (по уровню гемо железо и аскорбиновую кислоту. Подобное глобина) и от 49 до 99% (по уровню сыворо сочетание является оптимальным. Дуру точного железа), по данным ВОЗ (1998 г.). лес отличается уникальной технологией У беременных анемия в 80Ч95% случа постепенного высвобождения железа. Дей ев Ч железодефицитная. К концу бере ствующее вещество содержится в биологи менности у всех женщин имеется скры чески индифферентной пластиковой мат тый дефицит железа. рице губчатой структуры. Высвобождение ЖДА отрицательно влияет на течение железа происходит сначала из поверхно беременности, родов и развитие плода. Час стного слоя системы, а затем постепенно из тота гестоза увеличивается в 1,5 раза, более глубоких. Опустевший носитель раз преждевременное прерывание беременно рушается и удаляется из организма.
сти возрастает в 2 раза. Несвоевременное Эффективность антианемического пре излитие околоплодных вод наблюдается у парата Сорбифер Дурулес высока во всех каждой 3 й беременной, слабость родовой группах женщин Ч у гинекологических деятельности Ч в 15%. больных с маточными кровотечениями, Повышенная кровопотеря во время ро девочек с дисфункциональными маточны дов отмечается в 10Ч28% случаев. После ми кровотечениями, беременных женщин.
родовые гнойно септические заболевания Учитывая высокую эффективность и регистрируются у 12% родильниц, гипога хорошие фармакоэкономические показа лактия Ч у 39%. тели, Пленум правления общества акуше Согласно рекомендациям ВОЗ, все бере ров гинекологов и Научный совет в октяб менные во II и III триместрах беременно ре 2004 г. рекомендовал использовать Сор сти и первые 6 месяцев лактации должны бифер Дурулес для лечения анемии принимать препараты железа. При уров у женщин.
03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Ферро Фольгамма в лечении железодефицитной анемии у женщин Дефицит железа встречается у женщин В то же время известно, что монокомпо в 6 раз чаще, чем у мужчин. В России около нентные препараты железа при перораль 10% женщин детородного возраста страда ном приеме действуют медленно, часто ют железодефицитной анемией, у 30% вызывают гастроинтестинальные побоч женщин имеется скрытый дефицит желе ные эффекты. Для поддержания железа в за. При беременности частота железоде двухвалентной форме и улучшения его фицитной анемии существенно нарастает, всасывания используются восстановите составляя до 40% по Москве и до 80% Ч ли, обычно органические кислоты (в част в некоторых регионах (Городецкий В.В., ности, аскорбиновая кислота), препятст Годулян О.В., 2004). В том случае, если де вующие дальнейшему окислению двух фицит железа достоверно диагностиро валентного железа в его неактивную трех ван, показано лечение железосодержа валентную форму. Доза аскорбиновой щими препаратами. Общепризнано, что кислоты при этом должна быть как мини для быстрого эффекта терапевтическая мум равна дозе железа или превышать ее доза железа должна составлять 100Ч (Дробинский А.).
300 мг в сутки, а для профилактики и дли Кроме того, в препараты железа для ле тельного лечения лучше использовать чения анемий часто добавляются вещест низкодозированные препараты железа ва, которые усиливают гемопоэз, всасы (Дробинский А., 2002). Терапия должна вание и утилизацию ионов железа. Важ проводиться препаратами для примене ную роль в гемопоэзе играет фолиевая ния внутрь, при этом из обилия сущест кислота, усиливающая нуклеиновый об вующих лекарств следует выбирать оп мен, и витамин В12 (цианокобаламин), ак тимальные композиции железа с различ тивирующий фолиевую кислоту. Дефи ными дополнительными ингредиентами. цит этих веществ приводит к нарушению В абсолютном большинстве случаев синтеза ДНК кроветворных клеток, а из ферропрепараты содержат в качестве быток способен стимулировать утилиза основного действующего начала ионизи цию железа, освобождая дополнительные рованное двухвалентное железо (трехва количества трансферрина и ферритина и лентное железо не всасывается в кишеч обеспечивая активную абсорбцию железа нике) в составе какой либо неорганиче в кишечнике. Таким образом, комбинация ской или органической соли (сульфата, железа с фолиевой кислотой, витамином хлорида, лактата и др.). При этом наи B12 и аскорбиновой кислотой может спо высшей биодоступностью обладает суль собствовать увеличению биодоступности фат железа (Шехтман М.М.). Раствори железа и повысить эффективность тера мые соли обеспечивают всасывание пии железодефицитной анемии.
двухвалентного железа с использовани Ряд исследований, проведенных в Рос ем физиологических транспортных ме сии в последние годы (Верткин А.Л. и со ханизмов, а при их исчерпании абсорб авт., 2002, 2004;
Маев И.В. и соавт., Пет ция железа продолжается путем пассив рухин В.А. и Капустина М.В., Сопое ной диффузии пропорционально вводи ва Ж.А. и соавт.), продемонстрировали мой дозе. Обычно количество железа в высокую эффективность препарата Фер лекарственной форме подбирается так, ро Фольгамма компании Вёрваг Фар чтобы суточная доза (100Ч300 мг) по ма (Германия). Препарат был разрабо крывалась в 2Ч3 приема. тан и производится в соответствии с реко 03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР мендациями ВОЗ (WHO, 1998), в нем со 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 16 не держатся цианокобаламин и фолиевая дель и более. С профилактической целью кислота, которые участвуют в формиро во время беременности (II и III триместры) вании эритроцитов и рекомендуются ВОЗ и в послеродовом периоде во время корм как необходимые компоненты терапии ления грудью рекомендуется назначать железодефицитной анемии. Витамин В12 по 1 капсуле препарата 1Ч2 раза в сутки.
способствует образованию желудочно ки Верткин А.Л. и соавт. (2002) продемонст шечного эпителия и превращению фолие рировали, что при железодефицитной ане вой кислоты в ее активную форму Ч тет мии у беременных женщин Ферро Фоль рагидрофолиевую кислоту, которая необ гамма в течение 15 дней обеспечивает рег ходима для синтеза ДНК в эритробластах. ресс клинических симптомов и нарастание Фолиевая кислота, являясь кофактором уровня гемоглобина (в среднем 2,5 г/л/сут);
фермента циклооксигеназы, улучшает при этом достигнутый эффект сохраняется синтез простагландинов и участвует в на протяжении месяца. Не было отмечено синтезе различных фосфолипидов, входя побочных эффектов, что свидетельствует о щих в состав клеточных мембран. Фолие хорошей переносимости препарата. Досто вая кислота при приеме беременными, верное увеличение уровня гемоглобина, его помимо прямых эффектов на анемию ма содержания и концентрации в эритроцитах тери, стимулирует рост и защищает цент у беременных с анемией отметили Петру ральную нервную систему плода. Аскор хин В.А. и Капустина М.В. Безусловные биновая кислота (витамин С) усиливает преимущества Ферро Фольгаммы перед усвоение железа в желудочно кишечном некоторыми другими железовосполня тракте, а также ускоряет транспорт и ющими препаратами зафиксировали Верт включение железа в гем, участвует в син кин А.Л. и соавт. (2004) при интегральной тезе фолиевой кислоты. оценке эффективности, стойкости эффек Ферро Фольгамма имеет оптимальное та и переносимости у беременных с желе содержание двухвалентного железа и вы зодефицитной анемией. Дробинский А. при пускается в современной форме Ч в виде этом указывает на хорошие фармакоэко капсул, покрытых специальной оболочкой, номические характеристики (цена/доза обеспечивающей преимущественное вса железа/эффективность) препарата.
сывание в верхних отделах тонкой кишки. Городецкий В.В. и Годулян О.В. в течение Это позволяет снизить количество и тя трех лет проводили открытое контролируе жесть побочных гастроинтестинальных эф мое исследование эффективности и пере фектов препарата. Одна капсула этого пре носимости Ферро Фольгаммы в сравнении парата содержит 100 мг железа сульфата, с некоторыми железосодержащими препа 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокоба ратами. Ферро Фольгамма вошла в группу ламина (витамина B12) и 100 мг аскорбино препаратов с наименьшей частотой побоч вой кислоты. В состав препарата входит ных эффектов. На фоне проводимой тера также рапсовое масло, которое позволяет пии быстро купировались субъективные и снизить раздражающее влияние железа на объективные признаки анемии Ч слабость, слизистую оболочку желудка и, одновре головокружение, одышка, бледность слизи менно, способствовать всасыванию железа стых оболочек, тахикардия. Из всех изу (Ферро Фольгамма, научный обзор). чавшихся препаратов Ферро Фольгамма Препарат применяется внутрь после обеспечивала наибольшую среднюю ско еды, с небольшим количеством жидкости. рость нарастания гемоглобина (2,5 г/л/сут).
При легкой анемии назначают по 1 капсу Была отмечена быстрая нормализация ко ле 3 раза в сутки в течение 3Ч4 недель, личества эритроцитов, сывороточного же при среднетяжелой Ч по 1 капсуле 3 раза леза. Не наблюдалось увеличение насыще в сутки в течение 8Ч12 недель, при тяже ния трансферрина железом, что, скорее лых формах рекомендуется принимать по всего, свидетельствует о высокой скорости 03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР утилизации железа, а не о недостаточ 3. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железо ном его всасывании. То же справедливо и дефицитные состояния и железодефи в отношении отсутствия динамики кон цитная анемия: лечение и диагности центрации ферритина. Эти рассуждения ка: Методические рекомендации. М.:
подтверждаются более длительными на Медпрактика М, 2004.
блюдениями за пациентами Ч несмотря на 4. Дробинский А. Анализ рынка железовос прекращение приема препарата, уровень полняющих препаратов. Экономиче гемоглобина продолжал нарастать, сочета ский вестник фармации, 2002;
7: 37Ч43.
ясь и с положительной динамикой других 5. Маев И.В., Самсонов А.А., Вьючнова Е.С.
показателей ферростатуса. Желудочно кишечные кровотечения:
Таким образом, можно считать, что ком современные методы лечения. Фарма бинированный препарат Ферро Фольгам тека, 2004;
5: 1Ч6.
ма по эффективности и переносимости яв 6. Петрухин В.А., Капустина М.В. При ляется препаратом выбора при лечении и менение препарата Ферро Фольгамма профилактике сидеропении и железоде при лечении железодефицитной ане фицитной анемии в гинекологической и мии у беременных. Фарматека, 2005;
2:
акушерской практике. 62Ч64.
7. Сопоева Ж.А., Коноводова Е.Н., Бур лев В.А., Мурашко Л.Е. Коррекция же Литература лезодефицитных состояний у беремен ных с гестозом. Проблемы репродук 1. Верткин А.Л., Годулян О.В., Городец ции, 2000;
6: 56Ч59.
кий В.В. Эффективность Ферро Фоль 8. Ферро Фольгамма. Терапия железом и гаммы при железодефицитной анемии. фолиевой кислотой в комбинации с ви Международный медицинский журнал, тамином В12 и аскорбиновой кисло 2002;
6: 533Ч535. той: Научный обзор. М.: Медпракти 2. Верткин А.Л., Городецкий В.В., Году ка М, 2003.
лян О.В. Сравнительная эффективность 9. Шехтман М.М. Железодефицитная и переносимость различных железосо анемия и беременность. Гинекология, держащих препаратов у больных желе 2004;
6 (4): 204Ч210.
зодефицитной анемией. Русский меди 10. WHO. The world health report 1998: Life цинский журнал, 2004;
12 (5): 309Ч315. in the 21st century, a vision for all.
03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина при анемии беременных Во время нормально протекающей бере говорит о наличии анемии беременных, менности наблюдаются характерные из требующей своевременной и, как прави менения эритропоэза и продукции эрит ло, длительной коррекции препаратами ропоэтина (ЭПО). Начиная с 10 й недели железа, которая нередко оказывается не гестации происходит падение уровня ге достаточно эффективной. Это связано не моглобина и гематокрита с одновремен только с особенностями всасывания и ным повышением объема плазмы. При транспорта железа в организме, но и с ис этом концентрация гемоглобина в эритро ключительно важной ролью в эритропоэ ците, средний объем эритроцитов и пери зе гемопоэтического ростового фактора Ч од их жизни не претерпевают каких либо эритропоэтина.
изменений. Этот эффект описывается в Эритропоэз матери и плода происходит литературе как физиологическая ане раздельно, и главный регулятор эритро мия беременности. Поскольку масса поэза Ч эритропоэтин не преодолевает циркулирующих эритроцитов во время фетоплацентарный барьер.
нормально протекающей беременности В НИИ акушерства и гинекологии значительно увеличивается, анемия но РАМН им. Д.О. Отта проводилось иссле сит лишь относительный характер. Гипо дование по оценке клинической эффек ксия предотвращается гипервентиляци тивности рч ЭПО (препарат Эпокрин) ей и повышением сердечного выброса, у 160 беременных и родильниц с анемией приводя к увеличению тканевой и почеч при назначении различных курсовых доз ной перфузии. Наибольшее падение препарата подкожно. Использовались до уровней гемоглобина и гематокрита на зировки 360 ЕД/кг, 600 ЕД/кг через день блюдается между 20 й и 30 й неделями и 450 ЕД/кг ежедневно. Проводились гестации, после чего происходит незначи фармакокинетические исследования кон тельное увеличение вплоть до родов. центрации ЭПО в сыворотке крови с по За последние 10 лет частота анемии в мощью метода иммуноферментного ана период беременности и после родов уве лиза. Полученные данные сравнивались с личилась более чем в 6 раз. Частота по таковыми у пациенток, получавших толь слеродовой анемии зависит от степени ко препараты железа и витамины (кон тяжести анемии во время беременности и трольная группа). Показанием для назна от потери крови во время родов. Анемия чения рч ЭПО являлся уровень Hb беременности является патологическим < 100 г/л и Ht < 30%. Дополнительно на фоном для возникновения осложнений у значались препараты железа в дозе беременных, рожениц, родильниц и пло 200 мг элементарного железа в сутки, фо да. Возможны невынашивание беремен лиевая кислота, витамины группы В и С.
ности, гипотония, поздний гестоз, пиело Изучение фармакокинетики рч ЭПО нефрит, плацентарная недостаточность, показало, что ежедневные инъекции при преждевременные роды и слабость родо водят к стабильно высокому уровню рч вой деятельности, гипотрофия плода и ЭПО в сыворотке крови на протяжении рождение незрелых детей с низкой мас всего курса лечения, что обеспечивает по сой тела. стоянную стимуляцию эритрона. При ис Снижение уровня гемоглобина ниже пользовании максимальной стартовой до 110 г/л независимо от срока беременности зы в течение первых двух суток в сыво 03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ротке крови наблюдалась наивысшая кон менным (III триместр) и родильницам при центрация рч ЭПО. При этом во всех снижении уровня Hb < 100 г/л и Ht < 30%.
группах беременных и родильниц был от При этом курс лечения должен включать мечен максимальный прирост уровня ге ежедневные подкожные инъекции рч моглобина, гематокрита, количества рети ЭПО в течение 6 дней в курсовой дозе кулоцитов и эритроцитов. Таким образом, 450 ЕД/кг веса в комплексе с препаратами полученные данные показывают, что эф железа (200 мг/сут Fe2+). Стартовая доза фективность терапии рч ЭПО зависит от рч ЭПО составляет 150 ЕД/кг, последу стартовой, курсовой дозы препарата и ющие пять Ч 60 ЕД/кг.
кратности выполнения инъекций. Ранее подобные исследования проводи Достоверное увеличение количества ре лись во многих российских и зарубежных тикулоцитов через 6 дней от начала курса клиниках, в т.ч. в акушерской клинике лечения рч ЭПО свидетельствует о выра Цюрихского университета. В этом иссле женной стимуляции эритроидного ростка. довании использовали комбинированную Число ретикулоцитов через 12 дней от на терапию рч ЭПО и сахарата железа (пре чала терапии увеличилось более чем в парат Венофер) в том случае, если моно 2 раза по сравнению с исходными значени терапия железом не давала результата ями. Максимальный относительный при или анемия была тяжелой степени тяже рост ретикулоцитов, превысивший 200%, сти (Hb < 90 г/л).
наблюдался в группах беременных и ро В группе пациенток, получавших моно дильниц, получавших рч ЭПО в наиболь терапию сахаратом железа, в 71% случаев ших курсовых дозах Ч 450 и 600 ЕД/кг. высокие дозы препарата (200 мг в/в 2 ра При этом в группах беременных установ за в неделю) не приводили к желаемым лена положительная корреляционная за результатам. После введения рч ЭПО висимость между приростом ретикулоци (300 МЕ/кг 2 раза в неделю) в комбинации тов и концентрацией рч ЭПО в сыворотке с сахаратом железа все пациентки давали крови. На фоне терапии рч ЭПО увеличи ретикулоцитарную реакцию и устойчивое вался средний объем эритроцитов, макси повышение уровня гемоглобина. Терапия мальный прирост которого также установ прекращалась, когда достигался целевой лен в группах, получавших рч ЭПО в кур уровень гемоглобина 110 г/л.
совых дозах 450 и 600 ЕД/кг, независимо Проведенные исследования показыва от кратности выполнения инъекций. ют, что применение рч ЭПО у беременных Основные показатели красной крови и родильниц с железодефицитной анеми оценивались также через 40 дней от нача ей патогенетически обосновано, т.к. сопро ла курса рч ЭПО. В группе получавших вождается повышением содержания ЭПО лечение рч ЭПО уровень гемоглобина, ге в сыворотке крови и активизацией крас матокрита, количество ретикулоцитов и ного ростка кроветворения. Динамика ге эритроцитов были достоверно выше, чем в матологических и клинических показате группе сравнения, лечение которой прово лей свидетельствует об эффективности дилось только препаратами железа. применения рч ЭПО для лечения железо В группе сравнения, несмотря на длитель дефицитной и постгеморрагической ане ную терапию препаратами железа, сред мии при беременности и в послеродовом ний уровень гемоглобина не превысил периоде. Результат лечения зависит от 100 г/л, а гематокрита Ч 30%, тогда как у курсовой дозы препарата и кратности вы женщин, получавших рч ЭПО, эти пока полняемых инъекций. Критерием эффек затели находились в пределах нормаль тивности является быстрое и стойкое ных значений. улучшение показателей красной крови, По окончании исследования были сдела а также уменьшение клинических прояв ны выводы, касающиеся схемы примене лений анемии у беременных и родильниц.
ния рч ЭПО. Лечение назначается бере Адекватное насыщение организма бере 03Glava_22_314-332.qxd 22.09.2005 19:28 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР менных и родильниц железом повышает жет привести к сокращению времени их эффективность терапии рч ЭПО. Приме пребывания в стационаре и снижению нение рч ЭПО с целью лечения постге числа возможных осложнений послеродо моррагической анемии у родильниц мо вого периода, связанных с анемией.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность Заболевания ЖКТ у беременных встречаются доста Изжога................... точно часто. Обычно беременность не влияет на их те Запоры................... чение и прогноз. Исключение составляют хроничес кие воспалительные заболевания кишечника, риск Гастроэзофагеальная обострения которых несколько повышается во время рефлюксная болезнь..... беременности. Неблагоприятное влияние заболева Хронический гастрит.... ний ЖКТ на плод обычно связано с нарушением вса Язвенная болезнь........ сывания питательных веществ беременной, что повы Заболевания шает риск внутриутробной задержки развития плода.
желчевыделительной В связи с этим в процессе лечения тщательно следят системы.................. за прибавкой беременной в весе и фетометрическими Заболевания показателями. Осложнения кишечных инфекций поджелудочной включают хориоамнионит и преждевременные роды.
железы................... Внутриутробное заражение наблюдается редко.
Геморрой................. Наиболее частыми желудочно кишечными синдро мами у беременных являются изжога и запоры.
Во время беременности происходят различные из менения деятельности ЖКТ.
К механическим изменениям относятся: нараста ющее краниальное смещение желудка и кишечника под влиянием увеличивающейся матки;
вертикаль ное расположение желудка;
повышение внутриже лудочного давления и смещение угла гастроинтести нального соединения кпереди, что увеличивает веро ятность рефлюкса;
сдавление кишечника маткой.
Физиологические изменения функции ЖКТ во время беременности до сих пор остаются предметом дискуссий. Доказано наличие релаксации нижнего эзофагального сфинктера, но имеются различные мнения о влиянии этого феномена на моторную функ цию ЖКТ и о сроках, при которых это влияние наибо лее выражено. Многие считают, что у беременной имеется торможение моторики ЖКТ и замедление эвакуации содержимого желудка, что сопровожда ется снижением рН и увеличением желудочного со держимого, начиная со срока гестации 8Ч10 недель.
Однако в настоящее время доказано, что эвакуация содержимого желудка замедляется только во время родов.
Таким образом, при беременности повышена опас ность гастроэзофагального рефлюкса, вследствие чего существует повышенный риск аспирации.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Изжога Изжога Ч ощущение тепла (жжения) в нижней за Указатель описаний ЛС грудинной или подложечной области из за заброса Алгедрат желудочного содержимого в нижний отдел пищевода Алюминия фосфат и раздражающего действия на его слизистую свобод Кальция карбонат ной соляной или желчных кислот, содержащихся в ре Кальция карбонат/ магния флюктате.
карбонат Ряд авторов выделяют изжогу беременных как от Ренни................ дельный симптом, появляющийся на фоне беременно Магния гидроксид** сти и обусловленный ей.
Магния карбонат Натрия гидрокарбонат Эпидемиология До 85% женщин во время беременности страдают из жогой.
Этиология и патогенез В развитии изжоги имеют значение повышение чувст вительности слизистой, нарушение запирательной функции нижнего сфинктера, способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержи мое, замедление эвакуации желудка.
Клинические признаки и симптомы Изжога наблюдается чаще во II и III триместрах, обычно после употребления обильной жирной, жаре ной и острой пищи. Продолжается от нескольких ми нут до часов, по несколько раз в день, усиливаясь в го ризонтальном положении;
наклоны туловища прово цируют ее появление. Ощущение изжоги сопровожда ется чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Для постановки диагноза достаточно клинических данных.
Положительный щелочной тест (быстрое купиро вание изжоги в ответ на прием всасывающихся анта цидов) косвенно свидетельствует о наличии рефлюкс эзофагита.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность Для уточнения причин изжоги по пока К всасывающимся относится натрия заниям проводят эзофагогастродуодено гидрокарбонат, часто применяемый в скопию. повседневной жизни для избавления от изжоги, однако он не подходит для длительного систематического приема.
Дифференциальный диагноз Во первых, несмотря на способность натрия гидрокарбоната быстро купиро При изжоге у беременных необходимо про вать изжогу, его действие кратковре водить дифференциальную диагностику менное, т.к. при взаимодействии с желу с наиболее частыми причинами изжоги: дочным соком образуется углекислота, функциональной диспепсией, гастроэзо обладающая выраженным сокогонным фагеальной рефлюксной болезнью, яз действием, происходит повторное вы венной болезнью желудка и двенадцати деление новых порций соляной кисло перстной кишки. ты, и изжога вскоре возобновляется с новой силой.
Во вторых, ионы натрия, всасываясь Клинические рекомендации в кишечнике, способствуют появлению отеков, что крайне нежелательно у бе Целью лечебных мероприятий при изжоге ременных.
в рамках рефлюкс эзофагита должно быть К невсасывающимся антацидам отно максимальное усиление факторов защиты сятся карбонат кальция (всасывается в от рефлюкса и ослабление агрессивного небольших количествах), магния гидро кислотно пептического фактора. ксид или магния карбонат основной, Обязательное условие успешного лече а также алюминия фосфат или алгед ния Ч это соблюдение рекомендаций по рат. Невсасывающиеся антациды реа изменению образа жизни и питания. лизуют свое действие посредством двух Прежде всего следует избегать поло основных механизмов: они нейтрализу жений, способствующих возникновению ют и адсорбируют продуцируемую же изжоги. При отсутствии противопоказа лудком соляную кислоту. Невсасыва ний рекомендуется сон с приподнятым ющиеся антациды обладают высокой головным концом кровати. Необходимо эффективностью и слабой выраженно избегать запоров, т.к. любое натуживание стью побочных эффектов, поэтому их приводит к повышению внутриутробного допустимо назначать беременным, не давления, забросу кислого желудочного опасаясь подвергнуть мать и плод осо содержимого в пищевод и появлению из бому риску. Исключение составляют жоги. некоторые алюминийсодержащие ан Необходимо соблюдение строгой диеты. тациды.
Питание должно быть дробным, малыми порциями, без переедания.
Оценка эффективности лечения Терапия антацидными ЛС Антациды нейтрализуют свободную со Критериями эффективности терапии счи ляную кислоту желудочного сока, умень тают исчезновение симптоматики.
шают давление в желудке и двенадцати перстной кишке, уменьшают мышечный спазм и дуоденогастральный рефлюкс, со Осложнения и побочные эффекты кращают время эвакуации желудочного лечения содержимого из желудка.
Антациды принято подразделять на Магнийсодержащие антациды могут ока всасывающиеся (системные, раствори зывать послабляющее действие.
мые) и невсасывающиеся (несистемные, Натрия гидрокарбонат также вызывает нерастворимые). отрыжку и феномен лотдачи.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Гидрокарбонат натрия не рекомендуется Ошибки и необоснованные назначения для длительного системного использования.
При лечении изжоги у беременных необ ходимо избегать длительного применения Прогноз в высоких дозах алюминийсодержащих антацидов. Прогноз благоприятный.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Ренни Ч антацид первичного выбора у беременных Изжога Ч распространенная медицин Хотя сегодня выбор антацидов велик, ская проблема. 7, 14 и 40% населения ис не все они подходят при беременности.
пытывают ее соответственно 1 раз в день, Наиболее часто для самолечения боль неделю и месяц [3]. Ее частота у беремен ные используют безрецептурные анта ных достигает 85%, чаще во II и III триме циды. Большинство антацидов Ч комби страх [1, 5]. 30Ч50% из них пользуется нация препаратов, вызывающих запор антацидами [2, 6], а 80% лечатся самосто (кальций, чаще карбонат, или алюминий, ятельно. чаще гидроокись) и послабляющий эф Основной механизм изжоги Ч заброс фект (магний, чаще гидроокись).
желудочного содержимого в пищевод, Однако использование алюминия при чему способствует рост концентрации беременности должно быть если не полно прогестерона, снижающего тонус глад стью запрещено, то ограничено малыми кой мускулатуры, рост матки, повыша дозами, короткими курсами и применять ющий внутрибрюшное давление, а ино ся только с ведома врача или фармацевта.
гда прямо давящей на желудок [9]. Всасывание алюминия зависит от его хи Изжога может быть как простым след мической формы, дозы, состояния ЖКТ, ствием нарушения питания, так и прояв питания, варьируя от 0,001 до 24%. Усиле лением (появлением) заболевания пище нию всасывания способствует лимонная варительной системы [2]. Изжога часто кислота. Она и другие органические кис требует купирования, т.к. может сопро лоты усиливают не только его всасывание вождаться подавленным настроением и [11], но и накопление в тканях [7]. Этому другими проявлениями, что при длитель могут способствовать фруктовый и томат ном существовании может сказаться на ный соки, кофе, этанол и вино [4, 10, 11].
здоровье не только матери, но и плода. С другой стороны, плод и новорожден Не всегда достаточны правильный ре ный могут оказаться более чувствитель жим и диета, и нередко приходится при ными к его токсическим эффектам, потере бегать к лекарственной терапии [2]. фосфора и остеопороза. Задержка алюми В легких случаях используются антаци ния повышает риск повреждения костей, ды, а в более тяжелых Ч возникает мысль головного мозга, изменения крови. Все это об ингибиторах желудочной секреции. и отсутствие четких представлений о ток Однако ингибиторы протонной помпы сикологии алюминия in vivo требует, по при беременности официально не разре возможности, избегать его во время бере шены, а Н2 блокаторы могут применять менности. Во многих европейских странах ся лишь с большой осторожностью (FDA, применение алюминийсодержащих анта 2005). Кроме того, целесообразность по цидов у беременных и кормящих женщин стоянного приема ингибиторов желудоч допускается только с разрешения врача ной секреции вызывает сомнение у боль или фармацевта в течение короткого сро ных функциональной диспепсией, кото ка. Соли алюминия проникают в грудное рые нуждаются в средствах быстрого и молоко [4, 8, 11]. Поэтому внимание меж эффективного купирования изжоги, воз дународных экспертов привлекли анта никающей даже на фоне приема этих циды, содержащие кальций.
препаратов [4]. Поэтому антациды, име Карбонат кальция обладает наиболь ющие многовековую историю примене шей кислотно нейтрализующей актив ния, при беременности приобретают осо ностью [4]. Кальций Ч жизненно необхо бое значение [6, 7]. димый элемент. Беременность часто при 03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР водит к его скрытому дефициту, повы трее, чем алюминия магния гидроксид шая риск остеомаляции, остеопороза, не карбонат гидрат, не уступая по влиянию нормальной закладки ядер окостенения у на секрецию соляной кислоты в желуд плода. ке [10].
Магний так же, как и кальций, жизнен При появлении изжоги Ренни назнача но необходим. Магний обладает антипети ют по 1Ч2 таблетки на прием (разже ческой активностью, способствует усиле вать), при необходимости повторно можно нию образования слизи, повышает резис принять препарат через 2Ч3 ч, но не бо тентность слизистой желудка к повреж лее 16 таблеток в сутки. Проводя лечение, дающему действию (цитопротективное препарат назначают по 1Ч2 таблетки 3Ч действие). При правильно подобранной 4 раза в день через 1 ч после еды [2].
дозе магний устраняет запор, вызывае Он способствует также устранению не мый чистым карбонатом кальция. Дефи только изжоги, но и чувства переполне цит магния повышает риск невынашива ния в подложечной области, метеоризма, ния беременности. тошноты, отрыжки.
Адекватный прием магния и кальция Таким образом, Ренни можно считать снижает риск преждевременных родов, антацидом первичного выбора у бере эклампсии, сердечно сосудистых ослож менных.
нений. Беременным рекомендуют каль Фармакоэкономические аспекты ле ций 1,2 г/сут. Таким образом, практичес чения:
ки идеальным антацидом для лечения бе безрецептурные антациды (Ренни) Ч ременных является комбинация кальция препараты первичного выбора;
с магнием в небольшой дозе. в легких случаях можно обойтись без В этом контексте весьма выигрыш рецептурных препаратов;
ным представляется применение у бе антациды менее затратны, чем рецеп ременных препарата Ренни, произво турные средства;
димого компанией Байер [2]. Одна эффективны, безопасны и действуют таблетка содержит 680 мг карбоната быстро;
кальция и 80 мг карбоната магния, что снижаются затраты на визиты к врачу.
дает выраженный кислотонейтрализу ющий эффект. Быстрое достижение по ложительного результата обусловлено Литература хорошей растворимостью, высокими буферными свойствами компонентов. 1. Бурков С.Г. Заболевания органов пище Назначение большинства антацидов варения у беременных М.: Крон Пресс, приводит даже вне беременности к раз 1996;
41Ч61.
витию запоров (виной тому соли каль 2. Бурков С.Г. Изжога беременных. Гине ция или алюминия). В Ренни два проти кология, 2004;
6 (2): 35Ч36.
воположных эффекта его компонентов 3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни сбалансированы так (послабляющий пищевода и желудка: краткое прак эффект ионов магния), что они не при тическое руководство. М.: МЕДпресс водят к усилению или возникновению информ, 2002.
запоров. 4. Клиническая фармакология и тера Одна таблетка Ренни, содержащая не пия, 2004;
13 (1): 5Ч8.
большое количество кальция, снижает 5. Шехтман М.М., Коротько Г.Ф., Бур кислотность пищевода (но не желудка). ков С.Г. Физиология и патология орга Две таблетки Ренни, содержащие боль нов пищеварения у беременных. Таш шее количество кальция, снижают и кис кент: Медицина, 1989.
лотность желудка, полностью купируя 6. Brousard C., Richter J. Treating gastro изжогу. Ренни начинает действовать быс oesophageal reflux disease during preg 03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР nancy and lactation. Drug Saf. 1998;
19 10. Tytgat G., Heading R., Mueller Lissner S.
(4): 325Ч337. et. al. Contemporary understanding and 7. Greger J. Aluminum metabolism Annu. management of reflux and constipation in Rev. Nutr. 1993;
13: 43Ч63. the general population and pregnancy:
8. Maton P., Burto M. Antacids revisited: a re a consensus meeting. Aliment. Pharmacol.
view of their clinical pharmacology and Ther. 2003;
18 (3): 291Ч301. Встреча recommended therapeutic use. Drugs экспертов 20021.
1999;
57 (6): 855Ч870. 11. Weberg R., Berstad G.A. Gastrointestinal 9. Smout A.J., Akkermans L.M. Normal and absorption of aluminum from single Disterbed Motility of the Gastrointestinal doses of aluminum containing antacids Tract. Wrigbton Biomedical Publisching in man. Eur. J. Clin. Invest. 1986;
16:
LTD, Petersfield 1999;
31Ч33. 428Ч432.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Запоры Указатель описаний ЛС Эпидемиология Лактулоза Запоры Ч самая частая патология кишечника при бе Макрогол ременности, встречается почти в 60% случаев.
Транзипег............. Этиология и патогенез Во время беременности, особенно во второй ее поло вине, кишечник сдавливается беременной маткой, что частично нарушает кровообращение Ч проис ходит венозный застой в сосудах малого таза. Повы шается толерантность кишечника к физиологиче ским стимуляторам. Прогестерон снижает тонус гладкой мускулатуры кишечника. То есть гипотони ческое состояние кишечника при беременности Ч защитная реакция организма, но ее следствием яв ляются запоры, которые можно рассматривать как патологию Ч нарушение эвакуаторной функции ки шечника, его дискинезию. Запоры нередко бывают упорными.
Клинические признаки и симптомы При запорах снижается частота стула (1 раз в неделю и реже), изменяется консистенция стула (вплоть до овечьего стула), могут возникать боли и дискомфорт в животе, чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Для диагностики проводят исследование кала на дисбактериоз, исследование микрофлоры гени тального тракта, также оценивают иммунный ста тус беременной.
Дифференциальный диагноз Причинами запоров помимо беременности могут быть также: нарушение моторной функции толстой кишки, колит, мегаколон, долихосигма, аномалии и пороки развития толстой кишки, действие ЛС.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность Возможность применения традицион Клинические рекомендации ных слабительных средств при беремен Лечение запора основывается на устра ности ограничена. Для лечения беремен нении вызывающей его причины. При за ных женщин необходимо выбирать сред поре, возникающем вследствие заболева ства с мягким, послабляющим эффектом, ний кишки и системных заболеваниях, вызывающим стул, близкий к нормаль назначают соответствующее лечение. ному.
При гипомоторной дискинезии толстой Раздражающие слабительные (касто кишки хороший эффект могут оказать ровое масло, карловарская соль, препара прокинетики Ч метоклопрамид. ты сены, бисакодил) могут вызывать ре При функциональных запорах эффек флекторные сокращения матки. Они вза тивными могут оказаться ЛС, дающие имодействуют с эпителиальными струк желчегонный эффект и содержащие турами кишечника и вызывают активную желчные кислоты (за счет усиления се секрецию жидкости в его просвет, одно креторной и двигательной активности временно уменьшая всасывание. При ЖКТ). длительном приеме возникает постоян Запоры при беременности (гестацион ная секреторная диарея, что приводит к ный запор) Ч не только ухудшают каче схваткообразным болям в животе, часто ство жизни, но и могут создать реальную му жидкому стулу, потере жидкости и угрозу здоровью матери и будущего ре электролитным нарушениям, прежде бенка! Наряду с другими негативными всего к гипокалиемии.
последствиями, хронический толстоки Противопоказаны слабительные, сти шечный стаз приводит не только к нега мулирующие перистальтику кишечника, тивным сдвигам, способствуя активации т.к. они могут спровоцировать прерывание условно патогенной микрофлоры кишеч беременности и преждевременные роды.
ника, но и к изменениям микрофлоры ге Усиление перистальтики кишечника нитального тракта, что как минимум приводит к поступлению в кровь избытка является фактором риска, а в ряде случа ацетилхолина, что стимулирует сократи ев Ч и причиной серьезных инфекцион тельную деятельность матки. Антрохиноны ных осложнений беременности, родов, по и дериваты дифенилметана действуют на слеродового периода. уровне нейронов подслизистого сплетения, Не всегда достаточен правильный ре вызывают образование оксида азота, кото жим и диета, и нередко приходится при рый расслабляет гладкие мышцы и ингиби бегать к лекарственной терапии. рует перистальтику. При длительном при Эффективное лечение в большинстве менении развиваются дегенеративные из случаев возможно только при использо менения энтеральной нервной системы.
вании слабительных средств. Предполагается, что слабительные этих При выборе слабительного средства ос групп оказывают также мутагенное дейст новной принцип Ч безопасность. вие и обладают генотоксичностью.
В случае применения слабительных Средства, увеличивающие объем ки средств должны, конечно же, соблюдать шечного содержимого (пищевые волокна, ся самые высокие стандарты безопасности, гидрофильные коллоиды), требуют приема обеспечивающие нормальное развитие большого количества жидкости, что нару плода. Требуется с большой осторожнос шает водный баланс и приводит к разви тью подходить к выбору слабительного тию отеков. При объеме жидкости менее средства во время беременности. Следует 1,5 л/сут они выполняют функцию сорбен также подчеркнуть, что клинические ис тов, т.е. поглощают жидкость из кишечни пытания, посвященные изучению безо ка и усиливают запор. Недостаток слаби пасности и переносимости слабительного тельных этой группы Ч медленно разви средства при беременности, могут прово вающийся эффект (через 10Ч20 дней).
диться с участием лишь очень ограничен У некоторых больных с выраженной ги ного числа пациенток этой категории. потонией кишки эти ЛС неэффективны.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При запорах во время беременности ЛС Осложнения и побочные эффекты выбора являются представители группы лечения осмотических слабительных: синтетичес кий дисахарид лактулоза и регулятор Сеннозиды А + В, бисакодил вызывают стула макрогол, которые оказывают мяг схваткообразные боли в животе, частый кое послабляющее действие и стул, близ жидкий стул.
кий к нормальному:
Лактулоза 15Ч30 мл 1 р/сут утром во время еды;
дозу увеличивают Ошибки и необоснованные в том случае, если в течение 2 дней назначения приема ЛС не наблюдается улучше ния состояния больного;
как прави Слабительные расслабляющего или раз ло, доза может быть снижена после мягчающего действия (глицерол, касто 2 дней приема в зависимости от по ровое масло) при беременности не показа требности больного;
поддержива ны. Слабительные ЛС, увеличивающие ющая доза Ч 10Ч25 мл или объем кишечного содержимого, исполь Макрогол 1Ч2 пакетика в сутки за зуют с осторожностью при соблюдении 1 прием (предпочтительно утром), водного баланса.
содержимое пакетика предвари тельно растворить: для 5,9 г в 100 мл воды (1/2 стакана);
макси Прогноз мальная суточная доза Ч 11, 8 г (2 пакетика по 5,9 г). Запоры у беременных могут привести к появлению анальных трещин, рецидиви рующего геморроя, сфинктериту.
Оценка эффективности лечения Кроме того, возможны осложнения тече ния беременности, такие как внутриутроб Лечение запоров у беременных считается ное инфицирование, угроза прерывания эффективным при нормализации частоты, беременности, преждевременное излитие консистенции стула и исчезновении сопут околоплодных вод, преждевременные ро ствующей клинической симптоматики. ды, рождение детей с низкой массой тела.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Транзипег Ч слабительное первичного выбора у беременных Хронические запоры, возникающие наи отсутствие проникновения через ФПБ;
более часто с 17 й до 36 й недели бере отсутствие влияния на тонус миомет менности, Ч одна из самых распростра рия;
ненных гастроэнтерологических про отсутствие метеоризма и абдоминаль блем беременных. Их частота варьирует ных болей;
от 11 до 50%. Это связано как с высокой хорошая переносимость;
частотой запоров в популяции, так и со небольшое количество жидкости на специфическими нейрогормональными прием.
причинами развития этого состояния при К сожалению, до недавнего времени про беременности: увеличению концентра блема рациональной терапии толстоки ции прогестерона, снижающего тонус шечного стаза была далека от решения.
гладкой мускулатуры, и росту матки, по Во многом это было связано с ограничени вышающей внутрибрюшное давление и ем спектра слабительных средств, разре косвенно, а иногда и прямо давящей на шенных к применению в акушерстве [2, 3].
кишечник. Вселяет оптимизм появление нового, Запоры при беременности (гестацион современного изоосмотического слаби ный запор) не только ухудшают качество тельного препарата Транзипег жизни, но и могут создать реальную уг (Байер), относящегося к группе осмо розу здоровью матери и будущего ребен тических слабительных, применение ка! Наряду с другими негативными по которых безопасно у беременных и следствиями хронический толстокишеч женщин в период лактации.
ный стаз приводит не только к отрица В качестве действующего вещества в тельным сдвигам, способствуя активации нем содержится полиэтиленгликоль (ма условно патогенной микрофлоры ки крогол) с молекулярной массой 3350.
шечника, но и к изменениям микрофло Полиэтиленгликоль не всасывается в ры генитального тракта, что как мини желудочно кишечном тракте, не мета мум является фактором риска, а в ряде болизируется и не разрушается бакте случаев и причиной серьезных инфекци риями кишечника. Его терапевтичес онных осложнений беременности, родов, кий эффект при запоре связан со спо послеродового периода. собностью удерживать воду, которая Поскольку изменения диеты и двига разжижает каловые массы и облегчает тельной активности (даже при их тща их эвакуацию, оказывая косвенное воз тельном выполнении) не всегда дают не действие на перистальтику кишечника, обходимый результат, требуется назна при этом не вызывая раздражающего чение слабительного средства, которое эффекта. Кроме полиэтиленгликоля должно соответствовать самым высоким Транзипег содержит смесь электроли критериям безопасности при достаточ тов: натрия сульфат Ч 568 мг, натрия ной эффективности. хлорид Ч 146 мг, натрия бикарбонат Ч Основными требованиями к препара 168 мг, калия хлорид Ч 75 мг, что обес ту для лечения запоров у беременных яв печивает поддержание электролитного ляются: баланса организма даже при длитель отсутствие всасывания;
ном использовании препарата [4].
отсутствие тератогенных эффектов;
Соответствие слабительных требова отсутствие электролитных наруше ниям для лечения беременных пред ний;
ставлены в таблице 1.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Таблица 1. Соответствие слабительных требованиям для лечения беременных Требования к слабительным Раздражающие Лактулоза ПЭГ1 Транзипег Отсутствие:
всасывания - +/ - + + тератогенных эффектов ? + + + электролитных нарушений - - - + проникновения через ФПБ2 ?+ + + влияния на тонус миометрия Ц+ + + + метеоризма и абдоминальных - - + + болей Хорошая переносимость - - + + Небольшое количество жидкости на прием + + - + л+ Ч соответствует;
л+/ - Ч соответствует частично;
- Ч не соответствует;
л? Ч данные противоречивы;
ПЭГ Ч полиэтиленгликоль;
ФПБ Ч фетоплацентарный барьер.
Таким образом, Транзипег полностью го тракта у 70 беременных в срок 32Ч соответствует всем требованиям, кото 36 недель, с функциональным или гес рые акушеры гинекологи предъявляют к тационным типом запора. Нарушение слабительным, пригодным для терапии толстокишечного транзита определя запоров у беременных. лось на основании Римских критери Анализ стоимости суточной дозы ев II.
Транзипега также обнаруживает его яв У 40 (57,1%) беременных комплексное ное преимущество при сравнении близ лечение было дополнено слабительным ких по типу действия препаратов. препаратом Транзипег в дозе 5,9 г/сут, Фармакоэкономика некоторых слаби курс 10 дней. Группа контроля Ч 15 здо тельных представлены в таблице 2. ровых женщин в III триместре беремен Н.М. Подзолкова, доктор медицинских ности.
наук, профессор, заведующая кафед Применение Транзипега в III триместре рой акушерства и гинекологии РМАПО, беременности позволило в 95% наблю С.В. Назарова, кандидат медицинских дений устранить клинические симпто наук, доцент кафедры акушерства и ги мы толстокишечного стаза при гестаци некологии РМАПО, изучили клиниче онном и при функциональном типе за скую эффективность Транзипега у бе пора. Препарат действовал мягко, по ременных с функциональными и геста бочных эффектов и непереносимости не ционными запорами и его влияние на было.
биоценоз толстой кишки и генитально Устранение толстокишечного стаза при помощи слабительного препарата Таблица 2. Фармакоэкономика Транзипег благоприятно отражается как некоторых слабительных на микрофлоре толстого кишечника, так и на биоценозе цервикального канала бе Препарат Цена Цена ременной.
упаковки суточной (руб.) дозы Таким образом, высокая безопасность, (руб.) эффективность и фармакоэкономиче Дюфалак (200 мл) 200 45 ские показатели позволяют считать сла бительное Транзипег препаратом пер Транзипег (5,9 х 10) 155 15 (!) вичного выбора для беременных, страда Форлакс (10 х 10) 130 26Ч ющих толстокишечным стазом.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Литература 3. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Со заева Л.Г. Клиническая лабораторная 1. Attar, Lйmann M., Ferguson A., et al. диагностика. 2003;
2: 25Ч32.
Comparison of a low dose polyethylene 4. Paille F., et al. An open six month study glycol electrolyte solution with lactulose of the safety of Transipeg for treating for treatment of chronic constipation constipation in community medicine. J.
GUT 1999;
44: 226Ч230. Clin. Res. 1999;
2: 65Ч76.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. В кн. 5. Chaussade, Minic M., et al. J. Alimentary Лактулоза в терапии заболеваний ор Pharmacology and Therapeutics Jan.
ганов пищеварения. М., 2002;
с. 3. 2003.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Указатель описаний ЛС Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Ч заболе вание с развитием характерных симптомов и/или Метоклопрамид воспалительного поражения дистальной части пи щевода вследствие повторяющегося заброса в пище вод желудочного и/или дуоденального содержимого.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Ч сме щение абдоминального отдела пищевода, части или всего желудка через расширенное отверстие из брюшной полости в грудную.
Эпидемиология Заболевание занимает 2Ч3 е место среди других бо лезней органов пищеварения.
В 99,3% случаев встречаются аксиальные грыжи.
У 21% женщин они развиваются во время беременно сти, причем чаще у многородящих в возрасте старше 30 лет.
Классификация Различают рефлюкс эзофагит (повреждение слизис той оболочки пищевода, видимое при эндоскопии) и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь без эзо фагита (синоним: эндоскопически неактивная реф люксная болезнь или неэрозивная рефлюксная бо лезнь).
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы приня то подразделять на 3 основные типа:
аксиальные (скользящие);
параэзофагеальные;
врожденный короткий пищевод с грудным располо жением желудка.
Этиология и патогенез У беременных в связи с рефлюксом активного же лудочного сока в пищевод из за недостаточности кардии, которая в большинстве случаев встреча ется при аксиальных грыжах пищеводного отвер стия диафрагмы, развивается так называемый ре флюкс эзофагит. По сути, он представляет собой асептический ожог пищевода кислотой желудоч ного сока.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность пользуют антациды, вяжущие и обвола Клинические признаки и симптомы кивающие ЛС.
Во время беременности допустимо при Клинически гастроэзофагеальная реф менение невсасывающихся антацидов, люксная болезнь проявляется изжогой обволакивающих и вяжущих ЛС расти (при физическом напряжении, наклонах, тельного происхождения (отвары зверо в положении лежа, после еды) и срыгива боя, ольхи, ромашки, крахмал). Хороший нием кислого содержимого. При форми результат достигается при назначении ровании пептической стриктуры пищево вяжущих ЛС в комбинации с антацидами.
да, как правило, возникает дисфагия Для ликвидации сопутствующих дис (ощущение затруднения или препятст кинезий, нормализации тонуса назнача вия прохождения пищи по пищеводу). ют метоклопрамид:
Метоклопрамид внутрь 10 мг 2Ч3 р/сут, 10Ч14 сут.
Диагноз и рекомендуемые В случае развития гипохромной анемии клинические исследования ЛС необходимо вводить парентерально, чтобы не раздражать слизистую оболоч См. подглаву Изжога. ку пищевода и желудка.
Дифференциальный диагноз Оценка эффективности лечения Рефлюкс эзофагит необходимо диффе См. подглаву Изжога.
ренцировать с острыми эзофагитами, воз никающими из за раздражения слизис той оболочки пищевода горячей пищей и Осложнения и побочные эффекты питьем, химическими веществами, остры лечения ми фарингитами и гастритами, функцио нальной диспепсией, язвенной болезнью См. подглаву Изжога.
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ошибки и необоснованные Клинические рекомендации назначения Проводят консервативное лечение, на Нежелательно применение спазмолити правленное на уменьшение желудочно ков (папаверин, дротаверин) или холино пищеводного рефлюкса, ликвидацию литиков (платифиллин, метоциния йодид) воспалительных изменений слизистой у беременных с грыжами пищеводного пищевода, устранение сопутствующей отверстия диафрагмы, т.к. они расслабля дискинезии. ют нижний пищеводный сфинктер, спо Необходимо соблюдение диеты, правиль собствуя его недостаточности.
ное положение во время сна, устранение метеоризма и запоров.
При медикаментозной терапии реф Прогноз люкс эзофагита при грыже пищеводно го отверстия диафрагмы чаще всего ис Прогноз благоприятный.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Хронический гастрит Указатель описаний ЛС Хронический гастрит Ч хроническое воспаление слизистой оболочки желудка со структурной пере Антагонисты дофаминовых стройкой ее и нарушением секреторной, моторной и рецепторов частично инкреторной функций желудка.
Метоклопрамид Спазмолитические ЛС Дротаверин Эпидемиология Папаверин Хронический гастрит является одним из наиболее ча сто встречающихся заболеваний. Хроническим гаст ритом страдают около 50Ч80% всего взрослого насе ления, с возрастом заболеваемость увеличивается.
Классификация Выделяют 2 типа гастрита:
тип А (неатрофический, гиперсекреторный);
тип В (атрофический).
Для типа А характерно преимущественное поражение в области дна желудка. Тип В поражает в основном ан тральный отдел и встречается в 4 раза чаще типа А, чаще у молодых и в 100% случаев обнаруживается при язвенной болезни.
Этиология и патогенез В основе развития гастрита типа А лежит аутоиммун ный механизм, снижение выработки соляной кислоты.
К факторам, способствующим типу В, относятся за брос содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок, курение, употребление острой пищи, алкого ля, прием некоторых ЛС.
Важное место в развитии хронического гастрита принадлежит инфицированию Helicobacter pylori, этиологическая роль которого доказана и обще признана.
Клинические признаки и симптомы Хронический гастрит может сопровождаться диспеп сическим и/или болевым синдромом.
Иногда заболевание протекает латентно. Часто оно характеризуется ощущением тяжести в надчревной области после еды, чувством переедания, переполне ния желудка.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность па, мята перечная, цветки ромашки, ты Диагноз и рекомендуемые клинические исследования сячелистник).
Лечение беременных, страдающих хро Эзофагогастродуоденоскопия является ническим гастритом с сохраненной или золотым стандартом в диагностике хро повышенной секреторной функцией, про нического гастрита. водится так же, как и больных язвенной Диагноз гастрит может считаться пра болезнью.
вомочным при оценке биоптатов желудка, При выраженной секреторной недо которые берутся из различных отделов статочности проводят восполнение дефи желудка, т.е. морфологическом подтверж цита соляной кислоты и пепсина (бета дении диагноза. Гиперемия слизистой ин/пепсин, сычужные ферменты).
желудка является субъективным призна При эрозии слизистой оболочки же ком и лишь косвенным образом свидетель лудка и двенадцатиперстной кишки тра ствует о наличии гастрита. диционно применяют невсасывающиеся Также проводят различные диагности антациды. При применении данных ЛС ческие тесты для выявления Helicobacter болевой синдром обычно купируется за pylori, которые подразделяются на инва 2Ч6 суток.
зивные (биопсия, уреазный тест, посев Вопрос об эрадикации Helicobacter pylori биоптата) и неинвазивные (серологиче следует по возможности отложить до окон ские методы, дыхательный тест, ПЦР ди чания сроков беременности.
агностика).
Оценка эффективности лечения Дифференциальный диагноз Одним из основных критериев эффектив Хронический гастрит необходимо диф ности лечения является купирование ференцировать с функциональной дис клинической симптоматики.
пепсией, язвенной болезнью, доброкаче ственными и злокачественными опухоля ми желудка. Осложнения и побочные эффекты лечения Клинические рекомендации См. подглаву Изжога.
Лечение при хроническом гастрите про водят комплексное, дифференцирован Ошибки и необоснованные ное и строго индивидуальное. назначения Необходимо соблюдение режима, дие ты, употребление минеральных вод. См. подглаву Изжога.
При хроническом гастрите с секретор ной недостаточностью (атрофическом гастрите) назначают спазмолитические Прогноз ЛС (папаверин, дротаверин), метокло прамид, седативные ЛС (отвары корня Общее состояние плода при наличии у ма валерианы, травы пустырника). Показа тери неосложненного хронического гастри ны настои из лечебных трав (семя укро та страдает мало. Прогноз благоприятный.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Язвенная болезнь Язвенная болезнь (ЯБ) Ч хроническое, циклически Указатель описаний ЛС протекающее заболевание с разнообразной клиниче Антагонисты дофаминовых ской картиной и изъязвлением слизистой оболочки рецепторов желудка или двенадцатиперстной кишки в период Метоклопрамид обострения.
Антацидные ЛС Алгедрат/магния гидроксид М холиноблокаторы Эпидемиология Метоциния йодид Предполагается, что 8Ч10% населения страдают ЯБ.
Ферментные ЛС Среди больных ЯБ женщин встречается в 4Ч10 раз Панкреатин меньше. Обострение ЯБ чаще наблюдается в I либо в Панкреатин/желчи компоненты/ гемицеллюлаза III триместре за 2Ч4 недели до родов или в раннем по слеродовом периоде.
Классификация Различают ЯБ желудка и ЯБ двенадцатиперстной кишки.
Этиология и патогенез ЯБ возникает в результате нарушения равновесия между агрессивными (соляная кислота, пепсин, желч ные кислоты) и защитными (секреция слизи, выработ ка простагландинов, адекватное кровоснабжение) ме ханизмами слизистой оболочки желудка и двенадца типерстной кишки.
Важнейшую роль в развитии ЯБ играет Helicobacter pylori.
Беременность благоприятно влияет на течение ЯБ: в большинстве случаев наблюдается ремиссия заболевания. Этому способствуют изменения сек реторной и моторно эвакуаторной функции же лудка, улучшение кровоснабжения и активизация процессов пролиферации в слизистой оболочке, обусловленные изменением уровня половых (эст рогены, прогестерон) и гастроинтестинальных (га стрин, ВИП, бомбезин, мотилин, соматостатин) гормонов, простагландинов, эндорфинов, других биологически активных веществ. Некоторые ис следователи склонны объяснять благоприятное те чение ЯБ в гестационном периоде простым соблю дением диеты, регулярным питанием, отказом от вредных привычек.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность ственными опухолями желудка и двенад Клинические признаки и симптомы цатиперстной кишки.
Болевой симптом является ведущим в кли нике заболевания. При локализации язвы Клинические рекомендации в проксимальных отделах желудка ха рактерны ранние боли (через 30Ч60 мин Медикаментозную терапию проводят после еды). Поздние боли (через 1Ч1,5 ч только во время обострения заболевания, после еды), ночные, голодные боли бо подтвержденного клинически и лабо лее характерны для ЯБ двенадцатипер раторно инструментальными методами стной кишки. На высоте болей может воз (кроме рентгенологического). Она показа никнуть рвота кислым содержимым. Боли, на также при отсутствии эффекта от со как правило, проходят после еды, при блюдения режима питания, диеты, вклю ема антацидных ЛС, блокаторов H2 ре чения пищевых антацидов, при разви цепторов. тии осложнений. Необходимо учитывать Неспецифические проявления ЯБ вклю возможное вредное влияние ЛС на состо чают тошноту, изжогу, отрыжку. яние плода и тонус миометрия.
Для ЯБ типичны сезонные обострения. Лечение комплексное и строго индиви Иногда ЯБ может протекать бессимп дуальное. Необходимо соблюдение режи томно. ма, диеты, употребление минеральных вод. Однако следует помнить, что мине ральные воды не используют во второй Диагноз и рекомендуемые половине беременности при развитии клинические исследования симптомов позднего токсикоза, когда не обходимо ограничение потребления жид В типичном случае характерная клини кости.
ческая картина не вызывает затруднений При отсутствии эффекта от соблюде в постановке диагноза. ния строгого режима питания, диеты на Показатели общего и биохимического значают невсасывающиеся, нераствори анализа крови остаются в норме, при обо мые антациды. Они реализуют свое дей стрении нередко наблюдается положи ствие посредством двух основных меха тельная реакция кала на скрытую кровь. низмов Ч нейтрализации и адсорбции Диагноз ЯБ окончательно устанавли продуцируемой желудком соляной кис вается на основании эзофагогастродуо лоты. Благодаря отсутствию всасывания деноскопии. При обострении обнаружи именно эти ЛС наиболее подходят для бе вают язву слизистой оболочки желудка ременных:
или двенадцатиперстной кишки, в фазу Алгедрат/магния гидроксид внутрь за ремиссии Ч рубцово язвенную дефор 60 мин до еды 15 мл 3 р/сут и 4 й раз мацию. на ночь, 14 сут.
Обязательным является взятие био Также эффективен прием обволакива псии слизистой и проведение исследова ющих и вяжущих ЛС (лучше раститель ний на Helicobacter pylori (см. подглаву ного происхождения) Ч отвары ромашки, Хронический гастрит). зверобоя, тысячелистника.
При выраженном болевом синдроме на значают спазмолитики (папаверин, дро Дифференциальный диагноз таверин), из холинолитиков допустим прием метоциния йодида:
ЯБ необходимо дифференцировать с Метоциния йодид, 0,1% р р, п/к 0,5 мл функциональной диспепсией, хрониче 1 р/сут, 5 сут.
ским гастритом и дуоденитом, рефлюкс Пациенткам с обострением ЯБ и рвотой эзофагитом, синдромом ЗоллингераЧЭл беременных дополнительно назначают лисона, доброкачественными и злокаче метоклопрамид:
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Метоклопрамид внутрь 10 мг 2 р/сут, При приеме ферментных ЛС возможны 10Ч14 сут. аллергические реакции (гиперемия кожи, При метеоризме, явлениях кишечной чихание, слезотечение), диарея, тошнота, диспепсии дополнительно рекомендуется абдоминальные боли (в т.ч. кишечная ко прием ферментных ЛС: лика), гиперурикемия, гиперурикозурия.
Панкреатин внутрь во время еды 10 000Ч20 000 ЕД 3 р/сут, до клини ческого улучшения или Ошибки и необоснованные Панкреатин/желчи компоненты/ назначения гемицеллюлаза внутрь во время еды 1 драже 3 р/сут, до клинического Нельзя проводить антихеликобактер улучшения. ную терапию без подтверждения наличия В гастроэнтерологической практике инфекции Helicobacter pylori.
для лечения ЯБ широкое применение на Беременным не следует назначать ат шли ЛС из группы антагонистов Н2 ре ропин и висмутсодержащие ЛС.
цепторов и ингибиторов протонной пом пы, однако следует по возможности избе гать назначения их беременным в виду Прогноз малой изученности их действия на плод.
По мнению Х. Кьюмерле и К. Брендел, В большинстве случаев отмечается доб в случае необходимости проведения ле рокачественное течение ЯБ при беремен карственной терапии следует использо ности, хотя в 25% случаев возможно раз вать те ЛС, которые широко применялись витие обострения. Общее состояние плода во время беременности в течение многих при неосложненной ЯБ у матери страда лет, предпочитая их более новым препа ет мало. Практически во всех случаях ратам. через 3Ч5 суток от начала лечения уда ется добиться исчезновения болей, а че рез 2Ч3 недели стационарного лече Оценка эффективности лечения ния Ч хорошего результата. Всем бере менным, перенесшим обострение ЯБ, за Критериями эффективности лечения яв 2Ч3 недели до родов необходимо прово ляются уменьшение жалоб, отрицатель дить профилактический курс лечения.
ная реакция при исследовании кала на Особое внимание необходимо уделить по скрытую кровь, рубцевание язвы при эн слеродовому периоду, когда риск обост доскопическом контроле. рения ЯБ повышается.
Осложнения ЯБ, такие как перфорация или кровотечение, чрезвычайно опасны Осложнения и побочные эффекты для жизни матери и будущего ребенка, лечения если не распознаны вовремя. Частота хи рургических осложнений ЯБ у беремен Редко при лечении антацидными ЛС воз ных составляет 1Ч4 на 10 000, при этом можно появление запоров, тошноты, рво материнская смертность достигает 16%, ты, изменение вкусовых ощущений. а перинатальная Ч 10%.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность Заболевания желчевыделительной системы Указатель описаний ЛС Заболевания желчевыводящих путей, такие как хро нический холецистит, дискинезия желчевыводящих Антагонисты дофаминовых путей, желчнокаменная болезнь, занимают одно из ве рецепторов дущих мест среди болезней органов пищеварения.
Метоклопрамид Хронический (бескаменный) холецистит Ч хрони Антибактериальные ЛС ческое рецидивирующее заболевание, связанное с на Оксациллин личием воспалительных изменений в стенке желчно Желчегонные ЛС го пузыря.
Бессмертника песчаного Дискинезия желчевыводящих путей (ЖВП) Ч за цветки болевание, в основе которого лежат нарушения мото Сорбитол рики желчного пузыря и ЖВП без признаков их ор Шиповника плодов экстракт ганического поражения.
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) Ч заболе вание, характеризующееся образованием желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре, чаще в последнем.
Эпидемиология Особенно часто заболевания желчевыделительной си стемы встречаются в молодом возрасте, у женщин в 4Ч7 раз чаще, чем у мужчин. Хронические заболева ния печени и ЖВП встречаются у 3% беременных.
Холецистит (бескаменный) встречается во время бе ременности редко (0,3%), т.к. прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру желчного пузыря и ЖВП.
Гипомоторная дискинезия примерно у трети жен щин встречается в I триместре, 2/3 Ч во II и в III три местрах.
Частота холецистэктомии при беременности состав ляет около 0,1Ч0,3%.
Классификация В желчнокаменной болезни по клиническому тече нию различают бессимптомные конкременты желчно го пузыря, симптоматически неосложненное и ослож ненное течение заболевания.
Дискинезию ЖВП разделяют на гипермоторную и гипомоторную.
Этиология и патогенез ЛС, зарегистрированные в РФ:
Аренарин, Фламин.
2 Обострению хронического холецистита способствует ЛС, зарегистрированные в РФ:
Холос, Холосас.
гиперхолестеринемия, развивающаяся во время бере 03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ менности. Существенную роль играет и ин в правом подреберье без четкой иррадиа фекция. Возбудители Ч чаще стафило ции. Больные часто жалуются на сниже кокк и кишечная палочка. ние аппетита, отрыжку воздухом, тошно В основе дискинезии ЖВП лежат нару ту, горечь во рту, вздутие живота.
шения моторики желчного пузыря и Желчнокаменная болезнь может про ЖВП без признаков их органического по текать бессимптомно или же клинически ражения. При беременности эти наруше проявляться желчной коликой либо хро ния встречаются особенно часто. ническим калькулезным холециститом, симптомы которого идентичны таковым при хроническом бескаменном холецис Клинические признаки тите.
и симптомы Основным в клинике хронического холе Диагноз и рекомендуемые цистита является болевой синдром. Боль клинические исследования локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в Основной метод диагностики патологии правую лопатку, ключицу, плечо, реже Ч ЖВП является УЗИ.
в левое подреберье. Возникновение боли и Также проводят клинический анализ ее усиление обычно связаны с нарушени крови (определяют число лейкоцитов и ем диеты (употребление жирных и жаре СОЭ для оценки наличия воспалительного ных блюд, яиц), физической нагрузкой, процесса), биохимический анализ крови стрессом, переохлаждением, сопутству (определяют уровень общего и свободного ющей инфекцией. Болевой синдром обыч билирубина, печеночных ферментов).
но сопровождается диспепсическим син Рентгенологические методы исследова дромом (отрыжка горечью, тошнота, рво ния при беременности не применяют.
та, чувство распирания в животе, вздутие кишечника, нарушение стула). При за труднении оттока слизи из за скопления Дифференциальный диагноз слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке может наблюдаться Дифференциальную диагностику заболе желтушная окраска кожных покровов. ваний желчного пузыря и ЖВП проводят В фазе обострения возможно повышение друг с другом и другими заболеваниями температуры. При пальпации определя ЖКТ, такими как ЯБ двенадцатиперст ют болезненность в правом подреберье, ной кишки, хроническим дуоденитом, за положительные болевые симптомы холе болеваниями поджелудочной железы, ос цистита. трым аппендицитом.
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 24 | Книги, научные публикации